Momentos económicos… e não só

O último aspecto desta série de considerações sobre turismo de saúde motivadas pela conferência de Neil Lunt no evento anual do health cluster portugal é o papel da intervenção do estado.

A pergunta de partida para discutir essa intervenção é saber qual a externalidade, bem público ou falha de mercado que requere essa intervenção. A este respeito, não é clara qual é essa externalidade, nem qual é a base de informação que definirá o tipo e intensidade de intervenção. Tanto mais que os governos dos países podem estar em vários lados do “turismo médico”, nomeadamente nos países onde existem serviços nacionais de saúde. Podem estar como parte da procura, fazendo “outsourcing” de serviços de saúde para os seus cidadãos, como podem estar do lado da oferta, através das unidades de saúde públicas.

A externalidade mais óbvia para ser invocada é a reputação de um país como destino de “turismo médico”, mas a importância dessa reputação dessa da procura a que se destina (por exemplo, qual a sua verdadeira relevância num “turismo médico” centrado na diáspora portuguesa?). Carece de demonstração que existe um capital reputacional ao nível do país que só pode ser construído com intervenção pública, e que essa intervenção pública consegue alcançar o resultado pretendido (as campanhas de turismo, várias, que têm sido ensaiadas para a reputação de Portugal como destino turístico poderão dar informações interessantes para um eventual esforço de criação de reputação de país).

Diferente é a actuação das unidades do sector público enquanto entidades empresariais.

Uma questão a ser tratada com cuidado é saber que enquadramento dar a unidades de saúde do Serviço Nacional de Saúde (e como tal públicas), que se decidam a participar no “turismo médico”, como serão financiados os investimentos e os custos dos serviços que prestam? Em particular, como evitar que se os custos excederem as receitas de participação no “turismo médico” seja o contribuinte português a pagar? É que na presença de uma almofada financeira, no sentido de a unidade de saúde não fechar, a tentação de aumentar volume de actividade mesmo que perdendo dinheiro poderá estar presente. E convém acautelar desde já essas situações. Poderá passar por uma proibição de as unidades do sector público participarem no “turismo médico”, mas será essa a única, ou a melhor, solução? Qualquer que seja a solução adoptada, é importante que seja definida desde já, para que depois não se esteja perante factos consumados.

Passando agora ao lado da oferta de serviços em “turismo médico” há vários aspectos a ter em conta.

Desde logo, saber se existe um fluxo de doentes regular no tempo para “turismo médico” ou se os primeiros tempos de crescimento não serão devidos apenas a um efeito de stock. É necessário perceber que investimentos são justificados pelo fluxo estável de doentes, depois de ultrapassado o efeito inicial.

Para dedicar capacidade a “turismo médico”, interessa também saber se são necessários investimentos novos, ou se se limita a doentes adicionais que irão usar capacidade disponível e não utilizada no actual sistema de saúde.

Terceiro aspecto, qual a dimensão mínima para operar no mercado do “turismo médico”? qual a escala necessária? Quais as oportunidades em que essa escala se encontra preenchida em termos das unidades de saúde portuguesas?

Para pensar nessas oportunidades, o quadro seguinte reproduz alguns preços de procedimentos reportados pelo relatório da OCDE em que colaborou Neil Lunt, adicionando valores para Portugal baseados nos pagamentos adicionais do SIGIC (que gere as listas de espera, e paga actividade adicional de acordo com uma tabela publicada em 2012).

Há ainda outros factores a ter em conta, e para os quais é necessário ter resposta: como lidar com o erro médico (que dificilmente será reduzido a zero), que resposta o sistema judicia consegue dar a esses casos? como dar confiança aos doentes de outros países nesse campo, e aos “terceiros pagadores” que os representem?

Também em termos de informação sobre as instituições e as unidades de saúde portuguesas, que informação é disponibilizada, como é disponibilizada? irão colocar-se questões de reciprocidade (por exemplo, recebermos doentes do NHS inglês para tratamento em Portugal, mas o NHS esperar que também enviemos doentes para tratamento em Inglaterra)? como se organizam esses laços?

Qual o papel da certificação internacional das unidades de saúde? se todas tiverem certificação, o que irá distinguir umas das outras? qual o factor decisivo, preço, qualidade, relação preço/qualidade, ou outra coisa?

Retomando a discussão sobre turismo médico, ainda no lado da procura, há no trabalho de Neil Lunt um aspecto particularmente motivador para Portugal – a importância que tem tido em vários países a população da Diáspora. São pessoas com uma ligação ao país, mas que se encontram a residir noutro, e que por diferentes motivos poderão querer ser tratadas em “turismo médico”. Diferentes populações poderão ter aqui diferentes motivos.

Os portugueses ou descendentes de portugueses em países como os Estados Unidos poderão ter como principal factor de decisão o preço.

Os que vivem e trabalham em Africa poderão ter como factor decisivo a falta de serviços disponíveis no país onde se encontram.

Os que residem em países europeus do Norte poderão ter como principal argumento a proximidade cultural, o “voltar a casa” para realizar os tratamentos.

A Diáspora poderá ter na verdade múltiplas razões e motivações, e não é claro que interlocutores existem para cada uma destas populações, nem qual o verdadeiro potencial de turismo médico em cada uma delas.

Entrando agora em comentários sobre as ideias de turismo médico e da apresentação do Neil Lunt sobre o assunto na conferência do health cluster portugal, há um importante ponto de partida para qualquer discussão sobre turismo médico – qual a definição do que é um consumidor?

Aqui, a definição mais comum parece ser bastante limitada – pessoas doentes, dispostas a viajar e a pagar directamente os cuidados de recebidos (o que na gíria de economia da saúde se designa por out-of-pocket).

Ora, o número global de “consumidores de turismo médico” que irá preencher estas condições irá ser limitado. De uma forma geral, para os procedimentos médicos mais sofisticados, para as intervenções clínicas de maior envergadura, as pessoas em geral pretendem ter uma protecção financeira em caso de doença, pretendem ter um seguro, seja privado ou público.

Esta característica altera de forma substancial a “procura” de turismo médico: passa a haver um novo participante, o “terceiro pagador”, a entidade que assume a responsabilidade das despesas de saúde quando e se forem necessárias, na extensão que tiver sido acordada; a existência deste “terceiro pagador” altera também as condições em que cada doente fará a escolha entre ser tratado no seu país de origem ou procurar tratamento num outro país; e levanta, por fim, a questão de quem é o decisor chave, o doente, ou o “terceiro pagador” se tiver possibilidade de se negar a pagar fora do contexto que tiver sido explicitamente acordado?

No relatório da OCDE, são identificados vários tipos de “turistas” por motivos clínicos, para além da definição de “doente, disposto a viajar e disposto a pagar directamente”:

– visitantes temporários de um país, que têm o azar de ficar doentes; são pessoas que em viagens de lazer ou negócios ficam doentes; não serão “turistas médicos” no sentido do turismo médico que tem vindo a ser discutido. Nem serão uma procura especialmente expressiva, não serão factor de crescimento ou de desenvolvimento de um sistema de saúde virado para a prestação de serviços em turismo médico.

– residentes num país de nacionais de outro país – também este outro não será exactamente o que se pretende denominar com “turismo médico” – claro que podem criar uma pressão de procura para os sistemas de saúde de cada país, com especial acuidade nalgumas regiões, ou procurando tratamentos que não são disponibilizados nos seus países de origem, mas uma vez mais não são o “turismo médico” como ele tem vindo a ser entendido.

– cuidados transfronteiriços – com a partilha de equipamentos de saúde, não são também eles “turismo médico”; são e devem ser pensados em termos locais;

– doentes colectivos – são os doentes que resultam de “outsourcing” de tratamento por parte dos “terceiros pagadores” que os cobrem; não têm uma decisão individual no sentido em que não pagam directamente (out-of-pocket) os cuidados, mas há uma organização, uma entidade, que os organiza nesse sentido. Este tipo de doente pode corresponder a uma parte relevante do “turismo médico”. A meu ver será aliás nestes doentes que se concentrará uma fatia, senão mesmo a fatia mais interessante, do movimento europeu de “turismo médico”.

Os elementos chave da definição da procura, de acordo com o relatório da OCDE, são “tratamentos a baixo custo”, “custos de transporte baixos” e “informação prestada pela internet”.

Mas há outras questões a serem respondidas: em que medida esta é uma “procura desviada” ou uma “nova procura”? É crucial perceber os aspectos dinâmicos e as implicações das decisões empresariais tomadas. Situações em que muitos procuram satisfazer sobretudo uma “procura desviada” resulta normalmente em sobre-investimento sem que haja um fluxo de doentes correspondente. Por procura desviada entendo procura de cuidados de saúde que seriam prestados de qualquer modo, sendo que o “turismo médico” o que faz é alterar o âmbito geográfico da decisão de onde se realizar o tratamento.