A falta de cobertura da população por médicos de família do Serviço Nacional de Saúde (SNS) levou à iniciativa política de criação de unidades de família (USF) modelo C. Estas USF-C são unidades do SNS geridas por entidades privadas.
A intenção (esperança é atrair profissionais de saúde (sobretudo médicos especialistas em medicina geral e familiar) para uma forma de envolvimento diferente com o SNS, baseada em contratos de médio prazo.
Subjacentes à iniciativa estão (aparentemente) várias hipóteses quanto ao funcionamento da procura de cuidados de saúde primários.
Desde logo a hipótese implícita das oportunidades de emprego para médicos de família no sector privado serem resultado das falhas de cobertura do sector público, e que havendo novas formas de contratação para trabalhar para o SNS (via as USF-C) ocorrerá uma transferência de profissionais de saúde, sobretudo médicos de família, para estas USF-C. Ou seja, com base nessa hipótese gera-se a expectativa de havendo a oportunidade de USF modelo C, existirá facilmente disponibilidade de médicos de familia para as criar e integrar.
Ora, não é certo que esta pressuposição seja válida, ou para quantos médicos de familia atualmente no sector privado é válida como descrição das suas aspirações e oportunidades.
Na amostra recolhida na base dessa caracterização, 1034 pessoas representativas por região de Portugal Continental, por grupo etário e por sexo biológico, da população portuguesa, 14,1% afirmaram recorrer a médico de familia no sector privado e, destas respostas, 70% afirmaram ter também médico de familia no sector público. Mesmo em zonas com elevada cobertura da população por médico de familia no SNS, como é o caso do Norte do país, sobretudo na faixa litoral, há uma proporção de cerca de 10% das pessoas que opta por ter médico de familia em ambos os sectores (SNS e privado).
Esta situação revela que há oportunidades de emprego e de desenvolvimento da sua atividade no sector privado mesmo que haja um sector público forte. Não é, por isso, totalmente claro que seja fácil o recrutamento de médicos de familia para as USF-C, abertas a concurso para áreas desprotegidas na cobertura pública.
Outra hipótese implícita é a ineficiência de funcionamento das USF-B, para que se possam exigir ganhos de eficiência consideráveis face aos custos que as USF-B têm quando se lançam os concursos para USF-C com um valor máximo de pagamento pelo SNS.
(nota técnica: é totalmente adequado que os concursos tenham especificado um valor máximo acima do qual o SNS não paga, o que deve ser cuidadosamente pensado é qual esse valor máximo, que determina quantos candidatos surgirão a concurso.)
Ou seja, como a abertura a concurso dessas USF-C tem a exigência de poupança de custos face ao seu custo comparável no sector público, atrair médicos (e outros profissionais necessários) não se poderá basear em igual modo de funcionamento e/ou iguais (ou melhores) níveis salariais do que os oferecidos no sector público (e sabe-se das várias vagas de concursos de recrutamento para o SNS que essas condições não são atrativas de forma a conseguir atrair todos os médicos de familia pretendidos). O conseguir ter capacidade de atração e simultaneamente ter resultado económico positivo para pagar os custos de funcionamento tem de estar alicerçado em formas diferentes de trabalhar. Mas uma pergunta que surge naturalmente é porque não é mais fácil ter flexibilidade de organização no sector privado com procura suficiente para a sustentar. Além de requerer que haja controlo dos resultados mas não dos processos de funcionamento das USF-C. Só que alguma monitorização de processo é inevitável, sendo exemplo a forma de relacionamento e referenciação interna de doentes dentro da Unidade Local de Saúde (será que a gestão da Unidade Local de Saúde irá tratar da mesma forma uma USF-C e uma USF-B, quando tem responsabilidade pelos resultados financeiros da USF-B mas não da USF-C? será que uma USF-C fará mais referenciação, por exemplo envio de doentes para o hospital, dentro da ULS? Ou terá mais intervenção a nível da prevenção de situações de doença?)
Adicionalmente, embora as USF-C venham a ter um contrato de alguns anos, é importante saber o que sucede (o que está em risco) se qualquer uma das partes, SNS ou parceiro privado, decidir sair da relação.
Construir contratos de médio prazo, uma espécie de mini-Parcerias Público-Privadas, não é simples, porque um dos pontos centrais para o sucesso desses contratos é a capacidade de atrair interessados a cada concurso de criação de uma USF-C, e exigências fortes à partida de maior eficiência podem resultar em menos concorrentes interessados, e logo até em possíveis concursos sem candidatos. Tendo havido, aparentemente, uma opção de procurar garantir o sucesso, em termos de custos para o SNS, via pagamento máximo a ser feito, então há que aceitar uma maior probabilidade de ter concursos sem candidatos, e nesses casos ter uma outra solução para que essas populações não fiquem desprotegidas de cobertura por médicos de família. Duas opções, pelo menos, surgem desde logo: tentativa de contratação para USF-B com condições especiais, ou novo concurso para USF-C com pagamento máximo mais generoso para atrair interessados, ou outras possibilidades (quais?). Claro que se a segunda opção, novo concurso, for a esperada, afeta os candidatos e as propostas no primeiro concurso. Não há uma solução simples, mas espero que esteja pelo menos pensada, que seja coerente com a atual rede de cuidados de saúde primários, e que seja rapidamente aplicada caso haja concursos para USF-C sem candidatos.
O financiamento e a sustentabilidade financeira do Serviço Nacional de Saúde (SNS) são temas antigos e recorrentes. O que se tem passado nos últimos anos alterou a minha forma de olhar para o assunto.
Neste webinar, procurei dar a minha atual visão através de perguntas de resposta rápida, que estão no vídeo, e que recupero em versão escrita:
É o SNS financeiramente sustentável? Sim. O dinheiro aparece sempre no final.
Está a despesa com o SNS controlada? Sim. A execução da despesa tem estado próxima do valor orçamentado.
Porquê então haver preocupação? Porque ter despesa controlada não tem sido sinónimo de melhor funcionamento do SNS, mesmo com aumentos de orçamento inicial que têm sido feitos.
É o modo de financiamento do SNS adequado, dado que se controla a despesa? Não. Como há pagamentos em atraso que se acumulam durante o ano, para serem eliminados por transferências adicionais, as Unidades Locais de Saúde (e antes delas, os hospitais) não têm as verbas necessárias no tempo certo. Tal prejudica a capacidade de gestão e aumenta custos (quem vai receber atrasado acaba por incluir esse “valor” no que cobra, a gestão não tem disponibilidade para pensar, no médio prazo, e no que podia fazer melhor).
Porque temos esta situação? Porque para o Ministério das Finanças é mais importante a certeza do controle da despesa total (não ter surpresas), o que tem sucedido, do que o bom funcionamento do SNS.
Porquê esta interpretação? Porque na Lei do Orçamento do Estado já se prevê que possam vir a fazer-se transferências adicionais para o SNS no final do ano.
Há formas melhores de funcionar? Há, mas dão mais trabalho a colocar em ação, mesmo que levem a menores custos e a melhores resultados.
Mudar de Ministros ajudará? Não. A tentação de usar os mecanismos mais simples de controlo da despesa estará presente, e irá levar à repetição da situação.
É possível ter ideias e sugestões para se garantir um melhor funcionamento do SNS, com os mesmos ou até menores orçamentos globais? Creio que sim. Deixo abaixo várias possibilidades, sem ser por ordem de importância.
Possibilidades de intervenção:
Parte do salário da equipa de gestão estar indexado ao desempenho tido (por exemplo, perder até 40% quando fosse claro o fraco desempenho). Exige capacidade técnica para definir o que é desempenho, e capacidade técnica para dividir esse desempenho na parte que resulta de fatores controláveis pela gestão e na parte que resulta de fatores externos à gestão (por exemplo, efeitos de aumentos salariais que são definidos centralmente pelo Ministério da Saúde não podem ser atribuídos à equipa de gestão).
Ter equipas de emergência para a gestão, para avaliar rapidamente o desempenho das Unidades Locais de Saúde e alterar a sua gestão quando fosse necessário. De uma forma mais tradicional, retomar a necessidade de um gabinete de estudos ativo dentro do Ministério da Saúde.
Dar progressivamente mais autonomia (com avaliação e remuneração pelo desempenho) às equipas de gestão que demonstrassem maior capacidade de gestão. Esta não é uma ideia nova, e esteve quase a ser aplicada antes da pandemia da COVID-19 ter aparecido.
Ter cada dois anos um “mercado interno” de gestão das Unidades Locais de Saúde: uma equipa de gestão de uma ULS poderá propor gerir outra ULS, onde o principal critério para a decisão é o sucesso da gestão na ULS original.
Equipas de gestão com fraco desempenho em três anos consecutivos deixariam de ter emprego no sector público por cinco anos (além das consequências salariais já mencionadas).
Definição de bolsa de gestores credenciados (selo de qualidade com base no trabalho realizado)
Recrutamento de gestores no mercado internacional para alargar a base de recrutamento, ter uma abordagem diferente e sem ligações a política partidária.
Definição atempada dos contratos programa (pelo menos três meses antes do início de cada ano).
Utilização e publicitação dos indicadores de qualidade e de gestão que foram e/ou são usados nos contratos de parcerias público – privadas (PPP) em todas as ULS.
Auditoria a três ULS por ano (sorteio anual com reposição, a mesma ULS pode ser auditada em anos consecutivos), adicionais a auditorias de emergência de gestão que possam ser necessário por evidência de problemas de desempenho
Ouvir as diversas profissões que trabalham nas ULS para que se aproveite o conhecimento local para a melhoria do que fazem (e muitas vezes fazer melhor não custa mais despesa).
(nota: imagem feita com recurso a ferramenta de IA)
Com base em dados (provisórios) da ACSS, o Público noticiou uma redução de cerca de 7,2% menos do que em 2024. Comentários da Direção-Executiva do SNS e do Bastonário da Ordem dos Médicos olham para esta evolução com bons olhos. E é possível dar um pouco mais de informação sobre se esta redução do uso de urgências foi resultado do programa “Ligue Antes Salve Vidas” e se traduz menor acesso a cuidados de saúde necessários. As respostas são: sim, o programa “Ligue Antes Salve Vidas” contribuiu; e não, não há redução de acesso. Estas duas perguntas têm resposta no Relatório de Acesso a Cuidados de Saúde recentemente disponibilizado. Nem sempre é bom reagir imediatamente ao que se passa no espaço mediático. Neste caso, como há informação disponível, é simples fazê-lo.
No relatório “Acesso a Cuidados de Saúde, 2025” encontra-se uma análise do programa destinado a reduzir a ida às urgências, com base evolução da intensidade da ida às urgências nas ULS com o programa, comparando com a evolução nas unidades que não têm ainda o programa em funcionamento, e na forma como as pessoas olham para este programa, e não nas chamadas telefónicas feitas. A estimativa apresentada, para o período janeiro 2024 a setembro de 2025 foi de redução média de 5,5% das urgências evitáveis, sendo o efeito maior ao final de 6 meses (embora com grande diversidade entre ULS), e é certamente compatível com a redução de 7,2% de todas as urgências (valor que inclui as idas às urgências em unidades que não têm o programa em ação, e todos os episódios de urgência) (tabela 9 e Figura 51 do relatório, para quem quiser ir ver os detalhes). Haverá certamente outros fatores que contribuíram para redução da ida às urgências, o programa “Ligue Antes Salve Vidas” terá tido um contributo importante. Haverá certamente vários elementos de melhoria a introduzir neste programa, mas claramente a “obrigação” de usar a linha SNS24 antes de ir à urgência, de forma a obter o melhor encaminhamento para a situação que a pessoa tenha, contribui para esta evolução (a versão inicial testada de apenas “persuasão” não gerou resultados visíveis).
Igualmente crucial é perceber se houve dificuldades acrescidas de acesso necessário. Também neste aspeto o Relatório de Acesso a Cuidados de Saúde permite avançar com a resposta negativa indicada. A figura abaixo reproduz a tabela relevante, que tem as respostas das pessoas inquiridas quanto ao ponto de contacto no sistema de saúde que escolheram quando se sentiram doentes e decidiram procurar ajuda (não se refere apenas a situações de idas à urgência). Os pontos centrais são, na comparação entre 2025 e 2023, a redução esperada na ida à urgência do hospital público, o aumento do uso da linha SNS 24, um ligeiro aumento na ida aos cuidados de saúde primários do Serviço Nacional de Saúde. Não houve um aumento do recurso às urgências dos hospitais privados. Houve um aumento da ida a consultórios privados, não sendo serviço de urgência. Não há por isso qualquer sinal de ida às urgências no sector privado por dificuldade de acesso às urgências no sector público. Igualmente relevante é perceber se quando não recorreram a um serviço de saúde num primeiro momento, as pessoas tiveram agravamento da sua situação. Não há evidência nesse sentido. Este quadro global, em comparação com 2023 ou com 2019, como ano antes da pandemia, não mostra mais dificuldades no acesso a cuidados de saúde, e há o (desejado) reforço no uso dos cuidados de saúde primários.
Para continuar este caminho no sentido de um menor uso (desnecessário) de serviços de urgência, será essencial continuar a reforçar os cuidados de saúde primários, como tem sido repetidamente afirmado por sucessivos governos das últimas décadas.
Referência: Barros, P., & Santos, C. (2025). Acesso a Cuidados de Saúde 2025. Nova School of Business and Economics. https://doi.org/10.34619/sxve-zeke (a descrição metodológica da população inquirida pode ser encontrada no relatório)
Uma das primeiras medidas, no campo das políticas sociais da saúde, do primeiro governo de Luis Montenegro foi a comparticipação a 100% de medicamentos prescritos a beneficiários do complemento solidário para idosos (CSI).
Para início de junho de 2024, procedeu-se à substituição da frase “a) Participação financeira em 50% da parcela do preço dos medicamentos não comparticipada pelo Estado” (original no Decreto-Lei nº 252/2007, de 5 de Julho) por “a) Participação financeira em 100 % da parcela do preço dos medicamentos não comparticipada pelo Estado;” (original noDecreto-Lei nº 37/2024, de 28 de maio).
Num artigo recente, Fernanda Câncio, no Diário de Notícias, procura perceber melhor o que está aqui envolvido em termos de despesa, e uma reportagem da TVI (e CNN Portugal) leva a discussão mais longe. Como resultado (aparentemente), a regra de comparticipação virá a ser alterada. A notícia da TVI refere “O Governo prepara-se para corrigir uma gafe que pode ter custado milhões de euros aos contribuintes. Em causa está o facto de não ter ficado escrito no decreto-lei que o pagamento dos medicamentos pelo SNS no âmbito do complemento solidário para os idosos estava sujeito ao preço de referência. Sem esta expressão-chave, a maioria dos idosos passou a escolher os medicamentos de marca em detrimento dos genéricos mais baratos”, e na CNN Portugal, “O governo vai alterar a legislação que alargou de 50% para 100% a comparticipação dos medicamentos aos beneficiários do complemento solidário para idosos (…) o Exclusivo da TVI recebeu relatos de farmacêuticos surpreendidos com a dificuldade que têm para convencer muitos idosos a levar medicamentos mais baratos com a mesma substância activa – nomeadamente genéricos. (…) O Infarmed confirma que está a estudar a possibilidade de aplicar um preço de referência, mas fonte do Ministério da Saúde adianta ao Exclusivo da TVI que a regra do preço de referência vai mesmo avançar para poupar dinheiro aos contribuintes, com garantia de que os idosos serão, igualmente, protegidos.”
É útil, neste contexto, perceber os fundamentos e as implicações económicas das opções disponíveis, incluindo a opção de nada alterar. Ou seja, porque é que a denominada “gafe” afinal poderá não o ser, mesmo que pareça ser um “erro” numa primeira leitura da situação. E de caminho ajudar a que as decisões de comparticipação tenham uma maior fundamentação técnica e baseada em princípios e valores que sejam explicitados.
Tomando o ponto de partida como sendo o momento anterior à decisão de 2024 de comparticipação a 100%, os beneficiários do CSI tinham uma redução de 50% no que pagavam em medicamentos.
Devido à existência de um modelo de comparticipação baseado em preços de referência, o pagamento que é pedido ao cidadão depende do preço do medicamento e do preço de referência de um modo específico. Se p for o preço do medicamento e pr for o preço de referência, o cidadão paga (p-pr)+ (1 – c) pr, em que c é a proporção do preço de referência pago pelo SNS.
Quando se dá um beneficio (percentual) b de proteção extra, o cidadão paga (1-b) (p-pr + (1-c) pr) em que b = 0,5 = 50% antes de 2024 e b = 1= 100% depois de 2024, em que resulta um pagamento nulo por parte do beneficiário do CSI.
O que parece ser a nova intenção é fazer (procurando adivinhar) o pagamento do beneficiário do CSI:
(1-b0) (p-pr) + (1- b1) (1-c) pr
com b1 = 1 (cobertura total, a 100% da parte associada com o preço de referência), e b0 = 0,5, ou seja, repor o pagamento de quem beneficia do CSI nos 50% na parte do preço acima do preço de referência.
A tabela seguinte dá um exemplo, construido usando um medicamento e os valores respetivos disponibilizados no site do Infarmed, e apenas para efeito de ilustração.
Preço do medicamento mais barato (Sinvastatina Teva):
€4,43
Preço de referência (pr):
€4,66
Preço máximo: (data de início 01/01/2025)
€13,65
Comparticipação do SNS (1-c):
37%
Parte do preço pelo SNS em valor absoluto
= 37% x €4,66 = €1,72
Pagamento do utente se comprar Zocor:
(€13,65-€4,43) + (1-0,37)*€4,43 = €11,93
Pagamento do utente se comprar ao preço de referência:
€4,66 – €1,72 = €2,94
Pagamento de um beneficiário do CSI comprar Zocor
no sistema atual: €0,00
no sistema anterior: 50%x€11,93=€5,97
num sistema com 100% de cobertura no preço de referência e 0% na diferença entre preço do medicamento e preço de referência: €8,66
num sistema com 100% de cobertura no preço de referência e 50% na diferença entre do medicamento e preço de referência: €4,33
Fonte: informação recolhida no site infomed, a 22 de fevereiro de 2026.
Para discutir se esta mudança é desejável, ou não, há que atender aos objetivos que se tenham (todos os objetivos, e não apenas aqueles que em cada momento ganham saliência mediática), bem como identificar todos os efeitos que estejam associados com estas mudanças e que afetem os objetivos relevantes.
A forma de comparticipação funciona como um duplo instrumento. Por um lado, é um instrumento de redistribuição, pois divide a despesa entre doentes e o Serviço Nacional de Saúde. Por um outro lado, é um instrumento de influência sobre a procura e a concorrência no mercado. Tem o papel de conduzir indiretamente as decisões de doentes (escolha entre o medicamento com o preço p e o medicamento com o preço pr, ou até não comprar por falta de capacidade financeira), de farmácias (que medicamentos têm imediatamente disponíveis em stock, e que respostas dão a perguntas dos doentes que os auxiliem nas suas escolhas – e aqui há a assinalar, na peça da TVI, o esforço dos farmacêuticos em promover o uso de genéricos) e de companhias farmacêuticas (que preços estabelecem, desde que dentro dos limites de preços máximos aprovados).
Do ponto de vista da política pública, o que estará aqui em causa será dar proteção financeira aos cidadãos beneficiários do CSI, ao menor custo possivel para o SNS de dar essa proteção e desde que não force resultados negativos na dispensa de medicamentos às farmácias e às empresas farmacêuticas (ou seja, sem lhes impor reduções de preços nestas vendas especificas).
O pagamento feito pelos doentes tem duas partes. Uma delas, a proporção do preço de referência que cabe ao utente, é inevitável. A outra, a diferença entre o preço do medicamento escolhido e o preço de referência, é evitável se o doente escolher um medicamento genérico com o preço de referência. A mudança de regras em maio de 2024, aplicada a partir de junho de 2024, dá proteção total ao doente, qualquer que seja a sua escolha.
Mas ao dar essa proteção total, cria três efeitos de aumento da despesa total com medicamentos por parte destes abertos.
Primeiro, ao isolar totalmente o doente do pagamento, faz com que deixem de existir situações em não adquiriam medicamentos prescritos. A maior proteção aumenta a despesa por esta via, e ainda bem (se os medicamentos foram prescritos e não eram adquiridos haveria necessidades não satisfeitas). Mas também leva a que o doente deixe de ter a preocupação de para o mesmo efeito adquirir o medicamento de preço mais baixo (o medicamento genérico com o preço de referência), o que é uma decisão legítima. Pode ainda levar a que o doente tenha menos cuidado com a gestão dos medicamentos e mais frequentemente peça nova medicação por perda da anterior (plausível no caso de medicação crónica), que procure mais medicação ou até que procure adquirir medicação que depois cede a outros doentes que não beneficiam de acesso gratuito (no que será um uso abusivo). Desconheço se há alguma quantificação destes efeitos, embora seja possivel realizar uma estimativa com base nas faturas das dispensas associadas com as prescrições (a informação está algures num servidor e numa base de dados do SNS).
O segundo efeito está associado com as farmácias eventualmente favorecerem, ainda que indiretamente, a escolha do doente pelo medicamento de maior preço. Não tendo as farmácias os genéricos de preço mais baixo em stock imediato, mesmo que garantam a sua disponibilidade em 24h ou menos, o doente não tendo custo adicional para si de escolher o medicamento de preço mais elevado irá optar, em geral e de forma natural, por evitar mais uma deslocação. Leva então o medicamento mais caro. Também pode suceder que o doente tenha uma preferências intrínseca pelo medicamento de maior preço, reforçada, eventualmente, pela sua experiência de uso.
Em terceiro lugar, havendo insensibilidade das decisões destes doentes ao preço dos medicamentos, as companhias farmacêuticas poderão ser tentadas a subir preços, se estes estiverem abaixo dos preços máximos regulamentados e se esta procura for uma parte suficientemente importante da sua procura global. Também esta evolução de preços é fácil de analisar com a informação disponivel nos sistemas informáticos do SNS. No caso do quadro acima, o medicamento original tem já o preço igual ao valor máximos, e alguns dos restantes genéricos têm preços mais baixos, mas não muito mais baixos, face a esse preço máximo (informação consultada no site do Infarmed, 22 de fevereiro de 2026).
Assim, dado o efeito cumulativo destes vários elementos, era expectável que a despesa total por beneficiário do CSI em medicamentos aumentasse, e se apenas aumentasse por efeito de maior acesso a medicação prescrita mas não adquirida seria um “bom” aumento da despesa, a adicionar ao efeito positivo de maior proteção financeira na despesa que já era realizada.
A preocupação que surge agora associada às noticias mais recentes é poder-se alcançar os mesmos resultados de proteção financeira com menor gasto para o SNS. No modelo de comparticipação descrito anteriormente corresponde a fazer b0 = 0,5 mantendo b1 = 1. Se os doentes passarem todos a escolher o medicamento com o preço de referência, consegue-se alcançar esse objetivo sem sacrificar o objetivo de proteção financeira dos beneficiários de CSI (estes últimos nada pagarão se escolherem adquirir o genérico de preço mais baixo, ou vendido ao preço de referência).
Contudo, se houver beneficiários do CSI que continuem a escolher o medicamento de preço mais elevado (por preferência intrinseca, por decorrência de hábito de uso, ou por outro motivo), então passarão a ter de novo uma despesa com medicamentos (ainda que evitável se fizessem outra escolha).
E é aqui, face a esta possibilidade, que surge o dilema de escolha social. Se for considerado como princípio primeiro e valor central a proteção contra a despesa financeira, então os 100% de proteção como existe atualmente é a forma de a garantir de forma inequívoca.
Se, por outro lado, for tido como princípio e valor central que a despesa adicional tida por escolha, para efeito clínico igual, deve ser responsabilidade individual de quem faz essa escolha, então deve-se fazer a alteração. É aqui importante recordar que as verbas usadas na proteção adicional a 100%, e que serão parcialmente poupadas com uma alteração da regra de comparticipação para os beneficiários do CSI, poderão ter outro destino dentro do SNS, ou dentro da despesa pública como um todo.
Não há apenas uma questão aritmética de despesa. Há também uma valorização implícita sobre a despesa evitável por escolha dos doentes, quando optam por medicamentos com preços acima do preço de referência. Se essa escolha dos beneficiários do CSI for ditada por motivos válidos e valorizados socialmente e se o custo da despesa (adicional) recair sobre os beneficiários de CSI for socialmente mais valorizada do que o aumento da despesa do SNS (mesmo que seja despesa “ineficiente”, desnecessária), então a opção de maio de 2024 permanece correcta.
Se for considerado que o excesso de despesa, evitável, gerado por decisões feitas de forma livre pelos beneficiários do CSI, não deve ser pago pelo resto da população (ou por quem não beneficia do que seria o uso alternativo dessa despesa noutro ponto do Serviço Nacional de Saúde), então a mudança deve ser concretizada e ser reintroduzido o pagamento do beneficiário do CSI de 50% da diferença entre o preço do medicamento e o preço de referência (admitindo que o argumento de proteção financeira que estava presente implicitamente antes da mudança em 2024 se mantém).
Há ainda uma outra possibilidade, que é os doentes passarem a pagar na integra o valor da diferença entre o preço do medicamento e o preço de referência (isto é, b0 = 0, com b1 = 1 no modelo de comparticipação simples descrito acima).
Contudo, esta mudança poderia gerar situações em que a proteção financeira acabaria por ficar abaixo da proteção que era dada antes da alteração ocorrida em 2024, o que não parece ser um objetivo (ver quadro acima).
Há, então, um conjunto de perguntas que devemos colocar (e obter as respostas) como preparação de uma alteração neste regime:
qual a importância relativa da proteção financeira dada aos beneficiários do CSI face ao aumento da despesa pública do SNS? essa importância relativa é condicional às escolhas voluntárias de despesa evitável por parte dos beneficiários do CSI?
Qual a magnitude, no aumento de despesa que esteve associada com maior acesso a uso necessário que não tinha lugar e como compara com o aumento de despesa desnecessária que esteve presente?
no aumento de despesa desnecessária, qual o papel relativo da escolha dos doentes face a outros fatores?
Com as respostas a estas questões será mais fácil decidir qual o melhor modelo de comparticipação para os beneficiários do CSI do ponto de vista dos valores da sociedade portuguesa, que tem de encontrar um equilíbrio entre proteção financeira (adicional) dos beneficiários do CSI e despesa adicional desnecessária para o SNS. Intuitivamente, rever a decisão de 2024 parece evidente, embora seja bom conhecer, antecipar e valorizar (do ponto de vista de política social) todos os efeitos presentes antes de introduzir alterações.
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(imagem criada com recurso a inteligência artificial)
Recentemente, no início de fevereiro de 2026, o Infarmed tornou pública uma decisão: “O medicamento Ozempic (semaglutido) obteve autorização de comparticipação na indicação: tratamento de adultos com diabetes mellitus tipo 2, insuficientemente controlada, com IMC igual ou superior a 30kg/m2 ou risco elevado de doença cardiovascular, como adjuvante à dieta e exercício, em adição a outros medicamentos para o tratamento da diabetes, para ser utilizada em 2ª e 3ª linhas terapêuticas”.
Alarga-se deste modo o uso comparticipado do medicamento, baixando o limiar de massa corporal para o efeito, e passando a contemplar o risco de doença cardiovascular. Além disso, o uso deste medicamento deve ser complementar a dieta e exercício, o que depende de comportamentos individuais dos doentes e do seu acompanhamento por profissionais de saúde.
Umas semanas antes, o Infarmed tinha concluído um trabalho prévio de quantificação sobre o uso deste medicamento para o tratamento da obesidade, “Análise de impacto da comparticipação de medicamentos para a obesidade” (Infarmed, dezembro de 2025), que na versão mais favorável colocava a despesa em cerca de 1190 milhões de euros no primeiro ano (comparticipação a 37%, apenas metade da população previsivelmente abrangida incluída) e na versão menos favorável 5400 milhões de euros no primeiro ano (comparticipação a 90%, introdução total no primeiro) (fonte: Infarmed, 2025, Tabela 8).
Este novo tipo de medicamentos revelou-se bastante eficaz na gestão da diabetes e também como forma de controlar peso (e na gestão das situações de obesidade). O Ozempic é o nome mais conhecido.
Uma das questões, em termos de sistema de saúde, que se coloca é se parte do benefício destes medicamentos está em reduzir outras despesas, abrindo espaço orçamental para uma sua utilização alargada, isto é, se o impacto previsto no trabalho do Infarmed pode ser mitigado com redução de outras despesas.
Esta é uma discussão que não está no âmbito dos ensaios clínicos que levam à aprovação dos medicamentos mas que do ponto de vista de gestão do sistema de saúde é relevante para as entidades que têm de pagar a sua utilização (seja o Serviço Nacional de Saúde – SNS –, sejam companhias de seguros que os incluam na sua cobertura).
Num trabalho recente, Wing, Cai, Sacks e Simon, 2026 (janeiro9, Do GLP-1 medications pay for themselves, NBER working paper 34678, olham para o argumento de uma maior despesa nesta classe de medicamentos vir a ser compensar por uma menor despesa noutras áreas da saúde. Esta previsão de menores custos foi sugerida em alguns trabalhos, como consequência de menor risco de problemas vasculares previsto nos ensaios clínicos associados com estes medicamentos. A principal conclusão, usando dados de mais de meio milhão de doentes dos Estados Unidos, seguidos ao longo de vários anos, no período 2016-2023, é a ausência de evidência de redução de outras despesas em cuidados de saúde (pelo menos nos primeiros cinco anos de utilização).
Ainda assim, é relevante perceber que esta ausência de efeito sobre a outra despesa em cuidados de saúde decorre da soma de dois efeitos de sinal contrário. Por um lado, a utilização destes medicamentos reduz a despesa com outros medicamentos prescritos a doentes com diabetes. Por outro lado, há despesas que aumentam, nomeadamente as associadas com a monitorização e controlo de efeitos secundários. Também neste contexto é importante reconhecer a necessidade de toma continuada destes medicamentos, dado que os efeitos parecem reverter-se quando se pára de tomar a medicação. De acordo com a análise destes autores, o principal fator associado com o aumento da despesa nos doentes medicados com os novos produtos surgiu do maior número de consultas que tiveram lugar para acompanhar o seu uso.
Ou seja, a utilização destes medicamentos altera o padrão de uso de recursos e serviços de saúde embora não de uma forma que se traduza em menor despesa.
A transposição destes resultados para Portugal é imediata, pois os preços dos medicamentos e os custos dos outros serviços de saúde considerados não é o mesmo dos Estados Unidos, e essas diferenças podem levar a resultados distintos.
Se esta é a situação dos dados no diz respeito ao tratamento da diabetes, passando para o tratamento da obesidade de uma forma ampla na sociedade, é de pressupor que o mesmo tipo de efeitos possa estar presente, e provavelmente no sentido de aumento de outras despesas. A redução de despesa em medicamentos tomados para a obesidade será muito pequena se estes medicamentos forem disponibilizados à “população com obesidade (28,7% da população 25-74 anos)” (Infarmed, 2025). E a necessidade de acompanhamento irá fazer crescer o número de consultas, o que aumentará custos (ou por necessidade de pagar aos profissionais de saúde, ou por se deixarem de fazer outras consultas, ou por não se fazer o acompanhamento da toma destes medicamentos). Os valores apresentados pelo Infarmed são provavelmente um limiar inferior aos verdadeiros custos de uma generalização do uso destes medicamentos.
A pressão para comparticipar o uso destes medicamentos para o tratamento da obesidade será crescente, até porque a Organização Mundial de Saúde emitiu no início de dezembro de 2025 uma orientação (guideline)sobre este assunto. Dessa orientação, resulta a preocupação com a obesidade enquanto problema de saúde, sendo os medicamentos um dos vários “instrumentos” de atuação possíveis. A base de evidência para recomendações mais fortes ainda está em construção.
Não resulta desta orientação a comparticipação imediata e generalizada destes medicamentos.
A posição prudente que se está a adotar em Portugal é por isso justificada, sendo que deverá construir-se uma base de conhecimento a partir dos doentes a quem sejam prescritos estes medicamentos para controlo da obesidade, registando os seus progressos.
Nos doentes com diabetes, a quem são prescritos estes medicamentos, também é relevante conhecer além dos efeitos sobre a sua saúde, saber o que sucede em termos de utilização de cuidados de saúde, de modo mais geral.
O debate sobre o alargamento do uso de medicamentos como o Ozempic vai muito além da eficácia clínica que tenham. Coloca uma questão central sobre o equilíbrio entre benefícios individuais e custos para o sistema de saúde (Serviço Nacional de Saúde, enquanto principal entidade de proteção contra as consequências financeiras da necessidade de apoio de cuidados de saúde).
Os dados mais recentes mostram que estes tratamentos mudam a forma como os doentes usam os serviços de saúde, mas não garantem poupanças noutras áreas. Perante a possibilidade de a despesa crescer de forma significativa, a estratégia prudente seguida em Portugal, a envolver a recolha de dados e avaliação de impactos, parece ser o caminho mais sensato. Só a partir desse acompanhamento contínuo, e não aos solavancos da atenção da opinião pública, será possível decidir como estes medicamentos podem ser integrados da melhor forma na resolução do problema crescente da obesidade e da gestão da diabetes.
As recomendações da Organização Mundial de Saúde, tal como estão escritas, são
“Good practice statement
Obesity is a chronic complex disease that requires lifelong care beginning with clinical assessment and early diagnosis. Once diagnosed, individuals should have access to comprehensive chronic care programmes offering sustained behavioural and lifestyle interventions. When appropriate, pharmacological, surgical or other therapeutic options may be used to support effective disease management. In parallel, care should address the prevention and treatment of obesity-related complications
and comorbidities.
(…)
Conditional recommendation for, Moderate certainty evidence: In adults living with obesity, GLP-1 receptor agonists or GIP/GLP-1 dual agonists may be used as long-term treatment for obesity.
(…)
Good practice statement
People living with obesity should receive context-appropriate counselling on behavioural and lifestyle changes – including, but not limited to, physical activity and healthy dietary practices – as an initial step toward more structured behavioural interventions. For individuals who are prescribed GLP-1 receptor agonists or GIP/GLP-1 dual agonists, counselling on behavioural and lifestyle changes should be provided as a first step to intensive behavioural therapy to amplify and support optimal health outcomes.
(…)
Conditional recommendation for, Low certainty evidence
In adults living with obesity who are prescribed GLP-1 receptor agonists or GIP/GLP-1 dual agonists, intensive behavioural therapy may be provided as a co-intervention within a comprehensive multimodal clinical algorithm.”
(nota: imagem construida com uso de ferramenta de inteligência artificial)(nota: imagem construida com uso de ferramenta de inteligência artificial)
A dispensa de medicamentos hospitalares em proximidade é uma boa ideia, e tem ficado aquém do esperado provavelmente por uma abordagem demasiado próxima da lógica de planeamento central.
Não está em causa que seja um processo tecnicamente seguro. Se não tem tido o desenvolvimento, em termos de uso prático, que se esperava (e desejava), então os motivos devem estar em barreiras não antecipadas pelos vários decisores envolvidos. E como não foram antecipadas, não foram procurados os processos e os mecanismos que desmontem essas barreiras.
Parte das barreiras são de organização e de gestão. Os “suspeitos habituais” incluem a capacidade dos sistemas de informação dos vários agentes e entidades envolvidos conseguirem trabalhar em ligação e a componente logística. Não há motivo para que não sejam resolvidos esses problemas, se realmente existirem, e é uma falha de gestão não terem sido resolvidos antecipadamente, dada o (aparente) apoio generalizado a esta ideia.
Mas pode haver mais do que apenas esses “suspeitos habituais”. A resolução destes problemas implica custos para os vários agentes e entidades, e não é certo que os mecanismos montados permitam a recuperação dos custos de ajustamento que são necessários. Ou que haja custos permanentes com garantir o funcionamento deste sistema de dispensa de medicamentos hospitalares em farmácias de oficina (é preciso prescrever, encomendar, definir para onde devem ser enviados, fazer a dispensa ao doente, etc.) Se assim for, passa-se de um problema de gestão (“porque não foi feito?”) para um problema económico (“é rentável fazer esta dispensa?”).
O argumento mais usado para defesa da dispensa de medicamentos de uso hospitalar nas farmácias de oficina tem sido as vantagens para o utente. Contudo, será muito mais simples e rápida a generalização deste sistema de dispensa se tiver também evidentes vantagens para a farmácia (tem de receber um pagamento por fazer esta dispensa) e para a Unidade Local de Saúde (hospital) (tem de realizar alguma poupança, ou também receber alguma compensação financeira).
Na discussão pública assume-se (na minha leitura de várias declarações) que para o hospital há vantagem nesta dispensa pois poupa trabalho na farmácia hospitalar, tempo que pode ser usado noutras tarefas necessárias. A pergunta que me ocorre é: se não for esse o caso? E se essa hipótese não estiver verificada de forma generalizada? A dispensa de medicamentos hospitalares em farmácia de oficina precisa de ser organizada e tem custos diretos para o hospital de se fazer esse processo.
O trabalho de Mariana Soares, 2021, “The dispense of hospital medication in community pharmacies: the search for a Pareto efficient state” (Master in Economics, Nova School of Business and Economics) indicava a existência desses custos num hospital concreto. Se essa caracterização for comum a muitos outros hospitais, não deve ser assumido automaticamente que há poupanças para o hospital, e certamente que a relativa falta de entusiasmo em resolver as barreiras existentes seria difícil de compreender num contexto em que houvesse óbvias e grandes poupanças para o hospital.
Adicionalmente, o estabelecimento de acordos de âmbito nacional de preços regulados, iguais em todos os pontos do território, torna mais complicado um processo em que tanto o hospital como a farmácia de oficina têm de estar disponíveis. Tal será mais fácil se for economicamente interessante para ambos (e nalguns casos poderá suceder que para o preço estabelecido, não seja compensador para a farmácia de oficina, enquanto noutras circunstâncias poderão não ser interessante para o hospital).
Claro que a visibilidade política para o Governo e para as associações envolvidas de um acordo nacional é sempre maior do que mecanismos descentralizados. Contudo, uma vez que já se tem esse acordo nacional, e não se tem os resultados esperados, será, a meu ver, de avançar para uma solução mais descentralizada.
Deverá ser considerada a flexibilidade de preços em que seja dada às ULS e às farmácias de oficina a liberdade para acordarem como dividem o pagamento realizado pelo Serviço Nacional de Saúde (SNS). Será uma forma fácil de estimular o desenvolvimento da dispensa de medicamentos hospitalares em farmácia de oficina. Essa flexibilidade permite também que poupanças eventualmente obtidas no ambiente hospitalar possam ser repartidas com as farmácias de oficina, e que menores custos de dispensa em algumas farmácias de oficina posam ser passadas aos hospitais para compensar custos adicionais que tenham (em lugar de poupanças).
A existência de um ponto de referência dado pelo preço regulado, que deixaria de ser obrigatório, é útil como forma de inibir abusos de posição negocial. Uma utilização de maior flexibilidade à volta desse preço poderá contribuir para descentralizadamente se ultrapassarem pelos menos algumas das barreiras existentes.
As peças normativas relevantes são o Decreto-Lei 138/2023, a Portaria 104/2024/1 e a Portaria 106/2024/1. O Decreto-Lei 138/2023 estabelece que esta dispensa não pode ter custos para o utente; estabelece também que “os custos inerentes ao armazenamento central, ao transporte e à dispensa, nos casos em que a mesma é realizada em farmácia de oficina são suportados por um mecanismo de custos centralizado, a definir por portaria dos membros do governo responsáveis pelas áreas das finanças e da saúde”. A Portaria 104/2024/1 fixa uma remuneração por episódio de dispensa de €11,95, sem ser cobrado IVA, pago à farmácia onde é feita a dispensa, de escolha livre do utente, e define a repartição deste valor entre a farmácia de oficina (57,07%), distribuidor por grosso (25,37%) e entidade responsável pelo armazém central (17,56%). Os custos estimados em Soares (2021), para as farmácias de oficina, tinham como valor médio, removendo casos extremos, €12,42, com valor mediano €9,32 e no percentil 25%, €6,72, próximo dos €6,81 que ficam para a farmácia de oficina (57,07% x 11,95). Ou seja, de acordo com essas estimativas, de há 5 anos, apenas as farmácias nos 25% mais baixos da distribuição de custos terão vantagem financeira. Para o hospital, as poupanças no cenário mais favorável estão no intervalo entre €-5,77 e €15,80. Ou seja, não há certeza de ter poupanças do lado hospitalar.
Curiosamente, esta portaria também define que deve ser feito um estudo económico a “ser apresentado ao membro do Governo responsável pela área da saúde até ao final do primeiro trimestre de cada ano”. Se houve a realização deste estudo económico (que deverá ter sido apresentado até final de março de 2025), é provável que as conclusões ajudem a perceber as barreiras.
Após uma interrupção na escrita, por falta de tempo e não por falta de tema – no último meio ano não faltaram assuntos para comentar e debater na área da saúde (e da economia, de forma mais geral), é tempo de retomar o hábito.
E nada melhor do que recomeçar com um tema habitual, em que muito permanece constante, embora haja dois aspectos a realçar, um positivo e em negativo. O resumo é simples: o habitual padrão das dívidas dos hospitais EPE (desde 2024, em rigor ULS) não se alterou em 2025 – o final do ano foi caracterizado pela disponibilidade de verbas para redução dos pagamentos em atraso, levando quase a zero. Politicamente, tem a vantagem de se dizer que no final do ano não havia praticamente dívidas em atraso (o que é verdade), “escondendo” a dinâmica durante o ano de necessidade de reforço de verbas. Como já assinalei várias vezes nos últimos dez anos, é diferente dizer “não há pagamentos em atraso, porque os orçamentos iniciais atribuídos permitiram às entidades funcionar com previsibilidade face ao que delas é esperado” e dizer “não há pagamentos em atraso, porque apesar dos orçamentos iniciais atribuídos serem insuficientes para uma assegurar uma boa gestão, no final do ano meteu-se mais dinheiro”.
O segundo elemento importante deste período é a regularização dos pagamentos em atraso ter tido lugar ao longo de três meses, de outubro a dezembro de 2025, e não apenas com verbas em final de dezembro. O efeito em termos de saldo de final do ano é o mesmo dos anos anteriores, talvez este faseamento tenha permitido um melhor conhecimento das situações de cada entidade (se este processo foi acompanhado pelo gestão de topo do SNS). Ou então resultou da pressão de cada entidade com dívidas em cada momento. Não tenho forma de distinguir neste momento o que esteve por detrás desta dinâmica diferente no final do ano.
O terceiro elemento de destaque é a “ficção” do Orçamento do Estado para 2026 para a saúde, que não é independente da evolução dos pagamentos em atraso. Quando a proposta do Orçamento do Estado para 2026 foi apresentada previa para 2025 uma contribuição positiva do saldo orçamental da área da Saúde para o saldo global. Ou seja, as receitas seriam superiores às despesas, na previsão de outubro de 2025 para o final do ano de 2025, sendo que as receitas públicas são sobretudo transferências do Orçamento. No final do ano, de acordo com a execução orçamental, a diferença entre receitas e despesas do SNS foi de -1035 milhões de euros (o saldo previsto no Orçamento do Estado para o programa orçamental da Saúde era de +788 milhões de euros). E aqui confesso a necessidade de alguém explicar o que se passa (talvez o Conselho das Finanças Públicas? a Unidade Técnica de Apoio Orçamental? alguém da Entidade Orçamental?) – como se reconcilia a execução orçamental do SNS com o previsto para o programa orçamental da saúde do Governo? existe alguma atividade no programa orçamental da saúde que tenha um saldo positivo de cerca de 1800 milhões de euros e que seja pouco conhecido? ou quem “faz as contas” e os quadros para o Orçamento do Estado não tem atenção à realidade da execução orçamental do SNS? ou a estimativa para o ano 2025 feita em outubro de 2025 é “aspiracional”? O problema desta discrepância é a confusão que gera para 2026, onde volta a ser previsto no Orçamento do Estado um saldo orçamental da saúde positivo (907 milhões de euros), em que provavelmente ninguém que trabalha no SNS acredita, e vai-se estar à espera, mais uma vez, de ter um saldo de execução negativo regularizado com verbas extra.
Dizer-se que é preciso melhorar a gestão do SNS, e desde o início não se compreender como é que os instrumentos macro de acompanhamento do SNS têm estas (aparentes) incoerências, é uma contradição que não ajuda a dar credibilidade à intenção de melhorar a gestão a todos os níveis.
Passando aos números. A figura seguinte apresenta os valores dos pagamentos em atraso no SNS (formalmente, hospitais EPE até 2023, ULS desde 2024), segundo os dados oficiais da Entidade Orçamental (antes DGO). O ritmo de crescimento mensal dos pagamentos em atraso fora dos períodos de regularização foi elevado desde o final da pandemia, embora seja visível (linha verde) que desde outubro de 2025, têm vindo a reduzir-se. Embora sejam apenas três meses, desde 2015 que não tinham ocorrido três meses consecutivos com uma descida regular dos valores dos pagamentos em atraso, provavelmente resultado de uma abordagem distinta da forma de tratar essas situações e da forma como foram dadas mais verbas para a sua regularização (também pode ter sido mero acaso, claro). Esperando que seja uma nova forma de tratar esta questão, veremos o que sucede nos primeiros meses de 2026. A probabilidade de que algo ter mudado é baixa, face ao que sucedeu no passado, mas não é nula.
As linhas roxa, laranja, vermelha e verde traduzem os ritmos de evolução média mensal, tendo sido de cerca de +80 milhões de euros mês nos períodos da linha laranja, cerca de +54 milhões de euros na linha vermelha e +98 milhões de euros na linha roxa. Ou seja, o ano de 2022 e o seu final de ano tiveram um crescimento mensal mais acentuado do que sucedeu em 2023, em 2024 abrandou-se em média esse crescimento mensal, mas voltou durante grande parte de 2025 a ser similar a 2023. A linha verde representa a redução regular a partir de outubro, diferente da quebra de um mês para outro que se encontra nas séries histórias. Os reforços orçamentais fortes que tiveram lugar nos últimos anos deverão estar na base da desaceleração da dinâmica de crescimento mensal fora dos períodos de regularização. Não se conseguir eliminar este crescimento dos pagamentos em atraso é revelador das dificuldades de gestão no SNS. O quadro seguinte apresenta os valors estimados dos ritmos de crescimento médio mensal dos pagamentos em atraso (resultados mais completos podem ser enviados a quem pretender, é apresentada apenas a parte da tabela relativa aos períodos mais recentes).
Legenda das tendências: tend 1: de dezembro 2011 a maio 2012 tend 2: de junho 2012 a novembro 2012 tend 3: de dezembro 2012 a outubro 2013 tend 4: de dezembro 2023 a agosto 2014 tend 5: de setembro 2014 a novembro 2014 tend 6: de dezembro 2014 a fevereiro 2015 tend 7: de março 2015 a agosto 2015 tend 8: de setembro 2015 a novembro 2016 tend 9: de dezembro 2016 a novembro 2017 tend 10: de dezembro 2017 a fevereiro 2018 tend 11: de abril 2018 a novembro 2018 tend 12: de dezembro 2018 a maio 2019 tend 13: de junho 2019 a novembro 2019 tend 14: de dezembro 2019 a fevereiro 2020 tend 15: de março 2020 a abril 2020 tend 16: de maio 2020 a novembro 2020 tend 17: de dezembro 2020 a julho 2021 tend 18: de agosto 2021 a novembro 2021 tend 19: de dezembro 2021 a julho 2022 tend 20: de agosto 2022 a novembro 2022 tend 21: de dezembro 2022 a novembro 2023 tend 22: de dezembro 2023 a fevereiro 2024 tend 23: de março 2024 a novembro 2024 tend 24: de dezembro 2024 a setembro 2025 tend 25: de outubro 2025 a dezembro 2025
Os dois quadros seguinte ilustram as diferenças entre o que está no relatório do orçamento do estado para 2026 e o que é a execução orçamental (ambos retirados de publicações disponíveis online da Entidade Orçamental):
Aproxima-se a data de entrega, na Assembleia da República, da proposta de Orçamento do Estado para 2026 (OE). E com ela começa o habitual período de notícias e debates sobre a forma como o Estado intervém no setor da saúde.
O primeiro foco de atenção recai, de forma inevitável, sobre o volume global de fundos atribuídos ao Serviço Nacional de Saúde (SNS). Em segundo plano, como ponto de interesse, surge o texto que enuncia as prioridades do Governo para o setor. No entanto, na última década, esta parte do documento tem evoluído para ter uma componente de crescente de exercício de autoelogio, em vez de uma reflexão crítica: sobre o que foi alcançado, o que ainda falta concretizar e quais devem ser os novos objetivos das políticas públicas na saúde.
A ausência de um verdadeiro “orçamento do SNS”
Falta-nos, desde sempre, um documento que possa ser visto como o Orçamento do SNS, isto é, um documento que esclareça que verbas são atribuídas a quem e com que objetivo de política pública. Naturalmente, garantir o funcionamento normal das entidades do SNS que prestam cuidados à população é uma função central e permanente.
É verdade que há a publicação uma nota explicativa após a divulgação da proposta do OE. Essa nota é útil, mas está longe de ser uma versão do que poderíamos chamar de orçamento do SNS.
Em 2017, o Conselho Nacional de Saúde produziu um mapa de fluxos financeiros no SNS, um instrumento de grande utilidade que permitiria acompanhar o debate orçamental, caso fosse atualizado anualmente. Mas apenas os organismos oficiais dispõem da informação necessária para o fazer.
O problema recorrente dos pagamentos em atraso
Como é habitual, multiplicar-se-ão comentários, estudos e análises sobre o tema. Aliás, o ritmo a que surgem documentos e notícias sobre o setor da saúde é elevado, e continuará a sê-lo muito provavelmente.
No caso do OE para 2026, tenho especial curiosidade em perceber como o Governo pretende lidar com o problema dos pagamentos em atraso no SNS, uma aliança perversa entre orçamentos insuficientes e problemas de gestão.
Apesar dos reforços orçamentais iniciais nos últimos anos, e das injeções financeiras extraordinárias a meio e no final do ano (algo que acontece praticamente desde que existem dados regulares), o problema mantém-se.
Em 2025, a “pacificação” da relação com os profissionais de saúde e o aumento da despesa associada a revisões e aumentos salariais serão, provavelmente, a justificação apresentada. Contudo, se assim for, a questão central permanece: por que razão essa despesa não foi já prevista no orçamento inicial? Perceber a origem desta persistência nos pagamentos em atraso é essencial para avaliar a proposta orçamental de 2026.
O ciclo que se repete
Os dados até agosto de 2025 mostram o padrão habitual: um reforço de verbas durante o verão, que reduz temporariamente o stock de pagamentos em atraso, mas cujo efeito desaparece rapidamente. É quase certo que haverá um novo reforço em novembro, de forma a apresentar, no final do ano, um valor politicamente aceitável.
Assim, repete-se a narrativa: “os pagamentos em atraso estão baixos”. Mas esta é apenas uma ilusão de fim de ano. O problema estrutural, a incapacidade de evitar a acumulação recorrente dessas dívidas, continua disfarçado.
Enquanto as questões de gestão que estão na base dessa situação não forem resolvidas, mais verbas para o SNS significarão apenas mais despesa, sem garantias de melhoria efetiva.
Os números mais recentes são claros. O gráfico habitual mostra a evolução dos pagamentos em atraso e o quadro resume a estimativa do seu crescimento médio mensal, isolando o efeito das transferências extraordinárias: para o ano de 2025, foi de cerca de 85 milhões de euros de acréscimo por mês.
Durante 2025, o ritmo de crescimento mensal dos pagamentos em atraso atingiu um dos valores mais elevados da última década e manteve-se assim durante mais tempo do que em anos anteriores.
Em resumo, as dificuldades de que tanto se fala em público têm uma tradução financeira evidente. Encontrar uma solução continua a ser uma necessidade. Infelizmente, continua também a escapar aos esforços do Ministério da Saúde.
O final do Verão não trouxe calma ao Serviço Nacional de Saúde(SNS), com os problemas de falta de médicos a terem grande visibilidade. O fecho do serviço de urgência no Hospital Garcia de Orta (Almada) por médicos prestadores de serviços contratados não terem aparecido foi o elemento mais marcante das duas últimas semanas.
Não conhecendo os detalhes da situação, o ter acontecido e a discussão de possíveis medidas de resposta gera a necessidade de reflexão sobre os fundamentos menos óbvios do atual contexto, e sobre as soluções.
É importante perceber que parte substancial dos problemas, tensões e “surpresas”, e até várias das posições que têm sido expressas, resultam de se estar na presença de um “choque” entre uma visão hierárquica do funcionamento do SNS e das suas organizações (a ideia de que tudo depende da vontade de um governante descer ao longo da “cadeia de comando” até ser executada) e um mercado descentralizado – a prestação de serviços médicos -, onde as decisões são tomadas de acordo com a vontade de cada médico, individualmente ou no quadro de uma empresa de prestação de serviços com que colabore.
Neste quadro, a tutela quer reduzir dependência e mudar regras de acesso ao trabalho à tarefa, até permitindo exceções remuneratórias para cobrir buracos críticos. A Ordem dos Médicos discorda da via restritiva e põe medidas para fixar profissionais; os sindicatos mantêm o foco na carreira. Os utentes querem previsibilidade — urgências abertas. Conseguir um consenso para o caminho a seguir requere em primeiro lugar que se tenha um entendimento sobre o que são os fundamentos do problema.
No caso do fecho da urgência no Hospital Garcia de Orta por falta dos médicos em prestação de serviços que eram esperados, poderá, ou não, ter havido concertação de decisões. Independentemente da resposta a essa pergunta, o quadro mais geral é o de se estar na presença de decisões que não diretamente controladas por qualquer hierarquia do SNS (seja do hospital, da Unidade Local de Saúde, da Direção-Executiva do SNS ou do Ministério da Saúde).
Para debater o que está em causa, é necessário relembrar alguns conceitos básicos, que ajudam na compreensão dos atuais problemas e na procura de soluções, incluindo regras que o Governo tem em análise, segundo o que circula na comunicação social. Facilmente poderão surgir resultados inesperados e divergentes da intenção de quem cria ou sugere essas medidas.
O primeiro conceito central é perceber porque existem organizações que estabelecem contratos de trabalho com os profissionais que nelas exercem atividade, por contraponto com todos os dias fazerem uma contratação do trabalho que é necessário para esse dia. Estamos tão habituados à existência de empresas e de instituições organizadas em torno de contratos de trabalho (sem termo) e de hierarquias internas a essas organizações que não questionamos o porquê da sua prevalência como unidades centrais na prestação de cuidados de saúde. Ora, creio que é simples perceber que que contratação dia-a-dia tem custos, sobretudo em termos de trabalho especializado. Não é apenas a previsibilidade para ambos os lados, trabalhador e entidade contratante, que está em causa. É também a capacidade de organizar funções, garantir continuidade de atividades, conhecimento e cultura da atividade desenvolvida (não ter de explicar todos os dias o que é preciso realizar), etc.
Contratar para trabalho pontual é útil quando se trata de dar resposta a necessidades inesperadas e momentâneas de atividade (momentos de elevada procura, ou de falha imprevista de capacidade de oferta) mas não quando se trata de satisfazer necessidades previstas, previsíveis e conhecidas.
Do ponto de vista de quem contrata, é melhor ter relações de longo prazo para dar resposta às necessidades de garantir atividades recorrentes, seja na prestação de cuidados de saúde seja em qualquer outro sector.
Do ponto de vista de quem é contratado, há naturalmente vantagens de previsibilidade e de segurança financeira nessas relações contratuais de longo prazo.
Assim, as atuais circunstâncias de recurso à prestação de serviços médicos com base em mecanismos de mercado imediato, isto é, contratação “à tarefa”, é uma disfuncionalidade no funcionamento do SNS.
E este tipo de disfuncionalidades resulta geralmente em menor capacidade assistencial (as falhas em assegurar urgências hospitalares abertas é elemento mais visível para a opinião pública, suspeito que não serão o único custo de funcionamento). Apesar de num dia ou numa semana particular esse recurso à prestação de serviços resolver a falha, o não ser ter o quadro de profissionais suficiente para a atividade normal a desenvolver aumenta a possibilidade de falhas ao longo do ano. Tem também mais custos financeiros para quem paga, e maior incerteza de rendimento para quem recebe. Leva também a maior frustração profissional para todas as pessoas envolvidas (incluindo doentes, médicos que trabalham como prestadores de serviços, médicos contratados permanentemente que têm de enquadrar no que fazem os que fazem prestação de serviços, gestores das unidades, dirigentes de topo do SNS).
Falta, em geral, conhecimento e informação sobre o lado da oferta (empresas e médicos prestadores de serviços). A reportagem de Rita Nunes (na revista Sábado) reporta informação obtido junto do lado da “oferta”, sobre as empresas, maiores ou simplesmente unipessoais, que atuam neste mercado de prestação de serviços médicos, incluindo a tentação de conluio (cartelização) que possam ter para fazer subir os preços (os valores pagos por estes serviços). É também uma boa ilustração de um velho ditado da área da economia da saúde, “a ineficiência do sistema de saúde é rendimento de alguém”, que naturalmente faz com que haja oposição a que se altere a situação.
Deste modo, para pensar em soluções, será útil usar o velho modelo de análise económico de procura e oferta num mercado (confesso, é hábito de economista) em vez de pensar apenas em formas legislativas, de publicação de restrições e regras que não são imunes às decisões individuais de aceitar contratos de trabalho ou de preferir manter uma atividade de prestação de serviços pontual, onde e quando for mais bem remunerada.
O quadro legal tem de induzir decisões individuais, tomadas em liberdade, o que gera a necessidade de antecipar comportamentos dos agentes económicos envolvidos. O desafio é como enquadrar as medidas propostas pelos vários intervenientes nesta lógica de procura e oferta.
Numa primeira abordagem, reduzir a procura de serviços médicos no mercado de contratação “à tarefa”, através da constituição de maior capacidade interna, fazendo com que só situações imprevistas de excesso de procura e de falta de resposta interna levem à participação nesse mercado, é o melhor caminho. O que significa recrutamento de médicos, conforme tem sido defendido por muitos intervenientes e comentadores.
Reduzir a oferta da prestação, através de (eventuais) proibições de participação na atividade de prestação de serviços, como aparentemente terá sido considerado, terá um de dois efeitos: ou os profissionais afetados vão procurar ser contratados pelo SNS, e reduz-se a necessidade (procura) no mercado de serviços médicos, ou optam por outra alternativa profissional. E neste último caso, a redução da oferta vai levar a um aumento dos valores praticados (ou falhas na prestação, com mais serviços encerrados). A primeira será certamente a opção preferida pela gestão do SNS. Não há é a certeza de ser esse o resultado (pelo menos com base no que se conhece sobre o funcionamento do mercado de prestação de serviços médicos).
A ideia de ser possível ao Ministério da Saíde determinar de forma completa o que é a procura e a oferta no mercado de serviços médicos é uma ilusão, dado que não se consegue forçar profissionais de saúde a trabalhar no SNS se estes não o quiserem fazer. E impedir de trabalhar para o SNS em algumas condições para “forçar” a que se queira ser contratado pelo SNS só resulta se ser contratado pelo SNS for melhor que as alternativas (que incluem trabalhar no sector privado, exercendo medicina ou não, emigrar num contexto de procura internacional de profissionais de saúde).
A redução da procura no mercado de prestação de serviços médicos deverá ser o foco da atuação da gestão do SNS, que se não o consegue fazer a nível da Unidade Local de Saúde terá de passar para o nível da Direção Executiva do SNS, e dada a visibilidade pública, logo política, do tema, acabará no Ministério da Saúde.
A principal lição os últimos anos é que as forças de mercado funcionam neste caso, e é melhor reconhecer que tal sucede do que pretender regular normativamente decisões livres do lado da oferta (trabalhar ou não no SNS).
As consequências de medidas que reduzam a oferta sem conseguirem reduzir a procura da prestação de serviços “à tarefa” acabam por ser ou um aumento do preço (o que é pago pelo SNS cresce) ou interrupção da prestação de serviços (fecho de urgências).
Como o quadro legal não é irrelevante, é então preciso identificar a melhor forma de modificar as regras atuais de modo a reduzir a procura de serviços médicos no mercado.
Vejo, no atual contexto, duas formas diferentes, que não são mutuamente exclusivas, de avançar.
A primeira, que tanto quanto se conhece publicamente estará em desenvolvimento, consiste em alterar processos de funcionamento. Isto é, atualizar a dimensão e a forma de funcionamento (tipologia) das equipas de urgência. É uma decisão técnica a ser tomada com base na melhor prática conhecida, atendendo ao que tem sido a evolução do conhecimento médico. Esta redefinição técnica poderá ser acompanhada por mecanismos de pagamento diferentes, modelos de remuneração de equipas e de pagamento aos prestadores de serviços, que internalizem nestes últimos os custos de falhas e a necessidade de substituição. A definição concreta do melhor modelo de pagamento depende de informação que não possuo, embora a Direção Executiva do SNS tenha a capacidade técnica e a informação (recolhida ou com possibilidades de recolher) necessárias.
A segunda forma, focando na gestão, também tem sido falada – ter a afetação de profissionais de saúde (médicos, sobretudo) a serviços de urgência gerida de forma regional, mesmo que seja preciso criar para o efeito uma nova entidade pública de prestação desse serviço, de forma que os profissionais de uma instituição (Unidade Local de Saúde) possam prestar serviço noutra. Ou, numa formulação mais geral, o contrato de vários profissionais de saúde seja estabelecido com uma organização cujo âmbito geográfico é mais amplo que a Unidade Local de Saúde. A criação de mecanismos organizacionais distintos para enquadrar a flexibilidade do local de trabalho é uma solução. Gerou polémica pública a notícia de poder vir a existir “mobilidade forçada” a Sul do Tejo (península de Setúbal). Se a partilha de profissionais de saúde entre várias Unidades Locais de Saúde na mesma região tem obstáculos formais, então há que formalizar de outra forma por via contratual, seja por os contratos passarem a prever essa mobilidade numa zona geográfica mais ampla do que uma ULS seja pela criação de uma entidade dentro do SNS que tenha a afiliação de profissionais com essa mobilidade a fazer parte da relação contratual (ou seja, os profissionais de saúde terem dupla afiliação, por exemplo). Há certamente soluções que é possível criar para ter a flexibilidade necessária de forma voluntária.
O recurso ao mercado de serviços médicos (procura) deve ser limitado a situações claras de picos de necessidade (maior procura, falta de capacidade por absentismo) e ter um orçamento trimestral publicado (acordado internamente no SNS, com a Direção-Executiva do SNS), para que a transparência de gestão seja efectiva. Os problemas não são simples, resultam de mais de uma década de acumulação de maus hábitos de gestão (macro) do SNS e de funcionamento. Qualquer solução que se pretenda duradoura terá de resolver as tensões de base e não apenas responder ao fecho eventual de um serviço neste ou naquele fim de semana. Qualquer solução terá de antecipar as reações de quem é afetado, terá de antecipar os comportamentos que serão mais prováveis de resposta à solução (e que facilmente serão diferentes face ao pretendido porque quem propõe a solução). Qualquer solução, na sua componente política, irá enfrentar oposição. Haverá a necessidade de encontrar mais aliados do que opositores. Ainda que as soluções encontradas e propostas sejam válidas, não é suficiente para que sejam colocadas em prática se o enquadramento legal e económico não estiver devidamente alinhado com as medidas e os prováveis comportamentos de ajustamento.
A publicação do programa do XXV Governo Constitucional vem trazer, como é usual, as linhas de pensamento de atuação do Ministério da Saúde para os próximos tempos. Também como é usual, o texto tem uma parte de auto-propaganda (seja para elogiar quando é um governo de continuidade partidária, seja para criticar quando há referência a governos de outros partidos). Não há ganho em comentar essa parte, pelo que é melhor concentrar a atenção em apenas aspectos de conteúdo programático. Aliás, o programa de governo apresenta metas que não são verdadeiramente metas em muitos casos, e onde seria útil ter uma calendarização (nem que fosse o mês e o ano em que espera serem alcançadas).
Como é reconhecido, continua-se num contexto global de mudança organizacional incompleta no Serviço Nacional de Saúde (SNS) – há falta de um fio condutor assumido e conhecido de forma que possa servir de orientação, independentemente de quem estiver à frente do Ministério da Saúde. A organização em Unidades Locais de Saúde, a criação da Direção-Executiva do SNS, a extinção das Administrações Regionais de Saúde, em sucessivas legislaturas que foram interrompidas, geraram uma “salada organizativa” na gestão de topo do SNS que é necessário clarificar, e que será um dos trabalhos do atual Ministério da Saúde, seja por decisão clara, seja por omissão, em que se verá na prática como as diferentes instituições se “articulam” (termos que permite ambiguidades quanto à responsabilidade de decisão e atuação).
As ideias, metas, medidas, ambições ganham em ser agrupadas por temas, pois várias delas estão claramente interligadas, e um tratamento conjunto é provavelmente mais útil.
Contexto macro:
A nível da governação global do sector da saúde, há a intenção de proceder à revisão da Lei de Bases da Saúde, e de criar uma Lei de Meios para o SNS. Não é claro o que constará em cada uma destas iniciativas, e se o tempo que demorará a negociar na Assembleia da República justificará as alterações que se conseguirá introduzir. No caso da Lei de Bases da Saúde, deverá ser identificado o que não se consegue fazer com a atual versão. O meu ceticismo sobre a utilidade da revisão decorre das décadas que a anterior lei de bases esteve em vigor, conseguindo enquadrar diferentes visões dos sucessivos governos, e de ter demorado vários anos a aprovar uma nova lei, sem que depois se visse em que contribuiu para uma melhor capacidade do sistema de saúde satisfazer as necessidades da população portuguesa.
A Lei de Meios para o SNS é uma ideia que no passado tinha sido apresentada (ver aqui), e que pretende dar previsibilidade ao orçamento do Serviço Nacional de Saúde. A sua utilidade prática irá depender da capacidade do SNS deixar de ter o problema dos pagamentos em atraso que tem sido recorrente, resultando em atribuição regular de verbas extraordinárias no final do ano. Sem resolver esse problema, não há forma de uma lei de meios do SNS conseguir ter um papel útil. A lei de meios se não previr mecanismos pelos quais se resolva situações de despesa acima do previsto não terá efeitos práticos. Na altura em que a proposta surgiu, a noção de o problema principal ser suborçamentação (atribuição de verbas que se sabia serem insuficientes para o movimento assistencial do SNS previsível para o ano) justificava pensar-se que uma lei de meios conseguiria resolver esse problema. Contudo, com os sucessivos reforços dos orçamentos iniciais do SNS nos últimos anos, e mesmo a eliminação dos pagamentos em atraso no final do ano (o que sucedeu por duas vezes nos últimos dez anos), não conseguiram evitar que a despesa continuasse a aumentar e a gerar pagamentos em atraso (sendo a atividade hospitalar o principal motor desse aumento). Assim, a lei de meios poderá ser um instrumento útil se conjugada com outros instrumentos (ou contendo ela própria os instrumentos) para fechar o ciclo de pagamentos em atraso – verbas extraordinárias. De outro modo, só irá adicionar mais um elemento à “salada organizacional” do SNS.
Ainda neste contexto macro coloca-se o Plano de Emergência e Transformação da Saúde. Ao final de um ano, e atendendo ao que foi o primeiro relatório de avaliação de progresso, faz sentido uma sua revisão, sem drama (não verifiquei se já existe um segundo relatório publicamente disponível).
No campo da saúde oral (acesso a dentistas, de uma forma simples), é referido um “novo programa nacional de saúde oral”, que nas medidas é desenvolvido como o alargamento do cheque dentista, e com alargamento para próteses a beneficiários do complemento solidário para idosos. Aqui, com ou sem digitalização, é claramente ficar aquém do que é desejável e do que é possível. É desanimador ver apenas uma filosofia de “cheques”, em lugar de construção de uma rede de saúde oral. É hoje claro que as tentativas do SNS desenvolver as suas capacidades na área da saúde oral têm ficado muito aquém do que deveriam. É também claro que existe uma capacidade privada que tem sido usada por camadas da população com rendimentos para o efeito, e que as famílias de menores rendimentos têm menor acesso a cuidados de saúde oral do que deveriam. Neste campo, tenho uma declaração de interesses a fazer: em 2016 procurei refletir como aproveitar a capacidade privada existente para criar melhor acesso no contexto do SNS (ver aqui, Cuidados de Saúde Oral – Universalização), em 2024 apoiei uma proposta de fazer uma experiência piloto para se ter uma abordagem mais orgânica, mais integrada, com base em capacidade de resolução do setor privado, mas também referenciação de situações e monitorização por parte do SNS (ver aqui, Saúde Oral Universal: há 45 anos à espera…). Também colaborei em ideias de como procurar identificar de forma simples, e com poucos custos, situações mais criticas e estabelecimento de prioridades em jovens (ver aqui, Low-cost and scalable machine learning model for identifying children and adolescents with poor oral health using survey data: An empirical study in Portugal, Susana Lavado et al.). Assentar a solução para um problema de acesso, que leva também a problemas de cobertura financeira e necessidades não satisfeitas, na ideia de cheques dentista será insuficiente, como tem sido até aqui. E mais uma vez, não será o investimento em equipamentos e consultórios com verbas do PRR que irão resolver esta situação (até porque a taxa de execução não tem sido propriamente animadora).
Gestão do Serviço Nacional de Saúde
Um dos elementos centrais que é apontado pelo Ministério da Saúde é a “necessidade de rever o modelo de gestão de recursos humanos na saúde”, preocupação completamente justificada, mesmo que no último ano tenha ocorrido uma certa pacificação nas relações laborais dentro do SNS (fruto das medidas que levaram a aumentos remuneratórios efetivos). O desenvolvimento desta ideia surge na secção dedicada às medidas, onde se tem como componente central a criação de um “plano de motivação dos profissionais”. É certamente desejável uma forma diferente do SNS se relacionar com os profissionais de saúde que nele trabalham, e de uma forma geral o que é apresentado é desejável. Contudo, há ainda necessidade de percorrer algum caminho de pensamento antes de ter concluído, aprovado e implementado esse plano.
É de saudar a abertura a falar com as Ordens Profissionais e associações representativas (oficialmente), que será uma condição necessária mas não suficiente. É importante ouvir também profissionais de saúde que não tenham funções de representação (ou melhor, que se representam apenas a si próprios), de diferentes gerações e experiências.
Parece-me que a construção deste plano tem uma perspetiva de longo prazo, pelo que deve ser com o consenso suficiente para ser realmente estruturante, deixando margens de flexibilidade para ajustar transformações sobre as quais ainda não há hoje um bom entendimento da sua extensão (em particular, em que medida as aplicações de inteligência artificial generativa poderão vir a alterar as funções e as competências exigidas às diferenças profissões de saúde, e se até virão a surgir novas profissões de saúde ligadas a esses desenvolvimentos tecnológicos).
Contudo, não se fala, nas medidas, em ideias concretas para a reorganização da forma de trabalho, que será relevante, com maior ou menos papel da inteligência artificial. Fala-se em “construir novos modelos de organização do trabalho”, e é possível ser desde já mais concreto.
Aqui, deixo a sugestão de ensaiar duas experiências piloto: a) a semana de 4 dias (que pode ser libertar 1 dia em cada 10, ou outra formulação) e b) USF tipo “outra letra”, adaptada a zonas de dispersão geográfica da população, usando metodologias de avaliação que envolvam um grupo de comparação onde não há alteração, para se perceber as vantagens e as desvantagens de novos modelos de organização. Central a qualquer um dos tipos de experiência é as ideias de reorganização deverem surgir da reflexão dos profissionais de saúde envolvidos sobre as formas de melhorar o que fazem. A propósito da semana de 4 dias, antes de qualquer reação imediata, sugiro a leitura dos trabalhos e relatórios de Pedro Gomes e Rita Fontinha, na realidade portuguesa. De uma forma simples, a ideia central é reorganizar a forma de trabalhar , ganhando eficiência e remunerando esses ganhos de eficiência com tempo livre. Não é uma questão de comprimir o mesmo horário de trabalho em menos dias. É uma questão de fazer melhor, e deixar que a remuneração possa ser paga em tempo, o que ajuda ao objetivo cada vez mais mencionado de equilibrar vida profissional e vida pessoal. (nota “nerd” – de um ponto de vista de análise económica é atuar sobre a restrição que possa ser mais importante, dando à pessoa / trabalhador / profissional um conjunto de escolhas mais amplo – se preferir usar o tempo livre ganho para obter mais rendimento, poderá fazê-lo, mas não é obrigado a fazê-lo).
É expressa uma preocupação com os sistemas de informação, perfeitamente justificada e que deverá dar lugar a uma ação decidida (e não são as verbas do PRR que irão resolver essas fragilidades). Aqui cabe também a criação de um modelo de gestão de dados em saúde (o que faz sentido), e suponho que envolva a participação no espaço europeu de dados em saúde, e abranja quer o setor público quer o setor privado, na totalidade do sistema de saúde português. Claro que este modelo de gestão não pode ser pensado de forma separada do registo eletrónico de saúde único (mais uma velha aspiração para o sistema de saúde português). E será que estas tarefas serão feitas por uma anunciada Agência Digital da Saúde/Agência Nacional Digital na Saúde (estão presentes os dois termos, suponho que sejam a mesma entidade, será uma evolução da SPMS, aparentemente, ou é algo completamente novo? A preocupação com a “salada organizacional” volta a surgir). O que surge nas metas é de alguma forma completado pelas medidas. No entanto, sinto falta de dois elementos centrais: uma estratégia para a inteligência artificial na saúde, e a referência à União Europeia. Não é possível pensar em transformação digital na saúde sem pensar em termos europeus, seja pelo desenvolvimento de tecnologia, seja pelo estabelecimento de standards técnicos, seja pela participação no espaço europeu de dados em saúde (para gestão do sistema de saúde e para investigação), seja pela segurança e condições de uso dos dados gerados pela digitalização em saúde.
Encontra-se uma referência quanto ao uso de um sistema de contabilidade de custos, que tem um roteiro definido, que implica um compromisso de topo, das várias organizações do Ministério da Saúde (ACSS, SPMS e DE-SNS), no entanto apenas a ACSS parece realmente comprometida. No ano passado, definiram-se várias recomendações (disponíveis aqui). O primeiro passo será garantir que estas recomendações (ou outras que as substituam) são cumpridas. Ou num próximo programa de governo haverá novamente esta preocupação (que já tem duas décadas de intenção, pelo menos, e nem mesmo no período da troika se conseguiu avançar de forma significativa). Agora pretende-se que esteja aplicado em todos os hospitais (suponho que queiram dizer Unidades Locais de Saúde, pois não fará sentido ter um sistema da contabilidade de custos no hospital e não ter ou ter outro diferente nas unidades de cuidados de saúde primários da mesma Unidade Local de Saúde.
É mantida a intenção de lançar novas Parcerias Público-Privadas (PPP). Creio que será a continuação do processo já iniciado, pelo que remeto para textos anteriores com os meus comentários sobre o que se vai sabendo.
É anunciada uma unidade de combate à fraude no SNS. É bom que exista, e que use todas as ferramentas de dados atualmente disponíveis. A sua existência será um fator dissuasor da fraude. Aliás, creio que no passado já existiu.
Em termos de mecanismos de pagamento a prestadores de cuidados de saúde do SNS, é dito “transformar o financiamento em saúde com base no modelo de saúde baseada no valor (“value-based healthcare”).” Ora, aqui será importante perceber em que prazo se pretende concretizar, e sobretudo saber como serão respondidas duas questões centrais: a) como será medido o “valor” de forma que seja apropriada para fazer parte de um mecanismo de pagamento; b) o que será feito com as unidades de saúde que não produzam “valor” suficiente para que os pagamentos recebidos sejam suficientes para cobrir os seus custos? Se recebem verbas adicionais, pagar de acordo com o valor ou de acordo com a despesa tida será exatamente a mesma coisa (do mesmo modo que o atual modelo de pagamento por orçamento global é subvertido pelos reforços extraordinários de verbas. Claro que esta intenção tem de ser pensada em conjunto com a Lei de Meios da Saúde que é anunciada noutro ponto do programa do governo. Ao mesmo tempo pretende-se voltar a reorganizar o SNS em sistemas locais de saúde, “com a participação de entidades públicas, privadas e sociais” (sociais são entidades privadas sem fins lucrativos, isto é, são entidades que também precisam de ver assegurada a sua sobrevivência financeira, pagas por verbas públicas sempre que prestarem serviços ao setor público, não são entidades que tragam verbas para o funcionamento do setor público). Ou seja, vão-se estabelecer novas regras de pagamento e ao mesmo tempo aumentar o número de entidades com essas novas regras (mecanismos de pagamento) vão ser aplicadas? Não deixa de ser um programa ambicioso, embora a tradição portuguesa neste campo sugira que não será concretizado.
Promover a saúde e a prevenção da doença
Neste campo, a intenção de envolver o sistema educativo (pressuponho que público e privado), as Misericórdias e as IPSS, as farmácias comunitárias é desejável. A necessidade de coordenação de muitas entidades diferentes, que podem contribuir de formas distintas e complementares, deverá receber atenção especial. Será desejável que haja um organismo que tenha esta responsabilidade, e os poderes executivos para a concretizar. Desejavelmente, deverá ser uma entidade já existente (não adicionemos mais coisas à “salada organizacional” atual). Tem é de ser claro. Provavelmente a melhor escolha será a Direção-Geral de Saúde, desde que dotada do poder de decisão necessário (e não ficar apenas mencionada a propósito dos comportamentos aditivos associados aos jogos de azar, que são uma preocupação crescente).
Cuidados de saúde primários
Há o reafirmar do princípio geralmente reconhecido, incluindo na esmagadora maioria do espectro partidário presente na Assembleia ad República, de “valorização da Medicina Geral e Familiar”, que se traduz no objetivo de conseguir aumentar a cobertura por médico de família atribuído da população residente. Para efeito, a intenção é adaptar as Unidades de Saúde Familiar (USF) modelo B , lançar as USF modelo C e o regime de convenções. Aqui, concordo com a intenção de ter diferentes modelos de USF B consoante as necessidades da região onde estão, tenho incerteza quando às USF C, na medida em que dependerá do contrato que venha a ser estabelecido, e tenho dúvidas quanto ao regime de convenções (que me parece mais orientado para ter mais “produção” de consultas e melhores estatísticas dessa natureza do que contribuir para um seguimento de longo prazo). Há sempre uma tensão inerente a satisfazer necessidades de atendimento permanente para uma procura excedentária face à procura no curto prazo versus ter um sistema de seguimento de longo prazo. A pressão para apresentar resultados pode facilmente levar a soluções que são menos interessantes a médio e longo prazo.
Importante será ver como se permite o ajustamento das USF B às condições locais. Se vão ser definidas as regras centralmente de forma ad-hoc (fazendo lembrar as “ìndias de gabinete” de uma música de Rui Veloso) ou se os profissionais de saúde dessas regiões serão ouvidos sobre a melhor forma de se organizarem, por forma a garantir o papel assistencial que lhes é pedido. Esta preocupação sobre o processo surge também das medidas (que supostamente deverão permitir atingir as metas), que falam em desenho de indicadores ajustáveis aos territórios de baixa densidade e mais carenciados (desenhados por quem? com que discussão? Em regime de “sociedade secreta” como tem sido frequente?). Aqui, estou convencido que será útil ouvir sugestões de quem trabalha nesses territórios. Não é preciso abdicar da capacidade de decidir para se ouvir. Quem decide tem de observar o equilíbrio global do Serviço Nacional de Saúde e do sistema de saúde, pelo que é natural que não siga todas as sugestões que possam ser apresentadas. Mas não ouvir é perder oportunidade de encontrar ideias novas e apropriadas a essas zonas. Não é ouvir com propósito de “envolvimento”, é ouvir com propósito de aprender.
Nas medidas, são referidas as USF tipo C para as zonas de baixa cobertura de médico de família. Não sei se fará especial sentido, sobretudo quando as primeiras USF tipo C ainda não estão a funcionar. Compreendo que haja a intenção de encontrar uma solução para estas zonas. Receio, contudo, que os fundamentos económicos sejam difíceis de satisfazer, pelo menos na ausência de informação adicional. Explicando o porquê deste receio (que alguém poderá mostrar que é infundado). Às USF tipo C, como mini-PPP que parecem ser – terão um contrato associado, não será uma mera aquisição de serviços – terão uma exigência de ganho financeiro (menor despesa) face ao que seria feito pelo SNS diretamente. Se ao mesmo tempo as zonas com baixa cobertura de médico de família tiverem características que as levem a ter problemas de economias de escala (por exemplo, se coincidirem com zonas de elevada dispersão geográfica da população eventualmente envelhecida, requerendo mais cuidados domiciliários, ou mais tempo de atendimento), então dificilmente haverá capacidade de cumprir o papel desejado. Não é totalmente claro que haja vantagem em ser USF tipo C face a USF tipo B, sem conhecer melhor as causas da própria falta de cobertura. Tentar as USF tipo C mas estar preparado para usar USF tipo B (modificadas, eventualmente) deverá estar presente na ação pública (sem encarar como fracasso não conseguir aliciar a criação de USF tipo C).
No restante, medidas que potenciem e facilitem a participação de outros profissionais de saúde, no contexto de intervenções multidisciplinares, são bem-vindas.
Cuidados hospitalares
Retoma-se a habitual preocupação com o cumprimento dos Tempos Máximos de Resposta Garantidos para consultas e cirurgias, embora não seja explicitado como se concretizará (é mais um objectivo que não tem sido alcançado de forma sistemática nos últimos 20). Embora seja dito “em todos os Hospitais portugueses”, suponho que se estejam a referir aos hospitais do SNS; se assim não for, e a intenção ser mesmo abranger todos os hospitais no sistema de saúde português, será interessante como se produzirá a monitorização de todos os tempos de espera nos hospitais que não são do SNS.
Nas medidas a proposta de “criação de programas específicos (…) em modelo próprio”, o que acarreta o risco de fragmentação de modelos. Antes de avançar com uma multiplicidade de modelos, será melhor perceber primeiro o que impede o modelo atual de funcionar, e desbloquear barreiras. As diferenças principais em não cumprir os TMRG são entre especialidades (situações similares entre hospitais/ULS e muito diferentes entre especialidades) ou são entre hospitais/ULS (situações muito diferentes entre hospitais e muito similares entre especialidades dentro do mesmo hospital/ULS)? Sem uma documentação precisa do problema concreto, é difícil perceber se multiplicar modelos é a melhor opção, e sobretudo gostava de a ver comparada com outras opções possíveis que sejam identificadas. De alguma forma, ganhar esse conhecimento e decidir com base no que se venha a saber parece estar subjacente a duas das outras medidas (promover auditoria regional e nacional aos TMRG de cirurgia, promoção de incentivos à cirurgia de ambulatório), ou pelo menos não vejo que haja vantagem em serem vistos de forma separada.
Como medida é apresentado um “novo Sistema Nacional de Acesso a Consultas e Cirurgias”. Aqui o elemento central será perceber como vão ser estabelecidos os incentivos (enquadramento das decisões dos vários agentes envolvidos), que cultura a longo prazo irá induzir, e que mecanismos de monitorização vão estar presentes. Não é claro, à partida, que solução se pretende encontrar que não esteja de alguma forma já presente no SNS (se não for uma questão de abordagem, será uma questão de processos? É apenas adicionar MCDT?). Será para acompanhar.
Na área dos cuidados urgentes e emergentes, é mencionada a criação de “urgências regionais”, uma necessidade face aos recursos humanos disponíveis, por um lado, e uma questão de eficiência global, mesmo que por qualquer motivo inesperado passasse a existir um volume de recursos humanos suficientes. Só estranho que relacionado com esta resposta a uma necessidade não se fale na avaliação (e eventual expansão, se a avaliação for positiva) da experiência das equipas dedicadas nas urgências hospitalares, e na avaliação (e eventual ajustamento ou afinamento) do programa “ligue antes salve vidas”. Como nas medidas surge “implementar incentivos para profissionais que realizem serviço de urgência”, avaliar o que está em curso pode ajudar a perceber o melhor caminho (se o programa “ligue antes salve vidas” reduzir muito a procura de urgências será preciso esses incentivos? As equipas dedicadas às urgências incluem esses incentivos ou é ainda adicional a essas equipas dedicadas?)
Na organização dos hospitais (dentro das Unidades Locais de Saúde), é referida a intenção de desenvolver novos modelos de “Centros de Responsabilidade Integrada” (creio que serão Centro de Responsabilidade Integrados (CRI), são centros de responsabilidade que estão integrados nos hospitais que estão integrados nas ULS, e não responsabilidade integrada que é agregada em centros). Aqui, mais uma vez, será bom que se faça uma aprendizagem da sua aplicação dos últimos anos, até usando o conhecimento que tenha sido gerado ou que possa ser gerado com contributo da associação nacional dos CRI (CCRIA – Associação).
Cuidados Continuados e Cuidados Paliativos
São tratados de forma conjunta (numa das “metas”), embora provavelmente precisem de ações de natureza distinta. Creio que será fácil estabelecer acordo sobre a necessidade de desenvolver estas áreas, face ao envelhecimento da população. De uma forma mais geral, será adequado que se tomem decisões sobre que respostas são necessárias, como se interligam com outras respostas que envolvem cuidados sociais, a cargo da Segurança Social e nalguns casos com vantagem em ter envolvimento das autarquias. Há questões dos tipos de cuidados e de apoio necessários, da melhor forma de os providenciar, e da flexibilidade que terão – além de cuidados continuados e cuidados paliativos, há certamente necessidades de apoio domiciliário, que evoluem de acordo com a evolução cognitiva e de mobilidade das pessoas. A questão central é como apoiar as pessoas de forma que possam envelhecer com qualidade de vida nas suas casas, respeitando sempre que possível as suas preferências (que não serão as mesmas para todas as pessoas, e que provavelmente serão diferentes de qualquer solução única que um sistema de saúde e/ou de segurança social queira definir a partir de gabinetes). O processo e as soluções encontradas não são apenas para definir parceiros no setor privado (com e sem fins lucrativos) ou no setor público. Saber o que é necessário, para quem necessário, e como evolui para uma mesma pessoa no tempo é um desafio organizacional grande (e de certo modo contra a cultura tradicional portuguesa de decisão centralizada única).
Encontro duas secções nas medidas que são prometedoras, embora o risco de equívocos e de falta de clareza seja grande em qualquer delas. Há o mérito de as explicitar. Há que ter o trabalho de as concretizar de forma coerente e útil para o sistema de saúde (e para o SNS). Essas duas áreas são a “Inovação na Saúde” e “Aumentar a eficiência na Saúde”. Como é notório, tenho como formação de base economia, pelo que é natural o apelo destas duas áreas.
No caso da inovação na saúde, falta uma ambição de atuar no contexto internacional, procurar inserir cada vez mais a investigação feita em Portugal num ecossistema europeu de inovação, aproveitando o que venha a ser feito no âmbito do Relatório Draghi e da recente proposta da Critical Medicines Act. Focar em modelos de financiamento em Portugal dificilmente conseguirá dar esse papel à investigação.
No campo da eficiência, há uma necessidade grande de clarificação de conceitos, para que depois se possa passar a ações consequentes. Desde logo, é importante fazer a distinção entre três níveis de ineficiência que podem, e devem, ser tratados dentro desta ideia de aumentar a eficiência na (produção de cuidados de) Saúde. É preciso separar o que é redução de desperdício, o que é reorganização das atividades e o que é deixar de fazer atividades e intervenções com pouco (ou mesmo sem) valor terapêutico e de custo elevado. Para cada um destes tipos de ineficiência deverá ter-se mecanismos de atuação. Alguns desses mecanismos podem ter efeitos em todos estes tipos de ineficiência. A maior autonomia dos hospitais (na verdade, das ULS) é um desses mecanismos, mas deverá ser acompanhada de maior responsabilidade, no sentido de accountability. E provavelmente fará sentido ir dando progressiva autonomia às ULS que tenham melhor desempenho. A entidade do Ministério da Saúde que aprova e/ou monitoriza estes investimentos deverá definir a metodologia de cálculo, e fazer a sua aplicação regular (por exemplo, num relatório anual a ser disponibilizado na internet, e que na sua ausência leve a algum custo para quem gere a entidade com esta responsabilidade – talvez perder dias de férias, ou perder parte de um ordenado mensal?).
A discussão do papel das compras públicas, por seu lado, não pode ser desligada da Critical Medicines Act e da proposta de utilização do critério da proposta economicamente mais vantajosa (MEAT, no acrónimo em língua inglesa).
Relativamente às auditorias de gestão, deverão existir dois tipos de auditoria: auditorias regulares, decididas aleatoriamente (e não apenas auditar as ULS que têm os processos mais organizados e que por isso serão mais fáceis de auditar) e auditorias de emergência de gestão (o que são e qual a racionalidade por detrás desta proposta, está descrito aqui – spoiler, é um policy paper da SEDES em que participei com a Catarina Delaunay).
De uma forma geral, há um comentário sobre questões de eficiência e uso de incentivos. Incentivos tem como lógica influenciar o comportamento de agentes económicos. E podemos distinguir entre incentivos para participação numa relação económica e incentivos destinados a influenciar comportamentos que não são observados diretamente, mas cujos resultados são observáveis mesmo que de forma imperfeita. Os incentivos de participação têm de ser permanentes, enquanto os incentivos associados a resultados são condicionais a esses resultados. A importância da distinção é o primeiro tipo de incentivos passar a fazer parte da remuneração habitual dos profissionais de saúde, podendo tal não suceder no segundo caso.
Quando se fala de incentivos para a localização de profissionais de saúde em determinadas áreas, está-se a falar de pagar de forma permanente melhor. É apenas condicional a observar-se a existência de um contrato de trabalho.
Incentivos associados à indicadores de qualidade ou de satisfação do utente baseiam-se em que um maior esforço (melhor desempenho) do profissional de saúde se traduz em melhores indicadores, mas pode haver erro – situações em que esforço feito, por simples azar, não se materializou em melhoria do estado de saúde das pessoas tratadas, ou situações em que mesmo com pouco esforço ocorre, por outros motivos fortuitos, uma melhoria do estado de saúde das pessoas tratadas. A remuneração associada com estes indicadores irá então flutuar por vários motivos. A forma de pensar e depois de atribuir incentivos é por isso distinta. Por exemplo, para atrair profissionais de saúde a zonas mais remotas, provavelmente é necessário mais incentivos do primeiro tipo, mas para melhorar a eficiência de funcionamento das unidades de saúde será mais relevante a utilização de incentivos do segundo tipo.
Sobre o desenvolvimento de mecanismos de acompanhamento e avaliação de investimentos, deverá ser feito e até deixo a sugestão de se passar a calcular a taxa de retorno social dos investimentos. A DE-SNS, por exemplo, poderá ter este papel.
Há muitas outras intervenções em áreas específicas, que não foco para não ficar com um texto mais longo que o próprio programa do Governo,
Por fim, uma nota de curiosidade: apesar de o programa do Governo falar várias vezes em valor em saúde, quando quer falar de resultados volta à (habitual) descrição de aumento de atividade (cirurgias, consultas hospitalares, consultas nos cuidados de saúde primários, etc). Pelo menos, seria de adicionar o que foi realizado em termos de ganhos de saúde. Se não for fácil, significa também que as intenções de gerir em termos de ganhos de saúde irá ter também dificuldade de perceber.
Além da saúde, outras áreas focadas no programa do governo merecem um comentário breve, e além do programa do governo, outros eventos / ideias / discussões na área da saúde merecem um comentário breve. Fica para textos num futuro próximo.
Momentos económicos... e não só 