Outubro | 2014 | Momentos económicos... e não só

5 \05\+00:00 Outubro \05\+00:00 2014
by Pedro Pita Barros, professor na Nova SBE 2 comentários

o mercado de cuidados hospitalares privado e o SNS (take 2, continuação)

O post anterior gerou alguma discussão via facebook, sobretudo. As questões e interpretações que foram dadas aos valores da Conta Satélite da Saúde merecem que retome o tema, com alguma informação adicional.

Os valores do post anterior pretenderam dar unicamente resposta a uma pergunta simples: quanto vale o mercado onde se insere a actividade da Espirito Santo Saúde?

Como a Espirito Santo Saúde tem prestação de cuidados de saúde privados e tem a gestão do Hospital de Loures, a conta satélite da saúde permite dar resposta, até porque num dos seus cruzamentos de informação tem a gestão privada de hospitais com financiamento público (as PPP da saúde). Dependendo do que se quer medir, essa inclusão das PPP na gestão privada é relevante ou não. Para dar a resposta à pergunta colocada, deve-se incluir.

A partir destes números houve dois tipos de interpretação adicionais: primeiro, se o crescimento da actividade privada corresponde a um desinvestimento do SNS; e, segundo, o peso dos pagamentos privados out-of-pocket no rendimento das famílias.

Sobre o primeiro aspecto, os dados de despesa ou financiamento, como os constantes da Conta Satélite da Saúde, são pouco elucidativos pois incluem efeitos preço e efeitos quantidade. Por exemplo, se o SNS fizer exactamente o mesmo que antes, mas pagar salários mais baixos devido aos cortes globais na função pública, então a proporção da despesa total financiada pelo SNS irá diminuir, mas sem que isso corresponda a qualquer desinvestimento e apenas como reflexo de maior eficiência. Significa que para uma redução do peso do SNS no financiamento se tem pelo menos duas interpretações opostas compatíveis com essa observação. É preciso informação adicional para conseguir separar os dois efeitos.

Neste contexto, o crescimento da prestação privada de cuidados hospitalares com financiamento do SNS está associada pelo menos parcialmente com as PPP, tal como consta do boletim Destaque do INE. E os números sobre o papel do SNS eram sobre quanto do financiamento dos hospitais privados tinha origem no SNS (a base é o total da despesa privada em hospitais) e não que percentagem da despesa do SNS vai para hospitais privados (a base neste caso é o total da despesa feita pelo SNS). Do quadro seguinte vê-se que o financiamento do SNS a hospitais privados, onde se inclui as PPP, é 5,28% da despesa total do SNS, e os pagamentos a entidades privadas do SNS são 34,73% do total da despesa do SNS. O pagamento de medicamentos e de serviços de ambulatório são o grosso da despesa do SNS com privados.

Quadro E.3.2.1 – Despesa corrente por prestador de cuidados de saúde e agente financiador (preços correntes)

Unit: 1000 €	Prestadores de cuidados de saúde	Serviço Nacional de Saúde
		National Health Service
		HF.1.1.1	%

HP.1	Hospitais	5073344
	Públicos	4607360	52,24%
	Privados	465984	5,28%
HP.2	Estabelecimentos de enfermagem com internamento e de cuidados residenciais especializados (privados)	112989	1,28%
HP.3	Prestadores de cuidados de saúde em ambulatório	2215651
HP.3.1-HP.3.3; HP.3.6	Consultórios ou gabinetes médicos, de medicina dentária, de outros prestadores de cuidados de saúde e prestadores de serviços de cuidados de saúde domiciliários – privados	126126	1,43%
HP.3.4	Centros de cuidados de saúde especializados em ambulatório (SNS)	1060003	12,02%
HP.3.4	Centros de cuidados de saúde especializados em ambulatório públicos (outros) e particulares com e sem fins lucrativos	507430	5,75%
	Públicos	24650	0,28%
	Privados	482780	5,47%
HP.3.5	Laboratórios médicos e de diagnóstico	381082	4,32%
	Públicos	29206	0,33%
	Privados	351876	3,99%
HP.3.9	Outros fornecedores de cuidados de saúde em ambulatório	141010
	Públicos	31182	0,35%
	Privados	109828	1,25%
HP.4	Venda a retalho e outros fornecedores de artigos médicos (inclui Farmácias)	1326383	15,04%
HP.5	Provisão e administração de programas de saúde pública	3451	0,04%
HP.6	Administração e seguros de saúde em geral	50110	0,57%
HP.7	Todas as outras atividades	1740	0,02%
HP.9	Resto do Mundo	35263	0,40%
% a privados	34,73%

Utilizando informação disponibilidade pela PORDATA sobre internamentos, consultas em centros de saúde e urgências, com base em informação do INE, pode-se calcular a percentagem da actividade do SNS no total do país (embora apenas até 2011, não se podendo por isso realizar uma apreciação do actual Governo neste aspecto). A principal regularidade é uma tendência de redução, mas pouco acentuada, da actividade do SNS face ao total. Infelizmente, nada se pode dizer (ainda) sobre os anos mais recentes, do período da Troika.

Oa gráficos seguintes, referentes à actividade desenvolvida, tal como reportada pela PORDATA aqui e aqui (para o SNS), permitem dizer que 2000 a 2011 (último ano disponível):

– os internamentos, as consultas e as urgências passaram a ter um ligeiro aumento da participação privada, numa tendência longa de uma década;

– o número de episódios de internamento está a baixar no sector público e no sector privado; o mesmo se pode dizer das urgências;

– as consultas por seu lado estão a aumentar que no sector público quer no sector privado.

2 \02\+00:00 Outubro \02\+00:00 2014
by Pedro Pita Barros, professor na Nova SBE 2 comentários

o mercado de cuidados hospitalares privados

Ao longo do processo (já longo…) de venda da Espírito Santo Saúde recebi várias vezes a mesma pergunta, qual a dimensão do mercado privado da saúde? na verdade, a pergunta é qual a dimensão do mercado de cuidados hospitalares privados, que é afectado por esta venda, já que o mercado privado da saúde inclui medicamentos, laboratórios de análises, etc.

A fonte mais abrangente de informação é a Conta Satélite da Saúde, publicada pelo INE.

De acordo com a informação disponível, as despesas com hospitais privados têm vindo a aumentar de forma regular, tendo atingido 1500 milhões de euros em 2012. (Figura 1)

Em percentuais, o crescimento dos hospitais privados na despesa total é mais acelerada, na medida em que a despesas nos hospitais públicos se reduziu nos últimos três anos, consequência das políticas salariais, de recursos humanos e de compressão dos preços dos medicamentos em ambiente hospitalar. (Figura 2)

Interessante é também conhecer quem paga estes cuidados hospitalares privados. À frente está o bolso dos cidadãos, com 35%, seguido de serviços pagos pelo SNS com 31%, subsistemas públicos (ADSE sobretudo) com 21% e subsistemas e seguros de saúde privados com cerca de 11%. Em termos de evolução, tem vindo a baixar a proporção de pagamentos directos dos cidadãos, por contraponto de aumento dos pagamentos do SNS e da ADSE. Ou seja, em termos globais, nacionais, parte substancial do crescimento tem sido feito por aumento das ligações ao SNS, e também por crescimento da actividade financiada pela ADSE. As dificuldades financeiras das famílias devem ter tido um papel relevante na diminuição da importância relativa dos pagamentos directos (que baixaram em valor absoluto face ao valor máximo registado em 2008). (Figura 3)

2 \02\+00:00 Outubro \02\+00:00 2014
by Pedro Pita Barros, professor na Nova SBE Deixe um comentário

Greves em França

França é conhecida como o país das greves (ou alternativamente como o país da luta permanente por direitos), e na passada terça-feira tiveram uma greve das farmácias, para protestar contra a venda de medicamentos em supermercados. Mini-reportagem fotográfica:

1 \01\+00:00 Outubro \01\+00:00 2014
by Pedro Pita Barros, professor na Nova SBE 4 comentários

continua a corrida pela Espirito Santo Saúde

Do início do dia de hoje, a continuação da interessante luta pela Espirito Santo Saúde. Depois da saída da corrida da José de Mello Saúde, agora é a vez dos primeiros concorrentes que apareceram, o grupo Angeles do México saírem. Se no primeiro caso terá sido um caso de “secretaria”, ligado à certeza de uma decisão da Autoridade da Concorrência, no caso do grupo mexicano terá sido meramente uma questão de preço, depois da proposta de preço da Fidelidade (de base chinesa). Entretanto, entra na corrida a United Health, o que para mim não deixou de ser uma surpresa. Toda a actuação do grupo Amil (brasileiro de raiz mas adquirido pela UnitedHealth) dos últimos tempos tinha sido discreta e sem indicação de uma estratégia de crescimento. Claro que oportunidades destas são diferentes mas mesmo assim foi surpresa, bem como a forma como tentaram uma negociação directa (a crer nas informações da comunicação social).

De qualquer modo, neste momento há dois grupos económicos com grande “almofada financeira” para fazerem subir o preço da operação. A vantagem de ambos sobre quer o grupo mexicano quer sobre a José de Mello Saúde está na capacidade financeira de fazer o investimento, pelo que dificilmente qualquer um destes dois grupos que saiu da corrida pela Espirito Santo Saúde teria possibilidade de competir via preço, o elemento central neste momento. O preço a pagar reflecte o que cada grupo espera ganhar com a actividade, sendo que parte dos ganhos não são directos da actividade da Espirito Santo Saúde – o maior conhecimento do mercado europeu num contexto de Serviço Nacional de Saúde para os americanos ou de como funciona um grupo de prestação de cuidados de saúde para os chineses são também valor associado com a aquisição.

Em qualquer caso, para um preço elevado que seja pago, haverá uma pressão acrescida sobre a gestão do grupo Espirito Santo Saúde para mostrar resultados que justifiquem esse preço pago. O que dificilmente acontecerá se o preço incluir a valorização de outros aspectos não directamente relacionados com a actividade de prestação de cuidados de saúde. Este será um desafio para a equipa de gestão, qualquer que seja o grupo vencedor.

Mas há outros aspectos que fazem as ofertas destes dois grupos diferentes. No caso da Fidelidade, a possibilidade de integração vertical torna-se um ponto interessante de analisar, bem como a forma como serão tratados, caso a Fidelidade ganhe, os concorrentes da Fidelidade na área dos seguros de saúde pela Espirito Santo Saúde. O potencial para eventuais comportamentos lesivos da concorrência entre seguradoras com produtos na área dos seguros de saúde deverá ser seguido com cuidado pela Autoridade da Concorrência.

No caso do grupo Amil, coloca-se mesmo a questão de concentração de actividade, sobretudo na área de Lisboa, devendo também aqui a Autoridade da Concorrência ter uma palavra a dizer. Nesta situação, que tem algumas semelhanças com o que seria a aquisição pela José de Mello Saúde, será provável que a Autoridade da Concorrência queira garantir condições de concorrência, ditando a venda de alguns activos, no caso concreto o hospital dos lusíadas (o hospital da Luz será sempre a “bandeira” da frente do grupo que resultar da operação de venda). Se será ou não necessário esse compromisso por parte do grupo Amil para obter a aprovação na Autoridade da Concorrência, veremos caso seja este o grupo com a proposta vencedora. Tal como para a José de Mello Saúde, a exploração de uma PPP na saúde pelo grupo Amil, o hospital de Cascais, não oferece problemas pois existe um contrato que especifica as obrigações a cumprir, e os preços a serem pagos.

Em termos de desenvolvimento estratégico da Espirito Santo Saúde, não é inteiramente claro qual o que terá maior interesse para o mercado português. Intuitivamente, e sem ter pensado todos os detalhes de cada uma das possibilidades, a compra pela Fidelidade é menos interessante para o desenvolvimento da prestação de cuidados de saúde pois o elemento de integração vertical poderá mais facilmente colocar a prestação de cuidados de saúde ao serviço da concorrência no mercado de seguros. Por outro lado, a gestão do grupo Amil da sua actividade em Portugal não se mostrou particularmente activa, podendo ter sido por cautela e aprendizagem, ou por ser um mercado marginal para UnitedHealth. Neste sentido, qualquer uma destas duas ofertas sendo financeiramente melhor para quem tem acções da Espirito Santo Saúde não é melhor, a meu ver, do que as ofertas que já ficaram pelo caminho.