Neste terceiro e último post sobre a avaliação 8+9 da troika, apenas algumas notas soltas de leitura, relacionadas com o sector da saúde:

a) sobre as receitas das taxas moderadoras, é referido que a receita ficou aquém do que estava estimado, mas que tal poderá estar associado com menor despesa global por menor uso dos serviços de urgência, nomeadamente em casos em que não se justifica esse uso. A este respeito não era dificil prever o resultado pois se houver realmente um papel moderador da procura exercido pelas taxas moderadoras, o efeito sobre a receita seria proporcionalmente menor que a variação percentual na taxa moderadora. Não se insiste na necessidade de uma receita que é apenas uma pequena parte do financiamento do sistema e que a verificar-se seria sinal de que as taxas moderadoras não estariam a exercer papel disciplinador de procura desnecessária e nesse caso dariam razão a quem pede que sejam abolidas.

b) para o consumo de medicamentos em meio hospitalar, é referido o valor de 930M€ em 2012, o que permite finalmente acalentar a esperança que o Infarmed publique os dados referentes ao mês de Dezembro de 2012, um buraco negro nos relatórios mensais de acompanhamento do mercado (pelo menos na consulta a 05 de Dezembro de 2013 ainda não estava disponível). Os 930M€ são depois da devolução, creio, pelo que o importante é conhecer o valor antes de devolução.

c) Quanto aos cuidados de saúde primários, são referidos os progressos na criação de novas USF, assegurar que toda a população tem acesso a um médico de família e que é implementado o registo electrónico. Mas não há metas quantitativas alcançadas ou a alcançar que sejam especificadas.

d) Relativamente aos hospitais, é mencionado que a reorganização deverá gerar poupanças de 400M€ no melhor cenário. E reorganização tem aqui o sentido de fusões, restruturações, encerramento ou redistribuição de departamentos. É provável que com um plano apresentado desta forma as resistências venham a ser elevadas e não será surpresa se as poupanças esperadas não se materializarem. A forma de apresentar estas mudanças será crucial para ganhar a participação dos principais intervenientes como aliados e não como adversários dessa mudança. A ver vamos.

Continuando nesta mais recente avaliação da troika, ainda antes de regressar ao guião da reforma do estado, na análise da execução orçamental realizada há uma referência ao crescimento das dívidas dos hospitais, que resultam em pagamentos em atraso. É dito (p.13) que os hospitais acumulam em dívida em atraso 34M€ por mês, o que compara com 75M€ por mês do ano anterior (2012, suponho eu). É referido que esta redução é importante mas insuficiente e que haverá uma missão de assistência técnica liderada pelo FMI no final do ano de 2013 para avaliar o cumprimento e funcionamento da lei dos compromissos em geral, e em particular nos hospitais do SNS.

Este problema da criação da dívida hospitalar é o principal risco nos ganhos de eficiência nos hospitais do SNS, pois permite uma “porta” de fuga para ineficiências de funcionamento que existam, e que num contexto de eventual subfinanciamento das instituições não permite distinguir entre ineficiência e necessidade. Apesar do tom optimista do relatório, a utilização de informação pública da APIFARMA quanto às dívidas aos seus associados por parte dos hospitais indica que o crescimento será de 32M€ por mês, e se adicionarmos outros fornecedores, farmacêuticas não incluídas na APIFARMA e/ou fornecedores de dispositivos médicos, por exemplo, o ritmo poderá ser perto dos 40M€ por mês. A parte mais interessante é que o ritmo de evolução antes e depois dos meses de regularização não aparenta ser diferente, ao contrário do que é dito no relatório da troika, pelo que é importante conhecer qual a fonte da série usada e o que está nela incluído.

A respeito das dívidas, é ainda mencionado o valor de 1900 milhões de euros de stock de dívida paga no final de 2013, e um stock de 500M€ de dívida ainda a ser regularizada. Dado que a estimativa em documentos oficiais e declarações reproduzidas na imprensa de responsáveis do Ministério da Saúde colocavam a dívida em 3000 a 3250 M€ no final de 2011, há cerca de 850M€ (3250 – 1900 – 500), ou no melhor do casos 600M€, que não estão incluídos nestas contas e que são um valor demasiado elevado para ter sido “perdoado” pelos credores (fornecedores do SNS). Se acrescentarmos nova dívida ao ritmo de 34M€ / mês (aceitando o valor do relatório de avaliação, que me parece subestimado como referi), em 24 meses são mais 816M€, o que no final de 2013 dará uma dívida total de 500M€ (a referida na avaliação) + 600 M€ (os que não encontro referidos, e que podem ser até 850M€) + 800 M€ (pelo menos, de nova dívida) = 1900 milhões € no final de 2013. Posso estar a fazer alguma conta errada, pelo que estas contas estão sujeitas a correcção.

Sobre o futuro próximo, o efeito “harmónio” das reduções salariais (as que são repostas por via das decisões do Tribunal Constitucional) irá colocar pressão sobre a despesa do SNS e sobre o stock de dívidas em atraso se as unidades do SNS preferirem não pagar a fornecedores a ter salários em atraso.

A solução apresentada pela troika é intensificar reformas em curso, nomeadamente compras centralizadas e a reforma hospitalar, bem como um novo acordo com a indústria farmacêutica para conter a despesa com medicamentos. Acordos que não alterem a dinâmica subjacente serão sempre um adiar. Há que procurar a criação de acordos de natureza diferente, que não se limitem a devolver despesa, e que mudem realmente a dinâmica de crescimento para valores comportáveis. Sobre compras centralizadas, a dúvida é quanto realmente se pode ainda ganhar, sabendo-se que a grande despesa dos hospitais é em primeiro lugar nos recursos humanos, e que a despesa com medicamentos ficará dentro do tal acordo sugerido.

estando agora a começar a próxima avaliação da troika do progresso do programa de ajustamento, foi disponibilizado o relatório da avaliação anterior que juntou as 8ª e 9ª avaliações (a 8ª não feita à conta da crise política que foi criada no final da Primavera/início do Verão de 2013).

Esta avaliação da troika começa com um aspecto positivo, a referência a uns primeiro sinais de recuperação económica e a consideração de que o programa de ajustamento está globalmente a ser aplicado.

Como sinal negativo, a desconfiança gerada pela crise política de Julho de 2013, da inteira responsabilidade interna do Governo e que por isso mesmo abalou a capacidade do Governo em continuar o processo de ajustamento num contexto de adversidade dado pelas decisões do Tribunal Constitucional. Isto é, para fora, é necessário voltar a convencer quem nos empresta dinheiro que continua a existir determinação em cumprir os compromissos assumidos. O problema está no efeito cumulativo dos dois eventos, não na actuação do Tribunal Constitucional, que concordando-se ou não com o sentido das suas decisões está a fazer o seu papel.

É ainda na parte pública que são feitas nesta avaliação outras considerações sobre os riscos existentes. A “reforma do Estado” implícita na avaliação é essencialmente uma reforma de funcionamento do Estado, não dos limites de actuação do Estado.  Os aspectos visados são: a) reforço da gestão financeira do Estado; b) melhoria da administração fiscal com reforço do combate à evasão fiscal; c) melhoria dos processos da administração pública; d) necessidade de estancar o sorvedouro de fundos que são as empresas pública (embora não seja dito desta forma); e) melhorar a eficiência do sector da saúde; e f) reduzir os custos das parcerias público – privadas.

Ou seja, não há aqui uma agenda além da melhoria do funcionamento do Estado – capacidade do Estado controlar e saber quanto gasta, recolher os impostos devidos e não impor custos excessivos à sociedade no que faz.

Sobre o sector da saúde, é útil ver o que a avaliação de progresso refere no Anexo 1.

1) implementação de medidas de contingência para a despesa pública com medicamentos, incluindo reduções administrativas de preços – avaliação da troika: em curso, indicando a troika o acordo estabelecido com a indústria farmacêutica para 2013 como sendo suficiente, não havendo necessidade de aplicação destas medidas. Comentário: Há aqui o afastar desta redução de preços, apesar de figurar na nova versão do Memorando de Entendimento. O acordo entre o Governo e a APIFARMA garante que o objectivo de despesa para 2013 é cumprido. Mas o risco para 2014 é a dinâmica de crescimento que foi contida artificialmente mas não alterada na sua raiz voltar em força, com um crescimento acelerado da despesa pública com medicamentos. Estando o objectivo de 2013 garantido, é necessário preparar o que se passará depois.

2) introduzir no sistema electrónico de prescrição um primeiro conjunto de orientações clínicas – avaliação da troika: está em curso, referindo-se que as autoridades estão a auditar e monitorizar. Comentário: Não havendo motivo para duvidar, será interessante saber se haverá alguma informação que venha a ser publicamente disponibilidade para se avaliar externamente este progresso.

3) produzir um relatório detalhado avaliando a legislação destinada a remover as barreiras à entrada de medicamentos genéricos – avaliação da troika: diz que foi observado, baseado na redução do número de casos em litígio (tribunal ou arbitragem) e entradas de novos medicamentos genéricos no mercado. Comentário: a medida mais “pura” não é fácil de observar e seria o número de casos de medicamentos que não entraram no mercado porque existem barreiras, mas pode-se pelo menos pensar que houve um progresso mesmo que não se tenha alcançado a situação ideal. Note-se que apenas reduzir o número de queixas pode ser apenas resultado de o mercado ser menos interessante para os genéricos depois das descidas de preços que houve nos últimos anos ou de um aumento dos custos de litigância face às margens que a actividade dá. Qualquer um destes factores também geraria o primeiro facto mas não o segundo.

4) ter um portal de internet com informação pública disponível – avaliação da troika: foi cumprido, estando o portal disponível em http://benchmarking.acss.min-saude.pt. Comentário: ok, feito e funcionar. É até interessante de explorar.

5) Definir os serviços a prestar pelos hospitais do SNS e ter planos estratégicos detalhados a 3 anos – avaliação da troika: em curso e parcialmente observado. Comentário: há documentos produzidos pela ACSS para ajudar os hospitais a criar os seus planos estratégicos. Será um processo moroso e o essencial é saber se os hospitais internariam no seu processo de decisão e planeamento esse instrumento. Tendo havido há pouco tempo a ideia de ter uma ordem dos administradores hospitalares, um primeiro passo para que se possa ficar convencido da utilidade desse organismo (e não estou pessoalmente convencido dessa utilidade) seria ter um documento avaliando a qualidade de gestão e administração hospitalar em Portugal, tratando quantitativamente e qualitativamente diferentes dimensões dessa gestão, por parte de quem defende a utilidade dessa Ordem.

6) Preparar relatórios anuais sobre pessoal no SNS – avaliação da troika: observado e em curso, referindo a entrega de um relatório a ser actualizado. Comentário: uns entregam, outros recebem, mas como não consegui encontrar o que possa ser esse relatório (provavelmente por falha minha na busca, admito), deixo como inconclusivo.

7) Finalizar a implementação do novo manual de procedimentos de controlo interno – avaliação da troika: adiado, estando em curso. Comentário: sem comentários, por puro desconhecimento meu.