Momentos económicos… e não só

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Monthly Archives: Julho 2011


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Programa do Governo – Sustentabilidade Económica e Financeira do Sistema de Saúde

O problema da sustentabilidade financeira tinha que inevitavelmente vir mencionado no programa do Governo.

O título usado no programa do Governo expressa desde logo um dos equívocos que terá de ser resolvido no detalhe da actuação.

Não é irrelevante escrever sustentabilidade financeira do Serviço Nacional de Saúde ou sustentabilidade financeira do sistema de saúde.

O sistema de saúde é mais amplo que apenas o Serviço Nacional de Saúde. É duvidoso que a sobrevivência financeira das entidades privadas (com ou sem fins lucrativos) seja um objectivo do Ministério da Saúde, do Governo em geral. A ser lido de forma literal o título, qualquer clínica, consultório privado ou agrupamento legal de profissionais de saúde deveria ter a sua sustentabilidade financeira assegurada pelo Orçamento do Estado. Não só não é possível garantir na prática, como é desejável que a preocupação de sustentabilidade financeira por parte do Ministério da Saúde (do Governo) se limite ao Serviço Nacional de Saúde.

Estabelecido este ponto prévio, as diferentes actuações / medidas preconizadas sob este tema no programa do Governo podem ser agrupadas segundo o tempo que demoram a produzir efeitos.

A curto prazo (dois anos ou menos):

– revisão das taxas moderadoras, segundo os princípios acordados no memorando de entendimento com a troika (e que já tinham sido apontado no Relatório para a Sustentabilidade Financeira do Serviço Nacional de Saúde, em 2007).

– revisão das isenções das taxas moderadoras (que à semelhança da revisão do valor, também constava de propostas anteriores)

 

A médio prazo prazo (mais de 2 anos e até 5 anos):

– avaliar oportunidades de concessão de gestão a privados (incluindos nos privados, o chamado sector social). Aqui a grande questão a ser resolvida é a especificação das condições para que funcione, até porque não se consegue ter a certeza absoluta, à partida, de quando esta concessão de gestão será mais eficiente que a gestão pública. Há porém que resistir à tentação comum de especificar para a gestão privada condições tais que tenha de imitar tanto quanto possível a gestão pública. Esta tentação retira quase por definição a vantagem que a gestão privada possa trazer em termos de inovação e qualidade de gestão.

– melhorar os mecanismos de contratualização.

– actualizar o modelo de financiamento hospitalar.

Estas medidas destinam-se a conseguir um funcionamento mais eficientes das unidades prestadoras de cuidados de saúde. Vai ser relevante o modo e o valor das transferências que sejam acordadas, bem como os mecanismos de revisão dos mesmos.

A longo prazo (mais de 5 anos)

– programas de promoção da saúde e prevenção da doença

– sensibilizar os cidadãos para os custos associados com a prestação de cuidados de saúde

Coloco estes dois aspectos em longo prazo nos seus efeitos, mesmo que as medidas sejam aprovadas rapidamente. Estes dois aspectos implicam alteração de comportamentos, o que leva tempo e exige persistência e paciência. Mesmo que num prazo curto (algures entre 1 e 2 anos) se consiga dar a factura virtual a cada cidadão ou permitir a sua consulta via internet, o comportamento individual de cada cidadão levará tempo a mudar.

 

De natureza incerta, classifico as medidas com o “propósito de

-promover uma melhor articulação entre os sectores público, privado e social

-envolver as entidades do sector na necessária avaliação e clarificação da arquitectura organizativa do sistema”

Sendo o Serviço Nacional de Saúde a estrutura base do sistema de saúde português é inevitável que se tenha de relacionar com outros agentes económicos que prestam também cuidados de saúde, ou que assumem responsabilidades de garantir acesso a cuidados de saúde.

Mas sempre que o Serviço Nacional de Saúde comprar ou vender cuidados de saúde a outros agentes económicos, vai ter interesses divergentes num aspecto – quando compra, o SNS quer comprar barato; quando vende quer receber o mais possível (pelo menos cobrir os custos).

A articulação entre sectores promove-se não por palavras mas por clareza, objectividade e comportamento exemplar de parte a parte nas relações e contratos que sejam estabelecidos.

Não é razoável pedir a prestadores isolados que tenham uma visão sistémica. Tal visão pertence ao Ministério da Saúde. A pretensa ou pretendida colaboração das entidades do sector na dita clarificação da arquitectura organizativa do sistema de saúde tem que evitar que cada um defenda apenas e unicamente os seus interesses, mesmo que à custa do bem comum, no que os economistas denominariam corrida de “rent seeking”.

Talvez esteja enganado, mas creio que dificilmente se ouvirá um prestador privado (ou social) que se proponha sair do mercado por ser pouco eficiente ou por prestar algum serviço desactualizado. Se esse prestador privado ou social estiver em dificuldades argumentará certamente que a culpa é da falta de apoio do Ministério da Saúde.

Adicionalmente a todos estes aspectos, e este texto já vai longo, é fundamental que a discussão sobre a sustentabilidade financeira do Serviço Nacional de Saúde não esqueça dois aspectos:

1) a sustentabilidade financeira do Serviço Nacional de Saúde é uma restrição de recursos que se defronta, não é um objectivo ou um desígnio do Serviço Nacional de Saúde em si mesmo. É uma restrição, não é um fim. Quer-se obter a melhor saúde para a população, prestando os cuidados de saúde apropriados, dentro dos recursos disponíveis, isto é, sujeito a que o Serviço Nacional de Saúde tenha sustentabilidade financeira.

2) a restrição da sustentabilidade financeira do Serviço Nacional de Saúde é definida no contexto do espaço orçamental do Estado. O Ministério da Saúde, quanto responsável pelo Serviço Nacional de Saúde, interage no seio do Governo com os restantes ministérios para obter fundos para o Serviço Nacional de Saúde, em vez de outros serviços noutros ministérios. Há, inevitavelmente, uma dimensão de escolha política, na definição das condições de sustentabilidade financeira do Serviço Nacional de Saúde.

 


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Programa do Governo – acreditação dos serviços de saúde

Na apresentação da medida “acreditação dos serviços do SNS” é a segunda vez que, creio, surge mencionado explicitamente o Serviço Nacional de Saúde (SNS) no programa do Governo.

A obtenção de acreditação é, obviamente, um instrumento útil. Porém, para quem e com que fim?

Sendo a acreditação algo desejável, a decisão de iniciar um processo de acreditação deverá ser deixada a cada instituição. Um processo de acreditação cumpre sempre um duplo papel.

Por um lado, é um sinal para o exterior. Uma forma de transmitir de um modo credível informação sobre o tipo de cuidados prestados pela instituição.

Por outro lado, um processo de certificação implica uma reflexão no interior da instituição e uma predisposição para aceitar expor a uma entidade exterior o que também possa estar a funcionar menos bem, com o propósito de recolher e aplicar sugestões de melhoria. Se este segundo aspecto não estiver presente, o processo de acreditação será um mero exercício publicitário.


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Programa do Governo – Linhas de orientação clínica

Prosseguindo a análise do programa do Governo, o assunto seguinte respeita às linhas de orientação clínica.

Para além do elogio habitual ao papel das orientações clínicas, há dois aspectos chave a explorar.

Primeiro, a menção à comunidade científica internacional. Dadas as dificuldades em conseguir consensos nacionais sobre orientações clínicas, uma possibilidade é constituir uma task force de peritos internacionais, com um mandato claro e delimitado no tempo para em cada área se produzirem linhas de orientação clínica. A dificuldade de encontrar consensos nacionais não é especificidade nacional, mas há que procurar formas de ultrapassar essa dificuldade.

Uma vez criadas estas linhas de orientação clínica, sugiro colocá-las a discussão durante três meses, em que todas as alterações que sejam propostas terão que forçosamente ser baseadas em evidência clínica, e serão avaliadas pela task force de cada área clínica.

O segundo aspecto que quero ressaltar é a menção aos princípios de custo – efectividade. Estes deverão estar presentes sempre que possível. Contudo, a sua ausência não deverá implicar que não sejam adoptadas linhas de orientação clínica.

Apenas com o estabelecimento de um padrão de referência será possível aferir a qualidade da prática clínica, pelo que o primeiro passo é estabelecer esse padrão de referência, bem como o processo da sua revisão periódica.

Esta é uma medida que mais do que grande estudo exige sobretudo determinação na acção.


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programa do governo – cuidados de proximidade

A passagem de cuidados hospitalares para cuidados de proximidade é outra linha de actuação prevista. De acordo com a experiência inglesa, com um Serviço Nacional de Saúde não muito distante do português, esta é uma evolução desejável e natural.

No entanto, e uma vez mais, os detalhes serão importantes e cruciais. Para além da retórica habitual sobre a importância da articulação entre diferentes níveis de cuidados, os mecanismos de pagamento terão que fomentar essa articulação.

O principal desafio que se coloca é a definição dos fluxos financeiros, e como estes reagem às decisões dos diversos agentes (hospitais e cuidados de proximidade). Sem acautelar essa definição, a resposta no terreno poderá ser distinta da pretendida.


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Informação, Emoções e Ratings

As decisões sobre o rating da dívida do estado português geraram uma quase união nacional em torno da indignação quanto a baixa na classificação atribuída. Essa indignação é natural e eu próprio a senti também quando ouvi o anúncio. A maioria das reacções que ocorreram por essa Europa fora acompanharam esse sentimento. Dessa emoção à (renovada) crítica da actuação das agências de rating foi um pequeno passo, seja pelo lado mais emocional, na versão de “abutres especuladores”, seja pelo lado mais racional, na versão de abuso de poder de mercado por serem apenas três grandes empresas, seja ainda pelo lado da “conspiração”, o dólar contra o euro.

Contra-corrente tivemos algumas vozes, das quais destaco Vitor Bento e Helena Garrido, que rapidamente e em dois blogs, tentaram dar uma análise mais fria da decisão. Sem negar as consequências negativas das decisões de redução da classificação atribuída, procuraram entender os elementos objectivos dessa decisão.

Olhar de forma isenta para esta situação é provavelmente a melhor forma de encontrar uma solução.

O primeiro passo é entender qual é o negócio das agendas de rating. A vida (e sobrevivência) das agências de rating faz-se pela prestação de informação. As classificações atribuídas servem para que os investidores de todo o mundo não tenham que analisar em detalhe todas as emissões de dívida que ocorrem. Se cada investidor tivesse que olhar com minúcia todas as emissões de dívida, haveria uma duplicação de esforços e desperdício de recursos em comparação com uma análise única e depois facultada a todos os outros. O propósito último da agências de rating é fornecer informação aos investidores. E apenas enquanto fornecerem informação útil e credível aos investidores terão possibilidade de sobrevivência. Há investidores especulativos que aproveitam essa informação? Certamente. Mas também os investidores que não tenham objectivos de especular o fazem.

A reacção portuguesa europeia foi no entanto emocional. O que predominou foram os sentimentos de indignação e injustiça. Houve do Ministério das Finanças a procura de uma explicação mais racional, a de que haveria informação relevante ainda não incorporada da nova classificação, o que foi mais tarde clarificado pela própria agência como não sendo o caso. Voltamos a cair no terreno da emoção, a falar do que gostaríamos que a agência de rating escrevesse e não do que fez e porque fez.

O motivo principal parece estar na actuação das autoridades europeias, e com as dúvidas sobre um incumprimento “escondido” no caso grego, que poderia vir a ser uma solução para Portugal também.

O segundo passo é perceber como agir. A proposta de Vitor Bento (http://www.sedes.pt/blog/?p=3669) procura agir pela modo de actuação das autoridades europeias.

Complementarmente, deve-se também actuar pela informação. Isto é, encontrar uma forma de tornar a informação prestada pelas agências de rating tão redundante quanto possível, fornecendo directamente não uma classificação e sim os elementos essenciais para que os investidores possam realizar directamente a sua avaliação sem grandes custos. A atenção mediática dada ao país facilita essa transmissão de informação.

As avaliações das agências de rating baseiam-se em informação recolhida sobre os países e em premissas por elas assumidas. Validar, ou não, a informação de base das agências de rating é algo que tem de ser feito. Se estiverem a usar informação errada, então esta tem de ser corrigida. Mas não basta os governos anunciarem, pois serão sempre suspeitos de só estar a dar a informação que lhes convém. Tem que ser dada publicamente de uma forma ainda mais credível do que se for uma agência de rating a anunciar (o que não me parece especialmente difícil, aliás).

O segundo aspecto, as premissas assumidas pelas agência de rating, pode e deve ser também contestado, reconstruindo as análises das agências, mas tornando claros os “saltos” que estas próprias dão quando produzem as classificações. Por exemplo, e espero que me corrijam se estiver errado, a principal razão para a nova classificação atribuída a Portugal teve como base duas “hipóteses” (e não factos) da agência de rating: 1- que a solução para a crise grega envolve um incumprimento escondido, com custos para os investidores; 2- que a solução para a crise grega será aplicada com elevada probabilidade a Portugal.

E a classificação é dada como se estas hipóteses fossem factos. Ora, a pergunta que se coloca tecnicamente é, se a segunda hipótese não for verdadeira, a classificação atribuída a Portugal faz sentido? Provavelmente não. Então há que contestar esta segunda hipótese transformada em facto pela agência. Expor internacionalmente de forma técnica, para os investidores que seguem as agências de rating, que estão na realidade a basear-se não em informação, mas em “emoções” agora das agências de rating.

A crítica às agências de rating não deve ser emocional, mas racional, e metodologicamente apontada às bases das suas análises: é a informação de base correcta? Quais são as hipóteses usadas que estão assentes na “emoção” do analista?

(post também colocado em http://blog.sedes.pt)


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programa do governo – regulação

Não há verdadeiramente uma visão do que será, ou do que se deseja que seja, a regulação no sector da saúde. As medidas propostas respeitam à regulamentação e às intervenções de saúde pública. Sem negar a importância destas, tem-se que reconhecer que a regulação no sector da saúde vai para além desses aspectos.

Não há qualquer menção às diferentes entidades com missões de regulação e supervisão. Desde logo e à cabeça a Entidade Reguladora da Saúde (ERS), mas também a IGAS – Inspecção Geral das Actividades em Saúde.

Aqui, o bom senso recomenda que dado tudo o que é necessário fazer noutras áreas, que não se proceda a uma refundação da regulação do sector.


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programa do governo – rede hospitalar

A reorganização da rede hospitalar recebe também menção no programa do governo, acompanhada das buzzwords habituais neste tipo de contexto. Contudo, há que ser bastante mais concreto:

-que princípios vão ser usados para definir concentrações e encerramentos?

-que processo vai ser seguido?

– como se define maior equidade territorial e como se mede o grau actual da inequidade territorial (para saber onde está o problema que se pretende corrigir)?

– que mecanismos de avaliação de desempenho são estabelecidos e com que consequências?

Há que ter em atenção a experiência recente, desde 2002 com o processo de criação dos hospitais SA (depois EPE). Qualquer processo de reorganização hospitalar, mesmo que contenha na base uma forte racionalidade técnicas, acaba por ter uma componente de processo político bastante importante e o necessitar de ser organizada desde o início em termos de comunicação e actuação política.

Dito isto, não deixa de ser surpreendente que não tenha vertido para o programa do governo o conjunto de intervenções, calendarizadas, previstas no Memorando de Entendimento com a Troika.


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mais uma colaboração no dinheirovivo.pt

 

 

 

 

http://www.dinheirovivo.pt/Estado/Artigo/cieco005873.html


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programa do governo – cuidados de saúde primários

Uma das áreas de actuação previstas pelo programa do governo é o reforço da rede de cuidados primários, falando-se em autonomia de gestão, aumento da oferta e racionalização de recursos. A gestão poderá ser feita, segundo se entende, por profissionais de saúde, entidades privadas ou sociais.

Tal como noutras “medidas” do programa do governo, de uma forma geral é difícil discordar do que está escrito, mas também é difícil concordar incondicionalmente. Tudo depende de como se vier a concretizar. Vale a pena, antes de elaborar mais sobre as opções políticas, estabelecer bem qual o ponto de partida.

Os cuidados de saúde primários encontram-se ainda a meio caminho da reforma iniciada em 2005. As unidades de saúde familiar (USF) cobrem já uma parte considerável da população mas ainda não são a forma de organização dominante. É uma transformação que se encontra ainda a meio. Convém que se saiba agora qual o caminho que se quer ainda percorrer.

Os agrupamento de centros de saúde (ACES) ainda estão a aprender a andar.

Se é desejável o desenvolvimento de mais USF e a entrada em velocidade de cruzeiro dos ACES, então há que contar com um renovado empenho político para que isso aconteça.

Antes de avançar com mais transformações de vulto, há que ser claro quanto ao ponto em que se está quais os resultados já alcançados.  Só a partir desse ponto de situação será possível fazer uma apreciação sobre novas medidas.

Entre as novidades que podemos eventualmente vir a conhecer estão referidas a gestão por entidades privadas ou sociais, por um lado, e o aumento de oferta com racionalização de recursos.

Tomemos cada uma destas linhas de actuação.

Se a evolução dor no sentido de colocar a funcionar as denominadas USF tipo C, tem-se uma continuidade natural do modelo de desenvolvimento em curso. Mas de algum modo consegue-se intuir um desejo de ir mais longe do que apenas as USF tipo C.

Primeiro, o aumento da oferta com racionalização de recursos é um caminho estreito, em que facilmente se entra em contradição, ou se aumenta a oferta ou se racionalizam recursos. A menos que o aumento de oferta queira dizer que a racionalização de recursos nas unidades já existentes permite fazer mais, logo a oferta de serviços é maior. Mas se aumento da oferta for alargar a prestação de cuidados primários a capacidade adicional, a racionalização de recursos significa encerramento de unidades.

Segundo, não é claro nem óbvio que as entidades privadas ou sociais tenham melhor capacidade de gestão.

De um ponto de vista do Serviço Nacional de Saúde, uma gestão privada ou social dos cuidados de saúde terá que ser enquadrada dentro de dois requisitos essenciais:

– o contrato que venha a ser estabelecido deverá assegurar que a gestão privada ou social tem menores custos para o mesmo nível assistencial, ou que apresenta melhor nível assistencial (quantidade e/ou qualidade) para o mesmo custo;

– o Serviço Nacional de Saúde deverá reter a capacidade, legal e técnica, de resgate dessa gestão alternativa, e ter a coragem de exercer esse resgate quando tal se justificar.

Não há, que eu conheça, evidência nacional sobre as vantagens e desvantagens efectivas de formas de gestão diferente dos cuidados de saúde primários. Os actuais exemplos de gestão privada e de gestão social não são directamente extrapoláveis. Mesmo a gestão por profissionais de saúde necessita de ser encarada com os devidos cuidados.

Em particular, há que saber as regras pelas quais essas gestões se inserem no Serviço Nacional de Saúde, nomeadamente como terminam quando não produzem os resultados desejados.


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Medidas para a saúde no programa do Governo (I)

No programa do Governo, debaixo do título “Medidas” surgem aspectos bastante diversos, uns serão medidas de facto, enquanto outros são objectivos ou intenções.

A primeira área é entitulada “qualidade e acesso efectivo a cuidados de saúde”, e tem como primeira entrada a conclusão do Plano Nacional de Saúde.

O Plano Nacional de Saúde, tal como tem vindo a ser divulgado no respectivo microsite, não é um conjunto de objectivos precisos, com instrumentos para se alcançarem esses objectivos. Está (estava) a ser construído numa base mais estratégica, deixando a definição dos instrumentos concretos a cada nível de cuidados e dentro deste a cada nível de prestação.

O Plano Nacional de Saúde estabelece os objectivos de saúde e os princípios (e processos) que devem reger o sistema de saúde (já que em diversos pontos é reconhecido que é preciso ir para além do Serviço Nacional de Saúde).

É de saúdar que o PNS não seja colocado em causa, é agora necessário proceder à sua conclusão.

A elaboração do Plano Nacional de Saúde pode ser seguida aqui e contém textos e trabalhos de apoio de relevo e profundidade.