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ADSE

14 comentários

Inesperadamente, a ADSE voltou ao palco da atenção mediática, por afirmações de Álvaro Beleza no Jornal de Notícias, e sucessivas reacções referentes a essas declarações. A evolução da ADSE não é um assunto simples, politicamente mas também tecnicamente. E é simples ter opiniões extremadas sobre o tema. Como noutras ocasiões, é útil reflectir sobre as várias alternativas disponíveis. Reproduzo aqui uma visão sobre as opções disponíveis (ou pelo menos algumas das opções disponíveis), constantes do livro “1 ano depois da troika na política de saúde“.
“3.52. Com o objectivo de alcançar um modelo sustentável nos sistemas de cuidados de saúde para trabalhadores em funções públicas, o custo global orçamental dos sistemas actuais – ADSE, ADM (Forças Armadas) e SAD (Forças Policiais) – será reduzido em 30% em 2012 e em 20% adicionais em 2013, em todos os níveis das Administrações Públicas. Seguir-se-ão reduções adicionais a taxas semelhantes nos anos subsequentes, com vista a que os sistemas se financiem por si próprios até 2016. Os custos orçamentais destes sistemas serão reduzidos através do decréscimo das contribuições da entidade empregadora e pelo ajustamento do âmbito dos benefícios de saúde. [T4- 2011]” [Memorando de Entendimento sobre as Condicionalidades de Política Económica, 17 de Maio de 2011, versão portuguesa]

Uma outra área de intervenção do Memorando de Entendimento é o espaço dos subsistemas de saúde públicos, em que se encontra planeado atingir uma situação de auto-financiamento, tornando-se independente de transferências do Orçamento do Estado em 2016. Este ajustamento, de acordo com o Memorando de Entendimento, deverá ser atingido aumentando as contribuições dos beneficiários e reduzindo, ou pelo menos redefinindo, o tipo e abrangência das coberturas fornecidas.

A ADSE é o maior subsistema de saúde público, e os restantes subsistemas públicos de saúde têm vindo a ser integrados na ADSE, como parte do processo de homogeneização desses subsistemas. A discussão do papel do principal subsistema público, a ADSE, tem que forçosamente focar em diferentes aspectos, em termos do motivo da sua existência como subsistema e em termos da eficiência da sua actuação.

A ADSE, como sistema de protecção dos funcionários públicos, nasceu antes da criação do Serviço Nacional de Saúde. A ADSE – Assistência na Doença aos Servidores Civis do Estado, foi criada em 1963. A ADSE tem como missão gerir o sistema de protecção social dos funcionários públicos. Manteve ao longo dos anos a sua designação inicial. A ADSE tinha, em 2010, 1 356 828 beneficiários. Destes 581 097 eram titulares activos, 307 537 eram aposentados e 468 194 eram familiares e equiparados. Há, pois, um volume considerável de beneficiários da ADSE.

A ADSE é financiada essencialmente por duas fontes: Orçamento do Estado, via descontos das entidades da administração pública empregadoras dos trabalhadores, e contribuições dos beneficiários (activos e aposentados), que realizam descontos de acordo com os respectivos vencimentos.

Se até 2005 o desconto era de 1% (valor desde 1981), esse valor foi recentemente aumentado para 1,5% (desde 2006) para os beneficiários activos, e para os aposentados converge todos os anos 0,1 até atingir igualmente 1,5%. Em 2008, as receitas totais (orçamento da ADSE) foram de 944,2 milhões de euros, com 345,5 milhões de euros correspondendo a contribuições dos beneficiários e sendo a transferência do Orçamento do Estado 598,3 milhões de euros (existem ainda verbas residuais do PIDDAC).

Com a criação do Serviço Nacional de Saúde em 1979 e a manutenção da ADSE (e dos restantes subsistemas públicos), em termos de princípios de organização do sistema de saúde, passa a existir uma duplicação da cobertura da incerteza associada com despesas em cuidados de saúde por parte dos beneficiários dos subsistemas.

A duplicação de cobertura é acompanhada por uma diferente organização interna dos subsistemas de saúde face ao modelo organizativo que surge com o SNS. Enquanto o SNS desenvolve uma estrutura própria de prestação de cuidados de saúde, a ADSE baseia o seu apoio aos beneficiários em contratos de prestação estabelecidos com prestadores privados e com prestadores públicos. O Serviço Nacional de Saúde tem um sistema explícito de referenciação interna, em que o médico de família deve ser o primeiro ponto de contacto do doente e deve conduzi-lo na melhor utilização dos serviços de saúde. A ADSE, por seu lado, está assente numa lógica de maior liberdade e rapidez de acesso a prestadores especializados de cuidados de saúde. Não tem um sistema próprio de prestação de cuidados. Aliás, dentro do conjunto dos subsistemas, apenas os subsistemas dos bancários, SAMS – Serviços de Assistência Médico-Social, geridos pelos  Sindicatos dos Bancários, de base regional, possuem uma estrutura de prestação própria com alguma significado material.

Assim, de um ponto de vista de arquitectura do sistema de saúde, a ADSE nasceu como uma forma de seguro de saúde abrangente para um grupo específico da população e não como um seguro de saúde complementar.

Dada a sua natureza, a duplicação de cobertura que implica com o SNS deverá ser resolvida evoluindo numa de duas direcções possíveis: ou assumindo-se como cobertura alternativa, ou como cobertura suplementar. Uma terceira via é a sua extinção, mas que não será aqui explorada.

A primeira opção, ADSE como alternativa ao Serviço Nacional de Saúde, implica uma redefinição do modo de financiamento. Sendo uma cobertura integral das necessidades dos seus beneficiários em termos de cuidados de saúde, deverá contratar e pagar todos os cuidados de saúde prestados aos beneficiários, qualquer que seja a natureza do prestador desses cuidados, público ou privado. A gestão e organização da rede de prestadores é, neste caso, uma das tarefas fundamentais da ADSE.

Em contrapartida, o financiamento da ADSE deverá conter uma transferência do Serviço Nacional de Saúde (e não uma transferência directa do Orçamento do Estado, como tem sido o caso) que corresponda ao valor esperado da despesa do Serviço Nacional de Saúde com os beneficiários da ADSE.  Esta transferência deverá estar baseada num modelo de capitação, isto é, transferência de um valor per capita, associado com o número de beneficiários, em que esse valor por pessoa é ajustado para o risco de despesas de saúde dos beneficiários cobertos pela ADSE. Em caso de necessidade de fundos adicionais, devido a coberturas mais amplas ou a (eventual) menor eficiência global, esses fundos deverão ter origem exclusivamente em contribuições extra dos beneficiários.

Esta evolução torna clara e previsível a relação financeira entre os fundos de origem pública e a ADSE. Centra também no Serviço Nacional de Saúde a responsabilidade de assegurar a protecção dos cidadãos em caso de doença, seja de forma directa seja transferindo para outra entidade, a ADSE, a troco de um pagamento (financiamento) pré-determinado. O interlocutor da ADSE deverá ser o Serviço Nacional de Saúde e não o Ministério das Finanças.

Solucionada a questão central do financiamento público da ADSE, a definição do modelo de prestação de cuidados de saúde poderá, ou não, ser redefinido pela ADSE, passando a constituir um problema interno desta. É apenas necessário assegurar que as regras de entrada e saída na cobertura da ADSE são claras e não discriminatórias.

A segunda opção de evolução da ADSE é bastante diferente. Evoluindo para a situação de seguro de saúde suplementar, em termos de financiamento, deverá ser integralmente auto-sustentada pelos seus beneficiários. Em contrapartida, as coberturas oferecidas devem ser redefinidas na medida em que seja tornado evidente que coberturas são oferecidas e qual o seu custo, quanto tem de ser pago pelos beneficiários.

Não faz sentido combinar um auto-financiamento integral dos subsistemas públicos de saúde com um sistema de prestação de cuidados de saúde alternativo (no que toca a organização e pagamento, na medida em que pode contratar e pagar a entidades do Serviço Nacional de Saúde que satisfaçam as necessidades dos beneficiários associadas com as coberturas adicionais).

De algum modo, este parece ser o caminho indicado pelo Memorando de Entendimento quando refere a sustentabilidade da ADSE por contribuições unicamente originárias dos beneficiários e redefinição das respectivas coberturas.

Esta opção levanta, contudo, uma questão que a primeira opção não gera: qual a racionalidade e efeitos a esperar de ter uma cobertura de seguro de saúde adicional?

Como resposta, caso o Serviço Nacional de Saúde esteja bem desenhado nas suas coberturas e financiando de forma eficiente, a dupla cobertura, a cobertura suplementar, será redundante e sem valor social acrescido em média. O valor de protecção em caso de doença que justifique um pagamento adicional por parte dos beneficiários tem que ser procurado em grupos particulares, que valorizem relativamente mais os aspectos de cobertura adicional oferecidos. Os beneficiários da ADSE tendem a ser uma parte da população com mais rendimento e mais educação que a média geral da população. Poderão também ter em geral maior aversão às incertezas associadas com as despesas em saúde, uma vez que provavelmente valorizam também a estabilidade do emprego público (que era verdade pelo menos à data em que estes beneficiários entraram para a função pública).

A evolução no sentido de ser um seguro de saúde suplementar estará, no contexto de um Serviço Nacional de Saúde que funcione bem, destinado a ter um papel residual.

Por outro lado, caso o valor dessas coberturas adicionais venha das ineficiências do Serviço Nacional de Saúde, a resposta deverá ser restaurar a eficiência do SNS em primeiro lugar.

Em suma, a escolha fundamental para a ADSE não é a rapidez com que se transfere para os beneficiários o custo de financiamento integral. A escolha fundamental está entre um modelo de seguro de saúde alternativo ao SNS ou suplementar.

Estando feita a discussão sobre o aspecto do financiamento da ADSE, a questão seguinte é qual a eficiência da ADSE. Esta questão apresenta duas dimensões: será que a ADSE leva a uma utilização de cuidados de saúde que é eficiente, entendida como cuidados adequados no momento e intensidade devidos, por um lado, e será que a ADSE tem custos adequados, isto é, consegue estabelecer acordos vantajosos e com baixos preços para a prestação de cuidados de saúde.

A resposta à segunda dimensão é mais fácil de dar. Os diversos indicadores existentes sugerem que a ADSE tem conseguido fazer uma evolução importante neste aspecto, alcançando ao longo do tempo reduções nos preços pagos aos prestadores que usa.

Contudo, na primeira dimensão, o próprio modelo de organização da prestação de cuidados de saúde da ADSE estimula uma utilização excessiva de cuidados de saúde, gerando ineficiências importantes neste campo. Embora seja um pouco antiga, a informação do Inquérito Nacional de Saúde de 2005/2006, o último realizado, revela alguns aspectos úteis.

Os beneficiários da ADSE utilizam de forma mais intensa o acesso a médicos especialistas, sem contudo resultar daí evidência de que tal se traduz num melhor estado de saúde dos seus beneficiários face à população comparável que não tem outra cobertura para além do SNS.

Este efeito de maior utilização está sobretudo presente na decisão de tomar..

O Memorando de Entendimento refere também os subsistemas de saúde cobrindo as forças armadas e as forças policiais. Para estes subsistemas, há que considerar uma distinção adicional, a diferença entre coberturas e garantias de protecção em caso de doença similares às da ADSE, como as que cobrem familiares e reformados, e as que são específicas às forças armadas e às forças policiais, por motivo da natureza da sua actividade. Por exemplo, a existência na Marinha de câmaras hiperbáricas, essencial no apoio de cuidados de saúde a mergulhadores e tripulantes de submarinos. Ou a câmara hipobárica para apoio à Força Aérea Portuguesa.

Só as coberturas específicas deverão receber um tratamento diferenciado. É razoável admitir que existam hospitais militares com valências específicas que assumem relevância no contexto do financiamento das forças armadas (exército, marinha e força aérea têm diferentes necessidades de cuidados de saúde entre si).

Há, neste aspecto, um esforço de detalhe a ser feito, que provavelmente é de detalhe excessivo para constar do Memorando de Entendimento, embora deva fazer parte da solução final que venha a ser adoptada.

A eficiência da ADSE tem, pois, uma resposta diferente consoante o aspecto que se queira focar. E independentemente dessa eficiência (ou falta dela) a forma de articulação dentro do sistema de saúde depende de uma escolha sobre a natureza do seguro de saúde que se pretende ter para a ADSE.

Autor: Pedro Pita Barros, professor na Nova SBE

Professor de Economia da Universidade Nova de Lisboa.

14 thoughts on “ADSE

  1. Pelos dados que li e após ler o seu post, creio, na minha opinião, que o maior problema da ADSE se resume num excerto do seu post:

    “Os diversos indicadores existentes sugerem que a ADSE tem conseguido fazer uma evolução importante neste aspecto, alcançando ao longo do tempo reduções nos preços pagos aos prestadores que usa.
    Contudo, na primeira dimensão, o próprio modelo de organização da prestação de cuidados de saúde da ADSE estimula uma utilização excessiva de cuidados de saúde, gerando ineficiências importantes neste campo. Embora seja um pouco antiga, a informação do Inquérito Nacional de Saúde de 2005/2006 (não está para sair um em 2013 ?), o último realizado, revela alguns aspectos úteis.
    Os beneficiários da ADSE utilizam de forma mais intensa o acesso a médicos especialistas, sem contudo resultar daí evidência de que tal se traduz num melhor estado de saúde dos seus beneficiários face à população comparável que não tem outra cobertura para além do SNS.
    Este efeito de maior utilização está sobretudo presente na decisão de tomar..”

    E não é paradoxal que supostamente quem tem ADSE tenha mais habilitações literárias e um salário superior a quem não tenha cobertura pela ADSE e segundo vários estudos internacionais tenham menor incidência e prevalência de doenças crónicas, maiores níveis de educação para a saúde e portanto devessem ser aqueles que consumissem menos recursos de saúde, nomeadamente em termos de acessibilidade a consultas de especialidade?

    Deixo aqui um link para um comunicado do CDC relativo aos Estados Unidos:

    “Higher education and income levels keys to better health, according to annual report on nation’s health”.

    http://www.cdc.gov/media/releases/2012/p0516_higher_education.html

    Continuo a querer acreditar que podemos (podíamos) e devemos (devíamos) ser bem mais eficientes no SNS…

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  2. Caro Ângelo,
    A facilidade de acesso a especialistas sem ter que passar por um médico de família é compensa os efeitos de mais habilitações e salário superior (normalmente associadas a melhor saúde).

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    • 1- O maior facilidade de acesso a espcialistas também pode ser devida à dficuldade de acesso a muitas espcialidades no SNS (no hospital para que referencio tenho 1as consultas marcadas a mais de um ano nalgumas especialidades)

      2- No último ano houve, para o bem ou para o mal, uma evolução muito importante : todos os grandes Hospitais prvados passaram a ter acordo com a ADSE, inclundo as urgências, melhorando substancialmente a oferta disponível para os benificarios e até com valores de taxas mais baixas do que as praticadas pelo SNS.
      Agora será mais dificl acabar com a ADSE do que há dois anos atrás quando já não servia para quase nada.

      3- Seria interessante comparar os preços de custo no SNS com os preços da tabela da ADSE

      4- E a questão do acesso directo poder ser ultrapassada com um directiva de obrigar a referenciação por Médico de Família

      E tinha razão. Já não facturamos à ADSE

      António ALVIM

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  3. Obrigado pela análise. Do ponto de vista de justiça (justicionalismo???) social entende-se a atracção para o encerramento. Mas acho que o caminho deveria ser o tal seguro complementar, cobrindo áreas de treatment medicine (e não enhancement medicine) em que o SNS não está presente, como é o caso da Medicina Dentária e dos óculos, por exemplo.
    Usar a ADSE para fugir às listas de espera traduz injustiça, porque aí o poder público deveria era resolver esse problema. Sendo que tempos de espera aceitáveis, diferentes para prioridades distintas é até a 2a melhor forma de moderar consumos desnecessários (sendo a 1a um modelo de eficaz gatekeeping pelos CSP).

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  4. Qual é a lógica dos funcionários públicos beneficiarem da ADSE e os outros cidadão terem acesso apenas ao SNS?

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  5. As minhas considerações e opções quanto à ADSE:

    OU
    A ADSE é um seguro suplementar auto sustentável( hoje apenas 1/3 é da despesa é paga pelos seus beneficiários segundo aponta no post) com possibilidade de opting out, ou seja, de voluntariamente sair ou entrar no subsistema ADSE
    OU

    A sua extinção.

    Não concebo outras opções…

    Considerar como alternativo: teria de ser aplicável a qualquer cidadão a opção de fazer o opting out do pagamento de impostos relativos à existência dum SNS supondo que existisse a opção de não pagar imposto para SNS e que na realidade não existe( NEM existe um imposto exclusivo e dedicado à Saúde).

    Ora isso era basicamente dizer… Não há cobertura alguma para uma franja significativa da população porque só quem paga tem acesso a cuidados de saúde, seja “SNS” seja outro e quem não paga( muitos de facto não têm mesmo condições de pagar o que quer que seja).

    Nem eu que me considero “liberal” nalgumas áreas admitiria… Cuidados de Saúde devem ser uma preocupação essencial da sociedade , para todos ( dentro dos recursos disponíveis), tal como a segurança e a justiça são obrigatórias… . Porque acho que aqui faz necessariamente sentido existir uma coerção da Sociedade ( Estado ou não) para que isto seja encarado como “obrigatório”… sempre dentro dos recursos disponíveis. Tal como não é opcional eu decidir ou não… ter nacionalidade ou Governo ou Estado de Direito.

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  6. António Parente: a ADSE tem razões históricas, foi criada numa altura em que não existia serviço nacional de saúde público com características de universalidade. Surgiam então diversas iniciativas de apoio à doença pelas grandes empresas e por organismos do Estado.

    Quando é criado o serviço nacional de saúde, a desconfiança sobre o que era o (então) novo SNS, a ADSE era um “direito adquirido”, independentemente do efeito de dupla cobertura criado pela existência simultânea de SNS e ADSE.

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  7. A ADSE funciona actualmente como um seguro de saúde cujo pagamento está indexado ao vencimento do funcionário, diferentemente de outros seguros abertos a todos e cujos custos também são iguais para todos. Há empresas que oferecem os seguros aos s/empregados. O Estado não: os FPs têm de o pagar. Podemos considerar que os funcionários c/baixos salários, e há muitos, ficam beneficiados com a ADSE, mas aqueles com salários superiores não ficam porque pagam muito mais e recebem comparticipações iguais. Por menos dinheiro podiam comprar um seguro de saúde semelhante. Até há alguns anos era obrigatória a inscrição na ADSE, portanto para muitos não há escolha. Lembro ainda que os descendentes deixam de ter direito à ADSE a partir dos 25 anos os estudantes e mais cedo os não estudantes.
    Acresce que sempre que são assistidos em hospitais públicos e centros de saúde pagam as taxas e não recebem comparticipação da ADSE. Porém já financiaram também o SNS com os s/impostos.

    Do m/ponto de vista este burburinho actual vai servir para uma coisa:
    – A introdução de um imposto para a “saúde” de valor semelhante ao que se paga na ADSE -i. e., pelo menos 100€ por mês por pessoa, excepto os filhos menores.
    Assim já “beneficiavam” todos por igual…
    Esperemos para ver…

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  8. Mauro Germano: existe a possibilidade de o Estado cobrar os impostos, e depois fazer a transferência por capitação para a ADSE, de acordo com o risco esperado de despesas de saúde da população servida pela ADSE. A escolha não é entre sistema financiador e sim entre sistema de gestão de acesso a cuidados de saúde. Neste caso, a contribuição do trabalhador para a ADSE desaparece.

    CSJ: há outras possibilidades, como procurei argumentar nas respostas aos comentários.

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  9. O opting out da ADSE, associado a aumento dos descontos, levará a uma desnatação do sistema, com saída dos vencimentos mais elevados, tornando-o ainda mais insustentável. É um dos problemas associados a “seguros” baseados no rendimento e não no risco, além da existência de moral hazard

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  10. Caro Professor Pita Barros,
    Existe algum estudo que meça o impacto dos beneficiários da ADSE na sustentabilidade das instituições privadas de Saúde (hospitais e clínicas privadas, laboratórios de exames clínicos, etc)?
    Pergunto-lhe isto, porque me disseram, que metade do sector privado perderia a sua sustentabilidade na hipótese de se acabar com a ADSE/ assistência às forças armadas e policiais. Mas desconheço fontes oficiais com esta evidência.
    E porque não criar um plafond de utilização aos beneficiários da ADSE, com a negociação de entidades abrangidas. Isso faria diminuir os encargos quer pela diminuição da oferta disponível, quer pelo preço cobrado, dado que o preço dos serviços cobrados teriam de ter o crivo da avaliação da ADSE

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  11. Parece-me que hoje a ADSE é uma espécie de “privilégio adquirido”.

    Há duas soluções, na minha opinião, para a ADSE: ou ser totalmente financiado pelos seus beneficiários, sem contrapartidas directas do orçamento do estado ou indirectas por via da contribuição das entidades empregadoras, ou ser estendido a todos os contribuintes que não são funcionários públicos. Parece-me que é uma questão de justiça.

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  12. Professor, gostava que analisasse a eficácia de um sistema de saúde integrado, como é o caso do SNS, que, com a maior facilidade, pode disponibilizar a todos os seus colaboradores informação actualizada sobre análises e exames auxiliares de diagnóstico dos seus utentes, chamemos-lhe assim, face a um “outro” sistema (ou subsistema), sem possibilidades de consultar essa “ficha do doente”, duplicando (ou triplicando) análises e exames, muitas vezes sem necessidade e, frequentemente, em prejuízo da saúde do utente.
    Pela minha parte parece-me que toda a informação clínica relevante deveria ser centralizada numa base de dados do SNS, e disponibilizada para os prestadores de cuidados de saúde, sobre certas condições de confidencialidade, claro. O que não deveria era continuar este desbaratar de dinheiros em análises, exames e medicamentos, sem um mínimo de controle, como me parece que ainda está a acontecer.
    Obrigado pela sua atenção.

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  13. “Em 2008, as receitas totais (orçamento da ADSE) foram de 944,2 milhões de euros, com 345,5 milhões de euros correspondendo a contribuições dos beneficiários e sendo a transferência do Orçamento do Estado 598,3 milhões de euros ”

    Falta referir que em 2008 dos 944,2 M€, 486,9 M€ são para pagamentos ao SNS.

    Não entendo o motivo da polémica sobre a ADSE agora que o problema está resolvido, através da diminuição da comparticipação da Entidade Empregadora e ajustando o âmbito dos benefícios de saúde.

    O sistema deverá financiar-se a si próprio até 2016.

    Em 2013 as receitas da ADSE serão 232 M€ pagos pelos beneficiários e 211,9 M€ pagos pelo Estado (via comparticipação das entidades empregadoras). Do valor pago estado 50% será transferido para o SNS, pelo que o financiamento do estado à ADSE será de 105,95M€

    “Sem contar com o impacto do copagamento e da despesa não reembolsada, parcelas que a Direção-Geral não pode escriturar, o beneficiário irá financiar mais de 60% das despesas a pagar pela ADSE” (Relat de actividades da ADSE 2013)

    As despesas da ADSE não acrescem a despesa do SNS, antes substituem o esforço
    financeiro do Ministério da Saúde.

    Gostaria de ver um estudo sobre o impacto do suposto fim da ADSE no SNS, com a entrada de 1.345.390 benificiários da ADSE no SNS e que compara-se o custo e eficiência dos dois sistemas.

    Pessoalmente vejo a ADSE como um “seguro de saúde” que me permite escolher o prestador do serviço. Tenho até, um seguro de saúde, via sindicato, que me fica 16€/mês mais barato que os descontos que faço para a ADSE.

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