Confesso que tenho alguma admiração pelo humor inglês e pela sua capacidade engenhosa. Para a situação actual de Portugal, surgiu-me como actual, depois de rever e relembrar, um cartaz antigo, com uma história curiosa que pode ser vista aqui. Dedicado a todos os funcionários públicos, grupo a que pertenço.
Author Archives: Pedro Pita Barros, professor na Nova SBE
discussão sobre o serviço nacional de saúde inglês
O Serviço Nacional de Saúde em Portugal partilha algumas características importantes com o inglês, e olhar para o que se passa em Inglaterra é sempre útil.
Uma das propostas para o National Health Service inglês baseia-se na introdução de mais concorrência, que está no entanto longe de ser uma questão pacífica, ou alicerçada em evidência suficientemente forte para não haver contestação. Um aspecto é claro, a discussão promete ser quente. Encontra-se uma visão contrária às propostas do Governo inglês aqui, por uma das pessoas mais influentes na área da política de saúde em Inglaterra.
Esperemos que o nosso debate seja também baseado em contribuições de qualidade.
envelhecimento e despesas de saúde
Quando se fala em despesas de saúde e do seu crescimento, um dos argumentos mais usados é que esse crescimento é inevitável devido ao envelhecimento da população.
Dado que não se pretende travar que as pessoas atinjam idades avançadas como forma de poupar despesas em cuidados de saúde, a implicação retirada é a necessidade de aumentar os recursos destinados à saúde.
Contudo, a premissa inicial está errada.
O envelhecimento da população não provoca, por si só, um crescimento significativo dos custos com cuidados de saúde.
Esta conclusão encontra-se presente em trabalhos académicos de diversas proveniências (países e áreas – economia, saúde pública, etc…) e em relatórios de organismos como a Comissão Europeia e a OCDE.
Aliás, o argumento de que o envelhecimento por si só não pode ser um factor preponderante no crescimento das despesas com saúde ressalta dos valores portugueses.
Em 1990, as despesas per capita com cuidados de saúde eram 628 USD (fonte: oecd health data, ajustado PPP) e a fracção da população com mais de 65 anos era de 13,4%. Em 2008, a população com mais de 65 anos residente em Portugal era 17,5%.
Admitindo que a população com mais de 65 anos gasta 4 vezes mais recursos per capita que a restante,(1) o valor decorrente para as despesas per capita com saúde é de 638 USD. O valor real foi de 2508 USD para 2008, o que significa que apenas o envelhecimento foi responsável por cerca de 3% desse crescimento.
Que outros factores estiveram então envolvidos? inflação, nalguma medida, mas sobretudo novas tecnologias, em sentido lato, e maior procura de cuidados por parte de uma população que ao longo do tempo foi ficando mais rica.
Esta afirmação não significa que o envelhecimento não traga desafios do sistema de saúde e podemos identificar pelo menos dois desses desafios ligados à economia e gestão:
a) adopção, ou não, de novas tecnologias de saúde, novamente entendidas em sentido amplo, destinadas à população idosa;
b) complexidade da resposta que é preciso dar, obrigando a uma reorganização da prestação (mais cuidados continuados, menos hospitais, por exemplo; aumento da componente de apoio social, e menos de componente medicalizada).
Assim, a atenção deverá focar-se na resposta, como deve ser organizada, às diferentes necessidades da população idosa, e não nos custos do envelhecimento.
Nota
(1) de acordo com números do internamento hospitalar, os custos com pessoas acima de 65 anos serão cerca do dobro (e não 4 vezes) os custos com pessoas abaixo dessa idade. A hipótese usada é mais favorável a encontrar-se efeito do envelhecimento nos custos.
Londres, em trabalho
Sobre como acompanhar sistemas se saúde e o processo de reformas.
saúde e orçamento do estado 2012 (3)
Ainda olhando para a proposta de orçamento do estado de 2012, é interessante ver onde poderá estar a poupança de 1 000 milhões de euros, e assim por alto, cerca de 300 a 400 milhões devem vir de menores custos com pessoal do SNS (de acordo com os dados públicos de 2009, eram cerca de 125 mil trabalhadores, e 3 360 milhões de euros de remunerações), 300 a 400 milhões na área do medicamento, ficando ainda por encontrar entre 200 a 400 milhões de poupanças algures – sobretudo nos hospitais, creio, que é onde se encontram os maiores desequilíbrios. Contudo, as poupanças dos hospitais têm que ter origem noutras áreas que não salários e medicamentos (que já estão contidas nas outras duas categorias) – há como candidatos as horas extraordinárias e os consumos intermédios, mas não é claro quanto poderá ser obtido aí.
Outra alternativa é uma redução na actividade (o que poderá não ser necessariamente mau, dependendo de qual actividade se trata, isto porque não excluo que possam estar a existir intervenções com pouco benefício e elevado custo – seria importante conhecer).
Sendo que um valor substancial tem que ser obtido dentro das organizações, será de seguir qual a flexibilidade do Ministério quanto às diferenças de partida das instituições, uma vez que valores de poupança percentual aplicadas a todos os hospitais acabam por penalizar os que tenham melhor gestão, na medida em que neste momento já se encontrarão mais perto da sua fronteira de eficiência. Assim, as poupanças adicionais previstas no orçamento do estado deverão ter contribuições desiguais, com as entidades menos eficientes a terem que contribuir mais (convergindo com as outras). Mas para o fazer é necessário conhecer quais são as mais ineficientes. É natural que esta informação não esteja no Orçamento do Estado, mas a execução do Orçamento de forma inteligente obriga a que seja conhecida. Há aqui uma necessidade e uma oportunidade para actuação no sentido de melhoria do Serviço Nacional de Saúde.
(post gémeo com estado vigil)
nova entrada no arquivo (#1)
Já tem mais de uma semana, mas só agora actualizei o arquivo:
12.1o.2011 – Participação no programa “Política Mesmo” da TVI24, disponível aqui (video).
com o Bastonário da Ordem dos Médico, J M Silva, e o anterior Secretário de Estado da Saúde, M Pizarro.
para o dinheirovivo.pt de hoje, a desilusão com as gorduras do estado
A desilusão com as “gorduras” do Estado
24/10/2011 | 00:08 | Dinheiro Vivo
Declaração de conflito de interesses: sou funcionário público. Apesar disso, não devo deixar de contribuir para a discussão em curso sobre a redução da despesa pública via redução de salários.
A opção tomada poderá ser a mais eficaz no curto prazo, mas deixa no ar a questão de saber se será solução duradoura.
Para que esta quebra salarial imposta à função pública seja a chave para resolver o problema do défice público de forma sustentada, será necessário que o crescimento das remunerações com os funcionários públicos fosse o principal factor de crescimento da despesa pública. Ora, os números referentes às despesas por classificação económica indicam que são as transferências que têm apresentado maior crescimento (mesmo ignorando os dois últimos anos, em que ganharam grande peso para além da sua tendência histórica).
Assim, poderá estar-se a ganhar tempo, mas não se está a resolver o problema de fundo, uma vez mais. É neste sentido que a impotência revelada para realizar outro tipo de cortes se traduz numa desilusão.
Vejamos com um exemplo concreto, a área da saúde. Os diagnósticos feitos (e refeitos) apontavam para crescimento despropositado de verbas em horas extraordinárias, para a necessidade de controlar a introdução de inovação de elevados custos (levando a que apenas a inovação geradora de benefícios sociais que compensem esses custos seja adoptada), para medidas que conseguissem um menor crescimento da despesa com medicamentos, etc…
Não houve, contudo, uma conclusão de os salários pagos no Serviço Nacional de Saúde serem excessivamente elevados, de uma forma geral e universal dentro do SNS. Sendo assim, compreende-se pouco como a opção de baixar salários será solução duradoura.
Não se exclui que haja situações de pagamentos excessivos de remunerações, associadas a horas extraordinárias, mas também a suplementos diversos e escalas de serviço (mesmo equipas) determinadas de forma pouco eficiente, mas nesse caso a solução deveria ser mais direccionada.
Quando se esperava a apresentação de opções para racionalização da rede de oferta de cuidados hospitalares, com eventual encerramento ou reconversão de hospitais redundantes na actual oferta existente no Serviço Nacional de Saúde, é adoptada uma medida que implicitamente diz que toda a distribuição de unidades, por tipo de cuidados e geograficamente, está essencialmente correcta. Apenas os trabalhadores, todos ganham demais.
Assim, a primeira impressão do Orçamento do Estado quanto às “gorduras” acaba por ser de desilusão. Espero que seja apenas passageira, até que sejam anunciados os verdadeiros cortes, no sentido de intervenções que controlem o ritmo de crescimento da despesa pública e não se limitem simplesmente a reduzir salários sem qualquer outra alteração.
Nova School of Business and Economics
Escreve à segunda-feira
ppbarros@novasbe.pt
saúde e orçamento de estado 2012 (2)
A proposta de orçamento para a saúde não traz surpresas especiais, em termos de ideias chave. As cinco ideias chave que destaco:
1 – Contenção de despesa do Serviço Nacional de Saúde, que será verdadeiramente notável se alcançado. Sobre a capacidade de o fazer sem criar (ou aumentar, na verdade) dívidas a fornecedores está a grande dúvida.
2 – Os objectivos de monitorização. Volta a ser reafirmado, e no seguimento do Memorando de Entendimento, que se pretende um maior acompanhamento das instituições.
3 – Registo de saúde electrónico. É uma velha aspiração, pois há vários anos (mais do que uma década) que se fala da sua importância para um correcto trajecto do próprio doente dentro do sistema de saúde. Envolvendo sistemas informáticos e protecção de dados tem todos os ingredientes para se tornar um monstro de despesa e um buraco negro de concretização.
4 – Informação mensal aos cidadãos. A responsabilidade de prestar contas à Sociedade é um velho princípio sempre anunciado e raramente cumprido. A ver vamos.
5 – Nada é dito sobre a organização e a avaliação da gestão e desempenho dos hospitais do Serviço Nacional de Saúde.
(post gémeo com o blog estado vigil)
a pedido (#1)
Hoje inicio um novo tipo de posts, os que são feitos a pedido. Neste caso, via facebook, sobre a conferência sobre violência e género realizada a semana passada na Faculdade de Ciências Humanas, e organizada pelo Manuel Lisboa e sua equipa do Observatório Nacional de Violência e Género.
Estive apenas presente, por culpa de outros compromissos, na sessão 6, onde falaram:
Miguel Lorente Acosta Social changes and violence against women: the posmachism
Elza Pais Evolução das políticas públicas no combate à violência de género em Portugal
O Miguel Lorente centrou-se a sua discussão na mudança social e no sentido e significado dessa mudança social. Em particular, deu destaque às mudanças sociais que em lugar de se dirigirem à origem da violência tomam caminhos que questionam essa própria violência.
O seu ponto de partida, se percebi bem, é o de que os homens procuram manter uma posição de referência e de poder nas relações. As políticas de igualdade são vistas como como sendo contra os homens, e em lugar de se ter uma solução de adaptação ou uma solução de resistência, tem-se encontrar uma adaptação resistente, que Miguel Lorente denomina de pós-machismo, que procura manter o referencial tradicional, e a sua estratégia consiste em criticar o modelo tradicional. Não procura construir uma alternativa, apenas contrariar as políticas de igualdade de género.
Elza Pais apresentou uma visão das políticas públicas seguidas na última década, revendo os seus marcos principais (como a violência doméstica se ter tornado crime público) e como têm contribuído para que a sociedade se liberte gradualmente das tradições de desigualdade e discriminação. Referiu a importância da criação de uma consciência colectivo, bem como a relevância da igualdade de género para o próprio desenvolvimento económico, apelando ao relatório 2012 do Banco Mundial sobre o assunto.
De uma forma geral, as políticas nacionais têm acompanhado as directrizes europeias e comunitárias, e houve forte empenhamento político nas acções tomadas. As políticas encontram-se estruturadas em torno de linhas base: protecção às vitimas, punição dos agressores e estruturas de apoio.
O resultado foi um aumento das denúncias, que tem também de ser visto no contexto do alargamento do conceito de violência, para além das seguranças legais que ajudam ao reporte. Referiu ainda que a participação e colaboração das magistraturas é difícil.
Elza Pais manifestou esperança em que se possa prosseguir as políticas nesta área mesmo no actual contexto de crise. Em particular, destacou a importância de manter as campanhas que alertam para a violência no namoro.
(o Facebook da conferência: aqui)
saúde e orçamento do estado 2012 (1)
O Orçamento do Estado para 2012 era aguardado com grande expectativa uma vez que as decisões de redução da despesa foram sucessivamente remetidas para este momento. Depois de intervenções iniciais do novo Governo com aumentos sucessivos de carga fiscal, e de um documento de estratégia orçamental requerido pelos compromissos internacionais que se centrava nos grandes objectivos, a expectativa gerada era grande. Ainda assim, aos poucos foram saindo indicações várias sobre o que se poderia vir a propor.
No caso do sector da saúde, foi ficando clara a intenção de reduzir mais a despesa do que estava acordado no Memorando de Entendimento com a troika.
Nesse sentido, a proposta do Orçamento do Estado é perfeitamente coerente, comprometendo-se com uma redução da despesa na área da saúde de 1,000 milhões de euros.
Convém notar que as medidas propostas no Memorando de Entendimento, de uma forma geral, receberam acolhimento favorável. Implicavam contudo um compromisso de redução da despesa menor do que o pretendido com a proposta de Orçamento do Estado para 2012.
O motivo para que se procure agora uma maior poupança na área da saúde não é inteiramente claro, e podemos conjecturar diferentes hipóteses.
Primeiro, descobriu-se que é mais fácil poupar na área da saúde do que se previa inicialmente e por esse motivo criaram-se metas mais ambiciosas. O meu comentário a esta hipótese é que dificilmente será válida – toda a experiência passada revela que não é fácil reduzir a despesa pública em saúde.
Segundo, as despesas em saúde afinal eram mais elevadas e a crescer mais rapidamente do que se pensava, e por isso se torna necessário poupar mais. Como comentário, esta segunda hipótese poderá fazer sentido, até porque houve (finalmente) o reconhecimento de uma dívida a fornecedores de montante bastante elevado – 3,000 milhões no final do ano é o valor previsto (p. 190 do Relatório do Orçamento do Estado para 2012). Ao conhecimento deste valor de stock seria importante saber o que tem sido o fluxo em cada ano. Mas não será provavelmente inferior a 300 milhões de euros. Com as intenções de poupança a atingirem também este crescimento sombra da despesa, poderá fazer sentido o objectivo. Poderá, mas não se sabe porque não há esclarecimento adicional. (voltarei ao papel desta dívida a fornecedores mais abaixo).
Terceiro, os contributos recebidos dos vários serviços e organismos quanto às poupanças a realizar tiveram a característica de “poupar é preciso, mas terá que ser noutro lado porque tudo o que faço é essencial”, daqui resultando uma impotência em definir a partir de dentro dos organismos os pontos de poupança. Assim, estabelecer um objectivo ainda mais ambicioso funciona como choque para a mudança.
Quarto, as estimativas para a poupança em saúde acordadas com a troika não tinham em conta as poupanças decorrentes de uma redução salarial de 14% (o correspondente ao não pagamento dos subsídios de Natal e de férias), e essas poupanças adicionais foram agora incluídas e somadas às anteriores, dando o valor de 1,000 milhões de euros.
Não sei exactamente qual das hipóteses corresponde ao valor, ou se haverá outras, ou uma conjugação de várias. Será um aspecto que deveria ser esclarecido durante a discussão do Orçamento do Estado.
A avaliação da parte do Orçamento atribuída ao Ministério da Saúde é difícil de realizar com a informação disponibilizada, na sequência de todos os orçamentos passados aliás. Além de que é necessário ultrapassar o “orçamentês”.
A principal dificuldade está desde logo no facto de a grande despesa do orçamento com a Saúde ser a transferência para o Serviço Nacional de Saúde, que é apenas um valor, não se especificando o que lhe está subjacente de forma detalhada.
Mesmo sem esse detalhe, um primeiro passo na análise é comparar os valores de 2012 com os de 2011, e com os valores do orçamento de 2011. Isto porque os valores atribuídos a 2011 no orçamento de 2012 diferem do que estava na proposta de orçamento do ano passado, e não há grandes comentários a essas diferenças.
Vejamos, no OE2011 (ano passado), a verba indicada para o SNS em 2010 era 8698,7 milhões de euros, e a verba para 2011 era 8140 milhões de euros.
No OE2012 (este ano), a verba indicada para o SNS em 2011 é de 8251,8 milhões de euros e para 2012 o valor é de 7498,8 milhões de euros. (quadro IV.11.1)
A ser concretizado em dois anos, a despesa do SNS reduz-se em 1200 milhões de euros!
Mas há dúvidas que ficam
a) os serviços e fundos autónomos tinham uma despesa para 2011 prevista no OE 2011 de 8502,8 milhões de euros, surgem no OE 2012 com um valor referente a 2011 de 12 431,8 milhões de euros, e valor para 2012 de 7896,8 milhões de euros. A redução apregoada de 36,5% só é verdade face a um valor revisto para 2011 que não está explicado. A frase completamente críptica para mim que está no OE 2012 (p.195) é
“Os serviços e fundos autónomos excluindo a EPR apresentam uma redução de 36,5% em 2012 face a 2011, devido sobretudo ao facto de em 2011 terem passado a ser classificados no sector empresarial do Estado sete estabelecimentos de saúde, o mesmo acontecendo em 2012 com mais três estabelecimentos”.
Será possível explicar em linguagem comum o que se passou? esta frase não explica a evolução de 8502 => 12 431 => 7896.
b) Se há 3000 milhões de dívida a fornecedores, como é isso acomodado no orçamento do SNS deste ano? Provavelmente o stock de dívida irá ser objecto de alguma verba rectificativa, como foi o caso no passado, e não figura no orçamento. Não é esse o aspecto que me interessa conhecer. O elemento crucial é que estes 3000 milhões correspondem a um fluxo de aumento de dívida, e a questão importante é saber se esse fluxo de aumento de dívida já está incluído nas contas que se fizeram para determinar a transferência para o SNS.
Se sim, então a redução efectiva da despesa do SNS é maior do que indicado no Orçamento, pois a verba de 2011 não inclui essa criação de dívida.
Se não, então a verba a transferir para o SNS não corresponde às suas verdadeiras necessidades.
De certa forma, tão importante como as poupanças e a sua origem, é o que se passa com esta dívida a fornecedores, pelo sinal de descontrole do sistema que é. O ser reconhecida já é um importante avanço face ao passado recente. É importante conhecer agora a solução.
Calculo que o argumento formal será o de dizer que o orçamento do estado só contempla as verbas que o SNS irá pagar aos hospitais EPE de acordo com o contrato estabelecido. Só que esconder a realidade económica por detrás de argumentos formais não deu, nem dará, soluções para os problemas. Apenas os amplia e adia.
(a análise do Orçamento continua num próximo post)
(post gémeo com Estado Vigil)
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