Dado que o relatório do FMI tomou conta do espaço de discussão, sobre o que dizem na área das pensões, aqui fica uma visão, decorrente da minha leitura do que está escrito no relatório (e não comentário ao comentário baseado em versões de jornal feitas a partir de uma versão preliminar).
Na página 14 do seu texto da sexta avaliação, a Comissão Europeia escreve (tradução minha):”As políticas estão a ser aplicadas de formal geralmente conforme com as datas estabelecidas no Memorando de Entendimento e começam a produzir importantes poupanças no campo da despesa com medicamentos e nos custos operacionais dos hospitais. As autoridades estão progressivamente a aumentar a prestação de cuidados de saúde primários e irão focar-se agora na reforma hospitalar, incluindo a reorganização hospitalar e alterações na forma de financiamento dos hospitais e avaliação de desempenho. São também esperados passos na reforma dos subsistemas de saúde públicos.”
Relativamente à primeira parte, aplicação do Memorando conforme previsto, o detalhe que é dado refere-se ao aumento das receitas das taxas moderadoras, que embora ficando aquém do valor inicialmente colocado no Memorando de Entendimento, não são suficientemente fora da magnitude prevista para levantar preocupação (além da própria consistência interna de se pretender ter ao mesmo tempo um efeito de receita de taxa moderadora e um efeito de moderação na utilização de cuidados de saúde, reduzindo a utilização não justificada).
Quanto ao desenvolvimento dos cuidados de saúde primários, os aspectos de suporte da afirmação são o crescimento do número de USF, o acordo com os sindicatos médicos, e o desenvolvimento do novo portal do utente. É igualmente dito que a revisão das taxas moderadoras levou a um aumento da utilização dos cuidados de saúde primários em detrimento do recurso às urgências hospitalares. Este é um aspecto que com o início do ano provavelmente se voltará a falar, sendo importante que haja números claros que suportem esta afirmação contida no relatório da sexta avaliação.
Na parte dos custos operacionais dos hospitais, a situação é menos clara, dado que há vários movimentos em simultâneo, incluindo o pagamento das dívidas, mas também a redução salarial, que é diferente todos os anos – em termos da despesa hospitalar, a retirada e reposição de salários corresponde a situações diferentes, mesmo que por via da tributação os trabalhadores recebam essencialmente os mesmos valores.
Em termos de aplicação concreta, é referido o fecho de 1000 camas no sector público. É igualmente referido que foi apresentado um plano que seria finalizado no final de Novembro e aplicado em 2013. Infelizmente, tanto quanto se conhece o plano não é público.
Concentrando a atenção no campo da saúde, é sabido que um dos principais problemas a ser resolvido é destruir, ou pelo menos limitar fortemente, os mecanismos pelos quais é constituída dívida no Serviço Nacional de Saúde (não pagamento a fornecedores, que mais tarde virão reclamar essas verbas em dívida).
É aqui que entra a agora famosa lei dos compromissos e sua aplicação ao sector da saúde, em particular aos hospitais. O texto da sexta avaliação produzido pela Comissão Europeia apresenta os valores dessas dívidas. Os valores do sector da saúde, da administração local e dos governos regionais são sempre mais de 95% dessas dívidas em atraso. A figura seguinte mostra a sua evolução nos primeiros nove meses deste ano, segundo os dados que constam do relatório de apreciação da Comissão Europeia. Vê-se uma ligeira tendência para diminuição depois de uma tendência de subida nos primeiros meses de 2012.
Para o início do segundo semestre vê-se uma redução resultante sobretudo da evolução no campo da saúde, o que certamente se deve ao início da regularização das dívidas que vinham de trás. Sendo estes valores de stocks, seria muito interessante ter os fluxos de entrada (nova dívida detectada) e de saída (pagamentos/regularização).
A sexta avaliação do cumprimento do Memorando de Entendimento tornada disponível pela Comissão Europeia em Dezembro de 2012 não acarreta grandes novidades.
Nos aspectos de cenário macroeconómico mantém no essencial o que vinha do passado – previsão de recessão com diminuição do PIB real em 3% em 2012 e de 1% em 2013. O que parece algo optimista, mas vamos a ver, muito dependerá do que suceder nas exportações.
O equilibrio externo (exportações menos importações) está em clara melhoria, confirmado pelos números mais recentes do INE, e que tem a característica de o ajustamento maior estar a ser feito pela redução das importações. O crescimento das exportações depende do que se passar nos principais mercados de destino e na capacidade de encontrar novos mercados de destino.
É também reconhecido que o principal problema será o desemprego, que terá segundo a previsão o seu pico em finais de 2013, com um valor de 16,5%. Contudo, estas estimativas podem falhar por excesso, se as medidas de política para promover o emprego adoptadas tiverem sucesso, ou podem pecar por defeito, se a crise se agravar mais do que o previsto.
No campo externo, continua a ser referida como principal medida de competitividade os custos unitários de trabalho face à média da zona euro, referindo-seuma melhoria significativa nos últimos três anos. Contudo, esse aspecto não deve ser tomado como factor permanente – tem sido obtido à conta de compressão salarial, o que “resolve” no curto prazo; mas para a médio e longo prazo se ter uma situação de crescimento sustentável será necessário ter aumentos do valor da produtividade – seja produzindo mais por hora trabalhada seja produzindo bens e serviços de maior valor. O Memorando tem estado mais preocupado com o primeiro aspecto, como país temos que adicionar às nossas preocupações o segundo aspecto.
Acresce que é necessário tornar a melhoria nas contas externas permanente, o que não será fácil – o rápido ajustamento com forte participação das importações sugere uma elevada elasticidade rendimento das importações, o que fará com que o retomar do crescimento em Portugal volte a criar uma situação de desequilíbrio externo.
e deu-me para ser um pouco mais “estranho”, pois na semana passada houve diversas interpretações do que disse o secretário de estado Leal da Costa, sobre a importância da prevenção para a sustentabilidade do Serviço Nacional de Saúde. O maior interesse da prevenção é para a própria pessoa, e a importância desta observação é mais na própria relação que deve existir entre o cidadão e o Serviço Nacional de Saúde do que propriamente no poupar do orçamento do próximo ano. Desenvolvo o tema aqui.
Alguma coisa vai mudando na CP, ou melhor nas várias CPs que são as suas unidades negócios, com aspectos bons e outros a melhorar.
Tive recentemente que fazer uma deslocação a Braga por motivos profissionais, e como de costume tratei de usar a CP. Hábito de algum tempo a esta parte, consultar a internet para ver horários e comprar bilhetes. Sabendo de uma ligação directa Lisboa – Braga em comboio alfa pendular, foi a primeira procura que fiz. As ligações lá estavam, mas o horário era pouco interessante para o comboio directo, ou muito cedo (sair de Lisboa pelas 7h00, quando o compromisso era às 14h30) ou muito tarde. Arrumada a questão do comboio directo, houve então que encontrar a alternativa. Nada de muito complicado. No mesmo sítio de internet, basta mudar de janelinha e lá surgem as várias alternativas. Tudo muito claro, incluindo os transbordos e as horas. Só que ficou a faltar a possibilidade de comprar directamente, naquele momento, o bilhete. Como gosto de escolher o lugar onde vou, e como estou habituado a fazer essa escolha nos comboios alfa pendular, assumi que poderia comprar a parte Lisboa – Porto pela internet, seleccionando o lugar, e depois na bilheteira da estação de embarque compraria a parte seguinte da viagem, Porto – Braga. Decidi poupar o custo de uma chamada telefónica para os serviços da CP a confirmar que o poderia fazer, de tão simples me pareceu que seria em qualquer bilheteira comprar um bilhete para qualquer percurso oferecido pela CP no país.
Deste confiar numa abrangência do sistema de bilheteira resultou a primeira surpresa. Não é possível comprar um bilhete Porto – Braga antecipadamente em Lisboa. Mas posso comprar Lisboa – Braga naquele momento. Fico sem perceber se é um problema tecnológico, o que não parece plausível, ou um problema de gestão das unidades de negócio. E na descrição da viagem que é feita no site da CP não há referência a esta dificuldade.
Resultou daqui um pequeno problema – o tempo para comprar o bilhete Porto – Braga na estação de Campanhã. Sem atrasos na chegada e partida, são 11 minutos disponíveis. É um tempo mais do que suficiente se…
Os possíveis “se” são muitos, e o primeiro é o momento de chegada. Sem atrasos, pelo menos desta vez. Os dois primeiros minutos são passados a percorrer a distância entre a plataforma de chegada e a bilheteira, procurando ao mesmo tempo identificar de que plataforma sai o comboio para Braga. A plataforma de chegada é longe da bilheteira, mas a de partida é logo a primeira, menos mal. Zona de bilheteiras. Necessidade de decidir entre máquina automática ou atendimento humano, sujeito a fila de 4 pessoas. 9 minutos para a partida. As máquinas estão vazias mas oferecem escolhas que precisam de informação – é o cartão Andante ou o outro? Na dúvida, tenta-se a fila. Passam os minutos. Falta de trocos de quem está a ser atendido. Que quer ainda mais uma explicação e um mapa. 2 minutos e sou atendido. Era o outro cartão, o verde, e não o Andante. Que o guarde que serve para o futuro, ainda recomenda o funcionário da CP. Andemos que o comboio para Braga está a entrar na estação. Validação do bilhete à entrada da plataforma e entrar para uma carruagem ampla. Faz parte da rede urbana do Porto. Excelente comboio, a deixar entrar todo o Sol do início de tarde. Deu ainda para constatar que a escolha de cartão para viajar até Braga, que não foi óbvia quando olhava para as bilheteiras electrónicas, é partilhada por mais pessoas. Uma rapariga que viajava para o mesmo destino teve longa conversa, à minha frente, com o revisor. Tinha ela usado um cartão Andante com nove zonas, o mesmo número de zonas para chegar a Braga. Mas as nove zonas do cartão Andante não são as mesmas. Fiquei a saber pelos esclarecimentos do revisor que o cartão Andante é válido para andar em comboios da CP na área do Porto, mas só até parte das linhas. O cartão Andante é multimodal e azul (tenho um da última viagem que fiz ao Porto, utilizado no Metro). Só que para ir além de uma “coroa” é necessário o cartão verde da CP. Os limites do Andante foram prontamente cantados pelo revisor. E o azar de serem nove zonas que qualquer dos cartões sobre só ajuda à confusão (a acreditar que são nove zonas em cada caso, não fui confirmar). E acresce ainda que o custo de usar o Andante nas zonas todas é superior ao preço do bilhete Porto – Braga, aspecto também clara e rapidamente detalhado pelo revisor. E no final, lá deixou a rapariga seguir até Braga sem outra penalização além de ter pago um bilhete mais caro com o cartão Andante. E toda a forma como as explicações foram prestadas e como a recomendação de usar o cartão CP foi feita deixa subentendido que este será uma situação vulgar na linha.
Pedido: para ir de Lisboa a Braga fazendo transbordo em Porto – Campanhã, poderá a CP oferecer o bilhete completo para aquisição via internet, ou pelo menos permitir em qualquer bilheteira comprar bilhete para qualquer percurso?
A ida teve a emoção de conseguir em 11 minutos fazer a mudança de comboios, e para o futuro já tenho o meu cartão verde que deverá facilitar o processo. O regresso foi feito em comboio directo, com a boa novidade de oferecer “wifi free” em teste. Perfeito. Deu para fazer algum trabalho atrasado. Espero que mantenham o teste por bastante tempo, pois a alternativa será o wifi pago. Ou talvez passe a estar incluído no preço do bilhete. Passar a wifi pago parece ser a opção mais natural – só usa e paga quem quer. Mas terá um ligeiro problema – qual será a sua real procura? quem está mais disposto a pagar também tenderá a ter mais facilmente alternativas como ter uma ligação em pen usb de banda larga, ou via telefone.
Viajar de comboio em Portugal está a melhorar, pelo menos nesta linha. E se da próxima vez verificar que o meu pedido pode ser satisfeito, significará que novos passos centrados nos passageiros estão a ser dados.
O último aspecto desta série de considerações sobre turismo de saúde motivadas pela conferência de Neil Lunt no evento anual do health cluster portugal é o papel da intervenção do estado.
A pergunta de partida para discutir essa intervenção é saber qual a externalidade, bem público ou falha de mercado que requere essa intervenção. A este respeito, não é clara qual é essa externalidade, nem qual é a base de informação que definirá o tipo e intensidade de intervenção. Tanto mais que os governos dos países podem estar em vários lados do “turismo médico”, nomeadamente nos países onde existem serviços nacionais de saúde. Podem estar como parte da procura, fazendo “outsourcing” de serviços de saúde para os seus cidadãos, como podem estar do lado da oferta, através das unidades de saúde públicas.
A externalidade mais óbvia para ser invocada é a reputação de um país como destino de “turismo médico”, mas a importância dessa reputação dessa da procura a que se destina (por exemplo, qual a sua verdadeira relevância num “turismo médico” centrado na diáspora portuguesa?). Carece de demonstração que existe um capital reputacional ao nível do país que só pode ser construído com intervenção pública, e que essa intervenção pública consegue alcançar o resultado pretendido (as campanhas de turismo, várias, que têm sido ensaiadas para a reputação de Portugal como destino turístico poderão dar informações interessantes para um eventual esforço de criação de reputação de país).
Diferente é a actuação das unidades do sector público enquanto entidades empresariais.
Uma questão a ser tratada com cuidado é saber que enquadramento dar a unidades de saúde do Serviço Nacional de Saúde (e como tal públicas), que se decidam a participar no “turismo médico”, como serão financiados os investimentos e os custos dos serviços que prestam? Em particular, como evitar que se os custos excederem as receitas de participação no “turismo médico” seja o contribuinte português a pagar? É que na presença de uma almofada financeira, no sentido de a unidade de saúde não fechar, a tentação de aumentar volume de actividade mesmo que perdendo dinheiro poderá estar presente. E convém acautelar desde já essas situações. Poderá passar por uma proibição de as unidades do sector público participarem no “turismo médico”, mas será essa a única, ou a melhor, solução? Qualquer que seja a solução adoptada, é importante que seja definida desde já, para que depois não se esteja perante factos consumados.
Num diário económico apareceu “Entrevista Eduardo Catroga – Temos de rever a Constituição para não ser um entrave à governação”, fui ver curioso o que tinha sido dito: “Temos um problema estrutural que é a necessidade de rever a Constituição para que esta não constitua um entrave à acção governativa”.
Confesso que este tipo de visão me causa problemas, independentemente de pessoalmente considerar que a Constituição pode e deve ser revista.
Embora não seja jurista, não creio que se deva ver a Constituição como sendo um instrumento (ou um obstáculo) da acção governativa. E se uma Constituição não colocar qualquer restrição em qualquer momento, então não vale a pena ter Constituição.
A Constituição deve reflectir valores e princípios da sociedade, e ser entrave à acção governativa quando ela ultrapassa determinados limites – e não procurar eliminar a constituição sempre que os limites não são convenientes a uma das partes da sociedade, que se encontre em “acção governativa”. Porque o mesmo princípio de não ser entrave se aplicaria a todos os governos, e se por acaso houvesse um governo “Chavista” em Portugal (à la Venezuela ou Bolivia) as limitações da Constituição à acção governativa viriam de outra direcção.
A este respeito, sugiro a leitura do interessante artigo do Bruno Faria Lopes (aqui) e uma primeira tentativa de contribuir para a revisão da constituição que não partiu dos partidos politicos aqui (iniciativa da Fundação Francisco Manuel dos Santos, em versão epub, para versão em PDF ver aqui). De qualquer modo, rever a Constituição apenas porque ela limita a acção deste governo é um mau motivo para essa revisão (e não será certamente por isso que será feita uma revisão, que necessita de um entendimento alargado na Assembleia da República).
Os constitucionalistas devem também ter o papel de esclarecer de forma inequívoca qual o papel de uma Constituição, e que possibilidades existem, em termos conceptuais, para esse papel.
Passando agora ao lado da oferta de serviços em “turismo médico” há vários aspectos a ter em conta.
Desde logo, saber se existe um fluxo de doentes regular no tempo para “turismo médico” ou se os primeiros tempos de crescimento não serão devidos apenas a um efeito de stock. É necessário perceber que investimentos são justificados pelo fluxo estável de doentes, depois de ultrapassado o efeito inicial.
Para dedicar capacidade a “turismo médico”, interessa também saber se são necessários investimentos novos, ou se se limita a doentes adicionais que irão usar capacidade disponível e não utilizada no actual sistema de saúde.
Terceiro aspecto, qual a dimensão mínima para operar no mercado do “turismo médico”? qual a escala necessária? Quais as oportunidades em que essa escala se encontra preenchida em termos das unidades de saúde portuguesas?
Para pensar nessas oportunidades, o quadro seguinte reproduz alguns preços de procedimentos reportados pelo relatório da OCDE em que colaborou Neil Lunt, adicionando valores para Portugal baseados nos pagamentos adicionais do SIGIC (que gere as listas de espera, e paga actividade adicional de acordo com uma tabela publicada em 2012).
Há ainda outros factores a ter em conta, e para os quais é necessário ter resposta: como lidar com o erro médico (que dificilmente será reduzido a zero), que resposta o sistema judicia consegue dar a esses casos? como dar confiança aos doentes de outros países nesse campo, e aos “terceiros pagadores” que os representem?
Também em termos de informação sobre as instituições e as unidades de saúde portuguesas, que informação é disponibilizada, como é disponibilizada? irão colocar-se questões de reciprocidade (por exemplo, recebermos doentes do NHS inglês para tratamento em Portugal, mas o NHS esperar que também enviemos doentes para tratamento em Inglaterra)? como se organizam esses laços?
Qual o papel da certificação internacional das unidades de saúde? se todas tiverem certificação, o que irá distinguir umas das outras? qual o factor decisivo, preço, qualidade, relação preço/qualidade, ou outra coisa?
Retomando a discussão sobre turismo médico, ainda no lado da procura, há no trabalho de Neil Lunt um aspecto particularmente motivador para Portugal – a importância que tem tido em vários países a população da Diáspora. São pessoas com uma ligação ao país, mas que se encontram a residir noutro, e que por diferentes motivos poderão querer ser tratadas em “turismo médico”. Diferentes populações poderão ter aqui diferentes motivos.
Os portugueses ou descendentes de portugueses em países como os Estados Unidos poderão ter como principal factor de decisão o preço.
Os que vivem e trabalham em Africa poderão ter como factor decisivo a falta de serviços disponíveis no país onde se encontram.
Os que residem em países europeus do Norte poderão ter como principal argumento a proximidade cultural, o “voltar a casa” para realizar os tratamentos.
A Diáspora poderá ter na verdade múltiplas razões e motivações, e não é claro que interlocutores existem para cada uma destas populações, nem qual o verdadeiro potencial de turismo médico em cada uma delas.
Momentos económicos... e não só 