Momentos económicos… e não só

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Category Archives: Política de Saúde


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Hospital de São João (Porto) e controle de execução orçamental

O Hospital de São João esteve recentemente sob atenção mediática, por conta da demissão de dirigentes (embora não a administração), que pretendiam ter condições para poderem de facto gerir, no que não se resumia ao habitual lamento de mais dinheiro mas incluía as próprias regras de gestão. Aparentemente a solução encontrada para esta mini-crise no hospital de são joão foi a vir a ser dada alguma autonomia face à boa gestão que tem sido feita (a acreditar no que saiu na imprensa: aqui, aqui e aqui)

A ser este o resultado final deste processo, não deixa de corresponder à aplicação prática de uma proposta mais geral de Orlando Caliço a propósito do controle de execução orçamental, apresentada na série de seminários Sextas da Reforma (ver aqui). O princípio geral é essencialmente o mesmo: o bom desempenho na gestão permite à instituição/organismo ganhar crescente autonomia, desde que vá mantendo e demonstrando essa boa capacidade de gestão.

Sendo este um bom princípio, é só de lamentar que o sector público não tenha capacidade de o colocar em prática excepto em casos extremos de ser colocado entre a espada e a parede. Devia-se aprender rapidamente com este exemplo do Hospital de São João e estabelecer as condições dessa autonomia de gestão progressiva nos bons resultados, no sector da saúde e noutras áreas da intervenção pública. É certamente melhor planear e executar com tempo, calma e regras bem definidas para todos, do que vir sucessivamente, no futuro, a defrontar situações semelhantes, de uma forma casuística.

Pena é que uma posição final que fazia sentido desde o início, e que deveria/poderia ser mesmo uma estratégia global, acabar por acontecer com base numa situação de pressão.

 

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Health policy when moving out of an austerity program

Uma opinião pessoal, sobre os desafios pós-troika, que coloquei no blog theportugueseeconomy.blogspot.pt, e que disponibilizo também aqui (decidi não traduzir, por pura preguiça e falta de tempo também)

Health policy when moving out of an austerity program

1 Financial crisis, austerity and health policy

The international financial crisis of 2008 met Portugal’s domestic crisis of slow and decreasing economic growth since 2002. In 2011, Portugal had to request international financial assistance, following on the steps of Greece and Ireland.

Under the international financial assistance, a series of policy measures aimed at public finances were set in a Memorandum of Understanding. Many of these measures have been implemented to full (or some) extent.

There are now several challenges for the coming years. Some challenges derive directly from the adjustment period in public spending. Others would be present anyway.

The Portuguese policies in the health sector insert well into the overall pattern of response to the crisis. Portugal, like Greece and Ireland and other European countries, had a reduction in per capita public spending on health (EOHSM, 2014, p.14). The extension of coverage in terms of who is covered and which services are covered was not officially affected by these measures.

On financial protection, Portugal adopted measures going in opposite directions. On the one hand, it increased values of user charges (in 2012) and reduced tax subsidies for wealthier households. On the other hand, it increased exemptions to user charges by changing upwards the threshold below which exemptions apply.

A general objective explicitly included in the Memorandum of Understanding was to improve efficiency in operation of the National Health Service. This was translated into hard measures such as reduction in the level of salaries paid to health workers (a feature shared with other countries: Belgium, Cyprus, France, Greece, Ireland, Latvia, Lithuania, Romania, Slovenia and Spain).

Another area of strong intervention was pharmaceutical policy, which a strong decrease in prices over this period, which in the case of generics already started in 2010, prior to the financial rescue of Portugal. This is a common feature in the great majority of European countries.

Some reorganization in entities that do not provide care to the population also took place, with mergers and extinction of services aimed at reducing costs.

Clinical practice was also targeted with the introduction of practice guidelines. Again, other European countries adopted the same type of measures (Belgium, Cyprus, and FYR Macedonia, for example).

The discussion of public spending on health needs to recognize that its evolution results from the combination of three elements: quantity of care provided, price/cost per unit of care provided and the fraction of price that is taken up by the Government.

Broadly speaking, the majority of the adjustment in Portuguese Government spending in the health sector resulted from price effects, little or non from quantity reductions and only a small part due to shift of financial responsibility from the Government to citizens.

The crisis and the response adopted in Portugal create several challenges to the near future, which are likely to be shared by the countries that adopted similar measures.

2 The challenges for the near future

Although it is still not enough information available to provide a full assessment of the impact of the adjustment program in the NHS and in the health of the Portuguese population, it is possible to highlight several remaining challenges for the near future.

The challenges ahead can be grouped into three types. The first one is to complete reforms actually initiated before the financial rescue program. The second group contains the measures needed to achieve the adjustment program target, both in terms of results and in terms of process. The third group contains measures to set the roots of future evolution of the National Health Service.

The next two years will still be under the influence of the MoU, even though it formally ends by mid-2014.

The main current challenges relate to financial pressure on hospitals. At the forefront, we have the challenge of stopping debt accumulation of NHS institutions, most notably hospitals.

The crucial question is whether, or not, the recent changes in budgetary procedures, adopted generally in the public sector, were able to contain debt creation, by building up arrears, mostly delayed payments to the pharmaceutical industry, and increasingly to the medical devices industry.

A second challenge, staying for the moment in the background, is associated with wage cuts. These were announced as temporary ones, so either the cuts become permanent or wages are reset to their initial values. Either case poses a different threat to the National Health Service.

Giving back the wage cut implies an upward cost pressure, which must be compensate by spending cuts or cost reduction elsewhere in the system, or by additional NHS budget.

In case the wage cut is set as permanent, the challenge is to keep motivation and effort by health care professionals, who kept to a considerable extent dedication to patients and quality of care provided. This resilience may be at risk if wage cuts become permanent instead of perceived as temporary. There is considerable uncertainty on this point.

At an organizational level, also two main challenges can be identified in the near future. The first one is the integration of ADSE – the civil servants health insurance coverage into the NHS. The ADSE is an health insurance coverage offered by the Government to its employees. It was founded well before the NHS creation and did not change after the NHS start operations. ADSE is a second layer of health insurance coverage that required a relatively small contribution from beneficiaries, based on income, the remaining fund needs being provided by Government transfers. Under the adjustment program, the ADSE system must evolve to self-sustainability, that is, independence from the Government’s budget. This objective can be achieved by reducing benefits (coverage), by increasing payments from the beneficiaries or both. The increase in contributions, based on monthly wages, has already started its implementation.

ADSE does not have own provision of services. It relies on NHS provision of services and on contracts signed with the private sector (under any-willing provider conditions). ADSE has therefore a long tradition of buying services in the private sector. It is claimed sometimes that has obtained in certain areas lower prices than what the NHS has contracted with the private sector for similar services. There is no data source or reference available for a systematic verification of this.

The ADSE allows their beneficiaries to skip gatekeeping by general practitioners, unlike the National Health Service. It also allows freedom of choice in selection of the health care provider, with different coverage levels – reimbursement – being applied to on- and off-list health care providers.

Integration of ADSE into the NHS may allow for an extended role of its purchase ability and knowledge although some tensions may result on the coverage side, as the NHS will then differentiate across citizens even if the extra layer of coverage is completely funded by additional contributions. A likely issue for debate is the enrolment rules in ADSE: will remain restricted to the civil servants, as of today, or will it be open more generally?

The second major organizational challenge is the reorganization of hospital care, stated as one of the commitments in the Memorandum of Understanding, with the objective of achieving permanent cost savings. The main course of action in hospital reorganization has been concentration of management and merger of services. This originates a series of questions: is the current path a globally coherent one? Does it generate the desired efficiency gains? In particular, building up very large organizations may run into diseconomies of scale as they become too large to be manageable efficiently? Are the current changes enough?

These challenges are likely to materialize fully in 2014.

3 Challenges to the medium run

Taking a broader perspective in time, a two to three years horizon, identifies further challenges: (a) to continue the roll out and support the reform of primary care with the creation of more family health units, replacing older and larger primary care centres; (b) to complete the network of continued and long term care and make it operational and sustainable, including an adequate contractual and financial relationship with private partners. These partners are mostly from the private not-for-profit institutions; (c) the implications of the patient mobility directive, which may take a couple of years before producing relevant impacts but it will eventually matter to the Portuguese NHS; and (d) management of relations with professional orders and unions. While under the adjustment program the Government has been able to postpone a series of discussions with health professional organizations that inevitably will come back to the table as soon as the adjustment program ends.

4 Long-term challenges

Thinking on an even longer-term perspective, beyond three years, and considering a decade into the future, there are several issues in need of taking roots now for future effect.

First, redefinition of patient pathways inside the health system (National Health Service included), in particular for patients with chronic conditions, promoting more use of community services and self-management and less of hospital care.

Second, manage in a coherent and intelligent way the margins of substitution (overlap) in health care professions: nurses vs medical doctors, medical doctors vs pharmacists, pharmacists vs nurses, nurses vs trained medical assistants, etc.

Third, improve quality of management in NHS organizations, including the design and implementation of mechanisms aimed at reforming or exiting low-performance organizations from the National Health Service.

Fourth, deal with technological innovation. Innovation has been, in Portugal and elsewhere, a main driver of health care costs growth. Definition the conditions for adoption of innovation in the NHS will be a major issue. The methodological guidelines for economic evaluation in pharmaceuticals have to be revised, to reflect new knowledge and techniques, and similar principles will have to be considered for medical devices and, possibly, for technology adoption defined more broadly (including surgical procedures, or patient pathways, for example).

5 Political challenges

Finally, on top of the above technical challenges, there are two policy challenges. On the one hand, the approach of the 2015 general election may put a pressure on a coherent path for health policy. On the other hand, the political will and ability to assess what went right and wrong in the recent past will be smaller and decrease the possibility of improvement in policy actions.

6 Concluding remarks

The existence of an official austerity program in public spending conditioned health policy in Portugal. The formal ending of the program in June 2014 will leave behind several challenges. Some are directly linked to temporary measures taken during the international financial assistance period. Since not all structural problems appear to have been solved, some of the previous challenges remain. This is particularly true for debt creation in the National Health Service and temporary wage cuts.

References:

European Observatory on Health Systems and Policies, 2014, Health, health systems and economic crisis in Europe. Impact and policy implications. Summary. World Health Organization, Regional Office for Europe.


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crise económica e saúde (4)

Ainda sobre os indicadores associados com a crise económica e impacto sobre saúde, será mais razoável olhar para a mortalidade acima dos 65 anos (ou esperança de vida aos 65 anos), para perceber se a crise económica tem afectado a capacidade do sistema de saúde satisfazer as necessidades acrescidas da respectiva franja da população.

olhando para a evolução recente da esperança de vida aos 65 anos, dados do INE, vendo a respectiva tendência observa-se que não há qualquer alteração significativa nos últimos 4 anos, o tempo da crise. Significa que os efeitos da crise não foram, pelo menos até agora, suficientemente pronunciados para ultrapassar a capacidade de resposta do sistema de saúde português. Não significa que não ocorram situações que deveriam ser evitadas, e com as quais se deverá aprender para que não se repitam, mas não corresponde (ainda?) ao ruir do sistema e saúde e da sua capacidade em servir a população.

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Sobre os efeitos sobre comportamentos de risco de consumo de álcool e de tabaco, não consegui encontrar informação útil.

Quanto a respostas do sistema de saúde, podemos ordenar em vários aspectos: redução da cobertura da população residente em Portugal? formalmente, não houve aqui alteração; redução dos serviços abrangidos? não houve alteração; aumento das taxas moderadoras e copagamentos? houve um aumento, mas também um alargar das situações de isenção, pelo que o efeito é à partida ambíguo, e não se encontrou grande reacção no comportamento da população; aumento do seguro privado por redução do seguro público? não se encontram efeitos pronunciados neste campo, o seguro privado tem um maior significado em número de apólices do que em financiamento/pagamento de cuidados de saúde, onde é ainda uma fracção pequena do total; capacidade de gerar poupanças e eficiência no sistema? a política do medicamento baixou custos mas ainda não alterou a dinâmica de crescimento do consumo, as reduções de salários dos profissionais de saúde têm desafios próprios, já explorados aqui, a propósito de um debate sobre o mesmo tema.

Falta apenas perceber melhor o que se estará a passar com os doentes crónicos. A retomar na medida da informação disponível num futuro próximo.


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crise económica e saúde (3)

Em termos de indicadores, há vários que podem ser olhados, e têm sido olhados: a) mortalidade infantil, b) suicídios; c) comportamentos de risco – consumo de tabaco e álcool, d) acidentes de viação (e acrescento acidentes de trabalho), e e) descompensação de doentes crónicos.

Sobre a mortalidade infantil, tudo indica que se anda com flutuações em torno de um valor estável (ver aqui e aqui).

Sobre os suicídios, está-se longe do efeito de aumento que seria expectável com o crescimento do desemprego e com a crise económica. Neste aspecto, a situação portuguesa não é muito diferente da espanhola (ver aqui), em que podem existir factores protectores que têm tido um papel – poderão ser factores formais ou informais, não há uma conclusão definitiva sobre o assunto (no caso de Espanha tem havido um debate forte sobre os números e o que significam, e também por cá se poderá questionar as séries estatísticas e suas revisões, ou falta de precisão na sua construção). Usando os últimos dados disponíveis e tratando os desvios à tendência de crescimento de longo prazo como elemento conjuntural de gravidade da crise, obtém-se o gráfico seguinte em que o valor para a taxa de suicídio em 2012 e em 2011 está abaixo do que seria previsto pelo efeito da crise.

 

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Quanto aos acidente de viação (e de trabalho), continuam a diminuir as respectivas vitimas mortais, fazendo com que em tempos de crise possa ocorrer uma melhoria na s taxas de mortalidade e da esperança de vida à nascença. A principal implicação é que indicadores agregados de mortalidade não traduzirão a diversidade de situações subjacentes, pois a nível individual é sabido que a situação de desemprego se encontra normalmente associada a um pior estado de saúde (mental e físico).

(continua…)


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jantares, debates, enfermeiros e sistema de saúde

A semana passada decorreu um jantar debate com a presença do Ministro da Saúde organizado pela Ordem dos Enfermeiros (noticia aqui) (3 de Outubro 2013). O debate foi orientado para três grandes grupos de questões: reforço dos sistemas de saúde, expansão do papel da enfermagem e respostas aos desafios políticos. Decidi colocar aqui as principais ideias que retive desse debate.

A componente de reforços dos sistemas de saúde é normalmente uma área consensual, e hoje em dia não há grande divergência nas grandes linhas de importância das desigualdades sociais para as desigualdades em saúde, da crescente importância das condições crónicas, e do “mantra” de saúde em todas as políticas. Aspectos genéricos sobre os quais é fácil ter a concordância de todos.

Um tema interessante introduzido para discussão foi o da definição dos indicadores relevantes, com a distinção entre o que são indicadores que os “técnicos” gostam de calcular e os indicadores que interessam às pessoas. Esta é uma discussão menos óbvia do que parece: os técnicos podem querer calcular apenas os indicadores que conseguem mesmo que traduzam pouca informação, os técnicos podem querer calcular indicadores que decorrem das perguntas a que querem responder, as pessoas querem conhecer os indicadores do que pensam que é relevante para o seu conhecimento e para as suas escolhas e podem estar certas ou não. Cada indicador deve ter um objectivo no seu cálculo, e se é produzida informação com esse indicador, deve-se saber para que serve essa informação, em que medida leva ou não a decisões diferentes.

Ainda nestes aspectos gerais, surge mais uma vez como incontestada a ideia de um Serviço Nacional de Saúde de cobertura universal, equitativo no acesso e no financiamento, e de elevada qualidade.

Também recorrente nestas discussões é referência à prevenção, como promessa de sempre que fica sempre aquém do que se planeia. A verdadeira questão não é saber se a prevenção é relevante e sim porque não se concretiza. Uma das razões, a meu ver, está dificuldade de medir o resultado da prevenção – é medir o que não acontece, e ligar esse “não acontecimento” à actividade de prevenção. A segunda dificuldade está no tempo que demora a produzir resultados.

A expansão do papel da enfermagem é um tema mais polémico, embora do ponto de vista da análise económica não coloque grandes problemas. É um problema sobretudo de gestão das relações entre classes profissionais, de “reservas” de áreas de actuação, que sendo manifestamente do interesse individual podem facilmente divergir do interesse colectivo (embora normalmente as associações de profissionais apresentem os argumentos sob a capa do interesse colectivo, naturalmente).

A definição do papel do enfermeiro de família permitirá concretizar a curto prazo esta ideia, e elaborar um plano de acção para a aplicação concreta deste conceito. (há um grupo de trabalho que deve dar origem a alguma decisão)

Os desafios políticos envolvem a gestão das mudanças que é preciso fazer, em que a avaliação de impacto e a utilização de evidência para promover e justificar propostas ainda se encontram num patamar baixo. Há aqui o desafio de mudar o tipo de despesa e de organização, que normalmente envolve grupos que ganham e grupos que perdem, conseguir situações em que ninguém piore pode ser complicado mas deverá ser um primeiro nível de tentativa, como forma de reduzir resistências. Claro que quando as resistências se colocam em termos de posições relativas, não é possível gerar contextos em que ninguém piore e alguns melhorem, pelo que haverá nesse caso um julgamento a fazer.

Mais dentro da intervenção da Ordem dos Enfermeiros foi referido o documento com 15 propostas da Ordem dos Enfermeiros que estão a ser contempladas e apreciadas de acordo também com a informação e conhecimento disponíveis. Se assim for, e algumas das propostas resultarem em algum tipo de decisão, será um exemplo de boa contribuição institucional para a evolução e melhoria do sistema de saúde português.


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o relatório da ocde (9)

A secção seguinte do primeiro capítulo do relatório da OCDE tem um título que remete para a necessidade de uma regulação das indústrias de rede que seja mais amiga da concorrência

Este acaba por ser mais um assunto recorrente das avaliações que são feitas, e é preciso compreender não porque a recomendação é feita, e sim porque é sempre e sucessivamente feita. Significa que os progressos têm sido sempre lentos se não mesmo inexistentes.

Aqui, inclino-me cada vez mais a acreditar que conseguimos desenvolver uma verdadeira especificidade nacional – a liberalização protegida.

O exemplo dado pela OCDE é referente à electricidade, em que praticamente todos os intervenientes conseguiram ver as suas posições protegidas com remunerações garantidas.

É certo que as empresas tinham contratos que tiveram de ser alterados na transição para um ambiente de concorrência, mas assegurar o valor dos contratos é uma coisa, outra é fazer dos mecanismos de compensação das alterações havidas alavancas para o exercício de domínio de mercado. Não sei se não será preferível nalguns casos tomar acções mais radicais – como comprar os contratos, em lugar de distorcer as regras de mercado para dar remunerações equivalentes às que existiriam antes das medidas destinadas a introduzir concorrência. É que acaba por ser confuso que na vontade de fazer uma transição para regras de mercado em concorrência se tenham introduzido mecanismos no funcionamento do sector que acabam por distorcer essa concorrência. Este aspecto a propósito da electricidade, está também presente nas condições do gás natural, e hoje em menor medida nas telecomunicações.

A preocupação com a protecção dos consumidores deverá ser assumida de uma forma diferente, através de obrigações de serviço universal concessionadas em concurso/leilão para obter melhores condições, ou por apoio directo às famílias, no conjunto de todos apoios que hoje em dia existem.


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hoje, sobre a importância da qualidade da gestão para os resultados de saúde

As discussões sobre as poupanças na despesa pública têm dominado todas as atenções, e o mesmo se tem passado na saúde. De certo modo, nas condições actuais é quase inevitável que toda e qualquer medida adoptada seja julgada pelas consequências que tem sobre a despesa pública em saúde. A pergunta mais vezes feita é sobre onde cortar, logo seguida de como cortar. Quando se olha para os valores agregados da despesa em saúde em Portugal, a discussão fica quase sempre paralisada na aparente divergência entre se dizer que se gasta muito (despesa em saúde como percentagem do PIB elevada) e que se gasta pouco (valor per capita baixo, na comparação internacional). Mais interessante é saber se poderemos obter os mesmos resultados de saúde com menos recursos. E é interessante por duas razões – por um lado, significa que temos de conhecer como é que os recursos disponibilizados são transformados em cuidados de saúde e estes em resultados de saúde (são dois passos), por outro lado, é preciso conhecer que contribuição dá cada actividade em termos de benefícios – por exemplo, nem sempre mais uma consulta, mais um cirurgia ou mais um medicamento prescrito ou mais uma TAC têm valor adicional em termos de saúde das pessoas (embora consumam recursos).

Centrando, antes desse segundo passo, a atenção no primeiro passo, os vários estudos que têm sido produzidos nos últimos dois anos (para não recuar mais no tempo) mostram que existe variabilidade de situações suficiente para se pensar que existe ainda potencial para obter resultados similares com menos recursos.

O problema é identificar onde. Para dar essa resposta, é necessário descer um pouco mais na análise das organizações.

Um exemplo concreto é dado pela gestão das unidades de saúde, em particular dos hospitais. Muito se tem falado ao longo da última década sobre essa avaliação da gestão e consequências que poderia e deveria ter, mas não se desenvolveram os instrumentos necessários para medir de forma adequada essa gestão.

Medir de forma adequada não significa compilar centenas de indicadores que possam ter uma associação com a qualidade de gestão, mas não perfeita, e como tal possam ser justificáveis por outros factores. Se um mesmo resultado dos indicadores puder ser justificado por melhor ou pior gestão ou por evolução de outros aspectos (digamos, um surto de gripe de estirpe nova), então penalizar ou premiar a gestão poderá ser injusto e inadequado no sentido de punir ou premiar aspectos que não estavam de facto no controle da gestão.

A solução é encontrar uma medição quantitativa mais directa da qualidade de gestão, e identificar os indicadores construídos por rotina ou que podem ser obtidos a partir de informação rotineiramente recolhida, que com ela têm forte associação.

A forma de medir quantitativamente a qualidade da gestão tem sido desenvolvida de várias formas. Uma que me parece especialmente feliz é devida a Nicholas Bloom (e os co-autores com quem trabalha), da Universidade de Stanford, que envolve entrevistas realizadas e classificadas segundo um sistema que procura assegurar uma passagem consistente de elementos qualitativos para quantitativos.

Numa aplicação a hospitais ingleses, onde foram realizadas essas entrevistas de forma sistemática e construída uma base de dados para análise, encontraram uma relação sistemática entre qualidade de gestão, utilizando este instrumento, e indicadores de qualidade de cuidados prestados.

Além do resultado genérico, de quantificação do impacto de melhorias de gestão em resultados de saúde medidos por redução de taxas de mortalidade, identificaram que áreas da gestão eram mais responsáveis por essa melhoria – surgindo à cabeça a gestão dos recursos humanos, seguido do estabelecimento de objectivos. Sem efeito imediato e significativo, a gestão de operações e a monitorização e controle, como áreas de actividade da gestão. Ou seja, onde maiores ganhos, no sistema inglês, em termos de gestão é numa melhoria da política de recursos humanos (tem depois vários elementos dentro dela a serem considerados).

Este resultado permite pensar que áreas da gestão a ser melhoradas têm maior impacto em termos de resultados de saúde. Também se pode ver a relação com indicadores financeiros (e aqui os resultados encontrados são de maior diversidade, não se estabelecendo uma relação estatística sistemática).

É de todo o interesse que o mesmo tipo de evidência seja obtido para Portugal, para que não se continue a discutir com base apenas em percepções, mais ou menos informadas pelas experiências de cada um. E constituirá também informação útil para quem está à frente das instituições.

Neste tipo de abordagem, até existe quem tenha iniciado parte do caminho (Vitor Raposo, na Universidade de Coimbra), mas falta uma maior abrangência e generalização das unidades de saúde abrangidas (e podemos começar pelos hospitais).

 

Referência para consulta: Carol Propper, Nicholas Bloom, Stephan Seiler and John Van Reenan, The impact of competition on management quality: evidence from public hospitals.


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Qualidade e eficiência | Conferência “Sistema de saúde para além de 2014”

Para a  conferência, foi-me solicitado um texto escrito, pelo aqui fica o dito, para comentários que queiram fazer

Qualidade e eficiência | Conferência “Sistema de saúde para além de 2014”

Pedro Pita Barros

Nova School of Business and Economics

1 Introdução

A proposta de reflexão tem como ponto de partida o sistema de saúde nas suas características a médio e a longo prazo, nas vertentes de qualidade e eficiência. O tema é em si mesmo bastante vasto pelo que a presente intervenção se centrará num conjunto limitado de aspectos. Esses aspectos encontram-se associados, por escolha, a um problema particular, a capacidade de gestão das unidades de saúde. Em termos de solução, colocam-se para discussão intervenções de carácter geral e central. A delimitação do âmbito deste texto permite a apresentação de propostas para fomentar uma melhor gestão das unidades do Serviço Nacional de Saúde e com essa melhor gestão promover quer a qualidade quer a eficiência.

2 Princípios fundamentais

As propostas de evolução do sistema de saúde português, e do Serviço Nacional de Saúde em particular, não podem deixar de atender aos princípios fundamentais que se pretende satisfazer com a organização do sector.

O primeiro desses princípios é a protecção em caso de doença, independentemente das condições financeiras: universal e abrangente. Os pagamentos no momento de consumo não devem prejudicar a componente de protecção contra despesas de saúde necessárias. O segundo princípio é o da promoção da saúde na população e não apenas resolução das situações de doença.

As mudanças a realizar no funcionamento do sector da saúde devem procurar satisfazer estes dois princípios. O Serviço Nacional de Saúde em particular deve ter a sua organização orientada para que sejam respeitados.

3 Conceitos de eficiência

Existem vários níveis e correspondentes definições de eficiência.

Há a eficiência na utilização do sistema de saúde, que significa prestar cuidados de saúde apenas quando os benefícios excederem os custos da intervenção.

Temos, por outro lado, a eficiência na recolha de fundos. Neste caso, a preocupação é com a combinação de fontes de financiamento que tenha as menores distorções, quer sobre a utilização do sector da saúde quer sobre a economia em geral.

Há, também, a noção de eficiência na prestação, em que se procura que os cuidados de saúde prestados na medida certa o sejam com as combinações de recursos mais adequadas e sem desperdício de recursos.

A procura de eficiência é, assim, uma procura de eficiências no sistema de saúde, a níveis diferentes e requerendo instrumentos eventualmente diferentes para ser atingida cada uma delas.

Relativamente à noção de qualidade, existem muitas definições possíveis e várias distinções (por exemplo, qualidade de resultados versus qualidade de processos). Há por vezes a noção de que qualidade e eficiência são objectivos antagónicos, mas na verdade mais qualidade frequentemente coincide com maior eficiência. E maior eficiência não significa necessariamente menor custos, se incluirmos na noção de eficiência não deixar de prestar cuidados de saúde cujo benefício excede o seu custo para a sociedade.

Quando se falar em eficiência na utilização do sistema, e se considera as várias possibilidades de definição, há que responder, para pensar no sistema a médio e a longo prazo, a diferentes questões: Que tipo de doenças serão mais frequentes? Quais serão as mais susceptíveis de serem influenciadas por decisões relativas ao sistema de saúde? Que participação do cidadão se quer e que é possível? Que instrumentos podem ser usados para conhecer a “procura” e para gerar um uso adequado do sistema de saúde? Que organizações? Como lidar com a crescente informação e sua transformação em conhecimento?

Não será dada aqui resposta a estas perguntas, embora para se ter uma visão coerente sobre o futuro do sistema de saúde seja preciso que respostas, nalgum momento do tempo, tenham de ser encontradas.

4. Eficiência na recolha de fundos

Há um consenso generalizado sobre o financiamento solidário por impostos, com progressividade nas contribuições. Não é opção que seja contestada de forma ampla. Ainda assim, e até se ter uma discussão completa, há que responder, mesmo que seja negativamente, a algumas questões.

Haverá abertura para funcionamento de sistemas alternativos? Será que pode ser encarada uma evolução da ADSE ou de sistemas como a Advancare, Médis ou Multicare para alternativas ao SNS, recebendo uma capitação, eventualmente ajustada pelo risco individual, por cada beneficiário?

Embora interessante, as preferências da população parecem descartar a oportunidade desta discussão.

5. Eficiência na prestação

Os ganhos de eficiência são a resposta mais frequentemente apontada como solução para as actuais dificuldades do sistema de saúde português. Sem deixar de considerar relevante reafirmar que a preocupação com a eficiência de funcionamento deve estar presente, é mais útil dar atenção ao que motivar, dentro das organizações do sistema de saúde, a procura dessa eficiência.

A primeira chamada de atenção é que se deve focar os esforços na redução da taxa de crescimento dos custos, e não apenas no seu nível. O ter-se uma noção da dinâmica dos custos é essencial.

O segundo aspecto é focar na capacidade de organizar de eliminar desperdícios e de ter as combinações de recursos adequadas.

Para atingir essa eficiência será provavelmente mais adequado focar nos resultados, e não tanto numa “normalização” exacta do processo de prestação de cuidados de saúde (exemplo: utilizar os mesmos medicamentos em todo o lado, ou verificar que os resultados são similares?)

6. Como melhorar a gestão nas entidades do Serviço Nacional de Saúde?

Sendo o Serviço Nacional de Saúde o elemento basilar do sistema de saúde português, e sendo também a instituição sobre a qual a política pública no campo da saúde tem capacidade de actuação, apresentam-se de seguida algumas ideias sobre como melhorar a gestão. Há muitos outros aspectos do funcionamento do Serviço Nacional de Saúde que também são susceptíveis de melhoria, mas a necessidade de contenção desta intervenção obriga a opções. A opção deliberada é a incidir a discussão sobre formas que levem a uma melhoria do processo de gestão dentro do Serviço Nacional de Saúde. Essa discussão está organizada num formato em que se apresenta primeiro o problema identificado, e depois a proposta de solução.

Problema: A gestão anual de um orçamento não é propriamente gestão. Há a necessidade de um horizonte plurianual para que se possa planear adequadamente (3 a 5 anos) com alguma certeza sobre os recursos disponíveis para realizar essa gestão.

Proposta: Criação de um fundo de estabilização do Serviço Nacional de Saúde, que funcionando de forma anti-cíclica consiga um perfil de financiamento do SNS compatível com estabelecimento de orçamentos a três anos para as instituições do SNS. Este fundo em anos de maior desafogo orçamental recebe fundos do orçamento do estado, em anos de menor crescimento económico, complementa o orçamento do Serviço Nacional de Saúde. A credibilidade das regras do fundo são o aspecto central para determinar o seu sucesso.

Problema: Há falta de organização no funcionamento interno das instituições do SNS.

Proposta: Auditorias à gestão de operações e identificação de melhores práticas como forma de motivar maior eficiência

Ter equipa(s) dedicada(s) a esta tarefa, sendo que no espaço de 5 anos todos as unidades do Serviço Nacional de Saúde deveriam participar. Estas equipas estariam dependentes de um organismo central e actuarão como equipas de consultoria interna do Ministério da Saúde, criando um conhecimento acumulado divulgado publicamente. Poderá colocar-se a questão de serem equipas do Ministério ou ser preferível recorrer a consultoras externas. O recurso a consultoras externas, desejável em vários contextos, é aqui menos interessante pela importância da divulgação de boas práticas de forma pública e pelo custo que uma sua utilização permanente poderá envolver.

Problema: Há grande dificuldade de fazer sair do sistema prestador do SNS instituições que não funcionem adequadamente.

Proposta: Começar por perceber o que pode ser encarado como actividade standard (“commodity”) e sujeita a concorrência. Motivar a eficiência via concorrência e saída do que funcionar mal. Sendo actividade standard, conseguir substituir as unidades prestadoras de cuidados de saúde que tenham funcionamento adequado não será problemático. Esta proposta tem implicações em termos de âmbito de funcionamento das actuais unidades de saúde, podendo ser desejável autonomizar partes e/ou concentrar actividade.

Problema: Há falta de planeamento estratégico nas unidades do SNS.

Proposta: Criação de gabinete de apoio ao planeamento estratégico (para unidades de cuidados de saúde primários e para unidades hospitalares), numa lógica de serviço partilhado e não de centralização de gestão. Não seria um centro de emissão de normas de gestão, e sim um centro de recursos especializados em planeamento estratégico que seria usado pelas diferentes unidades de saúde, contra um pagamento que sairia do orçamento de cada instituição. A existência de um pagamento interno ao SNS é crucial para promover responsabilidade na utilização dos recursos partilhados.

Problema: Evitar soluções estáticas para problemas dinâmicos. Há a necessidade de criar pressão permanente para a melhoria em vez de estar sempre a fazer a “última grande reforma” do Serviço Nacional de Saúde.

Proposta: Focar as organizações em processos de melhoria contínua da qualidade como forma de ter pressão constante para melhoria. Pensar em termos de melhoria da qualidade, nomeadamente de resultados, é claramente mais motivador do que ter um processo contínuo de redução de custos, além de ajudar a concentrar a atenção no médio e longo prazo e não nas contas e custos deste ano e quando muito do próximo ano.

Problema: Necessidade de envolvimento dos profissionais de saúde no processo de mudança e no processo de sustentabilidade financeira do SNS.

Proposta: Permitir mecanismos de apropriação das poupanças que sejam geradas por melhor gestão e melhor desempenho dos profissionais de saúde. Esses mecanismos não podem ser aumentos permanentes de salários, e sim benefícios associados com o desempenho. Devem ser uma parte visível mas não maioritária da remuneração.

Problema: Assumir as implicações da inovação ser o principal motivo para crescimento dos custos em cuidados de saúde.

Proposta: Promover a utilização generalizada dos mecanismos de avaliação económica das tecnologias de saúde, em adição à avaliação do valor terapêutico adicional, e impondo que à entrada de alguma tecnologia com elevado valor deverá corresponder a saída de outra tecnologia com baixo valor para o custo que tenha.

Problema: A inovação – novas terapêuticas – como principal motivo para crescimento dos custos em cuidados de saúde.

Proposta: Premiar a inovação organizacional e não apenas a inovação técnica ou tecnológica, virada para as terapêuticas e diagnóstico. Premiar a inovação de processo que para os mesmos resultados consiga ter menores custos; ou para os mesmos custos consiga ter melhores resultados. Onde está custos, leia-se também taxa de crescimento dos custos, para não se perder a visão dinâmica.

7 Considerações finais

Com o presente texto procurou-se responder ao desafio de numa apresentação de 15 minutos apresentar propostas que promovam a qualidade e a eficiência do sistema de saúde português no médio e no longo prazo.

Esta abrangência de tema obriga a uma delimitação clara, pelo que se optou por focar em aspectos de eficiência e em particular problemas, e propostas de solução, que afectam a eficiência de funcionamento das instituições do Serviço Nacional de Saúde.

Deliberadamente, omitiram-se referências a muitas outras áreas onde será possível e desejável melhorar a organização e o funcionamento do Serviço Nacional de Saúde e do sistema de saúde.

A grande linha de intervenção pública subjacente às propostas apresentadas é simples: que mecanismos é possível usar para facilitar uma gestão mais adequada?

Lisboa, 7 de Março de 2013


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Sistema de Saúde para além de 2014 (6)

A terceira sessão da conferência foi dedicada ao tema qualidade e eficiência, temática muito ampla e que permite muitas abordagens. As intervenções ocorridas foram reflexo disso mesmo.

A intervenção de Vasco Maria focou nos medicamentos e dispositivos médicos Teve como ponto de partida a afirmação de que já foram identificados os problemas e as soluções. A dificuldade está em fazer as coisas acontecer. O Medicamento é a área da despesa que menos cresceu ou mesmo decresceu. Ainda é possível fazer crescer a quota dos medicamentos genéricos. Há uma grande concentração nalguns medicamentos, mais importantes pelo preço ou pelo volume que possuem. As despesas com medicamentos em meio hospitalar apresentam um rápido crescimento dos medicamentos órfãos. É aqui que se terá pressão futura. É um problema novo a nível mundial. São medicamentos que podem custar mais do que 1 milhão de USD por tratamento (doente/ano). Referiu também um desfasamento entre propostas de medidas de política e sua aplicação de 5 a 7 anos.

Propostas: É importante reforçar a avaliação para entrada de medicamentos no hospital (valor terapêutico acrescentado, avaliação económica, avaliação ou reavaliação da efectividade); Orçamentos anuais para inovação;  Estabelecimento de contratos anuais / plurianuais: doentes elegíveis, tectos máximos de despesa, mecanismos de compensação, partilha de risco (incerteza), previsibilidade para as empresas, responsabilização dos profissionais, prémio à inovação; Caracterização e monitorização do mercado de dispositivos médicos.

Medicamentos em ambulatório – promoção do mercado de medicamentos genéricos, permitiu mais doentes tratados e tratados da forma adequada. Ainda existem muitos medicamentos genéricos a serem utilizados. O controlo da qualidade dos genéricos é feito ao nível do sistema, não ao nível do laboratório. Existem ainda alguns mitos sobre os genéricos e a sua bioequivalência. Com a crise há incentivo para usar o medicamento mais caro pela farmácia.

Promoção da utilização racional do medicamento (junto dos profissionais) – definição de uma política coerente de utilização de antibióticos.

Promoção da utilização racional (doentes/consumidores) – literacia, alternativas não farmacológicas, autocuidados, decisão informada e partilhada.

Promoção da adesão à terapêutica – mais e melhor informação para os doentes, negociação e responsabilização, realismo, melhor definição dos Planos de Intervenção Terapêutica.

Sistema de comparticipação – refundação com base num modelo doença/ medicamento/ doente. Retirar as alternativas de valor terapêutico reduzido ou duvidoso.

MCDT em ambulatório: utilização racional, informação e educação, futilidade e a epidemia do medo (benefício mínimo versus risco significativo).

A intervenção seguinte, de Teresa Mendes, entrou por uma temática distinta, procurando evidenciar como o sector da saúde pode dar origem a desenvolvimentos de  novas tecnologias e novas empresas.  O ponto central é a preocupação de dar competência às empresas nacionais que tenham vantagem em produtos na área da saúde. Destacou a importância de ver a saúde como oportunidade para o desenvolvimento económico, dando vários exemplos.

A fechar, Manuel Sobrinho Simões focou no medo de se perder o que se tem com o sistema de saúde português na sua actual configuração. Segundo Sobrinho Simões, temos o sistema que temos porque fizemos uma formação muito boa durante muitos anos. Não de pode baixar a qualidade da formação.

Proposta: o Ministério da Saúde ter um gabinete de assuntos económicos, pata ter um interlocutor no Ministério da Saúde

Tem que se ter referenciação e diferenciação (introduzir mecanismos simples de avaliação). Aumentar a qualidade do sistema com melhores decisões. Evoluir para a utilização de mais profissões não médicas. Fundamental manter a hierarquia técnica. Olhar para os resultados. Recompensar quem faz poupanças e quem faz dinheiro. O interno tem que ter dedicação exclusiva. De resto, é menos claro. Directores de Serviço preferia que não tivessem actividade privada.

Globalmente, surgiram algumas ideias interessantes ao longo do dia, embora a sua operacionalização ainda tenha que ser pensada. Houve consensos relativamente alargados nalgumas áreas, e houve dilemas e contradições entre diferentes objectivos e entre objectivos e instrumentos, que terão de ser tornados mais claros e tomadas decisões relativamente a eles. Como foi dito que haveria um sumário e conclusões por parte dos moderadores das sessões, fiquemos a aguardar esses sumários.


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Sistema de Saúde para além de 2014 (5)

Ainda sobre organização do trabalho no sistema de saúde, falou de seguida na conferência Maria Augusta de Sousa, anteriormente bastonária da Ordem dos Enfermeiros. Teve como ponto de partida para a sua intervenção o triângulo qualidade – acesso – custos e três aspectos: recursos, organização, gestão.

Discutiu o papel da decisão clínica versus decisão partilhada – é mesmo partilhada entre grupos profissionais, e não numa hierarquia profissional rígida. É necessário que os grupos profissionais se entendam um pouco mais. É preciso que se assegure a continuidade entre o que cada grupo faz. Apontou a dificuldade em passar das lógicas organizacionais para a lógica do processo de cuidados.

Referiu três aspectos a ter em conta pelos processos de prestação de cuidados de saúde, que os cidadãos esperam das organizações: individualização, celeridade, proximidade.

Defendeu a organização do trabalho baseada nas competências profissionais, equipas multiprofissionais para a tomada de decisões. Se não o conseguirmos fazer não teremos capacidade de dar maior poder de decisão ao próprio cidadão. Tem que haver reorganização de tempos de trabalho, necessidade de se pensar que quando é preciso prestar um cuidado às 20h00, é necessário prestar a essa hora.

Finalmente, houve a intervenção de Carlos Gante, do CHU Coimbra, que se centrou no pluriemprego médico, para referir que o  pluriemprego médico – combinação público-privado – é uma prática comum na generalidade dos países. Este fenómeno tem sido alvo de discussão pelas suas eventuais consequências para o desempenho. A literatura propõe diferentes explicações para o fenómeno. Há falta de informação em Portugal – não há estudos para caracterizar esta situação (literatura existente é sobretudo opinativa).

Estimativa de 2/3 dos médicos hospitalares têm também actividade privada. Quando se pergunta aos médicos, não fica como único objectivo o rendimento. Apresentou resumidamente os resultados de um estudo próprio.

Motivos para o pluriemprego: motivos económicos; complementaridade entre empregos; factores profissionais e institucionais; e, factores pessoais e familiares.

Efeitos adversos (potenciais): Absentismo, evasão de tarefas e baixo rendimento; Desvio de doentes para o sector privado; Cream-skimming (desnatação); Uso indevido de recursos públicos.

Efeitos positivos (potenciais): Sobre a oferta, a qualidade e os custos (porque completam salários no sector privado, não precisando de ser tão elevado no sector público).

Questionário feito em Coimbra: a) Motivos de acumulação – Factor económico 84%. Hierarquia de motivos: Rendimento económico Autonomia Desenvolvimento de competências Reconhecimento profissional Posição de influência estratégica; b) Sobre efeitos adversos – inquéritos não identificam efeitos adversos sobre tarefas;

 

As principais medidas de regulação: a) Estabelecer mecanismos de fiscalização para dissuadir práticas menos correctas; b)Directores de serviço ou departamento deveriam ter dedicação exclusiva. c) Médicos devem manter registo de actividades públicas e privadas. d) Não receber doentes das mesmas instituições onde trabalham no público. e) Não podem tratar no sector privado doentes que sejam oriundos do hospital onde trabalham no sector público.

Conclusões: 1) Importância da motivação económica para o exercício de pluriemprego;  2) Motivos estratégicos são os menos valorizados; 3) Acumulação de funções é vista como um direito inalienável; 4) Maioria não admite renunciar ao sector público.