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Category Archives: Orçamento do Estado


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sobre “Uma década para Portugal” (3)

O capítulo “2 Diagnóstico económico e social” apresenta uma breve revisão do que os autores acham ser central para compreender as propostas que depois fazem. Não poderia ser muito longa, mas teria todo o sentido ter adicionado uma lista de leituras para quem pretendesse ter uma melhor ideia da base de evidência das afirmações produzidas. Isto porque saber qual a base de evidência de que cada um parte é fundamental para se perceber que medidas apresenta e porque são relevantes.

E também ajuda a combater a tradição de estabelecer “posições de verdade” em vez de ajudar quem lê a formar a sua opinião.

Vejamos quais os elementos identificados neste diagnóstico:

1) redução da capacidade de investimento; investimento limitado pela redução da taxa de poupança

2) desaceleração lenta mas sustentada da produtividade total dos factores

3) problemas de competitividade das exportações nacionais

4) desadequação das instituições portuguesas para reagir aos choques económicos

5) falta de mobilidade dos recursos produtivos

6) excessiva concentração de investimento em sectores de bens não-transaccionáveis

7) redução dos custos de financiamento “favoreceu estratégias de descapitalização”

8) a correcção do défice externo nos últimos anos foi feita por conta da redução das importações sendo o crescimento das exportações mais fraco do que seria ideal

9) a incapacidade de conter o crescimento da dívida pública, apesar de todos os esforços realizados

A falta de produtividade e de investimento que leve ao seu aumento são um elemento central deste diagnóstico. Mas também a “falta de agilidade” dos mecanismos económicos – não conseguimos colocar os nossos factores produtivos nos seus melhores usos, sejam as pessoas sejam os equipamentos. E o último ponto é resultado dos anteriores – pressuponho que a ideia dos autores do relatório seja que a baixa das taxas de juro decorrentes da entrada no euro tenham levado as empresas a basearem-me mais em dívida do que em capitais próprios como fonte de financiamento. Adicionava a este aspecto, e ligado ao ponto 6, a procura do sector financeiro nos seus financiamentos da segurança do pagador Estado em lugar de apostar em investimento privado produtivo, tanto mais que ao Estado a baixa das taxas de juro também se traduziu em espaço fiscal para despesa pública.

Há vários destes aspectos que podem e devem ser esmiuçados em detalhe na sua base de evidência. Por menos habitual, vou-me concentrar num.

É afirmado que “As empresas nacionais que fecharam venderam as suas máquinas para fora do país o que representa um fortíssimo desinvestimento na economia nacional e uma redução do seu capital produtivo, que não foi ainda reposto e que não se perspectiva que o venha a ser se não houver uma alteração de políticas económicas”. Não contestando que assim seja, seria interessante conhecer qual a base de informação para esta afirmação, e qual a respectiva magnitude. Isto porque a ser assim de forma generalizada significa que existe um mercado activo de venda em segunda mão de equipamentos produtivos a nível internacional. E importa então saber se as empresas portuguesas poderão ter a mesma possibilidade na procura de equipamentos usados para construir rapidamente a sua capacidade produtiva que aparentam já ter na oferta quando querem sair do mercado. Será que o retomar do investimento privado poderá ser feito por participação também nesse mercado? há aspectos facilitadores que devam ser encarados em termos de políticas públicas para aumentar essa participação do lado da “procura de equipamentos usados no mercado internacional”? E se a preocupação com a fraca mobilidade de factores produtivos foi expressa anteriormente no relatório, não será esta uma via de melhorar essa mobilidade, levando a que as empresas nacionais que fechem vendam as suas máquinas dentro do país?

Se não retirarmos as implicações devidas da evidência, estaremos a fechar portas que possam dar outra dinâmica à economia. Ou a atirar ao lado dos alvos mais interessantes. Será que para promover rapidamente o investimento privado é mais interessante esse mercado secundário internacional de equipamentos do que falar nas ligações Universidade – Empresa, que levam tempo e são complicadas?

Este capitulo tem várias subsecções, começando por  “desempenho macroeconómico”, que poderia estar mais claro no que é estrutural e no que é conjuntural. Também as implicações de cada aspecto focado deveriam ser claras. Quais os elementos a focar nesse desempenho? quais os indicadores pelos quais as propostas deste relatório devem ser apreciadas?

A segunda subsecção é denominada “Território” e tem 8 (oito) linhas. Igualmente aqui não serão claros os aspectos de diagnóstico que justificarão medidas propostas.

A terceira subsecção, “os factores de crescimento”, retomam os elementos clássicos usados na discussão económica – crescimento da força de trabalho, crescimento dos equipamentos produtivos e crescimento da produtividade global via inovação. É um diagnóstico que retoma elementos há muito conhecidos. Fora a actualização de estatísticas, fiquei com a sensação do diagnóstico não ser substancialmente diferente de outros no passado (lembrei-me de um texto em que colaborei em 1996 para o Conselho Económico e Social, então presidido por J Silva Lopes- disponível aqui – as preocupações são essencialmente iguais). Assusta que passados quase vinte anos, se pense outra vez nas mesmas apostas que não mudaram substantivamente a situação. Há uma necessidade de perceber quais são realmente os mecanismos bloqueadores na economia portuguesa para depois definir as políticas que os permitem ultrapassar.

Neste campo, o diagnóstico ficou aquém do que é preciso fazer. Tem que ser mais profundo. Tem que ser mais incisivo. Procurar melhor por debaixo dos aspectos mais óbvios.

(a análise deste capítulo de diagnóstico continua num próximo post)


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sobre “Uma década para Portugal” (2)

Entrando agora no texto do relatório, secção a secção, o Sumário Executivo é demasiado genérico, e sobretudo não há uma clarificação dos tempos de intervenção – fala-se de uma década para Portugal, mas dá a sensação de as propostas serem para tomar medidas nos primeiros dois anos e nos outro oito esperar que resultem. E não vai acontecer assim, de certeza. Há uma urgência permanente dos Governos e das oposições “mostrarem serviço” com a aplicação sucessiva de medidas, e à falta de melhores ideias basta procurar o contrário do que outros fizeram antes. Este aspecto do tempo político de intervenção merecia também ele uma reflexão no relatório, e no sumário executivo, que reúne os aspectos mais relevantes do documento.

Na verdade, este sumário executivo fica muito aquém do interesse que algumas das propostas depois revelam.

A primeira secção, “1 Princípios de governação económica pela confiança no futuro” traz considerações gerais e preocupações à luz das quais deve ser lido o resto do relatório. São apontados princípios gerais com os quais é fácil ter concordância. E são introduzidos aspectos que melhor ficariam na secção seguinte dedicada ao diagnóstico, pois deles deveria-se retirar implicações mais fortes do que realmente sucede nas propostas apresentadas.

Uma frase importante, que destaco “Face a um problema de oferta, que poderia ser resolvido com uma adequada reafectação dos factores produtivos, gerou-se uma crise de procura (…)”. Significa que há na economia portuguesa um problema de longo prazo na oferta, e do qual os autores retiram que houve uma crise da procura. Mas não é nada claro que resolvendo a “crise da procura” se resolva o problema da oferta. Não há uma clarificação do que entendem os autores do relatório por crise da oferta. A meu ver, essa crise de oferta está na baixa produtividade das actividades económicas em Portugal e da incapacidade que houve nos últimos 30 anos em alterar a forma como a maior produtividade é conseguida de forma sistemática e generalizada – os ganhos de produtividade obtidos depois da adesão às Comunidades Europeias resultaram sobretudo de redução da utilização de trabalhadores em lugar de aumentar o valor acrescentado do que é produzido, e essa forma de aumentar a produtividade tem limites naturais, e em grande medida foi isso que travou em substancial medida o crescimento económico desde o início do século. Além desse aspecto, do ponto de vista geral da economia, uma forma de aumentar a produtividade média é fazer crescer as actividades económicas com maior produtividade reduzindo o peso das que apresentam menor produtividade, ou seja, como é correctamente identificado pelos autores do relatório “uma adequada reafectação dos fatores produtivos”. É por isso de esperar que as propostas procurem solucionar estes dois aspectos do lado da oferta.

Quanto à “crise da procura”, o termo seria inevitável no relatório dadas as posições públicas de economistas ligados ao PS, contudo é importante distinguir entre o que é crise de procura por ser falta de procura que deveria existir hoje, e crise de procura que corresponde a um excesso de procura injustificado no passado. A distinção é crucial para saber se se pretende uma “procura adequada à capacidade produtiva do país” ou uma “procura igual à que já tivemos”, independentemente da capacidade de gerar riqueza nacional.

As prioridades de actuação governativa são organizadas em seis eixos, que podem ainda ser sumariados (a meu ver) em quatro ideias base:

a) recursos produtivos: investimento que gere produtividade; reforço do capital humano dos recursos humanos e inovação (no que são as três componentes da “contabilidade do crescimento”)

b) protecção social

c) melhor funcionamento das instituições (incluindo o “mercado” como forma de organização da actividade económica)

d) sustentabilidade das finanças públicas

A estabilidade do quadro institucional é vista como importante para ter investimento, mas não é claro como é possível assegurar essa estabilidade. Por exemplo, seria interessante saber quais os aspectos do actual quadro fiscal que sugerem não ser alterado – isto é, que fique estável tal como está; pois focando apenas no que se pretende mudar, sem explicitar qual o pensamento quanto ao que não é mencionado deixa a incerteza sobre se será mudado também mais tarde ou não; não basta dizer que a estabilidade do quadro institucional é importante, é necessário mostrá-lo com compromissos.

Um outro ponto de reflexão que teria lugar na discussão desta secção é a importância relativa dos diferentes objectivos traçados, relevante para saber que caminhos poderão ser seguidos quando houver medidas que impliquem custos num objectivo para obter benefícios noutro objectivo. Basta pensar nos objectivos de sustentabilidade das contas públicas e as propostas de intervenção que envolvem mais despesas públicas.

Interessante também que neste capítulo não seja feita qualquer referência à segurança social, que depois surge como uma das partes com maior peso e mais interessantes do relatório.

(pode ser que depois haja uma versão 2.0 do relatório, por isso aqui irão surgir elementos de uma “lista de desejos” para uma eventual revisão do documento)


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sobre “uma década para Portugal” (1)

Lido o Relatório “Uma década para Portugal” há alguns comentários gerais, antes de entrar numa discussão mais detalhada. Na leitura, procurei encontrar os objectivos que os autores pretendem alcançar e os instrumentos que pretendem usar, bem como a forma como quantificarão a forma como os instrumentos permitem ou não alcançar esses objectivos.

A primeira impressão global é a de ter havido um esforço grande para apresentar propostas complexas de forma simples, mas mais nuns campos que noutros, e por isso mais interessantes numas áreas e menos outras. A segunda observação envolve alguma desilusão, sobretudo com a falta de detalhes que algumas propostas mereciam em termos de impacto e com a forma como o impacto é medido quando se fala em quantificação. Lembro-me que em declarações para as quais não consigo agora precisar o autor, alguém referiu num jornal (creio) que o relatório teria uma “ferramenta” de avaliação de impacto. Honestamente, não a encontrei, pois apenas estão disponíveis umas figuras e uns números, e seria muito mais estimulante que houvesse um link para uma folha excel onde se pudesse seguir e fazer as simulações das políticas propostas. Ou então haver anexos técnicos que detalhassem os efeitos isolados de cada política proposta e depois o seu efeito cumulativo.

Terceira observação, em vários aspectos é pena que os autores não tenham ido mais longe na identificação de outras reflexões nas áreas de intervenção, e sobre elas construído também pensamento. A tentação na escrita foi sempre a de dizer que as políticas do governo nos últimos 4 anos são más e que estas agora são boas. O que pode ou não ser eficaz do ponto de vista de luta política (outros o saberão melhor), mas que de um ponto de vista de análise técnica das propostas cansa um pouco.

Quarta observação, a principal preocupação do relatório é com o crescimento económico. E logo no comentário introdutório são focados 5 elementos: 1) “facilitação do investimento privado”; 2) “internacionalização das empresas portuguesas”; 3) “reforço das qualificações” (suponho que dos trabalhadores); 4) reforço da “capacidade científica e tecnológica”; e 5) “promoção de uma melhor utilização dos recursos e funcionamento dos mercados”. Adiciona-se ainda a preocupação com o “combate à pobreza e à exclusão”.

Uma primeira ideia que me surgiu para ajudar à leitura do documento foi a de ver como cada proposta contribui, na visão dos autores, para cada um destes factores, e qual o impacto no crescimento económico. Não é muito fácil, pois a apresentação das várias propostas difere no grau de profundidade da respectiva justificação. E ao longo do texto é adicionada uma preocupação, a de criação de emprego, embora não seja claro o que dominará quando houver que fazer escolhas entre mais emprego e menor crescimento económico (ou mais emprego e menos de alguns ou algum dos factores apontados acima).

Nota final: a minha pretensão inicial era a de ir comparando estas propostas com as dos documentos produzidos pelo Governo (“Proposta de Programa Nacional de Reformas 2015” e “Proposta de Programa de Estabilidade 2015 – 2019”), mas a falta de tempo para ler tanta página levou a que esse objectivo tenha ficado adiado até os conseguir ler. Documentos aos quais se acrescenta o Parecer do Conselho das Finanças Públicas “Previsões macroeconómicas subjacentes ao Programa de Estabilidade 2015 – 2019”.


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descubra as diferenças

entre “Uma década para Portugal – Relatório“, do grupo de economistas reunido por António Costa, e a “Proposta de Programa de Estabilidade 2015 – 2019” do Governo, para análise e comentário na próxima semana, mas podem ir lendo, comparando, e já agora ver como ambos os documentos lidam com os princípios de transparência orçamental do Budget Watch do Instituto de Políticas Públicas Thomas-Jefferson – Correia da Serra, uma vez que parte do propósito de ambos os documentos é estabelecerem opções de política económica que acabarão, pelo menos em parte, reflectidas no Orçamento do Estado para 2016 e anos seguintes.


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da rádio, com surpresa

esta manhã, com rádio ligado e no meio do trânsito, discutiam várias personalidades a decisão de se reembolsar antecipadamente a dívida (ou parte dela) ao Fundo Monetário Internacional, substituída por nova dívida, a taxas de juro mais baixas. Entre as opiniões havia quem falasse em redução de impostos como utilização a dar à poupança gerada, e havia quem falasse em apoio às empresas e em estímulo à economia (suponho que a ideia fosse por algum tipo de despesa pública).

Devo confessar que o tom da discussão me surpreendeu. Até porque vão estar em causa “apenas” uma centena, máximo duas centenas, de milhões de euros, que por muito dinheiro que seja para uma pessoa, são uma pequena parte dos juros pagos na dívida pública portuguesa, e ainda uma menor parte dos impostos.

Por isso, sendo esta uma operação que faz todo o sentido realizar (e vá lá que aí foram todos os comentadores que ouvi unânimes nessa opinião), o que fazer com o saldo positivo aparenta ser tudo menos pacífico. E como eles também tenho ideias. Mas vejamos primeiro as duas propostas base.

Como ponto de partida, assentemos que esta descida de taxas de juro é conjuntural e mais menos ano voltarão a subir. Assim, sendo, se baixarmos impostos agora, deveremos subir impostos quando a taxa de juro subir? Na mesma linha, se agora usarmos este valor de poupança de juros em despesa social, deveremos cortar a despesa social quando as taxas de juro subirem? (ou se a racionalidade para o uso desses “instrumentos” não é simétrico, não se deveria ser mais explícito sobre porque é que cada uso produzirá algum efeito relevante?).

Do meu lado, havendo 100 ou 150 ou 200 milhões de euros de juros poupados, e aceitando que se pode manter a despesa pública no nível planeado (é a hipótese implícita quando se fala em usar a poupança), gostaria de utilizar esse valor onde tivesse o maior retorno social. Pensando em qual o problema da economia portuguesa mais discutido nos últimos tempos, vem imediatamente a dívida pública portuguesa. Ok. Então usemos esta poupança para reduzir a dívida pública, deixando apenas que a despesa pública seja menor por se pagarem menos juros, com menos necessidade de emissão de nova dívida. Note-se que ainda não temos um excedente orçamental nas contas públicas portuguesas, apenas um excedente primário planeado – excedente primário significa olhar para receitas – despesas públicas (sem juros).

Tentando contentar todos, simplesmente gerar menos dívida nova é uma forma de baixar impostos futuros, e por isso mesmo é também uma forma de encontrar espaço para outras políticas orçamentais quando as taxas de juro subirem (e irão subir um dia nos próximos anos). A interpretação tem um lado que é demagógico, concedo. Mas para o valor em causa, o melhor é mesmo aproveitar a oportunidade para reduzir dívida e pagamentos futuros de juros.


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Observatório mensal da dívida dos hospitais EPE, segundo a execução orçamental (nº 10 – Janeiro 2015)

Como se esperava o mês de Dezembro foi um típico mês de regularização de dívidas, face aos fundos que foram disponibilizados aos hospitais. Tal permitiu que os hospitais reduzissem a dívida face a fornecedores, conseguindo um valor no final do ano menor que o valor com que iniciaram 2014. Aspecto, a que o comunicado da ACSS faz naturalmente alusão.

Contudo, não basta saber que o valor das dívidas baixou durante 2014 num contexto em que houve reforço de verbas para os hospitais para se poder inferir que tal foi o resultado das políticas adoptadas – sendo referidas pela ACSS os contratos programa com os hospitais e o acordo com a APIFARMA.

Olhando para a evolução durante todo o ano, parece relativamente claro concluir que houve algum aspecto estrutural a funcionar no sentido da redução da dívida a fornecedores a partir do Verão de 2014. Daí que não se possa atribuir apenas às verbas extra a redução da dívida a fornecedores. Mas também não foram só essas medidas a ter efeito, pois a quebra ocorrida é mais forte do que a tendência que se vinha a registar desde o Verão. Claro que apenas o valor de Janeiro de 2015 confirmará se continua uma tendência decrescente, ou não. A figura 1 ilustra a evolução mensal da dívida a fornecedores (segundo os dados da DGO), a figura 2 ilustra a tendência existente, retirando os períodos de regularização de dívidas anteriores, e a figura 3 ilustra a tendência sem incluir o valor de Dezembro de 2014.

De Agosto 2014 a Novembro de 2014, a dívida a fornecedores baixou ao ritmo de 14 milhões de euros por mês, o que daria um valor previsto para a dívida em final de 2014 de cerca de 786 milhões de euros (contando a redução a partir de Agosto de 2014), contra os 557,2 milhões de euros dos hospitais EPE (o total é de 561,6 milhões, por incluir outras dívidas além das dos hospitais EPE).

A comparação com Dezembro de 2013 é de alguma forma enganadora, pois no final de 2013 houve também um período de regularização de dívidas, após o qual o crescimento mensal era sensivelmente igual ao que se tinha verificado depois do período de regularização de dívidas em 2012.

Os próximos meses dirão se a tendência é a dos últimos meses de 2014, ou se retoma a ocorrida em maior parte dos meses de 2013 e 2014. Ou seja, sendo um bom sinal, ainda não é tão bom que tenha prescindido da necessidade de verbas adicionais.

Nesta discussão, não inclui propositadamente o acordo com a APIFARMA como factor essencial. Sendo um acordo tem uma natureza pontual (anual), apesar de ter sido sucessivamente renovado e respeitado (o que não deixa de ser uma novidade face aos acordos estabelecidos anteriormente a 2011).

Resumindo, as boas notícias de redução das dívidas a fornecedores seriam melhores se não tivessem existido verbas adicionais; teremos que ver nos próximos meses se a pressão para a redução das dívidas a fornecedores se mantém. Em particular, é importante que a pressão sobre a gestão dos hospitais se mantenha para que não se passe a ideia de a melhor forma de reduzir dívidas ser ter verbas extraordinárias.

Evolução das dívidas a fornecedores, valores mensais (fonte: Direcção Geral do Orçamento, execução orçamental)

Evolução das dívidas a fornecedores, valores mensais (fonte: Direcção Geral do Orçamento, execução orçamental) 

 

 

Tendência, com todas as observações e considerando quebras nos períodos de regularização de dívidas

Tendência, com todas as observações e considerando quebras nos períodos de regularização de dívidas

Tendência e intervalo de confiança, sem inclusão da última observação na estimação

Tendência e intervalo de confiança, sem inclusão da última observação na estimação

(nota: é bom confirmar que o valor indicado pela ACSS é idêntico ao valor que consta na informação de execução orçamental publicada pela Direcção-Geral do Orçamento, aliás o comunicado da ACSS tem a mesma data da disponibilização pela DGO da execução orçamental com os dados de Dezembro de 2014)


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Hepatite C, novamente,

a propósito de um artigo sobre a situação em Espanha de Fernando Lamata e Ramon Galvez, que além de colocar um valor presumível no tratamento em Espanha tem alguns dos mesmos argumentos que coloquei aqui há poucos dias.

Comentário recebido via facebook: “Repegando” neste caso, até que ponto faria sentido as patentes de tecnologias consideradas essenciais não deveriam estar sujeitas a um regime de “fair cost” (i.e. que tomasse em conta os benefícios da exploração da mesma, duração da protecção intelectual e custos de desenvolvimento)?”

Esta é uma questão antiga – de qual a melhor forma de remunerar a inovação?

O sistema de patentes, o mais generalizado, tem a vantagem de ser um sistema descentralizado – verifica-se se há inovação, e depois cabe a quem diz que tem essa inovação “provar” que é desejada, vendendo o novo produto ou serviço. A patente dá uma protecção, mas depois o produto ou serviço tem que mostrar os seus méritos no mercado, isto é, convencer os cidadãos/consumidores a preferi-lo face às alternativas. Para bens de consumo, temos imensos casos de sucesso de funcionamento deste sistema.

No caso dos medicamentos, em cima da protecção da patente tem-se um sistema de defesa dos cidadãos face às consequências financeiras de custos inesperados com cuidados de saúde – que faz com o interlocutor de quem obtém a inovação e a patente não seja o cidadão (ou o doente), e sim quem paga, companhia de seguros de saúde nalguns países, fundos específicos noutros e Serviço Nacional de Saúde (ou pagador central), noutros países entre os quais se inclui Portugal.

Num contexto em que tudo o que os cidadãos queiram o Estado (ou qualquer outra entidade, normalmente designada de forma genérica como terceiro pagador) deve pagar, o preço da inovação (e da não-inovação) cresce desmesuradamente, e essa situação levou à criação de mecanismos adicionais em que os terceiros pagadores de cuidados de saúde procuram influenciar a adopção de inovação e o preço a que essa inovação é introduzida. As empresas, pelo seu lado, procuram naturalmente obter o melhor preço possível para os seus produtos, com o argumento de pagar a inovação presente e futura (para investimento em investigação e desenvolvimento de novos produtos).

O “fair cost” aqui seria o valor mínimo que garantisse à empresa a recuperação do investimento realizado e que pague os custos de produção. Mas significa que em vez de ter mecanismos de mercado se quer avançar para regulação de preços mais apertada. Numa economia fechada, até nem seria conceptualmente complicado. Contudo, numa economia global com muitos países, coloca-se também a questão do que é a “fair share” de contribuição de cada país para o “fair cost” de investigação e desenvolvimento.

Uma solução conceptualmente possível mas de difícil operacionalização é um fundo global, com contribuições de todos os países, comprar a patente pelo seu “fair cost” e depois permitir que seja genérico imediatamente (aproveitando as “forças da concorrência” para aproximar o preço do produto do seu custo de produção). Problemas imediatos: consenso sobre a ideia, definição do que cada país contribui para o fundo e determinação do “fair cost” a pagar à empresa.

Pode um país por si só tentar determinar o “fair cost”? a posição isolada de um país tem algumas dificuldades adicionais – se for suficientemente pequeno para não ter grande impacto na remuneração da inovação, também será suficientemente pequeno para eventualmente a empresa considerar não colocar o produto disponível nesse país (e os novos medicamentos não ficam disponíveis ao mesmo tempo em todos os países, por decisão das empresas, como regularidade empírica encontrada em várias análises das últimas duas décadas); se todos os países tomarem essa posição, de pagar apenas pelo “fair cost” de produção, deixará de haver retorno para a investigação e desenvolvimento, mas se cada país quiser incluir no “fair cost” a sua “fair share” da investigação e desenvolvimento, como se garante que no final a soma de todos paga de facto a inovação desenvolvida não deixa de ser um problema de coordenação entre países.

Encontrar outras formas de remunerar a inovação e ter ao mesmo tempo os incentivos certos para essa procura de inovação e disponibilização da inovação é um tema em discussão. Uma sugestão de leitura: o livro de Suzanne Scotchmer.

 


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Observatório mensal da dívida dos hospitais EPE, segundo a execução orçamental (nº 9 – Dezembro 2014)

Foi publicada imediatamente antes do Natal a execução orçamental referente a Novembro de 2014, contendo os valores actualizados para a dívida dos hospitais EPE, tema deste “observatório mensal”.

Os valores agora divulgados surgem num contexto de anúncio de verbas para regularização de dívidas (ver comunicado do Ministério da Saúde aqui, incluindo discriminação da verba atribuída por hospital), ao mesmo tempo é dito “Reforça-se em simultâneo a responsabilização das entidades que, após estes aumentos de capital, não poderão acumular novos pagamentos em atraso.” Os valores transferidos em 2014 correspondem a 950,7 milhões de euros, o que é superior ao crescimento anual das dívidas em atraso nos últimos dois anos. Esta transferência deverá permitir por isso fazer baixar no início de 2015 a dívida total em atraso pelos hospitais EPE. Acresce que o ritmo de crescimento da dívida tem sido negativo desde Setembro de 2014, o que poderá já sinalizar uma alteração de tendência. De acordo com os gráficos de acompanhamento da dívida em atraso, o valor de Novembro de 2014 acentua a mudança de tendência por referência ao que se passou desde o início do ano de 2014 (gráficos 1 a 3 abaixo).

Apesar dos vários sinais positivos, para que realmente se tenha alterado a situação é necessário que

a) os orçamentos iniciais dos hospitais tenham compromissos financeiros e de actividade a realizar realistas (para que o crescimento da dívida à indústria farmacêutica não retome o seu papel de válvula de escape de má gestão justificada por orçamento insuficiente);

b) seja claro o que constitui a “responsabilidade reforçada” para que não haja novos pagamentos em atraso. Esta responsabilidade reforçada deverá a meu ver ter três elementos centrais, apresentados noutros posts e que convém aqui recuperar: 1) acompanhamento mensal pelas estruturas centrais do Ministério da Saúde dos hospitais com menor capacidade de controle da dívida (autonomia conquista-se pelo mérito de gestão demonstrado); 2) se as equipas de gestão forem manifestamente incapazes devem ser destituídas; 3) contemplar a possibilidade de áreas de actividade programada serem fechadas nos hospitais com menor capacidade de gestão, sendo transferidas para outros hospitais que tenham comprovadamente melhor capacidade de gestão (nomeadamente, quando a melhor gestão conseguir originar melhores níveis assistenciais com menores custos, incluindo custos com transporte de doentes se for o caso).

Evolução da dívida dos hospitais EPE

Evolução da dívida dos hospitais EPE

Tendência dos últimos meses fora do intervalo de confiança dos valores dos meses anteriores (desde final de 2013)

Tendência dos últimos meses fora do intervalo de confiança dos valores dos meses anteriores (desde final de 2013)

Valores de regressão que ainda não identificam uma tendência decrescente estatisticamente significativa nos últimos meses (apenas 3 observações), embora tendencialmente se vá nesse sentido.

Valores de regressão que ainda não identificam uma tendência decrescente estatisticamente significativa nos últimos meses (apenas 3 observações), embora tendencialmente se vá nesse sentido.


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“Hepatite C e o meganegócio farmacêutico”, por António Ferreira

Nem de propósito, depois de três textos sobre o livro de António Ferreira, surge um artigo no Jornal de Notícias, aqui, no seguimento de outras declarações recentes duras, e que de caminho trazem um exemplo de avaliação económica extrema, para caricaturar a utilização desse instrumento, o leite em pó que salva a vida de recém-nascidos.

Passando além do estilo, próprio para captar a atenção, e a verdade é que captou na medida em que de várias pessoas recebi mensagens sobre o artigo, há que olhar para os vários aspectos em que toca.

Primeiro, embora não dito dessa forma, há a diferença entre preço e valor, neste caso de um medicamento. Os dois conceitos não são a mesma coisa. Tomando uma qualquer transacção em abstracto, esta gera valor sempre que a valorização ganhar por quem adquire o produto ou serviço é maior que a valorização de quem cede (ou produz) o bem ou serviço. Isto é verdade para medicamentos como é verdade para uma “bica” ao balcão ou um jantar, sempre que a transacção for voluntária.

O preço tem o papel de dividir este valor entre os dois lados da transacção. Se o preço for mais próximo do valor atribuído de quem recebe o bem ou serviço, quem cede fica com quase todo o valor. Se, de forma oposta, o preço for mais próximo do valor atribuído de quem vende o bem ou serviço, é comprador (beneficiário do serviço) que fica com a maior parte do valor.

Assim, em qualquer transacção, há estes dois elementos: qual o valor gerado, qual a forma como esse valor é dividido entre as partes.

Normalmente, numa grande parte dos produtos e serviços, são as decisões voluntárias que determinam a existência de transacções, e a forma como esse valor se distribui. Quando quem vende (ou presta o serviço) possui o que se denomina poder de mercado, tende a estabelecer preços elevados, e mesmo que passem a haver transações com valor criado positivo que deixam ser realizadas, como a transferência de valor compensa à empresa, tem-se uma perda social de valor. Há, normalmente, maior valor social total quando os preços se aproximam dos custos de produção (em rigor, quando se aproximam do custo adicional da última unidade produzida do bem ou serviço), e, também normalmente, a existência de pressão concorrencial é uma forma de com pouca informação sobre as estruturas de custos de quem produz o bem ou serviço e de forma descentralizada alcançar essa situação.

Chegado aqui o leitor começa-se a perguntar o que tem isto a ver com o artigo de António Ferreira, e com os preços do medicamento para a Hepatite C.

O primeiro ponto é simples. Os novos medicamentos para a Hepatite C são (a crer no que é dito pela classe médica) são uma inovação importante, permitindo taxas de cura de um problema que não existiam antes e que tinham muitos mais efeitos secundários adversos. Ou seja, é uma nova opção terapêutica que cria valor social.

Para este aspecto, a avaliação económica do medicamento, com uma perspectiva de valor social gerado, tem a utilidade de vir dizer que este novo medicamento traz algo de novo e com valor elevado. A avaliação económica do medicamento, a análise custo-efectividade, é um instrumento útil para determinar o valor. Note-se que se dissesse que o medicamento não trazia valor social, não haveria discussão sobre a sua utilização.

Até aqui tudo bem, e não creio que tenha sido disputado o valor gerado.

O passo seguinte é a determinação do preço. E é aqui que os problemas surgem. Idealmente, na ausência de outras considerações, o melhor preço seria determinado pelos custos de produção. Contudo, um preço que fosse igual ao custo de produção não consegue pagar os custos de desenvolvimento do produto, que inclui também as tentativas falhadas de inovação. Aceita-se assim um mecanismo que permite à empresa que tem uma inovação recuperar esses custos – é a protecção de patente, atribuída de forma genérica para todos os sectores com uma certa duração temporal.  A existência de patente impede concorrência muito directa (impede que outros produzam o mesmo produto) embora não impeça toda a concorrência (outros medicamentos que tenham o mesmo fim terapêutico podem, e estão no caso da Hepatite C, presentes no mercado). Quanto mais diferenciado for o produto, menos essa pressão adicional se faz sentir.

Em qualquer caso, para medicamentos que são salvadores de vidas, deixar à livre decisão das empresas o preço praticado é susceptível de gerar preços elevados, pois à situação de protecção de patente junta-se a pressão dos doentes para serem tratados, qualquer que seja o custo (embora na verdade cada vez mais o cidadão sente que a despesa pública, num sistema como o Serviço Nacional de Saúde, também é paga por ele, mas ainda não é uma sensibilidade muito forte).

É aqui que neste momento se joga a discussão dos medicamentos para a hepatite C. Não havendo livre funcionamento do mercado para a determinação do preço, têm que ser encontrados outros mecanismos. E para isso existem diversas alternativas – a primeira é desde logo procurar o preço mais baixo que vigore internacionalmente. Mas a utilização desta regra leva a que as empresas farmacêuticas em geral tenham interesse em estabelecer acordos que levem a que o preço efectivo seja diferente do preço publicamente conhecido, como forma de evitar que um preço mais baixo num mercado seja usado como referência noutro mercado.

Para a solução de negociação, que acaba então por ser utilizada, a questão central é qual a âncora usada – e é aqui que entra novamente em  campo a avaliação económica como forma de determinar o valor. A implicação que se procura retirar é que o preço deve reflectir o valor do medicamento. Porém esta afirmação aparentemente simples e aparentemente razoável tem a implicação de fazer com que o preço tenda a transferir o valor gerado, ou seja, é um preço muito diferente do que surgiria num mercado concorrencial, em que o preço tende a aproximar o custo de produção (em que o preço tende a aproximar o valor mínimo que o produtor está disposto a aceitar e não o preço máximo que beneficiário está disposto a pagar).

Ou seja, utilizar os estudos de custo-efectividade para justificar preços alinhados pelo valor gerado tem como consequência preços elevados quando o benefício é elevado.

E como o preço é elevado então haverá menos casos tratados do que se o preço fosse próximo do custo de produção. A indignação (?) de António Ferreira deverá ser dirigida contra a decisão de usar os estudos de avaliação económica para este fim, determinação de preços, e não para o seu papel de determinação do valor gerado.

O segundo aspecto relacionado com a fixação de preço é a utilização de mecanismos de “pay for performance”. Ou seja, em vez de pagar sempre o medicamento, é apenas pago o preço quando o tratamento dá resultado. Este é um sentido de “pay for performance” também conhecido como “risk sharing” (embora também seja um mau nome porque o que faz é transferir risco, não partilhar, mas isso será outra discussão). A lógica de pagar apenas quando funciona, apesar de atractiva, não é ela própria tão adequada como parece. Em particular, pode levar a que possam ser tratados casos em que apesar de se esperar que o medicamento não tenha resultados, se essa decisão for tomada de forma totalmente independente pelo pagador, o que é apenas custo desnecessário. Claro que há um “pay for performance” noutros contextos que é mais interessante – se conseguir produzir ou prestar um mesmo tratamento com igual resultado e menor custo, então essa poupança é partilhada entre as partes. Mas não desse aspecto que se está aqui a tratar.

Dito isto, o que é desejável que suceda? em primeiro lugar, se o medicamento tem valor social, então deverá conseguir-se encontrar um acordo razoável para ambas as partes; e quanto mais depressa melhor. Em segundo lugar, o referencial para estabelecer o preço não pode ser o valor máximo que a sociedade esteja disposta a pagar. Terceiro elemento desejável, de uma forma genérica, o preço pago deve remunerar o custo do processo de inovação, embora aqui Portugal esteja numa posição ligeiramente mais confortável – o que quer se que se passe aqui não afectará as decisões de inovação das companhias farmacêuticas (a repartição mundial do custo da inovação é também ela uma outra discussão – por exemplo, se houvesse coordenação internacional, uma vez que o lucro consolidado da empresa cubra os custos de investimentos acrescidos de uma remuneração de 4 ou 5%, então a patente cai). Quarto, o preço que seja praticado provavelmente terá que possuir um elemento de desconto “secreto” para que um preço baixo não seja usado como referencial para outros países de maior importância e que tenham estabelecidos preços mais elevados (é uma espécie de condição de participação para as empresas farmacêuticas).

Claro que uma regulação agressiva do preço deveria simplesmente determinar o custo de produção do medicamento, adicionar uma margem ou melhor fazer um pagamento fixo extraordinário à empresa, e aproximar o preço desse custo de produção.

A indignação de António Ferreira se dirigida contra preços que reflectem exercício de poder de mercado é perfeitamente justificada, mas a culpa não está na dita avaliação económica como instrumento, e sim na forma de determinação do preço. Nos Estados Unidos, onde a tradição é de ter preços livremente determinados, mas com acção das autoridades de defesa da concorrência em geral, surgiu a notícia de uma queixa contra uma das empresas que tem medicamento para a hepatite C, ver aqui, precisamente por causa do preço elevado.

Até aqui não houve qualquer referência à questão de onde surgem os fundos para fazer estes pagamentos. E é claro que essa questão terá que ser colocada, mas apenas depois de estabelecido o mecanismo de determinação do preço, pois este não pode ser pensado em termos de quanto é o orçamento permite. Há duas razões para isso: por um lado, esgotar o orçamento se houver folga não é propriamente boa ideia. Por outro lado, se perante preços que reflictam o custo “adequado” se excede o orçamento, então deverá reduzir-se a despesa noutro qualquer ponto do Serviço Nacional de Saúde (ou eventualmente mesmo fora do Serviço Nacional de Saúde, olhando para toda a esfera pública). E nesse caso, a lógica de custo – efectividade volta a ser útil numa comparação entre utilizações alternativas de fundos disponíveis.

Estabelecido este ponto, há, num ponto de vista global, o aspecto de incentivo ao desenvolvimento da inovação, quanto se deve pagar por essa inovação, quando, e qual o aproveitamento de investimento público em conhecimento que é apropriado depois de forma privada por parte da indústria, num conjunto de problemas que não é apenas específico da indústria farmacêutica, mas sendo neste especialmente sentido.

Ficou um texto longo, talvez demasiado longo, mas o problema não é simples, e soluções aparentemente simples e apelativas na sua formulação podem ter consequências inesperadas e não desejadas.

 

 


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Pacto para a saúde (3)

O segundo ponto da proposta de pacto para a sustentabilidade do SNS é a discussão da percentagem da despesa pública para o medicamento e inovação.

Este ponto é quase uma sub-divisão do anterior, e alguns dos argumentos aplicam-se de igual modo. Por exemplo, qual a base da percentagem? novamente o PIB, ou o total da despesa pública, ou o total da despesa pública em saúde? E os mesmos problemas de em anos bons se atingir o tecto especificado, e em anos maus ser necessário reduzir a respectiva despesa. Neste caso, é mais fácil antever que o ajustamento fosse realizado através dos preços dos medicamentos, implicando uma revisão do mecanismo de formação de preços.

Além dessa transposição dos argumentos anteriores, há aspectos adicionais a considerar.

Desde logo, saber se faz sentido uma visão de silo sobre a despesa com medicamentos. Se houver diferentes alternativas terapêuticas para o mesmo objectivo de tratamento, em que uma tem mais despesa pública em medicamentos e outra menos, um tecto à despesa pública cria desde logo um enviesamento na escolha. A menos que seja anunciado que o tecto será cumprido com redução de preços automática em todos os medicamentos. Mas uma regra desse tipo tem também os seus problemas, na medida em que repercute sobre terceiros os custos associados com as decisões – suponhamos que em Novembro se tinha atingido o tecto da despesa com medicamentos, então toda a despesa seguinte seria feita com custo zero para o sector público, na medida em que seria automaticamente repercutida em preços mais baixos, necessariamente com efeitos retroactivos. Dificilmente se vê como esta poderá ser uma situação adequada do ponto de vista de utilização racional e económica do medicamento, independentemente da gestão política do sistema.

Vejo como muito complicado que uma regra automática deste tipo possa substituir decisões tão racionais quanto possíveis no dia a dia de prescrição, por um lado, e na aprovação dos medicamentos para comparticipação pelo SNS, por outro lado. O foco de atenção deverá estar mais nos mecanismos descentralizados do que numa regra global.

A questão da inovação merece, por seu lado, uma atenção especial, pelos custos e pelas implicações que tem. Tem sido evidente que os novos medicamentos a surgir disponíveis trazem um preço associado muito elevado. E para esse preço muito elevado coloca-se a questão de saber se vale a pena face ao benefício que trazem, primeiro aspecto, e saber se há capacidade orçamental para os pagar, segundo aspecto.

Os dois aspectos encontram-se de alguma forma ligados. Na avaliação económica de inovação, se for incluído no custo de oportunidade as implicações em termos de orçamento (no limite, para orçamento fixo, o custo de oportunidade será dado pelo benefício que deixa de ser recolhido por se desviar fundos de outras actividades para o novo medicamento a ser comparticipado), então o segundo aspecto automaticamente está respondido. Mas incluir o verdadeiro custo de oportunidade, num contexto de orçamento global fixo – independentemente da forma como seja fixado para cada ano -, não é um exercício técnico fácil.

A opção que tem sido feita de acordos que implicam um controle orçamental da despesa, limitando o número de doentes a serem tratados e/ou envolvendo cortes de preços, terá sempre limites. Por exemplo, a credibilidade de o SNS dizer que trata apenas alguns doentes e não outros, mesmo que estejam em situações clínicas similares, apenas porque não quer exceder o orçamento (e de um ponto de vista da sociedade, não meramente orçamental, não haverá razão para essa limitação). Ou seja, é uma solução que também tem os seus problemas.

Idealmente, à introdução de inovação deveria ser contraposta a saída do que estivesse a ser menos benéfico para os doentes, qualquer que seja a respectiva área. De uma forma simples (muito simples, mas serve para introdução do argumento), se houver um orçamento fixado para a despesa pública em saúde, a melhor forma de o afectar a diferentes usos, seria, para todos os usos possíveis, fazer uma ordenação das intervenções, quaisquer que fossem, de acordo com o benefício gerado (e seria necessário ter uma medida de benefício suficientemente universal) por unidade de custo/preço. O orçamento seria sucessivamente utilizado por intervenções com benefício / custo cada vez menor. Quando se esgota o orçamento, ficam de fora as intervenções que menores resultados produzem. Neste contexto, introduzir uma inovação significa alterar esta ordenação de algum modo, e se tiver associado um benefício / custo elevado leva a que algo no final da lista seja excluído (pode ser ou não no campo do medicamento).

Claro que se pode argumentar que também há outras despesas públicas que não terão tanto efeito, e nesse caso, poderiam sair menos intervenções da área da saúde e haver algum aumento de orçamento para a saúde.

Um aspecto central deste quadro conceptual é que a visão de silo dentro do campo do medicamento dificilmente será óptima de um ponto de vista social.

A dificuldade deste quadro conceptual está em conhecer todas as relações benefício / custo das intervenções realizadas em saúde, sendo complicado o exercício por algumas serem mutuamente interdependentes (por exemplo, as diferentes respostas que podem ser dadas pelos cuidados de saúde primários, ou pelos cuidados hospitalares, ou pelos cuidados continuados). Na verdade, não é preciso conhecer toda a ordenação, basta conhecer na “fronteira de inclusão”, e o novo sistema de avaliação de tecnologias em saúde, anunciado publicamente e em fase de ser produzida a respectiva legislação, poderá começar a fornecer uma base de informação necessária para pensar em exclusões originadas por entrada.

Podem, e devem, ser encaradas outras alternativas, ou pelo menos ser discutidas de forma detalhada. Por exemplo, a ideia que criação de um fundo para financiar inovação – como é que se enquadra no processo de decisão? quais as propriedades do seu financiamento a longo prazo? quem decide e como?

Também outras ideias podem ser exploradas, como as próprias empresas submeterem redução de preços noutras áreas de tal forma que a despesa nos seus produtos como um todo não se altere do ponto de vista da despesa pública; poderá ser uma via interessante, embora tenha o risco de quase constituir um “direito adquirido” sobre a despesa pública. Esse risco poderá ser mitigado de alguma forma?

Pensar em termos de “cost off-set”, isto é, despesas hoje pouparem custos futuros tem o problema de a restrição orçamental hoje ser forte, e o custo de oportunidade dessas poupanças futuras surgir elevado por causa disso; que mecanismos poderão ser criados para que essas poupanças futuras possam ser “trazidas” para o momento actual, e quem suporta os riscos que eventualmente lhe estão associadas?

Até se pode pensar em soluções mais radicais, quando é proposta uma “inovação” para comparticipação, é também proposta uma “descomparticipação” ou terminar uma intervenção, da mesma ou de outra empresa, no campo do medicamento, ou fora dele, como ponto de partida para o processo de decisão.

A dimensão do mercado português, desde que as decisões aqui tomadas não afectem outros mercados de maior significado, favorece encontrar soluções que podem não ser possíveis em mercados alargados.

A introdução do que for verdadeiramente inovador, em termos de benefícios para os doentes, tem que encontrar uma forma de lhes chegar, atendendo às restrições existentes. É um princípio que será provavelmente indisputado. Pelo que a discussão tem que recair sobre as formas e condições de o fazer.

Apesar de no espaço de um blog não caber encontrar uma solução (ou soluções, pode não ser apenas uma), creio que o argumento para não pensar em termos de percentagem da despesa pública é forte, mesmo que essa fosse uma solução aparentemente simples.

Onde entra aqui a contribuição para o Pacto possível? na discussão dos princípios a adoptar e dos mecanismos de decisão. Sendo a inovação, nomeadamente nos medicamentos, um dos principais factores de crescimento da despesa pública em saúde, é de todo o interesse que a questão seja colocada. Cabe agora encontrar a resposta.

 

o slide 28

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