Com mais uma participação num webinar da série da Nova SBE “a role to play”, desta vez sobre a evolução do sector da saúde, disponível para visualização aqui, com a participação de Miguel Guimarães, Carla Nunes, Céu Mateus e Pedro Oliveira.

Como o tempo para falar é sempre curto, e porque escrever permite organizar melhor as ideias, deixo aqui um pouco mais do que foi a minha intervenção no webinar. O desafio lançado foi sobre o papel do sector privado na resposta à pandemia pelo sistema de saúde português.

Qual o papel privado) para a solução da crise? Que articulação com o SNS?

O meu ponto de partida para responder é a constatação de alguns factos: 1) reconhecimento do SNS como o centro de toda a coordenação da resposta à pandemia; 2) a ausência de limitações financeiras para a resposta que seja necessário os hospitais do SNS darem; 3) a existência de acordo para que o sector privado contribua com serviços, em condições que estão acordadas (e publicamente disponíveis, acordo tipo no caso dos hospitais privados); 4) a utilização dessa capacidade do sector privado, (ainda que sem alarido e apesar de algum desentendimento público ocorrido há umas semanas sobre os termos exatos do acordo no caso dos hospitais). 

Mas há também toda uma iniciativa privada, fora da saúde, que se movimentou, e para a qual o SNS teve de criar “portas de ligação” para poder aproveitar essas ideias e disponibilidade – seja na criação de ferramentas informáticas seja no redireccionamento de produção, temos as máscaras e equipamento de proteção, temos os famosos ventiladores. A grande questão que se vai colocar é quanto desta resposta do sector privado será permanente no sentido de necessidades que se vão manter no futuro. A pressão do momento também foi no sentido de colaboração com o SNS por vezes sem olhar à rentabilidade dessa colaboração para as empresas privadas, e essa resposta de emergência se passar a permanente terá que avaliar os aspectos de rentabilidade e as alternativas que tem. A generosidade no momento foi espantoso, a flexibilidade das empresas notável – o quanto será aproveitado, teremos de ver.

Voltando ao sector da saúde. O que sabemos de números sobre a participação privada, nomeadamente dos hospitais? Muito pouco, e aqui vou centrar-me na resposta dos hospitais privados, informações que foram disponibilizadas pela Associação Portuguesa de Hospitalização Privada: a 2 de abril, 330 camas destinadas a doentes COVID-19, sendo 80 delas camas de cuidados intensivos. A 8 de abril, última data para a qual encontrei valores publicamente disponíveis, estavam internadas em hospitais privados com COVID-19, 129 pessoas e 9 em cuidados intensivos. No dia de hoje, 21 de maio de 2020, não há essa informação.

À data de 20 de maio de 2020, segundo os números da DGS para Portugal, estavam internadas 609 pessoas, e 93 deles em UCI. Ou seja, a capacidade existente no setor privado, como solução para a crise, é sobretudo vista, e usada, como complementar à do SNS, na medida em que seja útil. E a evolução favorável global dos internamentos de COVID-19 tem ditado que não existe pressão excessiva sobre os hospitais do SNS, o que deixa “na sombra” esta participação do sector privado – como grandes números que ilustram isto, inicialmente a previsão era a que 80% das pessoas com COVID-19 poderia ser tratada em casa, 15% necessitaria de internamento sem ser em UCI, e 5% precisariam de internamento em UCI. A 15 de maio, de acordo com valores apresentados pelo primeiro-ministro, estavam a ser tratados em casa 97,2% dos casos confirmados de COVID-19, 2,3% em internamento normal e apenas 0,5% em UCI. 

O sector privado surge aqui como forma de aumentar a capacidade, se necessário, nos internamentos e nas UCO. Esta capacidade adicional é usada, mesmo que no global o SNS ainda tenha capacidade disponível. Em tratamentos não-COVID-19, o sector privado, via APHP, também mostrou disponibilidade para receber e tratar doentes. 

Uma outra intervenção do sector privado tem sido na realização de testes para a presença da COVID-19, contribuindo de forma relevante para a capacidade de teste do sistema de saúde português. Aliás, será de esperar que esta contribuição do sector privado nos testes venha ainda a ser maior com a possibilidade das empresas quererem facultar a realização de testes aos seus trabalhadores (onde até podendo não existir motivo clinico para o teste, ser apenas medidas de prevenção de iniciativa da empresa, não deverá sobrecarregar o SNS). 

No site da ACSS existe um documento com o clausulado tipo para o acordo entre o SNS e os prestadores privados, para a prestação de serviços hospitalares. Infelizmente, não conseguir saber que hospitais privados  Vale a pena rever rapidamente as suas grandes linhas para perceber a articulação prevista com o SNS, a qual me parece globalmente adequada:

– o que é coberto pelo acordo? A prestação de cuidados sob a responsabilidade financeira do SNS

– que doentes são abrangidos? Doentes COVID-19, por referenciação, mas também doentes não-COVID-19, por transferência de unidades do SNS.

– durante quanto tempo vai ser possível este papel? É mencionado acordo por três meses, renovável mensalmente, com avaliação do interesse mútuo. 

– como são pagos os serviços? Pagamento global, definido antecipadamente, o que tecnicamente se designa por pagamento prospectivo, que cobre desde a fase de referenciação pelo SNS até à saída do hospital. O doente não paga nada. A existência de referenciação significa que a decisão de utilizar o sector privado cabe ao SNS.

– Quanto se paga? Sem ventilação ou com ventilação até 4 dias, 1962€, com ventilação acima de 4 dias, 12861€.

– uma cautela pouco usual: o sector privado não pode ir contratar ao SNS profissionais de saúde para realizar os tratamentos associados a este acordo.

Neste acordo, é interessante notar que o modelo de pagamentos protege o SNS de despesa desnecessária e resulta claro do contrato de adesão que cabe ao SNS indicar que doentes COVID-19 serão tratados nos hospitais privados, sendo que assim se evita um potencial “risco moral” na escolha dos doentes a serem tratados no sector privado.

A articulação definida pelo SNS é correcta nos seus princípios económicos, uma vez que deve ser o SNS a definir que procura não consegue, ou não quer, satisfazer e o preço do serviço a ser prestado pelo sector privado deve ser definido à partida (evitar que seja pagamento de despesas é importante). Como parte da resposta à COVID-19, foi desde o início claro que os hospitais do SNS não ficariam financeiramente estrangulados na sua ação, pelo que apenas a congestão extrema dos hospitais do SNS ditaria uma utilização maciça da capacidade dos hospitais privados. Ainda assim, o recurso aos hospitais privados como forma de gerir pontualmente a capacidade disponível no SNS é útil – os hospitais do SNS podem, e possivelmente devem, ter sempre uma margem de segurança na sua capacidade utilizada.

Ao funcionar como reserva de capacidade, o sector privado incorre em custos que podem não ser compensados pela atividade efectiva que acabam por desenvolver, sobretudo dado o modo como se encontra a decorrer a pandemia, onde se tem mantido so controlo os internamentos e a utilização dos cuidados intensivos.

Algum desentendimento público ocorrido há algumas semanas aparenta ter sido ultrapassado, ou pelo menos saiu da luz mediática. 

A capacidade que houve do comportamento das pessoas em evitar o crescimento de casos de COVID-19 nos últimos dois meses e meio levou a que a participação do sector privado hospitalar não tenha sido central na resposta à COVID-19. E a articulação com o SNS parece assegurada, caso venha a ser necessária. 

Daqui para a frente, no tratamento hospitalar destes doentes, não é de esperar que o contributo do sector privado seja muito diferente do que tem sido (esperemos, significaria que a pandemia está a evoluir de forma controlada).

Mais complexo será o papel que o sector privado possa ter na recuperação da atividade normal do SNS, atividade que deixou de ser realizada para se preparar a resposta à COVID-19. Existem, há mais de uma década, os mecanismos formais para gestão de tempos de espera, em que um doente pode procurar solução dentro ou fora do SNS se tempos máximos de espera não forem respeitados, o sistema SIGIC. Assim sendo, a pergunta a colocar, antes de criar programas adicionais ou especiais, é porque não são os mecanismos atuais suficientes? Pode ser uma resposta técnica, ou pode ser apenas uma resposta política?

E o tratamento nos hospitais privados, como compara com o prestado nos hospitais públicos? Neste momento, não conheço dados que permitam dizer se os doentes receberam melhor tratamento nos hospitais EPE, nos hospitais PPP do SNS, ou nos hospitais privados.

Quando terminar a situação excepcional criada pela pandemia, voltar-se-á, muito provavelmente, ao relacionamento pré-COVID-19, incluindo a “luta política” sobre o papel do sector (hospitalar) privado no sistema de saúde português.