Ontem, pela primeira vez, tive uma mascote a assistir (auxiliar?) a um exame. Aqui fica a foto da mascote:
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13ª Conferência Nacional de Economia da Saúde (2)
Na 13ª Conferência Nacional de Economia da Saúde, houve dois trabalhos sobre temas próximos, e que se complementam (Álvaro Almeida, “o efeito dos sistemas de incentivos na produtividade dos profissionais de saúde: o caso da actividade cirúrgica de um hospital do SNS”; e o meu trabalho “The efficiency spillovers of intramoenia activity”)
Ambos os trabalhos procuram analisar o efeito da produção adicional proporcionada pelo SIGIC na produtividade. Enquanto Álvaro Almeida procura analisar a produtividade das equipas envolvidas na produção adicional, a minha preocupação foi com a criação de efeitos globais, em que eventuais melhorias de funcionamento associadas com essa produção adicional se alarga a toda a actividade realizada. São, por isso, dois trabalhos perfeitamente complementares.
No trabalho de Álvaro Almeida comparam-se cirurgias idênticas em tudo menos no regime de trabalho das equipas – num dos casos é o regime normal, de programa anual de actividade, e no outro caso é a produção adicional, que tem um sistema de incentivos diferente. Na produção adicional há recompensas associadas com incentivos monetários, com maior flexibilidade na gestão do seu tempo, liberdade de constituição das equipas, etc. São analisadas em detalhe as várias fases do procedimento cirúrgico (em termos de tempo do processo). São usados dados de 2010. Os resultados apontam para uma maior rapidez quando se trata de uma intervenção de produção adicional, com uma produtividade 35% superior. As diferenças são significativas em todas as fases e em todo o tipo de cirurgias.
Como explicações possíveis para a diferença de produtividade encontrada, conjecturam os autores que estarão o interesse em resolver rapidamente o trabalho, maior flexibilidade na organização da intervenção, maior colaboração entre as equipas.
No outro trabalho, usando um indicador mais agregado mas similar, o tempo de internamento, procurou-se avaliar se nos hospitais onde há mais actividade adicional também a actividade normal beneficia de mudança de métodos de trabalho e organização. É usada informação agregada pelo que não se consegue, nem é o objectivo, identificar o que está na base do efeito de organização global.
Em termos de regularidade estatística encontra-se um efeito de menor tempo de internamento nos casos que são produção adicional, usando dados de 2010, o que é um resultado consistente com a análise detalhada de um hospital, e encontra-se também uma regularidade de mesmo os casos que são produção normal terem um menor tempo de internamento quanto maior é a proporção de casos de produção adicional no hospital, para o mesmo GDH.
Os slides referentes à minha apresentação deste trabalho encontram-se disponíveis aqui
agradecimento e publicidade
Obrigado aos que responderam à pergunta sobre a publicidade no blog. Fico satisfeito por saber que por enquanto a publicidade não é impeditiva da leitura. E que o aviso que recebo quanto à existência e pouca intrusão dessa publicidade, enviada pela wordpress, corresponde ao que é feito. A menos que descubra outro formato para o blog que graficamente seja mais atraente, continuará tudo na mesma. Ainda não será desta vez que cederei aos apelos para passar ao formato premium do blog.
Para quem tiver curiosidade, os resultados das perguntas até às 17h00 de ontem foram:
blog, anúncios e leitores
Este blog, momentos económicos, existe pelo gosto pessoal que me dá, e por constituir uma forma de reunir, arquivar, ideias e temas que poderei desenvolver, bem como actividades, em particular conferências e debates, em que participo.
A escolha desta plataforma, wordpress, foi ditada por ser simples, gratuita e funcional.
Recentemente, comecei a receber mensagens do sistema informando que algumas vezes os leitores do blog poderiam estar a ser sujeitos a publicidade quando visionam os meus textos, publicidade seleccionada por algoritmos. Como autor, não vejo esta publicidade.
Sendo assim, não tenho qualquer noção sobre o grau de intrusão e incomodidade que causam esses anúncios. Decidi, por isso, pedir a quem visita este blog uma rápida reacção sobre este aspecto, respondendo às perguntas abaixo. Dependendo das respostas poderei manter o blog como está, mudar para outra plataforma ou até decidir pagar para que não haja anúncios.
recuperação de empresas
Tem vindo a ser reconhecido que o programa revitalizar tem problemas. É salutar reconhecer que algo não está bem como primeiro passo para resolver. Resta agora concordar no que não está bem. Aparentemente o principal problema está na capacidade de decisão rápida. Ajudar empresas em dificuldades significa um julgamento de valor sobre a empresa e a sua gestão, e o potencial futuro. Como é fácil haver divergência resultam recursos e impugnações de decisões, que vão contra a necessidade de decisão rápida. A vantagem de decisões rápidas é evitar-se a “corrosão” da empresa, seja no seu capital físico (equipamentos) seja no seu capital humano. Frequentemente, mais do que revitalizar a empresa importa fazer com que os seus activos físicos, humanos e imateriais (a cultura da empresa, por exemplo) sejam utilizados de forma produtiva o mais rapidamente possível. Seja na mesma área de actividade ou transferidos para outra.
Assim, o ponto de partida de um programa de apoio à estrutura produtiva da economia (e não programa de apoio a donos de empresas e sua gestão) deveria ser venda tão rápido quanto possível da empresa, incluindo a possibilidade de compra pela equipa de gestão quando diferente dos proprietários da empresa ou pelos trabalhadores. O estabelecimento de programas de recuperação da empresas deveria ser encarado como a excepção. Vender rapidamente a empresa faz com quem compre tenha que possuir um “plano de recuperação” próprio e alinhado com o interesse do novo dono. Vender rapidamente garante também a “disciplina” de mercado sobre os donos/gestores das empresas, que deixarão de poder contar com o dinheiro público ou com renegociações prolongadas como forma de sustentar as suas acções.
Vender rapidamente estimula também o aparecimento de novos empresários, ou a entrada em novas áreas de negócio, e pára uma certa tradição nacional de alguns em deixarem falir as suas empresas e às escondidas levarem as máquinas e equipamentos para novas empresas onde irão repetir o processo.
Um dos pilares de intervenção pública deveria ser o de agilizar o mercado de empresas / activos produtivos que estejam em dificuldades e não sustentar a sua sobrevivência em vida artificial, que frequentemente não é mais do que uma lenta agonia (com o mesmo resultado final produzido apenas mais tarde). Tem também a vantagem de quem falhar numa empresa poder tentar noutra o sucesso, mas ter que demonstrar capacidade em o fazer.
ainda a despesa com medicamentos e o acordo entre Governo e APIFARMA
De acordo com uma notícia da semana passada, e confirmada por declarações públicas, ficou (finalmente) resolvido o acordo da despesa com medicamentos para 2013.
Segundo o que está relatado, consegue-se cumprir o compromisso assumido no Memorando de Entendimento, com uma redução da despesa pública em medicamentos compatível com esse objectivo, ainda que menor do que o inicialmente pretendido pelo Ministério da Saúde mas maior do que o valor que a indústria farmacêutica dizia ser capaz de suportar.
Interessante será saber qual o mecanismo que assegura a participação das empresas no acordo já que a devolução de despesa (“payback”) caso o limite acordado seja estabelecido não deverá afectar as empresas que decidirem não subscrever o acordo (e para 2012 nem todas subscreveram). Aqui, o poder de persuasão está do lado do Ministério da Saúde e a forma como for tratado o ano de 2012 será determinante para o ano de 2013.
Um mecanismo compatível com o objectivo e não discriminatório no sentido de ser aplicável a todos é decretar uma redução de preços global de x%, temporária para 2013, contra a qual podem ser abatidos os valores da “devolução” que seja realizada por quem tiver subscrito o acordo (para não ter que contribuir em duplicado para a redução da despesa). O valor de x% deveria ser tal que permita alcançar o objectivo pretendido de redução de despesa pública em medicamentos acrescido dos custos de verificação do mecanismo. Como estar dentro do acordo entre Governo e APIFARMA reduz esses custos de verificação, a contribuição de payback ao abrigo do acordo teria uma majoração para reflectir essa diferença no abatimento à redução de preços.
Além de saber se este mecanismo terá poder suficiente para induzir uma participação muito alargada no acordo de forma voluntária, para o futuro será necessário perceber em que medida esta redução da despesa pública em medicamentos é, ou não, sustentável. Mudar o nível sem mudar a dinâmica não resolve o problema futuro.
Outro aspecto do acordo, tal como mencionado na imprensa, terá sido o compromisso do Ministério da Saúde em reduzir as dividas às empresas e ser mais célere na autorização de novos medicamentos; por fim, um compromisso de estabilidade legislativa.
Quanto às dívidas, para o Serviço Nacional de Saúde ser um parceiro fiável esse problema não deveria existir sequer e os pagamentos serem feitos a tempo e horas, até porque o tempo de espera pelo pagamento acaba por ser reflectido nos preços de venda aos hospitais e usar essa dívida a fornecedores como instrumento de pressão (primeiro pelos hospitais que a criam junto do Ministério da Saúde para obter mais verbas, e depois pelo Ministério da Saúde para obter descontos de preço) só cria disfunções na gestão das unidades de saúde (hospitais) e desresponsabiliza quem consegue gerir melhor e pagar mais cedo. Não é claro que o acordo para os medicamentos gere qualquer mecanismo que altere os incentivos a criar dívida à indústria farmacêutica.
Quanto à estabilidade legislativa, também deveria ser prosseguida independentemente do acordo, além de não existir forma credível (que eu esteja a ver) de como o Ministério da Saúde se compromete com essa estabilidade por um horizonte razoável (que vá além de 6 meses).
Por fim, a autorização de medicamentos inovadores. O Ministério da Saúde não se pode, realmente, comprometer com uma aprovação célere. Pode, e deve, comprometer-se com uma decisão célere, que será, ou não, de aprovação da comparticipação do medicamento pelo Serviço Nacional de Saúde. Ter que produzir uma decisão não obriga a que tenha de ser uma decisão positiva. E num contexto de restrição orçamental forte, o critério para inclusão de medicamentos novos que aumentem a despesa será mais apertado do que quando há maior disponibilidade financeira. Mas o mecanismo de introdução de novos medicamentos na cobertura do Serviço Nacional de Saúde é toda uma outra discussão.
Portugal Europeu. E agora?
Tendo terminado ontem a conferência com o título, irei nos próximos dias colocando impressões sobre várias das sessões onde estive. Para início, duas imagens que traduzem o muito que mudou em 27 anos de Portugal no projecto da União Europeia, e o que se mantém na mesma.
A mudança fundamental: o euro, chega hoje ao mercado de trabalho e à vida adulta e cívica uma geração para quem escudos e contos são história dos pais, e umas moedas que habitam alguns cantos de casa por curiosidade.
O que está igual, a dificuldade em conseguir ser apurado para um grande torneio de futebol, em 1985 logo no início da “aventura” CEE, um golo de Carlos Manuel à então RFA leva-nos ao Mundial de 1986. Será que Cristiano Ronaldo e os seus companheiros marcarão os golos que nos levam ao Mundial de 2014?
Amanhã, retomo a escrita mais séria sobre o encontro.
voltando a um tema antigo
e que tem estado fora dos holofotes mais recentes – o cumprimento do memorando de entendimento e o objectivo de se atingir em 2013 um valor de 1% do PIB em despesa pública com medicamentos – em 2012, esse objectivo foi de 1,25% do PIB (embora este PIB tenha sido definido como um valor pré-determinado para tornar o objectivo independente da quebra da economia).
Para o ano de 2012 vigorou um acordo entre a APIFARMA (representante das principais empresas farmacêuticas) e o Governo que garantia o valor da despesa pública via uma devolução de verba caso fossem excedidos os objectivos fixados para a despesa pública no mercado em ambulatório e no mercado do medicamento hospitalar.
O primeiro passo para saber como estamos neste aspecto foi procurar os valores de 2012 para a despesa com medicamentos, na fonte habitual, a informação mensal do INFARMED. E se no caso da despesa em ambulatório essa informação está disponível, já no caso do consumo de medicamentos em meio hospitalar há um curioso “buraco”, o relatório referente a Dezembro de 2012 que conteria os valores do ano não está disponível, embora já estejam disponibilizados na internet os relatórios até Maio de 2013. É um mês “missing in action”, mas nenhum dos relatórios posteriores a Dezembro de 2012 permite perceber os valores do ano de 2012. Esta estranha característica pode ser confirmada aqui.
Assim sendo, houve que fazer uma “estimativa” do que seria o valor de Dezembro de 2012 baseado nos valores mensais conhecidos e assim criar uma série completa. O valor que procuro calcular em cada mês é o cumulativo dos 12 meses anteriores dividido pelo PIB de referência para estes objectivos, pelo que de alguma forma esse valor de Dezembro de 2012 mesmo sendo estimativa fica algo diluído no total.
Em 2013, com a integração das despesas com medicamentos da ADSE no total da despesa pública do SNS reportada, há um ligeiro aumento da despesa em ambulatório com medicamentos, mas que se deve a esse aspecto de contabilização. Com esta informação disponível para os primeiros 5 meses do ano, antecipa-se como muito improvável que o objectivo de 1% do PIB para a despesa pública em medicamentos seja atingida. Assim sendo, depois do Verão devemos começar a ver qual será a “solução”, que tanto pode ir de se ignorar o objectivo (se a troika deixar e tiver aspectos mais importantes das contas públicas com que se preocupar) como ter o uso da “arma” habitual pelo menos desde 2005, a descida administrativa de preços dos medicamentos, passando pela solução intermédia de retomar o acordo de pagamento retroactivo por parte da indústria farmacêutica, para passar o ano de 2013, e entrar em 2014 sem qualquer objectivo quantitativo para a despesa total pública com medicamentos.
Só estranho é o silêncio que se vai “ouvindo”.
de regresso
Por motivos profissionais, primeiro, e férias, depois, deixei Portugal pouco depois de Vitor Gaspar se demitir, logo seguido da demissão de Paulo Portas.
De regresso, vejo que a demissão de Paulo Portas o levou a vice-primeiro-ministro do mesmo governo e que houve uma remodelação governamental, tendo partido Álvaro Santos Pereira e sido redistribuídos os dois super-ministérios existentes. Há também uma moção de confiança em curso (se percebi bem, seria uma forma de apresentar as ideias do governo remodelado, mas limita-se a ser mais do mesmo espectáculo parlamentar).
Tendo estado fisica e emocionalmente fora do que se passou no último mês, a pergunta que me fica é o que se ganhou em termos de progresso, político e económico, do país.
Para isso é preciso estabelecer um critério, e neste momento, com a necessidade de investimento e sobretudo de investimento estrangeiro que seja produtivo (e não apenas financeiro), o que pensará um investidor estrangeiro de média dimensão, com pouco conhecimento do país? será que tomará Portugal como um país de oportunidade para investir? a incerteza política e a falta de clareza sobre os quadros institucionais de médio e longo prazo são dois aspectos que afastam qualquer investidor, nacional e estrangeiro; infelizmente, o pós-troika dependerá mais do julgamento destes investidores do que pensamento dos elementos da troika ou dos mercados (financeiros internacionais). Não serão estes últimos que conseguirão gerar crescimento, pelo que ultrapassada a fase de emergência financeira, o seu papel terá que ser menor se se quiser ter crescimento na economia. E meses como o que passou em nada contribuem para tornar mais interessante investir em criar empresas e emprego em Portugal.
voltemos ao sector da saúde,
Ficou hoje disponível a versão 1 de um trabalho nosso sobre as taxas moderadoras, disponível aqui.
O que faz este trabalho ser diferente dos outros e por isso trazer informação complementar – inquirir as pessoas sobre a última vez em que se sentiram doentes, e com isso procurar avaliar mais directamente o papel das taxas moderadoras como inibidor de acesso.
Os valores de utilização não captam necessariamente as situações não ida aos cuidados de saúde, e por isso houve a necessidade de inquirir a população, o que por seu lado obriga a reflexões sobre o que se pergunta e como se pergunta.
A propósito do trabalho recebi o seguinte comentário, que considerei de interesse partilhar, bem como as minhas respostas.
“Li atentamente o vosso trabalho que me chegou via [***] e gostaria de vos felicitar pelo interesse e qualidade do mesmo.
No entanto, tive pena que ele não incidisse também sobre a procura dos serviços para situações não agudas, nomeadamente nos cuidados de saude primários para as consultas de vigilância. É minha percepção que no presente há mais faltas às consultas de vigilância, nomeadamente das doenças crónicas (hipertensão, diabetes…) e seria interessante perceber se esse comportamento se relaciona directamente ou não com o aumento das taxas moderadoras. Fica para um outro estudo?”Há uma parte de comportamento e percepção das pessoas que incide sobre a última situação de doença, aguda ou não. A parte de utilização de cuidados de saúde tem um seguimento do que as pessoas fizeram da última vez que se sentiram doentes, e a que serviço recorreram.De qualquer modo, poderemos de futuro incluir uma componente maior sobre as visitas de rotina dos doentes crónicos e se estão a faltar às consultas. Dentro no nosso inquérito, não foi inquirido se o doente era crónico ou não, temos apenas o motivo da última vez que se sentiu doente. Se houver próxima vez, tentarei incluir o que sugere.Essa parte até é possível de tentar conhecer com dados administrativos que possam ter – se para cada doente em seguimento de doença crónica houver uma melhor prática de vigilância que esteja definida, pode-se verificar se as consultas dos doentes sinalizados como crónicos estão a ficar mais espaçadas no tempo. É só preciso que haja uma melhor prática consensualizada dentro da USF (ou uma geral que tenha sido adoptada) para se ter um ponto de referência claro, saber dentro da vossa USF quem são os doentes que deveriam fazer esse seguimento, e tirar do sistema de informação as datas das consultas que tiveram.“E posso saber a sua opinião actual sobre a completa isenção de taxas para quase 65% da população, pelo menos no meu contexto profissional (uma USF eminentemente rural)? De que forma se modera a utilização abusiva dos serviços por parte de quem não paga absolutamente nada por eles?…”
Há três formas de “moderar” para além do preço, nenhuma delas perfeita:a) através do tempo de espera, por efeito de triagem e estabelecimento de prioridade – difícil de usar nos cuidados de saúde primários, pois os doentes até esperam que o médico abre a porta ou apareça num corredor para o abordaremb) administrativa – marcações dilatadas no tempo para quem usar muito frequentemente,c) através das decisões dos médicos/médicas – marcando próximas consultas para um prazo mais longoAlternativas a “moderar”,d) encontrar outra forma de as pessoas se desviarem dos serviços – mas nessa população idosa, depende do que estão à procurae da respectiva literacia (se procurarem apenas companhia, não há “moderação” que resista, mas criar grupos de entreajuda entre eles, com apoio da área social poderá ser uma ideia)e) a longo prazo, aumentar a literacia de saúde das pessoas para perceberem que estão a abusar (mas tenho a sensação que frequentemente sabem disso e continuam…)E claro há a alternativa preço, ter taxa moderadora, com algumas diferenças face ao sistema actual:– em geral a grande diferença na utilização é entre ser pagamento zero ou não; por isso um taxa moderadora que cubra os custos administrativos da sua cobrança poderá ser a mais apropriada– pode-se dar um “crédito” anual de consultas – se for a mais do que 6 por ano, por iniciativa própria, passa a pagar uma taxa moderadora.
Momentos económicos... e não só 