A parte 1 tem como tema Identidade e Unidade. Começa com a discussão da saúde como um bem muito especial: “por ser a saúde um bem especial não pode ser entendido, tratado ou transacionado como qualquer outro bem”, passando depois a dizer-se que “a completa banalização e mercadização do bem-saúde não convém à maior parte das pessoas”.

Há aqui um conjunto de conceitos que é necessário arrumar melhor. Primeiro, a diferença entre saúde e cuidados de saúde (ou intervenções destinadas a alterar a saúde). Esta distinção é feita há muito tempo: a “produção” de saúde é feita conjugando a pessoa com os cuidados de saúde que lhe são proporcionados. Não há forma de transacionar saúde, esta tem que ser construída por cada um, com maior ou menor ajuda. O que tem eventual mercado são os cuidados de saúde. E aqui o aspecto central é que esta característica não depende de qualquer consideração ética à partida. Qualquer que seja o julgamento que se queira fazer sobre o valor da saúde, nunca será possível transacionar saúde de uma pessoa para outra. Podem-se fazer intervenções que alteram a saúde, mas não há a transação da saúde propriamente dita. Não há por isso “mercadização” do bem saúde. O que intuo que se pretende dizer é que os diferentes mercados de prestação de cuidados de saúde, produtos e serviços, têm que ser olhados de forma diferente por contribuírem para a produção de saúde. Não é claro o que se entende por “mercadização” – se é pretender-se a total ausência de mercado para alguns desses bens ou serviços, ou se pretender-se um funcionamento diferente do mercado para esses bens e serviços. As considerações genéricas não ajudam a retirar qualquer implicação prática, e na verdade até podem levar a posições contraditórias com a ideia do cidadão no centro do sistema, sobretudo se se quiser que o cidadão tome decisões e faça escolhas (sendo o mercado um dos instrumentos possíveis, não o único, para expressar essas escolhas).

O restante deste capítulo é relativamente neutro nas ideias, apesar de nalguns aspectos dever ser mais claro, como na apresentação do duplo papel do SNS como sistema de protecção (“seguro público de saúde”) e como sistema de prestação de cuidados de saúde – o primeiro aspecto pode existir sem o segundo. Vários países optaram por não ter prestação pública de cuidados de saúde como factor predominante dos seus sistemas de saúde, embora tenham financiamento público do sistema de protecção, e há países que optaram por fazer com que a intervenção pública em termos de protecção financeira das necessidades futuras com cuidados de saúde ser feita por via de regulação de mercados de seguro de saúde privados.

Interessante a explicitação do “SNS como projecto multigeracional”, que pode ter muitas faces. Aparentemente o pensamento limitou-se a pensar no SNS como entidade prestadora de cuidados de saúde, que deverá passar conhecimento e treino de geração para geração. Centra o elemento “multigeracional” apenas numa das características do SNS, a prestação directa de cuidados de saúde, sobretudo nos testemunhos recolhidos. Há uma frase inicial sobre solidariedade entre gerações, embora não seja totalmente claro o sentido da frase. Provavelmente pretende-se ver o SNS como um contrato geracional, e não apenas como um seguro público de saúde, cuja validade é o da duração do “prémio de seguro” (os impostos pagos num ano). Esta visão de contrato geracional deverá ser mais explorada nos seus detalhes. A forma de distribuir protecção financeira contra necessidades de despesa com cuidados de saúde ou recurso a serviços de saúde tem várias possibilidades. Uma é ao compromisso de pagamento de impostos de forma regular corresponder, do outro lado do contrato social, o compromisso de durante o tempo de vida de uma pessoa, receber essa protecção. Mas também se pode pensar em contas individuais conjugadas com elementos de solidariedade para organizar esse aspecto intertemporal. E sendo um contrato social desse tipo, como lidar com os que emigram novos e regressam idosos? Ou os que imigram novos, e numa idade mais avançada poderão regressar aos seus países de origem? Ou idosos que imigrem com necessidades em média mais elevadas de recorrer a serviços de saúde? Ao não explicitar nada, estamos a admitir que haverá uns que contribuirão mais do que outros para os mesmos benefícios retirados? Claro que num contrato anual este problema não se coloca. Ou seja, a passagem para um enquadramento de contrato social de ciclo de vida implica explicitação de mais aspectos do que dizer que no futuro os mais jovens contribuirão para os mais idosos, tal como esses idosos sendo jovens hoje contribuem para as necessidades dos idosos do momento actual.

Surge também nesta parte a frase mais cansativa nestas discussões “desempenho custo-efectivo” do que quer que seja. É cansativa por na verdade implicar um conjunto de conceitos subjacentes que não sei se estão realmente assimilados de forma geral, e por se ter tornado quase numa esperança de regra mágica automática que abre todas as portas – se for custo-efectivo é bom. Esses automatismos não são sempre possíveis nem são sempre bons. Basta começar a questionar para quem é custo-efectivo, para a sociedade? E tem-se a certeza que as decisões individuais estão sempre alinhados e reflectem sempre os interesses sociais? Sabemos que custos e que efectividade se está a falar? Como lidar com efectividade como conceito multidimensional? A tentação de passar à fase de dizer “eu quero fazer A, logo só tenho que demonstrar que é custo-efectivo” tem surgido com demasiada frequências.

Uma nota final sobre o “discurso do SNS”, que traduz uma exigência do SNS ser exigente e mobilizador, e um exemplo também em termos internacionais. Completamente de acordo, e numa perspectiva de desenvolvimento do próprio SNS. Os resultados alcançados com o SIGIC colocam-nos como uma boa prática para países com serviços nacionais de saúde e listas de espera para cirurgia, como reconhecido pela OCDE recentemente numa avaliação que fez das estratégias dos vários países sobre como solucionar problemas de listas de espera. Na visão apresentada há poucas semanas pela Fundação Calouste Gulbenkian coloca-se também o desafio de tornar Portugal líder na saúde das crianças (que será determinante para a saúde futura dos adultos que essas crianças de hoje serão). Há aqui claramente uma ideia que pode ser partilhada de forma mais ampla, e sobretudo ser levada à concretização.

Começando no livro propriamente dito, a introdução, sujeita ao título “SNS Património de todos”, é constituída por declarações de apoio ao SNS de várias pessoas, digamos de vários notáveis (António Arnaut, António Capucho, Manuel Teixeira, António Sampaio da Nóvoa, José Aranda da Silva, Maria Guilhermina Pereira – esta última presidente da associação de estudantes de medicina da universidade de Lisboa). Nada de especial a assinalar, são visões sentidas sobre o valor do SNS, outra coisa não seria de esperar. Poderia ter-se adicionado a este leque de pessoas a visão ou as aspirações de um ou dois cidadãos, anónimos mas que tivessem estado na conferência da Fundação do SNS. Até para dar mais corpo ao pressuposto do cidadão no centro do sistema. Em qualquer caso, é claro o sentimento de pertença que o Serviço Nacional de Saúde gera. O objectivo de mostrar um amplo apoio ao SNS de diversas profissões e diversas gerações encontra-se aqui cumprido.

A semana passada a Fundação para a Saúde publicou um livro intitulado “Serviço Nacional de Saúde – para uma conversação construtiva”, tendo como mentor, e um dos muitos autores, Constantino Sakellarides.

Numa primeira impressão geral, o livro apresenta-se como desigual nas suas partes, alternando entre ideias que vale a pena discutir, por um lado, e boas intenções, ou considerações mais ou menos vagas ou depoimentos de apoio ao SNS, por outro lado.

Um aspecto presente ao longo de todo o livro é a ausência de qualquer preocupação com restrições, como se não houvesse limitação de recursos, não só financeiros como materiais, para alcançar todos os objectivos definidos. Curiosamente, os objectivos também se tendem a centrar no processo e não nos resultados, no que se pretende alcançar. Faz também alguma falta a existência de contraditório no livro.

Tem a característica de em demasiadas páginas surgir como uma cartilha aos convertidos e não um texto que nos desafie a pensar. Esses momentos de desafio também existem, mas são menos do que gostaria de ver.

O sumário executivo fornece, como seria de esperar, uma visão geral dos temas, mas com pouca concretização. O sumário executivo arranca com uma primeira secção, sobre identidade e unidade do SNS, onde teria sido apropriado que fossem elencados os “princípios que o informam”, as “limitações que o afligem” e a “questões que o desafiam”.

Sobre contrato social, também não se concretizam no sumário quais “os dispositivos próprios” para a governação estratégica. Apenas se lança a ideia de ter um “painel de indicadores publicamente escrutináveis”. Esperemos que no desenvolvimento do livro estes sejam mais detalhados, no seu modo de cálculo e no seu significado e interpretação.

Nova secção, dedicada à arquitectura organizacional, conhecimento e inovação em saúde, onde implicitamente há um apelo à redução de níveis hierárquicos, quando se referem “níveis intermédios desnecessários”, sendo que se terá que esperar pelo resto da leitura para perceber que níveis são esses. Neste ponto surge também a noção de “processos de auto-organização”, aspecto que vale a pena discutir, pois encerram vantagens e desvantagens. A necessidade de transformação progressiva, com “equipas multiprofissionais”, é uma consideração que partilho, com as dificuldades que lhe estão inerentes a partir de uma cultura de trabalho que não tem tradicionalmente essa característica.

Inevitavelmente, há também uma parte dedicada a literacia, participação e cidadania, embora aqui pouco se vá além da habitual retórica de dizer que o cidadão é o centro do sistema, embora depois todo o pensamento pareça estar assente na premissa que são os actores do sistema de saúde que sabem o que cidadão tem que querer (o que até certo ponto é contraditório com dizer-se que o cidadão é o centro do sistema, é o centro das atenções, mas fará parte do centro de decisão?)

Por fim, há uma nota sobre desafio europeu e global, o que é chamado “projecto SNS Europa” e “projecto SNS Global”, que são à partida boas ideias, exigindo o desenvolvimento de uma capacidade de documentar experiências, processos e resultados, que permitam levar à aceitação das opções com sucesso em Portugal noutros países, provavelmente com adaptações.

Passarei (passaremos?) ao comentário de cada parte por si, nos próximos dias.