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Dispensa de medicamentos hospitalares em proximidade (nas farmácias de oficina), onde está o bloqueio?

A dispensa de medicamentos hospitalares em proximidade é uma boa ideia, e tem ficado aquém do esperado provavelmente por uma abordagem demasiado próxima da lógica de planeamento central.

Não está em causa que seja um processo tecnicamente seguro. Se não tem tido o desenvolvimento, em termos de uso prático, que se esperava (e desejava), então os motivos devem estar em barreiras não antecipadas pelos vários decisores envolvidos. E como não foram antecipadas, não foram procurados os processos e os mecanismos que desmontem essas barreiras.

Parte das barreiras são de organização e de gestão. Os “suspeitos habituais” incluem a capacidade dos sistemas de informação dos vários agentes e entidades envolvidos conseguirem trabalhar em ligação e a componente logística. Não há motivo para que não sejam resolvidos esses problemas, se realmente existirem, e é uma falha de gestão não terem sido resolvidos antecipadamente, dada o (aparente) apoio generalizado a esta ideia.

Mas pode haver mais do que apenas esses “suspeitos habituais”. A resolução destes problemas implica custos para os vários agentes e entidades, e não é certo que os mecanismos montados permitam a recuperação dos custos de ajustamento que são necessários. Ou que haja custos permanentes com garantir o funcionamento deste sistema de dispensa de medicamentos hospitalares em farmácias de oficina (é preciso prescrever, encomendar, definir para onde devem ser enviados, fazer a dispensa ao doente, etc.) Se assim for, passa-se de um problema de gestão (“porque não foi feito?”) para um problema económico (“é rentável fazer esta dispensa?”).

O argumento mais usado para defesa da dispensa de medicamentos de uso hospitalar nas farmácias de oficina tem sido as vantagens para o utente. Contudo, será muito mais simples e rápida a generalização deste sistema de dispensa se tiver também evidentes vantagens para a farmácia (tem de receber um pagamento por fazer esta dispensa) e para a Unidade Local de Saúde (hospital) (tem de realizar alguma poupança, ou também receber alguma compensação financeira).

Na discussão pública assume-se (na minha leitura de várias declarações) que para o hospital há vantagem nesta dispensa pois poupa trabalho na farmácia hospitalar, tempo que pode ser usado noutras tarefas necessárias. A pergunta que me ocorre é: se não for esse o caso? E se essa hipótese não estiver verificada de forma generalizada? A dispensa de medicamentos hospitalares em farmácia de oficina precisa de ser organizada e tem custos diretos para o hospital de se fazer esse processo. 

O trabalho de Mariana Soares, 2021, “The dispense of hospital medication in community pharmacies: the search for a Pareto efficient state” (Master in Economics, Nova School of Business and Economics) indicava a existência desses custos num hospital concreto. Se essa caracterização for comum a muitos outros hospitais, não deve ser assumido automaticamente que há poupanças para o hospital, e certamente que a relativa falta de entusiasmo em resolver as barreiras existentes seria difícil de compreender num contexto em que houvesse óbvias e grandes poupanças para o hospital.

Adicionalmente, o estabelecimento de acordos de âmbito nacional de preços regulados, iguais em todos os pontos do território, torna mais complicado um processo em que tanto o hospital como a farmácia de oficina têm de estar disponíveis. Tal será mais fácil se for economicamente interessante para ambos (e nalguns casos poderá suceder que para o preço estabelecido, não seja compensador para a farmácia de oficina, enquanto noutras circunstâncias poderão não ser interessante para o hospital).

Claro que a visibilidade política para o Governo e para as associações envolvidas de um acordo nacional é sempre maior do que mecanismos descentralizados. Contudo, uma vez que já se tem esse acordo nacional, e não se tem os resultados esperados, será, a meu ver, de avançar para uma solução mais descentralizada.

Deverá ser considerada a flexibilidade de preços em que seja dada às ULS e às farmácias de oficina a liberdade para acordarem como dividem o pagamento realizado pelo Serviço Nacional de Saúde (SNS). Será uma forma fácil de estimular o desenvolvimento da dispensa de medicamentos hospitalares em farmácia de oficina. Essa flexibilidade permite também que poupanças eventualmente obtidas no ambiente hospitalar possam ser repartidas com as farmácias de oficina, e que menores custos de dispensa em algumas farmácias de oficina posam ser passadas aos hospitais para compensar custos adicionais que tenham (em lugar de poupanças).

A existência de um ponto de referência dado pelo preço regulado, que deixaria de ser obrigatório, é útil como forma de inibir abusos de posição negocial. Uma utilização de maior flexibilidade à volta desse preço poderá contribuir para descentralizadamente se ultrapassarem pelos menos algumas das barreiras existentes.

As peças normativas relevantes são o Decreto-Lei 138/2023, a Portaria 104/2024/1 e a Portaria 106/2024/1. O Decreto-Lei 138/2023 estabelece que esta dispensa não pode ter custos para o utente; estabelece também que “os custos inerentes ao armazenamento central, ao transporte e à dispensa, nos casos em que a mesma é realizada em farmácia de oficina são suportados por um mecanismo de custos centralizado, a definir por portaria dos membros do governo responsáveis pelas áreas das finanças e da saúde”. A Portaria 104/2024/1 fixa uma remuneração por episódio de dispensa de €11,95, sem ser cobrado IVA, pago à farmácia onde é feita a dispensa, de escolha livre do utente, e define a repartição deste valor entre a farmácia de oficina (57,07%), distribuidor por grosso (25,37%) e entidade responsável pelo armazém central (17,56%). Os custos estimados em Soares (2021), para as farmácias de oficina, tinham como valor médio, removendo casos extremos, €12,42, com valor mediano €9,32 e no percentil 25%, €6,72, próximo dos €6,81 que ficam para a farmácia de oficina (57,07% x 11,95). Ou seja, de acordo com essas estimativas, de há 5 anos, apenas as farmácias nos 25% mais baixos da distribuição de custos terão vantagem financeira. Para o hospital, as poupanças no cenário mais favorável estão no intervalo entre €-5,77 e €15,80. Ou seja, não há certeza de ter poupanças do lado hospitalar.

Curiosamente, esta portaria também define que deve ser feito um estudo económico a “ser apresentado ao membro do Governo responsável pela área da saúde até ao final do primeiro trimestre de cada ano”. Se houve a realização deste estudo económico (que deverá ter sido apresentado até final de março de 2025), é provável que as conclusões ajudem a perceber as barreiras.

(nota: imagem criada por inteligência artificial)


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O Prémio Nobel da Economia 2025

O Prémio Nobel da Economia foi atribuído a Joel Mokyr, Philippe Aggion e Peter Howitt.

O trabalho mais famoso dos dois últimos autores é “A model of growth through create destruction”, embora também seja bastante importante o trabalho “Competition and Innovation: an inverted-U relationship”, este último tendo também como autores Nick Bloom, Richard Blundell e Rachel Griffith (que poderão um dia receber a distinção do Prémio Nobel, por outros trabalhos que têm realizado).

Embora os títulos dos trabalhos nos levem para os processos de inovação e o crescimento económico como gerado por essa inovação e não apenas crescimento económico resultante de acumulação de investimento, há lições mais profundas que resultam do trabalho que realizaram. 

Estas lições são especialmente significativas no contexto mundial atual, uma vez que tocam em dois aspetos centrais dos últimos tempos: a inteligência artificial como tecnologia transformadora da atividade económica e as guerras tarifárias e tendências protecionistas nas políticas económicas.

De Joel Mokyr, a justificação da distinção com o prémio Nobel foca na distinção entre tipos de conhecimento, fazendo sobressair a importância de “fazer as coisas funcionar” e, num nível mais fundo do funcionamento das sociedades, na tolerância com a diferença e com encontrar mecanismos sociais que permitam a transição para o funcionamento com novas tecnologias, protegendo quem possa eventualmente perder nessa mudança. Os receios dos efeitos da revolução da inteligência artificial retomam receios passados de outras transformações tecnológicas. 

Encontrar as mecanismos institucionais para fazer as mudanças, obter os ganhos e repartir esses benefícios na sociedade é certamente um assunto que irá estar presente da discussão pública e na intervenção pública. Implicitamente, há a defesa da liberdade e da tolerância como elementos de construção de mecanismos sociais para se aproveitarem as oportunidades tecnológicas. 

De Philippe Aghion e de Peter Howitt, o grande assunto subjacente aos seus trabalhos é como o funcionamento das atividades económicas em contexto de mercado pode gerar crescimento económico sustentado, e de que forma a decisão pública pode contribuir para esse efeito. Dois elementos centrais resultam das análises destes dois autores. Sem grande surpresa, a dimensão do mercado é relevante – um maior mercado onde se possam comercializar e vender inovações é naturalmente um mercado que dá maior retorno ao investimento feito e como tal fomenta a inovação. 

No contexto atual, fechar mercados através de tarifas mutuamente impostas entre grandes blocos económicos terá efeitos sobre a taxa de inovação. O funcionamento da economia de mercado como mecanismo descentralizado de ter inovação e crescimento sustentado está no centro dos modelos desenvolvidos, sendo que as políticas públicas devem procurar suportar esses esforços de inovação e não apenas a acumulação de investimento (equipamento). Até aqui, nada de particularmente novo ou surpreendente. Contudo, o trabalho de Aghion e Howitt também sugere que se deve procurar evitar extremos no funcionamento do mercado. 

Empresas monopolistas tendem a ficar acomodadas à sua situação, e a terem menos inovação. A abertura ao comércio internacional é uma forma de evitar monopólios nacionais. Os sectores de atividade económica mais expostos ao ambiente internacional tendem a ser mais inovadores. E para pequenas economias, fechar ao exterior é uma forma de acabar com a inovação. Para Portugal significa que estar na União Europeia é essencial para que se possa ter crescimento económico (e melhores níveis de vida) baseado na inovação. 

Por outro lado, demasiada concorrência entre empresas significa que não há lucros, ainda que temporários, para conseguir a remuneração do investimento em investigação, que depois gere inovação. 

Ou seja, para se ter crescimento económico sustentado em inovação, é necessário ter um nível intermédio de concorrência. Daqui decorre que é necessário existirem mecanismos de apropriação dos ganhos de inovação, seja através de patentes ou de prémios, ou de outras formas que sejam criadas para que o investimento em investigação e em inovação seja recompensado.

Também do trabalho destes dois autores se retira a importância de ter boas instituições em várias áreas, de forma a mitigar efeitos negativos de transição entre tecnologias. A centralização da decisão económica pode limitar a inovação, mas é necessário atingir uma dimensão mínima de atividade para se conseguir ter inovação.  Surge daqui um papel importante das políticas de defesa da concorrência, combinadas com maior integração de mercados. As políticas públicas têm de se adaptar à própria evolução da tecnologia e do que esta vai exigindo. 

O trabalho dos laureados do Prémio Nobel de 2025 sugere, em termos de decisão pública, a necessidade de políticas que apoiem as transformações que a tecnologia implica, incluindo os mecanismos sociais que levem as sociedades a aceitar as mudanças associadas com as novas tecnologias. 


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Lançamento do Nova SBE Institute of Public Policy e duas perguntas

DoI: trabalho na Nova SBE. Este post não é publicidade institucional.

Decorreu na passada sexta-feira, 20 de setembro, o lançamento do Nova SBE Public Policy Institute. Quem quiser saber mais detalhes pode consultar o link.

Na sessão de lançamento, houve duas perguntas que me foram dirigidas e às quais não houve tempo de dar resposta. Conforme prometido, venho dar aqui as respostas curtas (qualquer das perguntas merece uma resposta mais longa e detalhada):

  1. Is there any major incentive misalignment in the Portuguese healthcare system?
  2. Can Public Policy foster economic growth via exports of Healthcare, CRO, Biopharma and Med Tech?

Para a primeira pergunta, Is there any major incentive misalignment in the Portuguese healthcare system?, a resposta é sim, existem vários problemas de desalinhamento de incentivos. E é possível dar exemplos desde elementos micro até elementos macro. Para dar dois destaques, um de natureza mais micro e outro de natureza mais macro, escolho, na parte micro, os incentivos internos às Unidades Locais de Saúde, na ligação entre cuidados de saúde primários e hospitais. Na parte macro, o desalinhamento de incentivos mais relevante está em as Unidades Locais de Saúde (tal como os hospitais antes delas) terem em geral mais preocupação com o que a “tutela” do que com a satisfação dos utentes (ainda que a retórica oficial diga o contrário, a prática é suficientemente clara). Há muitos outros exemplos, seja no sector público, seja no privado (com ou sem fins lucrativos), seja na ligação entre os dois.

para a segunda pergunta, “Can Public Policy foster economic growth via exports of Healthcare, CRO, Biopharma and Med Tech?”. Também aqui a resposta é sim, mas não as políticas públicas na área da saúde. São as políticas públicas da área da economia, o que dantes se chamava política industrial, que deverão ter essa missão. Não faz, a meu ver, muito sentido distorcer o funcionamento do sistema de saúde, em particular o SNS, para promover o desenvolvimento de empresas. Adicionalmente, a dimensão do sistema de saúde português dificilmente será suficiente para o desenvolvimento sustentado de empresas. A dimensão nacional é demasiado pequena para garantir essa sustentabilidade de negócios. Dito isto, há possibilidades mutuamente vantajosas de usar o sistema de saúde português, SNS incluído, para encontrar oportunidades de inovação, e de testar soluções, envolvendo as unidades de saúde, as empresas, e as universidades e centros de investigação. Para dar uma resposta mais completa recorro a um post com mais de três anos (de 21.07.2021), onde detalho um pouco mais como penso que se poderia atuar neste sentido:

“A sugestão é pensar na relação das entidades do SNS com os seus fornecedores de um modo que ajude à identificação de oportunidades de inovação, que começando localmente possam, algumas pelo menos, alcançar escala internacional. Tal poderá suceder na prestação direta de serviços à população, mas será muito mais provável que ocorra na criação ou aperfeiçoamento de bens e serviços utilizados por prestadores de cuidados de saúde (públicos ou privados). Por exemplo, um hospital ao identificar uma necessidade específica tem de ter disponíveis os mecanismos formais e de apoio que lhe permitam estabelecer uma relação com um ecossistema de inovação de base local ou próxima (universidades/centros de investigação) para encontrar uma solução para o problema encontrado. O desenvolvimento, inicialmente na esfera local, dessa solução poderá depois, através de instrumentos de política industrial, receber as condições necessárias para ganhar escala e operar no mercado internacional (vender a outros prestadores, públicos ou privados, de outros países essa mesma solução).  

O principal contributo do Serviço Nacional de Saúde está na identificação e eventual exploração de oportunidades de inovação e não no fornecimento de escala de longo prazo (que é limitada pela dimensão do país) ou na criação de “mercado protegido” (que seria prejudicial ser for uma estratégia seguida por todos os países). 

Partindo deste princípio genérico, o passo seguinte é a definição de medidas concretas que permitam às entidades do SNS ter este papel. Sem preocupação de exaustividade, sugerem-se para discussão as seguintes propostas: 

Usar os processos de contratação pública (e privada) para desenvolver inovação. A natureza particular dos bens e serviços de saúde criam barreiras específicas, entre elas a informação sobre as necessidades que possam ser inspiradoras de inovação e a estabilidade de decisões de aquisição (para permitir o tempo de realizar a inovação). Os processos de contratação e aquisição de bens e serviços deverão ser conhecidos, regulares (estabilidade no tempo) e serem claros nas dimensões de inovação que permitem (não serem apenas determinados pelo preço mais baixo). A existência de plataformas de diálogo local sobre a evolução das necessidades sentidas pelos prestadores de cuidados de saúde e sobre as capacidades existentes nas empresas e nos centros de inovação será um elemento facilitador importante. A definição dos termos de contratação ou de aquisição de bens e serviços deverá ter em conta estes diálogos, sem criarem mercados protegidos. As parcerias para a inovação entre prestadores de cuidados de saúde do SNS, empresas e universidades/centros de investigação poderá ser facilitada pela disponibilização de minutas de contratos tipo de parceria que reduzam os custos da sua elaboração (estes contratos tipo devem ser facilmente monitorizáveis e procederem a uma divisão dos ganhos de inovação que ocorram, não sendo obrigatória a sua utilização). Mais ainda, a utilização das compras públicas poderá ser utilizada para fomentar inovação sustentável do ponto de vista ambiental, alinhando assim com mais do que um dos objetivos definidos no Regulamento do Mecanismo de Recuperação e Resiliência.

Criação de apoio à formação de profissionais de saúde em investigação e desenvolvimento, tecnologia, evolução digital e empreendedorismo, na ótica de fornecer os conhecimentos necessários para a identificação de oportunidades, por um lado, e para uma adequada gestão das relações de parceria, por outro lado. Idealmente, deverá utilizar-se uma entidade existente para organizar esta iniciativa, sendo avaliada pelos resultados produzidos em termos de parcerias de inovação realizadas a três anos envolvendo profissionais que tenham participado nestas ações. 

Promoção de exercício anual de “horizon scanning” e elaboração de cenários a médio e longo prazo (prospetiva) para a prestação de cuidados de saúde a nível global, divulgados dentro do sistema de saúde português, como serviço público de informação sobre a qual ideias possam ser desenvolvidas. Por exemplo, um primeiro exercício poderá ser sobre o papel da inteligência artificial na prestação futura de cuidados de saúde (promessas, becos-sem-saída, áreas desconhecidas, etc.). 

Definir mecanismos que facilitem a inovação para aplicações na área da saúde por parte de sectores tradicionais da economia portuguesa (por exemplo, mobiliário). 

Criar formas de divulgação e programas de apoio que vençam barreiras iniciais para levar a que inovações desenvolvidas no âmbito da saúde possam ter aplicações noutras áreas.  

Colocando a inovação no centro da relação do SNS com a atividade empresarial torna-se relevante conhecer como atualmente se caracterizam os vários potenciais intervenientes. Em particular, saber como as diferentes entidades do SNS pensam, se é que pensam, nas suas necessidades que requeiram elementos de inovação; saber como as universidades, centros de investigação, centros de incubação de novas empresas e empresas encaram estas relações; saber como as entidades públicas de apoio à inovação olham para a adequação dos instrumentos que disponibilizam, etc.

No que respeita à capacidade das unidades do SNS terem este papel adicional à sua atividade assistencial, é necessário ter em mente que não há nem investigação nem inovação sem um corpo clínico altamente diferenciado e motivado. É necessário um programa de retenção e atração destes profissionais, pela possibilidade de meios e tempo para investigar e inovar. Como instrumento complementar aos investimentos que sejam realizados, é essencial criar os enquadramentos (legais e funcionais) para esta investigação tenha lugar. Sugere-se a criação de mecanismos que permitam sequências de carreiras profissionais com períodos passados em universidades e em unidades de saúde, sem que haja necessidade do profissional de saúde ter que permanentemente negociar com cada um dos lados (universidade e/ou unidade de saúde) a sua situação.”