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Category Archives: Serviço Nacional de Saúde


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Linha Saúde24 Senior, perdida em combate?

Em meados de 2014 foi criada a Linha Saúde24 Senior, retratada um ano depois no Jornal Público (aqui). No final de 2015, houve a decisão de suspender a linha, depois de uma travagem iniciada antes do Verão de 2015 (ver aqui). Na página web da Linha Saúde24 não surge qualquer referência a esta versão. A notícia publicada a 14 de Janeiro (reproduzida abaixo) sugere que a linha possa ter sido vitima do seu próprio sucesso.

Ao mesmo tempo que se tem discursos públicos de combater a solidão, de acompanhar os idosos, de promover processos de envelhecimento em que haja um relacionamento diferente entre os cidadãos de avançada idade e o Serviço Nacional de Saúde, não deixa de ser estranho este encerramento, sobretudo pelo argumento aparentemente invocado.

Não se sabe se este acompanhamento produziu ou não efeitos positivos em termos de saúde e de utilização de cuidados de saúde atempadamente e de forma adequada por parte da população idosa; não se sabe se o acompanhamento regular permitiu sinalizar e antecipar situações de recurso a cuidados de saúde; não se sabe qual o valor de conseguir acompanhar a população idosa e fazer destes contactos uma fonte de informação sobre a saúde da população.

Quando se diz que é na prevenção que se fazem os primeiros cortes porque não se vê, é deste tipo de instrumentos que se está a falar. Dizer que se encerra porque as verbas gastas não compensam os benefícios que dela se retiram é adequado, e deverá ter o suporte adequado em termos de análise dos custos e efeitos da linha saúde24 senior. Dizer que se encerra porque há muitas pessoas – idosos – a verem valor e benefício nestes contactos, e que tal implica mais custos num contrato com a prestação do serviço é sobretudo miopia orçamental, porque é olhar apenas para uma parte do sistema. O encerramento da linha saúde24 senior acaba também por ser um corte na credibilidade da linha saúde24 – criando a dúvida em iniciativas futuras se é para levar a sério ou não.

 

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Os 12 trabalhos da reforma hospitalar (7)

O trabalho nº7 enunciado no documento que cria a coordenação nacional para a reforma hospitalar toca um assunto que teve grande repercussão mediática recente, o atendimento nas urgências: “Avaliar uma alteração do modelo de funcionamento do sistema das urgências/emergências, de forma a dar uma resposta efetiva às necessidades.”

No programa de Governo é dito ”

O colapso sentido no acesso às urgências é a marca mais dramática do atual governo [queriam dizer o anterior, mas não alteraram no cut and paste para o programa de governo]. Urge recuperar o funcionamento dos hospitais intervindo a montante, através da criação de mais unidades de saúde familiares e a jusante, na execução do plano de desenvolvimento de cuidados continuados a idosos e a cidadãos em situação de dependência. É fundamental relançar a reforma dos cuidados de saúde primários e dos cuidados continuados integrados ao mesmo tempo que se deverá concretizar uma reforma hospitalar que aposte no relançamento do SNS.” (p.93)

Juntando estes dois elementos, não é claro o que significa o modelo de alteração de funcionamento das urgências que é referido, uma vez que parte da solução das urgências terá que passar por ter outras partes do sistema a dar resposta a algumas das necessidades de atendimento sentidas pela população. Centrando a atenção nos hospitais, resolver o problema das urgências tem diferentes componentes:

  • onde deve ser realizado o atendimento urgente e quando, atendendo a critérios técnicos da prestação de cuidados (abrir urgências que têm poucos casos tem maiores riscos que os doentes terem um tempo de deslocação maior para urgências que têm concentração de actividade).
  • como se deve organizar de forma eficiente o atendimento – olhar para dentro de cada serviço de urgência e ver qual a melhor forma de o organizar – é um trabalho interno de cada hospital. Cabe aqui também a discussão da vantagem (ou não) de equipas dedicadas ao serviço de urgência.
  • que opções devem ser colocadas à disposição da população, incluindo a linha Saúde24, cuidados de saúde primários, etc. e em que condições (por exemplo, colocar ou não elementos de diagnóstico básico nas unidades de cuidados de saúde primários).

Há, pois, um campo bastante amplo que cabe neste “trabalho”. Por fim, resta saber o que é “avaliar” – ter uma proposta, colocada em consulta pública, revista à luz dessa consulta e depois então passar à aplicação dessa proposta revista?

 

 


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Os 12 trabalhos da reforma hospitalar (6)

O sexto ponto nos 12 trabalhos da reforma hospitalar proposta pelo Ministério da Saúde é “Propor um melhor planeamento dos recursos humanos hospitalares, bem como incentivos à mobilidade dos profissionais, dentro do SNS”. Este trabalho pode ser visto de uma forma minimalista – pensar em incentivos à mobilidade apenas – ou numa perspectiva muito vasta – abarcar todos os recursos humanos hospitalares.

No primeiro caso, haverá que pensar em incentivos monetários, isto é, remunerações, mas também em organização de carreira e valorização do projecto profissional que os recursos humanos possam ter. Aqui assumirá importância quer os aspectos positivos, como atrair os profissionais que se pretende para os locais e funções que se pretende que ocupem, quer os aspectos negativos, como encontrar soluções mutuamente vantajosas para os casos em que as relações corram mal. A mobilidade de profissionais não é um fim em si mesmo (embora por vezes pareço…) e deve ter como objectivo principal conseguir alcançar os objectivos assistenciais dos hospitais com a melhor combinação possível de profissionais (no contexto das restrições que existam, orçamentais, físicas, distâncias, etc.).

No segundo caso, o que significa exactamente “planeamento”? pode ser só uma visão física de quem está onde, mas pode também passar por formas mais flexíveis de trabalhar, partilha de recursos humanos, por exemplo, novos papéis que sejam atribuídos aos profissionais de saúde, surgimento de novas profissões que seja previsto. Uma dificuldade a ter em conta é como um planeamento central se vai ligar à liberdade de gestão de cada hospital, ou até de cada serviço de hospital se avançar a proposta do trabalho nº 1, as Unidades Autónomas de Gestão. É que dizer que se criam Unidades Autónomas de Gestão desde que os recursos humanos sejam geridos de acordo com um “planeamento dos recursos humanos hospitalares” definido externamente à Unidade Autónoma de Gestão (UAG) e quando os recursos humanos são precisamente o principal recurso a ser gerido nos hospitais tem todo o potencial para criar contradições e conflitos. Por exemplo, será admissível que uma UAG possa recusar um profissional de saúde na sua equipa? ou possa pagar de forma diferente um profissional de saúde que queira atrair para a sua equipa?

Claro que o “planeamento” pode apenas ser a definição do enquadramento geral em que as UAGs e outras partes dos hospitais poderão estar a competir por recursos humanos. Mas convém que haja clareza e coerência global dos vários “trabalhos” da reforma hospitalar.

Em cima destas complexidades naturais, os recursos humanos são também o palco natural de intervenção das diferentes ordens, sindicatos, associações, grupos e interesses individuais de profissionais com maior projecção. Sem qualquer juízo de valor aqui feito sobre a legitimidade dessas intervenções, ignorar que um “planeamento dos recursos humanos hospitalares” terá de lidar também com esse elemento não será boa ideia. A experiência da equipa que vai tratar da reforma hospitalar terá aqui um papel importante.


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Os 12 trabalhos da reforma hospitalar (5)

O “trabalho nº 5” está ligado ao papel das farmácias no sistema de saúde, e na sua ligação ao Serviço Nacional de Saúde: “A valorização do papel das farmácias comunitárias enquanto agentes de prestação de cuidados, apostando no desenvolvimento de medidas de apoio à utilização racional do medicamento e aproveitando os seus serviços, em articulação com as unidades do SNS, para nelas ensaiar a delegação parcial da administração da terapêutica oral em oncologia e doenças transmissíveis”.

Este trabalho encerra mais do parece à primeira vista.

Desde logo, o reconhecimento da capacidade das farmácias e dos farmacêuticos serem mais do que agentes de venda de medicamentos (já sei que se prefere o termo dispensa, sobretudo quando envolve uma breve explicação sobre o medicamento, mas assim é mais claro aqui).

O segundo aspecto é a passagem de medicamentos que eram dados em ambulatório mas no hospital a doentes crónicos (incluindo aqui os de oncologia) para passarem a ser distribuídos pelas farmácias.

Numa primeira visão, há três elementos a considerar: a) segurança associada à dispensa do medicamento – e não há qualquer motivo para se pensar que a farmácia comunitária terá condições diferentes da farmácia hospitalar para respeitar este aspecto; b) comodidade para o doente – e é claro que em geral será mais cómodo, e até provavelmente menor estigma no caso de algumas doenças, fazer o levantamento da medicação numa farmácia; c) fazer o acompanhamento médico destes doentes também através dos momentos em que vão buscar a medicação – e aqui será necessário que se estabeleçam canais de comunicação e até protocolos de colaboração que recolham a informação necessária, de modo uniforme e que permita esse acompanhamento. Farmácias e hospitais, farmacêuticos e médicos, terão que encontrar uma plataforma de entendimento antecipadamente para que todo o processo corra bem. É aqui que é exigida a arte e o engenho do coordenador nacional e da sua equipa para que esta proposta tenha sucesso.

 


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Os 12 trabalhos da reforma hospitalar (4)

O quarto elemento dos 12 trabalhos é “O Registo de Saúde Electrónico, enquanto instrumento indispensável à gestão do acesso com eficiência, equidade e qualidade”.

Este é um tema que “anda por aí” desde pelo menos 1996 (provavelmente mesmo antes), nas recomendações do Conselho de Reflexão para a Saúde (liderado por Daniel Serrão, e que integrava Manuel Delgado, actualmente secretário de estado) (ver aqui o documento produzido).

No Portal da ACSS, nos projectos em curso (ver aqui), falavam num projecto entre 2009 e 2012, sendo a última actualização da página respectiva de 12/05/2011. Uma visão do que era pretendido encontra-se neste documento de Luis Campos.

Também o grupo técnico para a reforma hospitalar em 2011, ver aqui, falava no registo de saúde electrónico (“Desenvolver o Registo de Saúde Electrónico como um poderoso meio de facilitação da integração de cuidados e de melhoria do acesso.”), na p. 226 previa mesmo  “_II. Descrição

Implementação nacional do Registo de Saúde Electrónico até 2015

_III. Impactos

Melhoria a integração da informação entre diferentes prestadores, traduzindo-se numa redução da duplicação de MCDT, numa maior eficiência na prestação de cuidados e numa melhoria dos processos de acompanhamento dos doentes.

_IV. Fases de implementação e calendarização

Fase 1 :
_Constituição do Grupo de Trabalho para a definição técnica e funcional do RSE _Tempo previsto = 30 dias

Fase 2:
_Apresentação do plano de acção do GT com definição da metodologia e calendarização dos trabalhos
_Tempo previsto = 90 dias

Fase 3:
_Desenvolvimento e implementação do RSE _Tempo previsto = 48 meses”.

Numa avaliação realizada em Dezembro de 2011 deste relatório do Grupo Técnico para a Reforma Hospitalar, um grupo de docentes e investigadores da Universidade Nova de Lisboa considerou o registo de saúde electrónico como um dos elementos de maior potencial transformador, de maior complexidade de implementação e de maior custo de aplicação. Em 2014, uma noticia do Público dava conta das dificuldades, e da versão Portal do Utente, que tem uma componente de informação introduzida pelo próprio utente e uma parte para os profissionais de saúde.

Destas informações, e de muitas outras certamente, as principais conclusões que se retiram são:

  • há consenso sobre a importância do registo de saúde electrónico desde pelo menos 1996 em termos de recomendações para a reforma hospitalar
  • há diferentes tentativas de colocar em funcionamento, mas claramente as dificuldades são maiores que o voluntarismo normalmente presente nas recomendações que são feitas
  • há um ponto de partida no Portal do Utente, mas dada a proliferação de sistemas informáticos na saúde, a reunião num único ponto de toda a informação de saúde de uma saúde obrigará a um grande esforço de interoperabilidade entre sistemas e nada disto sai barato

Há assim curiosidade em saber o que será apresentado, e sobretudo o que será feito. A experiência hospitalar do Coordenador Nacional desta área sugere que terá um bom conhecimento das dificuldades técnicas (tanto mais que o Hospital de São João tem um bom sistema de informação interno).

Esta é também uma área onde os milhões se transformam em dezenas ou centenas de milhões, que desaparecem rapidamente sem depois se observarem os resultados produzidos em termos de objectivos pretendidos, pois há uma mistura de aspectos críticos complicada: aspectos técnicos, aspectos legais de acesso a informação, e aspectos pessoais de utilização da informação por parte dos profissionais de saúde e dos cidadãos.

 

 


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Os 12 trabalhos da reforma hospitalar (1)

Na verdade, são os 12 trabalhos do Coordenador Nacional para a reforma do Serviço Nacional de Saúde na área dos Cuidados de Saúde Hospitalares, mas esta designação é demasiado longa.

O primeiro desses “trabalhos”, tal como descrito no Despacho 199/2016, é “a organização interna e modelo de gestão hospitalar, tendo como exemplo as Unidades Autónomas de Gestão (UAG), apostando na autonomia e na responsabilização da gestão e na aplicação de incentivos ligados ao desempenho”.

O que está aqui em causa é alterar de forma radical o modo como internamente os hospitais funcionam. A vantagem esperada é, naturalmente, um melhor funcionamento e melhor capacidade de resposta, em termos de capacidade assistencial e custos dessa actividade. A “bandeira” da última década (pelo menos) deste tipo de organização tem sido o serviço de Manuel Antunes nos Hospitais da Universidade de Coimbra (agora CHUC).

O que aparentemente é a proposta genérica está na generalização deste tipo de modelo. Essa generalização exigirá diversas condições, pois é diferente ter um único serviço a funcionar nesta modalidade ou ter todo um hospital a funcionar dessa forma. Em certo sentido, se esta linha for seguida apenas como criando UAGs (ou algo similar, que terá certamente um outro acrónimo), a questão central é como se gere o equilíbrio delas todas. É como se hospital-empresa se passasse a hospital-conglomerado de PMEs, em que cada serviço/UAG contrata com a administração do hospital o que tem de fazer e com que custos. Mas será preciso saber como é que tudo se equilibra no final – se os “incentivos” (creio que aqui estarão pensados sobretudo mecanismos de pay-for-performance, ou seja pagar mais se forem atingidos certos objectivos) todos somados das várias unidades dentro do hospital excederem o orçamento disponível, o que sucede? (mais orçamento? alguém não recebe?) O ter um orçamento global fixo e diversos serviços a receber de acordo com o desempenho significa que serão apenas mecanismos de divisão do orçamento? isto é, se uma unidade alcançar o desempenho contratado, mas as outras forem melhores, pode então não receber o valor inicialmente contratado? Claro que este é um detalhe da ideia, mas será crucial para o seu bom funcionamento. Demasiado sucesso pode derrotar a ideia, de certo modo.

Mas também se tem o outro lado, o que sucede se uma unidade não tiver o desempenho pretendido? é a unidade encerrada e o serviço fechado (será possível fazer isso, se forem unidades nucleares da actividade do hospital)? Não se poderá ter uma “concorrência interna” dentro dos hospitais em cada unidade “empurra” para outra os casos mais complicados como forma de não prejudicar os seus indicadores de desempenho?

Tendo a “ideia”, é agora importante perceber como os detalhes serão acautelados. O trabalho a ser apresentado como reforma não poderá ser apenas baseado na componente técnica de que serviços serão constituídos em UAG (ou algo similar). É necessário que os “incentivos” globais dados pelo enquadramento e o seu equilíbrio também sejam garantidos pelo desenho institucional que for adoptado. E não é simples fazê-lo.


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Reformas e equipas de coordenação

Foram publicados os despachos que criam as coordenações nacionais para o relançamento da reforma hospitalar, cuidados de saúde primários e cuidados continuados integrados (Despachos 199/2016, 200/2016  e 201/2016). Estas equipas de trabalho têm, de acordo com o que é dito nos despachos, um horizonte de três anos (“O mandato do Coordenador Nacional e da sua Equipa de Apoio é de 3 anos”). Este horizonte permite antever que estas equipas terão o tempo para pensar e depois serem elas próprias a aplicar/seguir as propostas de reforma que façam. Se assim for, é de alguma forma o modelo que foi seguido há dez anos com a reforma que criou as unidades de saúde familiar, e que deu bom resultado no arranque. Por outro lado, existe o risco de demorar demasiado tempo a ter propostas e sua respectiva aplicação. Aliás, será interessante saber se estes grupos irão produzir propostas que sejam colocadas em discussão pública, ou se serão equipas já directamente operacionais na aplicação de reformas. Os próprios despachos que instituem as coordenações indicam as áreas de intervenção esperada de cada uma, algumas que exigem algum pensamento e provavelmente discussão mais ampla do que apenas o grupo de coordenação, como forma de divulgar e consensualizar os princípios e métodos dessas reformas. Por exemplo, no caso do que é indicado na reforma hospitalar, há muitas áreas ligadas ao exterior do que é o sistema hospitalar. Embora haja indicações das áreas de interesse, há incertezas sobre o ritmo que terão estas coordenações e o processo pelo qual as propostas são construídas, eventualmente discutidas e depois implementadas. Na construção de reformas na área da saúde, aprendemos já que o processo de realização é bastante importante.

Veremos alguns dos pontos indicados nestes despachos das coordenações em próximos textos.

 


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Observatório mensal da dívida dos hospitais EPE, segundo a execução orçamental (nº 20 – Dezembro 2015)

Mesmo a fechar o ano, não podia faltar o número de Dezembro deste Observatório informal sobre a dívida dos Hospitais EPE, com curiosidade de perceber se a mudança política trazida pelas eleições de Outubro de 2015 se traduziram nalguma modificação de comportamento. Com a divulgação de execução orçamental relativa a Novembro, faz-se a cobertura do período de transição entre o final do primeiro Governo liderado por Passos Coelho e a tomada de posse de António Costa. Assim, qualquer efeito que se possa encontrar estará associado com essa transição apenas. Em Outubro e Novembro de 2015 ocorre um aumento da dívida dos Hospitais EPE, em sentido contrário ao que vinha a ser a tendência desde praticamente o início do ano. O aumento não é porém ainda suficientemente forte para que se possa falar numa inversão de tendência em sentido estatístico do termo.

A preocupação com uma possível inversão de tendência terá que esperar ainda alguns meses. A execução orçamental do mês de Dezembro (que será conhecida no final de Janeiro de 2016) provavelmente beneficiará de efeitos de fim de ano em termos de descontos e paybacks de acordos que existam. E dependendo do que venham a ser os orçamentos definidos para os hospitais pelo novo Governo, os valores de Janeiro poderão vir a ser pouco informativos. A informação pública, a menos de algum efeito muito forte que venha a existir, durante os próximos meses será assim mais difícil de interpretar.

A habitual Figura com as linhas de tendência e a respectiva regressão de suporte podem ser comparadas com os do mês anterior, para se ver a atenuação da linha de tendência de descida (que permanece como não rejeitando a hipótese de estabilidade como possibilidade – coeficiente de declive não é estatisticamente distinto de zero), que passou de -14M€/mês para -12M €/mês.

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Hospitais e efeitos de fim de semana

O recente caso ocorrido no Hospital de S. José, com a morte por falta de pronto atendimento à situação crítica de um doente, criou comoção geral, e muitas reacções. É evidente que o Serviço Nacional de Saúde falhou, e aparentemente poderá não ter sido apenas desta vez. Daqui à acusação geral de ser por causa dos cortes na saúde foi um rápido passo.

Uma das reacções mais sensatas, a meu ver, foi do novo Ministro da Saúde, falando em problemas de organização, e não apenas na herança de cortes no passado. No ano passado houve também por esta altura do ano problemas nas urgências. E igualmente nesses casos, problemas de organização estiveram presentes.

Simplesmente “gritar” que a culpa é da austeridade é contribuir para que a raiz destes problemas não seja tocada. É fácil dizer que se coloca mais dinheiro no sistema de equipas em prevenção na neurocirurgia, ou noutra especialidade, mas isso não impede que daqui a um ano (ou dois, ou seis meses) surja outro problema, devido novamente a falhas de organização, noutro ponto do Serviço Nacional de Saúde.

Daí que a preocupação do Ministro da Saúde em promover diferentes formas de organização dos cuidados de emergência na zona da cidade de Lisboa seja uma resposta mais inteligente que simplesmente anunciar mais uns milhões para resolver esta situação num hospital.

Mas podemos e devemos ir um pouco mais longe. Há vários aspectos de funcionamento dos sistemas de saúde, e de Serviços Nacionais de Saúde, que requerem atenção. Não é sequer uma especificidade nacional. O caso concreto que esteve na base da actual discussão é um exemplo dramático do que tem sido chamado “efeito de fim de semana”. Tomando a situação em Inglaterra, o “weekend effect” está presente na imprensa e na discussão política sobre o SNS inglês. Mas não é problema apenas dos países com Serviço Nacional de Saúde. Uma rápida busca revelou um recente trabalho sobre os Estados Unidos, normalmente criticados pela falta de cobertura mas não pela falta de qualidade dos cuidados prestados ou pela falta de meios tecnológicos, onde se concluiu “The weekend effect is seen across many medical and surgical conditions. We have illustrated this effect for ruptured aortic aneurysms in a nationally representative population in the United States.” (ver aqui o trabalho original) E há mesmo evidência para outros países da presença deste efeito (ver aqui). Nem sequer é um efeito recente (um artigo de 2001 no New England Journal of Medicine já referenciava confirmações deste efeito). Mesmo para Portugal, um trabalho de 2014 realizado na Escola Nacional de Saúde Pública indicava a presença deste efeito de maior mortalidade ao fim de semana (ver aqui). (e uma revisão de literatura mais profunda certamente irá encontrar mais documentação do efeito de fim de semana)

Obviamente, saber que os outros países e sistemas de saúde diversos apresentam o mesmo tipo de resultados em termos de mortalidade que não deveria ter ocorrido em condições de adequado funcionamento dos sistema de saúde não resolve o problema. Mas obriga a procurar outras causas e outras soluções.

E se a resposta estará em olhar para a organização do Serviço Nacional de Saúde e como funciona versus como deveria funcionar, então aproveite-se para colocar na agenda outros aspectos similares, como a variação de prática clínica – não só existe um efeito de fim de semana adverso como existe um efeito de local onde se é atendido. E resolver estes problemas, olhando para a qualidade dos cuidados de saúde prestados, não é uma questão de deitar mais dinheiro no Serviço Nacional de Saúde.

 

 


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Sustentabilidade dos sistemas de saúde (10)

Alternando o tipo de posts, agora mais um sobre a sustentabilidade dos sistemas de saúde, com o finalizar do capítulo 2 e início do capitulo 3 do documento da OCDE.

J White aborda no final do seu capítulo a decisão sobre cobertura que deve ser dada pelo sector público, para se estabelecer de forma clara o que são “necessidades” a serem garantidas por sistemas públicos de solidariedade. Aqui toma a posição de não se poder estabelecer uma resposta única, uma vez que dependerá dos valores de cada sociedade. O que reclama é a importância de expansões de cobertura dos serviços abrangidos não poderem continuar sem escrutínio. Não aborda sequer a questão da cobertura em termos de quem deve estar protegido pelos sistemas públicos. Neste campo das coberturas, de serviços e de pessoas, não há realmente nada de novo proposto, sendo também que é consensualmente aceite em Portugal a cobertura universal (todos os residentes são abrangidos pelo Serviço Nacional de Saúde) e é crescentemente aceite a utilização de mecanismos de avaliação do que é incluído.

O capítulo 3 do documento da OCDE é dedicado a revisitar as práticas de estabelecimento de orçamentos para a saúde nos países da OCDE, e tem a autoria de C Vammalle, A Kumar, C Hulbert e G van der Vlugt.

Na sua discussão consideram quatro tipos de instrumentos orçamentais: politicas do lado da oferta (mecanismos de pagamento a prestadores, por exemplo, ou compras centralizadas), políticas do lado da procura (gatekeeping – passar por um médico de família primeiro, por exemplo), gestão pública e coordenação de políticas (como fixação directa de preços de medicamentos) e políticas de financiamento (alteração das fontes de receita). Não há aqui arrojo de propor novas abordagens ou instrumentos.

Para a discussão que realizam os autores realizaram um inquérito a técnicos que participam nos processos orçamentais de 27 países da OCDE.

As principais conclusões que destacam são:

  1. as entidades encarregues do processo orçamental não indicam pouca colaboração com os ministérios da saúde [comentário: este é naturalmente o lado deles, resta saber se o mesmo sentimento existe do outro lado da relação, se os ministérios da saúde consideram boa a sua relação com os ministérios das finanças]
  2. quem está encarregue do processo orçamental vê o seu papel como de estabelecer objectivos orçamentais globais, e não a determinação da despesa exacta em cada tipo de cuidados de saúde, deixando essa decisão aos ministérios da saúde [comentário: é uma prática fácil, mas que no caso de Portugal no passado levou a orçamentos para o Serviço Nacional de Saúde que se sabia serem insuficientes, resultando depois em orçamentos rectificativos sucessivos – este mecanismo foi muito claro no início do milénio; desaparece quando há novos governos que dão reforço significativo ao ministério da saúde, normalmente no primeiro (e por vezes segundo) ano de vigência, e volta depois a aparecer. Nos tempos da troika, quase ia surgindo quando se previa um défice para o SNS que teria depois de ser coberto – houve então uma revisão sugerida pela troika para que despesas e receitas batessem certo nas previsões do orçamento). É nesta fixação de um limite orçamental pelos ministérios das finanças, sem pensarem nas despesas razoáveis que terão de ocorrer para satisfazer os compromissos de cobertura assumidos pelos Governos e desejados pela sociedade, que está o início dos processos de suborçamentação, que depois descabam em desorçamentação (fazer a despesa mas não a incluir, pelo menos nesse momento, no orçamento do estado). Terá que ser encontrado um modelo diferente para a relação entre os ministérios da saúde (procura de fundos) e os ministérios das finanças (oferta de fundos na espaço orçamental público), aspecto que parece longe das preocupações dos inquiridos.]
  3. apesar dos ministérios da saúde darem cada vez mais atenção aos aspectos de impacto económico (despesa e impacto noutros mercados, como o mercado laboral sobretudo quando as contribuições estão ligadas aos salários) as entidades encarregues dos processos orçamentais não incorporam essa informação e análise [comentário: ou seja, reforçam-se os dois comentários anteriores de apesar de formalmente as entidades do processo orçamental considerarem que se dão bem com os ministérios da saúde, essa relação é na verdade muito incompleta para ser verdadeiramente adequada às exigências colocadas ao processo orçamental pelas despesas públicas em cuidados de saúde]
  4. relevância limitada das previsões de despesa em cuidados de saúde a longo prazo para o processo orçamental, devido à incerteza que está normalmente associada com essas estimativas, por um lado, e devido ao horizonte de curto prazo (o ano imediato, ou quando muito mais um ou dois anos se o processo orçamental os incluir) que as entidades encarregues do processo orçamental possuem [comentário: a incerteza quanto às estimativas futuras de despesa em cuidados de saúde será sempre um problema a ter em conta, e haverá que lidar com ele da melhor forma possível, mas isso não deve impedir que se procure ter uma visão de mais longo prazo, sobretudo quando a evolução das despesas públicas em saúde poderá requerer um aumento imediato da despesa pública para suportar alterações que depois resultem em menor despesa futura ou menor crescimento da despesa futura. Encontrar os mecanismos que permitem fazer os “investimentos em reforma” em vez de fazer “consumos em reforma” tem que envolver quer os ministérios da saúde quer os ministérios das finanças.]