Momentos económicos… e não só

No ano passado, por esta altura, houve uma injecção de verbas nos hospitais EPE, que lhes permitiram reduzir o stock da dívida (entenda-se, pagamentos em atraso) no final do ano de 2016. A evolução desde então para cá foi de crescimento novamente desses pagamentos em atraso, com é do conhecimento geral.

Menos conhecido é saber como este crescimento da dívida se processou no último ano. Usando a informação disponível, e tomando como aproximação à injecção de verbas o decréscimo dos pagamentos em atraso de novembro de 2016 para dezembro de 2016, é possível construir um gráfico que confronta o acréscimo dos pagamentos em atraso de janeiro até Agosto de 2017. Desse gráfico vê-se facilmente que a maior parte dos hospitais  nos primeiros 8 meses acumulou mais pagamentos em atraso do que foi regularizado, e embora não seja tão perceptível, os hospitais que mais regularização tiveram foram os que proporcionalmente mais cresceram a sua dívida. É normal que hospitais maiores tenham mais pagamentos em atraso, tenham recebido mais verbas e acumulem mais pagamentos em atraso depois. Mas o que é menos óbvio é que um hospital com o dobro da dívida regularizada face a outro acabe por aumentar os pagamentos em atraso mais do dobro face a esse outro hospital neste período de 8 meses. Ou seja, os pagamentos em atraso crescem mais rapidamente nos hospitais maiores, devendo ser esses os primeiros alvos de atenção, não só porque têm maior peso mas também porque é onde o ritmo de crescimento parece ser maior.

Daqui a um ano veremos os resultados da regularização anunciada para o final de 2017.

De acordo com os relatos surgidos na comunicação social, foi anunciado pelo Governo um reforço de verbas para a regularização das dívidas das entidades do ministério da saúde (na sua esmagadora maioria hospitais do SNS), bem como a criação de uma unidade especial de acompanhamento orçamental, o acolhimento da ideia de orçamento plurianual para a saúde e a criação de uma comissão para a revisão da lei de bases da saúde.

Estas iniciativas, meritórias em si mesmas, originam alguns comentários rápidos:

1. colocar mais dinheiro nos hospitais para regularização de dívidas é necessário, mas sem mais nada a acompanhar sucederá como no ano passado – baixou-se a dívida mas depois voltou a crescer e a um ritmo mais acelerado do que antes da regularização. Não basta “atirar milhões” para cima do problema. A medida de sucesso do Governo não será ter a “dívida mais baixa de sempre” no Serviço Nacional de Saúde no final do ano, e sim ter daqui a seis meses uma trajectória de não crescimento dos pagamentos em atraso. O objectivo tem que ser estabelecido em termos de ritmo de crescimento dos pagamentos em atraso, se a pretensão é resolver o problema (como acredito que seja).
2. é bom haver uma clarificação de conceitos, dívida de pagamento até 90 dias existirá sempre na actividade normal dos hospitais, a menos que haja o compromisso de pagar a pronto toda e qualquer aquisição (o que não é usual, nem normalmente compatível com uma boa gestão de tesouraria). O aspecto verdadeiramente problemático é haver pagamentos em atraso, dívidas por pagar há mais de 180 dias na definição, sendo que a alguns fornecedores o prazo médio de pagamentos excede um ano ou mesmo dois anos. O foco deve estar nos pagamentos em atraso, não no volume total de dívida, que poderá incluir pagamentos não imediatos mas realizados a curto prazo, como parte do desenvolvimento normal das actividades económicas entre empresas.
3. tal como referi antes, é bom que haja um acompanhamento dos hospitais EPE depois do reforço de verbas, e será bom então que se clarifique qual o papel da eventual comissão conjunta com o ministério das finanças para acompanhamento orçamental. Isto porque, tal como referi num outro texto deste blog, o mero controle orçamental não será suficiente para estancar a criação de pagamentos em atrasos se a consequência desse controle for parar a transferência de verbas para o hospital obrigando-o a parar a sua actividade. Não é credível, e não irá suceder. Dai que seja relevante saber que instrumentos tem à sua disposição essa eventual comissão (se for apenas relatórios sem consequências, daqui a um ano estaremos a revisitar o tema dos pagamentos em atraso). O problema dos pagamentos em atraso é um problema de gestão e não de controle orçamental (repetir tantas vezes quantas as necessárias).
4. a criação de um orçamento plurianual para a saúde é naturalmente de saudar, embora me pareça que se poderia começar por ter um orçamento do Serviço Nacional de Saúde, devidamente explicitado, e com essa característica plurianual. No orçamento do Estado, o Serviço Nacional de Saúde é essencialmente uma linha que anuncia qual a verba que será transferida. O ministério da saúde deveria organizar-se por forma a apresentar um orçamento do Serviço Nacional de Saúde, mesmo que fora da estrutura formal do Orçamento do Estado, onde fosse clara a programação plurianual (mesmo que as verbas em orçamento do Estado sejam apenas atribuídas ano a ano). Ter um orçamento plurianual para o Serviço Nacional de Saúde não pode ser apenas ter uma linha no Orçamento do Estado com a previsão do que serão as transferências no ano e nos dois anos seguintes para o Serviço Nacional de Saúde. Continuaria a ser uma “black box”. O que pode ser aqui relevante é conhecer as prioridades para o Serviço Nacional de Saúde, com a apresentação da discriminação como pretende afectar as verbas que recebe (vindas do Orçamento do Estado, e dos pagamentos directos dos cidadãos nas entidades do Serviço Nacional de Saúde).
5. Revisão da lei de bases da saúde – é sobretudo uma questão política, e não de real organização do sistema de saúde. Talvez seja de rever 25 anos depois a lei de bases da saúde, mas não tenho a expectativa que essa revisão venha a determinar positivamente a evolução do sistema de saúde (poderá fazê-lo negativamente mais facilmente ao criar restrições a uma evolução orgânica, que responda às necessidades da população de uma forma ajustada a cada momento).

Em período de discussão de orçamento do estado para 2018, foi divulgada mais uma execução mensal do orçamento de 2017, contendo informação sobre as dívidas no campo da saúde. O valor agora disponibilizado vem na linha dos últimos dois anos, em termos de dinâmica e descontada a injecção de verba no final do ano passado. Aliás, se algo se revela neste último ano face ao passado é o ritmo mais acelerado do crescimento dos pagamentos em atraso dos hospitais EPE. A Figura abaixo ilustra esse aspecto, e a análise de regressão coloca o crescimento médio desde o final de 2017 em cerca de 42 milhões de euros /mês, um valor médio que excede o ocorrido durante outros períodos de crescimento dos pagamentos em atraso (34 milhões de euros /mês de agosto de 2015 a novembro de 2016).

De acordo com noticias de 16 de outubro de 2017, “o Governo vai injetar verbas para pagar dívidas na Saúde e criar unidade para controlar contas dos hospitais” (no Observador). Poupar 75 milhões de euros com esta medida, ao ritmo de crescimento atual, é menos de dois meses de crescimento dos pagamentos em atrasos. Dificilmente poderá ser uma solução. Injetar dinheiro sem conseguir controlar os aspetos de gestão subjacentes a esta derrapagem constante dos pagamentos em atraso só fará o dinheiro desaparecer e compra algum tempo, mas pouco.

Pensar que este é um problema de monitorização da execução orçamental é meio caminho andado para não resolver o problema – ao contrário do que eventualmente se possa pensar no ministério das finanças, este é um problema de gestão onde a credibilidade do controle orçamental apertado se desvanece com a primeira morte que seja publicamente atribuída a um corte de verbas por se ter alcançado o orçamento atribuído (com ou sem cativações, a “ferramenta” do momento). É importante uma intervenção conjunta do ministério da saúde e do ministério das finanças, mas no sentido de resolver a gestão das unidades de saúde e não no sentido de monitorizar despesa (talvez seja bom rever porque no passado as tentativas de monitorização e controle orçamental puro e duro nunca tiveram os resultados pretendidos de limitação dos pagamentos em atraso dos hospitais).

Já agora, convém ter em mente que este é um problema que se está a alargar. Cada vez mais hospitais EPE estão a aumentar de forma sensível os respectivos valores de pagamentos em atraso. Usando um indicador proposto num dos textos anteriores deste observatório, a terceira figura ilustra, com dados ainda referentes a Agosto de cada hospital, como o problema tem alastrado este ano – os pontos vermelhos encontram-se no quadrante em que há mais pagamentos em atraso em mais hospitais.

O desafio das dívidas dos hospitais EPE permanece, e não é com as medidas do Orçamento do Estado para 2018 que será resolvido (a variação de orçamento é insuficiente para cobrir estas dívidas em atraso, mesmo com a poupança de 75 milhões de euros no ano, se toda a outra despesa do SNS permanecesse pelo menos constante).

Nota: D_D = variação da dívida, D_H variação na concentração da dívida em poucos hospitais.

Interpretação dos pontos a vermelho (correspondentes a 2017) – aumento da dívida em média por se estar na zona D_D > 0 mas com menor concentração (significando mais hospitais afectados) por se estar na zona D_H < 0.

Há cerca de ano e meio saí (ligeiramente) do comentário sobre assuntos de economia e escrevi um post sobre um romance fascinante, Não se pode morar nos olhos de um gato, de uma autora portuguesa,  Ana Margarida de Carvalho, que ganhou agora o Grande Prémio de Romance e Novela da Associação Portuguesa de Escritores. Para quem ainda não leu o livro, aqui fica o convite (renovado)!

Os valores referentes a Agosto de 2018 da dívida dos hospitais EPE, disponibilizados pela direção geral do orçamento, revelam a manutenção da tendência de crescimento da dívida dos hospitais EPE a ritmo mais acelerado do que o verificado até final de 2016. Esse aspecto é visível no primeiro gráfico, em que a última linha de tendência, desde janeiro de 2017, a tracejado, tem uma inclinação maior do que as tendências crescentes registadas desde 2013.

Ainda assim, uma análise mais detalhada retoma o argumento da edição anterior deste observatório, em que a tendência agora registada em 2017 não é distinta, em sentido estatístico, da observada em períodos anteriores de crescimento (linhas azuis do segundo gráfico ilustram essa igualdade a tendências passadas), embora ligeiramente superior

O ritmo de crescimento desde o início do ano tem sido de 40 milhões de euros / mês, o que aponta para mais cedo ou mais tarde ter que vir a ocorrer um reforço de verbas (seja com o nome de orçamento retificativo ou outro, mais ou menos disfarçado). Numa estimativa que usa também a igualdade com os momentos anteriores de crescimento similar, o ritmo ficará pelos 36 milhões de euros por mês.

Como em Outubro haverá a apresentação do Orçamento do Estado para o próximo ano, veremos em que medida a preocupação com este problema está, ou não, presente. Será necessário um tipo de solução que vá além da mera imposição de tectos orçamentais por parte do ministério das finanças, uma vez que a capacidade do governo fechar um hospital de grande dimensão por motivos financeiros é praticamente inexistente.

Os tectos orçamentais muito apertados são, no caso dos hospitais, sobretudo tectos ornamentais, apenas uma ligeira troca de consoante que faz toda a diferença. A procura de outras soluções terá que ser um trabalho conjunto do ministério das finanças e do ministério da saúde, e seria muito interessante que um sinal desses fosse dado no próprio Orçamento do Estado para 2018.

A Direção-Geral de Estatísticas da Educação e Ciência (DGEEC) publicou este mês (Setembro de 2017) um documento entitulado “Indicadores de endogamia académica nas instituições públicas de ensino universitário” (ver aqui).

O documento tem apenas o objetivo (suponho) de dar informação sobre uma situação que se considera pouco saudável para o desenvolvimento da academia portuguesa. A noção de endogamia académica adoptada é “um docente do ensino superior desenvolve a sua atividade de investigação e docência na mesma instituição de ensino em que recebeu a sua formação académica original”. E como contraparte observável “no concursos institucionais para posições académicas os candidatos internos à instituição prevalecem sistematicamente”. E daqui parte para a utilização de um indicador que podem medir em quase todas as universidades públicas “percentagem dos docentes doutorados que realizaram o seu doutoramento na mesma instituição de ensino superior (IES) em que atualmente lecionam”.

E sem questionar o interesse que tem obter uma medida de endogamia académica, não é claro que este indicador seja suficientemente preciso para discussões mais detalhadas. Será certamente suficiente para dizer em grandes números se há ou não um problema, mas tem diversas falhas, algumas reconhecidas no texto. Para casos em que houve tempo de carreira passada noutras instituições, há uma classificação excessiva – sobre-estima-se a endogamia, mas para casos em que a pessoa foi fazer o doutoramento noutro lado, voltando imediatamente à instituição de origem, retomando os laços endogâmicos, então há uma sub-estimação. Mas ajustamentos para esses efeitos dariam, em termos líquidos, a mesma ou mais endogamia académica do que a medida no documento da DGEEC.

Mais importante é que os dados de stock (todos os professores, qualquer que seja o seu nível) não revelam a prática recente, pelo menos tão importante como a situação acumulada. E aqui seria bom conseguir complementar a informação disponibilizada com outra muito simples: “proporção de concursos abertos para professor auxiliar que foram preenchidos com candidatos com doutoramento na mesma unidade orgânica/faculdade/departamento durante os dois últimos anos”. Esta informação existe certamente, e não será complicado pedi-la às universidades.

Quanto à preocupação com os concursos a todos os níveis, confesso que me causa preocupação a ideia de que seria bom ter muita rotatividade – a perspectiva de encontrar lugar noutras escolas pode ser uma forma de levar os docentes a realizarem melhor trabalho (face a apenas deixar passar o tempo na instituição em que estão até serem promovidos), mas por outro também é bom que as escolas possam competir por reter os seus melhores docentes. A capacidade de promoção, ou então a possibilidade de praticar salários de forma mais livre dentro das universidades públicas, é um instrumento de gestão que não deve ser ignorado. Este aspecto sugere que outro indicador a ser usado é a perda de professores em níveis avançados da carreira (associado e catedrático) para outras instituições, nacionais ou estrangeiras.

Por outro lado, a endogamia académica resulta também da tradicional necessidade de encontrar colocação para os alunos de doutoramento da instituição, onde a perspectiva de “o programa de doutoramento produz bons doutores, e para mostrar isso temos que os contratar” resulta posteriormente nessa endogamia. Em alternativa, basta instalar a noção que um programa de doutoramento é bom quando consegue colocar os seu doutorados noutras instituições. Claro que se todas apenas as universidades apenas contratarem quem passa pelos seus programas de doutoramento, não há possibilidade de apenas uma delas mudar a situação (pode  inserir-se num contexto europeu ou mundial, mas não nacional).  Assim, um outro indicador sobre a endogamia será o destino dos alunos de programas de doutoramento das instituições – quantos (que proporção) vão iniciar a sua vida profissional pós-doutoramento noutras universidades? (não incluindo os que optem por uma vida profissional fora da academia).

Em termos de recolha de informação, é surpreendente que haja instituições para as quais a DGEEC não tenha informação sobre onde se doutoraram os docentes que por elas foram contratadas. Também a opção de tratar a Universidade de Lisboa depois da fusão como um bloco único ignora o que possam ter sido contratações da (antiga) Universidade Técnica à (antiga) Universidade de Lisboa, e vice-versa, que não seriam endogamicas na definição adoptada à data em que foram realizadas (olhar para o fluxo nos concursos de professores auxiliares nos últimos dois anos não tem esse problema).

Em qualquer caso, não deixa de ser importante que esta informação tenha sido disponibilizada, que deva ser melhorada incluindo a interpretação que queremos dar a cada indicador que seja usada, e que a realidade seja realmente de muitas escolas voltadas para dentro de si próprias, e com grandes diferenças entre áreas. Aliás, a diferença entre áreas parece ser claramente mais importante que a diferença entre universidades.

Fico com a curiosidade de saber o que se pretende alcançar com a divulgação destes números – se é uma maior abertura das universidades à renovação evitando a endogamia, num processo próximo de contratação de docentes, então o melhor é acompanhar com o indicador de fluxo que sugeri, olhando para o que sucede para nos concursos para recém-doutorados.

Nota final: no meio disto tudo, não se fala em investigadores e equipas com bolseiros post-doc, onde por vezes se prolonga a questão da endogamia académica.

é uma das “rotinas” dos dias de hoje em todos os trabalhos. Para não fugir à regra, aqui fica uma foto no final de um dia trabalho do Expert Panel on Efficient Ways of Investing in Health, com a presença do Comissário V Andriutaikis.

Para quem tiver interesse, decorrerão em outubro sessões públicas sobre documentos de trabalho referentes a dois temas “acesso a cuidados de saúde” (11 de outubro) (ver aqui) e “instrumentos e metodologias para avaliar os cuidados de saúde primários” (3 de outubro) (ver aqui).

Os documentos de base ficarão disponíveis em breve.

Continuando a leitura e os comentários ao Relatório de Primavera 2017, o Capitulo 4 trata da equidade nos cuidados de saúde. Depois de uma passagem pelos principais conceitos do que significa equidade em saúde, há a apresentação de cálculos próprios. Baseados no inquérito nacional de saúde (realizado em 2014/2015), é documentada a existência de diferenças marcadas de acordo com o rendimento no auto-reporte de necessidades não satisfeitas devido a dificuldades financeiras. As áreas mais problemáticas são os cuidados dentários (no que é uma característica infelizmente permanente do sistema de saúde português, e que apenas agora começa a ter atenção do Serviço Nacional de Saúde, e que é comum a vários outros países) e as consultas na área da saúde mental.

O conceito de necessidades não satisfeitas tem sido crescentemente usado como base para dificuldades de acesso, e de um ponto de vista filosófico há alguma discussão que merece ser realizada – o que é uma necessidade de acesso a cuidados de saúde adequada? Basta um cidadão “sentir” que tem necessidade para se justificar o acesso a cuidados de saúde? A definição de um sistema de referenciação, em que o médico de familia é o ponto central de ligação do cidadão ao Serviço Nacional de Saúde implicitamente desmente essa visão: se um cidadão “sentisse” necessidade de ter uma consulta com um especialista, “sentisse” necessidade de fazer uma ressonância magnética ou um exame TAC, deveria fazê-lo ou faz sentido que tenha primeiro um contacto com o médico de família? Em geral, é relevante avaliar se há benefício desse acesso que justifique o custo para o Serviço Nacional de Saúde que implica? (A mesma pergunta pode ser feita no caso de seguros de saúde e de procura de cuidados de saúde possibilitados por essa cobertura de seguro, mas também ai vigoram  com frequência sistemas de autorização de procedimentos).

Em qualquer caso, parece relativamente convincente a evidência que os cidadãos no escalão de rendimento mais baixo (os 20% mais baixos) apresentam maiores dificuldades de acesso a cuidados de saúde, aspecto que provavelmente sobrevive a alguma sobre-estimação que possa estar presente no tipo de perguntas realizadas nestes inquéritos.

Num aspecto mais ligado ao percurso do doente dentro do Serviço Nacional de Saúde, internamento num hospital, as diferenças de rendimento esbatem-se de forma assinalável, tal como acesso a consulta com médico de medicina geral e familiar. Será interessante saber se nas consultas com médico especialista as diferenças entre quintis de rendimento se devem à maior ou menor utilização de medicina privada (uma tradição antiga em Portugal). (Nota: pressuponho que médico especialista quando usado no Relatório de Primavera 2017 exclua os médicos de medicina geral e familiar, que são igualmente especialistas).

As questões de iniquidades (desigualdades não justificadas) no acesso a cuidados de saúde continuam presentes no sistema de saúde português. Ainda assim, surgem como mais associadas ao primeiro contacto do cidadão com o sistema de saúde do que com o percurso deste dentro do sistema (revelado pela ausência de ligação entre nível de rendimento e internamento hospitalar, e em certa medida pelas consultas de medicina geral e familiar). Se esta for uma conclusão aceitável na minha interpretação dos resultados apresentados pelos autores, então não há apenas más noticias (desigualdades de acesso inicial não justificadas), há também boas noticias.

Ontem tomou posse o novo Reitor da Universidade Nova de Lisboa, João Sàágua. É uma mudança de turno, terminado o trabalho desenvolvido pelo anterior Reitor, António Rendas.

Setembro de 2013 a Setembro de 2017, foram quatro anos em que tive a honra de servir a Universidade Nova de Lisboa, com a imensa sorte de o ter feito na equipa do Reitor António Rendas. A sua ambição para a Universidade Nova de Lisboa, e para a universidade portuguesa de uma forma mais geral, aliada a uma forma própria de agregar esforços à sua volta fizeram com que estes meus quatro anos menos ligados ao ensino e à investigação tenham sido rápidos a passar no seu tempo psicológico (não houve tempo nem vontade de criar um calendário a contar quantos dias faltam para o fim), desafiantes no seu conteúdo, e com o “divertimento” inerente a lançar ideias e iniciativas novas dentro da universidade. Num mundo que anda crescentemente preso em métricas e rankings, limito-me a uma métrica pessoal simples – arrependimento, ou não, da opção destes últimos quatro anos passados na Reitoria da Nova?

E pelo bom ambiente gerado na equipa reitoral, pelo profissionalismo e empenho de quem trabalha na Reitoria, pelo que fiquei a conhecer da Universidade Nova de Lisboa, do que se faz mas também das excepcionais pessoas com que me cruzei, e que são também grandes investigadores,  docentes e funcionárias/os, só posso ficar reconhecido pela possibilidade que tive de com eles contactar e agradecer a colaboração que tive, nas mais variadas coisas.

Também os parceiros externos da Nova foram de grande abertura, capacidade de diálogo e depois execução do que se acordava. Numa altura em que tanto se fala de cooperação entre empresas e universidade, o meu cepticismo sobre a capacidade de o fazer em Portugal diminuiu consideravelmente.

Entra agora em funções uma nova equipa reitoral, totalmente capaz de levar a Universidade Nova de Lisboa mais longe na sua investigação, na qualidade e abrangência dos seus programas de ensino, na internacionalização e na contribuição para a sociedade, portuguesa e europeia.

Felicidades ao Reitor João Sàágua e à sua NOVA equipa reitoral.

Saiu antes do Verão o Relatório de Primavera 2017, realizado pelo Observatório Português de Sistemas de Saúde. É uma leitura regular de há vários anos, e vale a pena, com tempo que vá além da notícia do dia, comentar as análises aí produzidas. Assim, os próximos posts serão uma leitura comentada do Relatório de Primavera 2017.

O Relatório de Primavera 2017 continua uma evolução no sentido de uma análise mais técnica. Ganha-se em objectividade, embora haja alguma perda em termos de abrangência de análise do processo político, mais presente em anos anteriores.

Um importante ponto geral na avaliação da governação é reconhecer que publicar medidas não é o mesmo que mudar o Serviço Nacional de Saúde, ou mudar o sistema de saúde. A passagem para um registo mais técnico do Relatório permite avançar numa lógica de avaliar os resultados das medidas de política de saúde, e não apenas a sua existência ou às vezes apenas o seu anúncio.

Alguns dos comentários de avaliação produzidos pelo Relatório de Primavera 2017 no seu capítulo inicial sugerem que aumentar o número de camas no sistema voltou a ser sinal de se fazer algo no Serviço Nacional de Saúde. Essa visão é inadequada nos dias de hoje por dois motivos: a) foca no hospital, uma vez que apenas estes têm camas; b) não tem em consideração que cada vez mais há actividade hospitalar que não requere internamento, logo não exige a presença de camas.

O capítulo 2 do Relatório de Primavera 2017 acaba por ter pouca novidade, uma vez que se centra na produção de um resumo dos dados publicados pela OCDE. Não é claro se há alguma visão diferente dos mesmos números, se há alguma análise adicional de dados ou se se limita a uma seleção de temas do relatório original. Seria desejável que, adoptando-se esta abordagem, tivesse ocorrido uma maior ligação entre o diagnóstico dado pelos números da OCDE e o texto produzido.

Na discussão sobre o que as pessoas, as famílias, pagam para cuidados de saúde, há um rigor na terminologia que deveria ser adoptado. Sendo os fluxos do exterior no campo da saúde bastante limitados, na verdade todas as despesas em saúde são pagas pelos residentes em Portugal. Pagam através de impostos (que depois permitem que o Orçamento do Estado transfira verbas para o Serviço Nacional de Saúde), pagam através das contribuições para os subsistemas, pagam através dos planos de seguro que decidem subscrever, e pagam através de pagamentos directos no momento de utilização de cuidados de saúde. A atenção dada é a este último elemento, pagamentos directos, que é mais elevado em Portugal do que na maioria dos outros países europeus e que corresponde a falta de protecção contra as consequências financeiras da doença.

Estes pagamentos directos podem resultar, potencialmente, de três elementos, que correspondem às três grandes dimensões enfatizadas pela Organização Mundial de Saúde: universalidade (quem é que está coberto), generalidade (que serviços são incluídos) e protecção financeira (que parte é paga pelo cidadão no momento de necessidade). Falhas em cada uma destas dimensões podem dar lugar a pagamentos das famílias no momento de utilização. No caso dos pagamentos directos em Portugal, como todos os residentes são cobertos pelo Serviço Nacional de Saúde, e como uma esmagadora maioria dos serviços relevantes está incluída, conceptualmente e operacionalmente, no Serviço Nacional de Saúde, os pagamentos directos resultam de decisões de cobertura financeira, em grande medida do próprio Serviço Nacional de Saúde, e em muito menor parte de relações directas entre os cidadãos que procuram cuidados de saúde directamente nos prestadores privados. Um elemento de informação relevante que se deveria conhecer é qual a parte dos pagamentos directos que resulta de decisões do Serviço Nacional de Saúde quanto à comparticipação financeira dos cidadãos. A componente de taxas moderadoras é modesta, não sendo mais do 2% dos fluxos financeiros totais no sistema de saúde. Dos inquéritos às despesas das famílias, sabemos que os medicamentos têm um peso importante no passado. Mas (ainda) não é possível fazer essa divisão.

Há a consideração da eficiência do sistema de saúde, numa perspectiva agregada, como elemento prévio à sustentabilidade financeira. É uma visão, em geral, correcta mas que no caso dos últimos anos necessita de ser vista com uma lente um pouco mais forte, sobretudo porque se olha apenas para despesa face a resultados. A despesa envolve preço e quantidade, e a variação de preços (de factores produtivos, em jargão económico) nos últimos anos foi bastante significativa. Os anos da troika foram anos de “aumento de eficiência” por via dos cortes salariais, tal como os anos de 2016 e seguintes serão de menor eficiência por reposição desses cortes, quando se olha para medidas baseadas em despesa.

(continua)