O terceiro ponto na lista de “encargos” do coordenador nacional para a reforma hospitalar é “Um Sistema Integrado de Gestão do Acesso — SIGA, que facilite o acesso e a liberdade de escolha dos utentes no SNS, nomeadamente no que diz respeito a áreas onde a espera ainda é significativa, criando e estimulando um mercado interno no Serviço Nacional de Saúde;”

Apesar de usar o mesmo nome de um serviço dos CTT, SIGA, o que está aqui em causa é bastante mais do que aparenta, pelo menos potencialmente. Facilitar o acesso é um elemento mas liberdade de escolha dos utentes é algo mais estruturante e como tal a necessitar de muito maior detalhe. Por exemplo, estamos a falar de que acesso (se eu não conseguir ter uma consulta num hospital posso procurar qualquer outro hospital do SNS?), e o que é “espera significativa”? significa apenas ampliar o que já existe com as intervenções para cirurgia com o SIGIC?

Mas para criar um mercado interno no Serviço Nacional de Saúde é necessário pensar nos fluxos financeiros que as escolhas dos utentes terão que necessariamente motivar. Se um cidadão escolher ser atendido num local, significa que esse ponto de atendimento do SNS recebe uma verba adicional por fazer esse atendimento (a velha máxima “money follows the patient” recuperada?). E em caso afirmativo, quem paga? o órgão de gestão financeira do SNS, que nesse caso paga duas vezes, uma à entidade que era suposto prestar o serviço mas não é escolhida e outra vez à entidade que efectivamente presta o serviço? ou é a primeira (a que deveria prestar o serviço e não o faz) que paga alguma verba à segunda, que é quem atende o doente?

E um doente tratado num hospital pode optar por fazer eventuais consultas de seguimento que precise noutro hospital por sua livre escolha? (nesse caso, como e quem assegura a transmissão de informação para que não se perca a continuidade no conhecimento da situação do doente e sua terapêutica).

Além disso, parte-se do princípio que todas as escolhas dos cidadãos são boas, mas será que estão reunidas as condições para que esse processo de escolha possa ter de facto lugar?

Claro que a escolha por parte dos utentes, se feita de forma informada e em condições em que essa escolha venha a refletir os custos gerados pela decisão tomada, pode ser uma forte força de mudança dos prestadores de cuidados de saúde, neste caso os pertencentes ao Serviço Nacional de Saúde. Essa pressão para a mudança e para se ajustarem às preferencias dos doentes só é efectiva se houver um custo envolvido para as organizações de saúde de não conseguirem manter ou atrair doentes. Num mercado privado, esse custo é a falência, a saída, o fecho da actividade (e todos os anos há muitas empresas que fecham e muitas outras empresas que abrem). Mas no caso dos hospitais do Serviço Nacional de Saúde, não há memória que alguma vez um hospital tenha fechado por falta de procura e pressão dos doentes (os encerramentos, quando sucedem, ocorrem dentro de reorganizações de grupos hospitalares, e não são propriamente muito comuns).

Os mecanismos que vão determinar esse encerramento por não ser procurado não são claros hoje em dia, e se a reforma hospitalar for realmente no sentido de liberdade de escolha dos doentes, terá que explicitar muito bem as consequências de não estar nas preferências dos cidadãos.

A liberdade de escolha dos doentes pode também criar problemas de excesso de procura sobre os estabelecimentos do SNS que se revelem mais atractivos. Nos mercados privados, excessos de procura são resolvidos num primeiro impacto com subida de preços e num segundo momento com expansão da capacidade produtiva. Nos hospitais, irá assistir-se a um aumento do preço tempo (tempos de espera a aumentar nos hospitais mais atractivos, e com provável disparar dos mecanismos de acesso informal – alguém que conhece alguém que é amigo do tio de alguém que trabalha no hospital). E com a pressão dos hospitais mais procurados para aumentarem a sua capacidade (o que só pode suceder aceitando que outros reduzem a sua capacidade).

Se o encerramento de unidades hospitalares por falta de procura, isto é, não serem escolhidos pelos utentes do SNS no exercício da sua liberdade de escolha, é admissível, um primeiro passo de credibilização será os presidentes de todas as autarquias assinarem um compromisso de respeitarem as decisões dos seus cidadãos de não escolherem ir ao hospital ou hospitais que estejam localizados nas respectivas autarquias, e de apoiarem então os encerramentos que decorram desta liberdade de escolha dos utentes do SNS. Dei o exemplo das autarquias, mas na verdade a ideia desse compromisso é extensível a todas as entidades, qualquer que seja a sua natureza, que dizem defender os interesses dos cidadãos e dos doentes em primeiro lugar. Não vale estar a dizer que se defende a liberdade de escolha dos utentes do SNS mas apenas desde que eles escolham aquilo que “nós” entendemos que eles devem escolher. E as decisões reais dos cidadãos podem ser muito diferentes daquilo que se antecipa.

Ou seja, há muito mais detrás desta porta do que o simples parágrafo sugere, e será preciso atenção para que não se criem mais problemas do que aqueles que se resolvem.