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sobre as ideias para a saúde no programa do XXV governo constitucional

A publicação do programa do  XXV Governo Constitucional vem trazer, como é usual, as linhas de pensamento de atuação do Ministério da Saúde para os próximos tempos. Também como é usual, o texto tem uma parte de auto-propaganda (seja para elogiar quando é um governo de continuidade partidária, seja para criticar quando há referência a governos de outros partidos). Não há ganho em comentar essa parte, pelo que é melhor concentrar a atenção em apenas aspectos de conteúdo programático. Aliás, o programa de governo apresenta metas que não são verdadeiramente metas em muitos casos, e onde seria útil ter uma calendarização (nem que fosse o mês e o ano em que espera serem alcançadas).

Como é reconhecido, continua-se num contexto global de mudança organizacional incompleta no Serviço Nacional de Saúde (SNS) – há falta de um fio condutor assumido e conhecido de forma que possa servir de orientação, independentemente de quem estiver à frente do Ministério da Saúde. A organização em Unidades Locais de Saúde, a criação da Direção-Executiva do SNS, a extinção das Administrações Regionais de Saúde, em sucessivas legislaturas que foram interrompidas, geraram uma “salada organizativa” na gestão de topo do SNS que é necessário clarificar, e que será um dos trabalhos do atual Ministério da Saúde, seja por decisão clara, seja por omissão, em que se verá na prática como as diferentes instituições se “articulam” (termos que permite ambiguidades quanto à responsabilidade de decisão e atuação).

As ideias, metas, medidas, ambições ganham em ser agrupadas por temas, pois várias delas estão claramente interligadas, e um tratamento conjunto é provavelmente mais útil.

Contexto macro:

A nível da governação global do sector da saúde, há a intenção de proceder à revisão da Lei de Bases da Saúde, e de criar uma Lei de Meios para o SNS. Não é claro o que constará em cada uma destas iniciativas, e se o tempo que demorará a negociar na Assembleia da República justificará as alterações que se conseguirá introduzir. No caso da Lei de Bases da Saúde, deverá ser identificado o que não se consegue fazer com a atual versão. O meu ceticismo sobre a utilidade da revisão decorre das décadas que a anterior lei de bases esteve em vigor, conseguindo enquadrar diferentes visões dos sucessivos governos, e de ter demorado vários anos a aprovar uma nova lei, sem que depois se visse em que contribuiu para uma melhor capacidade do sistema de saúde satisfazer as necessidades da população portuguesa.

A Lei de Meios para o SNS é uma ideia que no passado tinha sido apresentada (ver aqui), e que pretende dar previsibilidade ao orçamento do Serviço Nacional de Saúde. A sua utilidade prática irá depender da capacidade do SNS deixar de ter o problema dos pagamentos em atraso que tem sido recorrente, resultando em atribuição regular de verbas extraordinárias no final do ano. Sem resolver esse problema, não há forma de uma lei de meios do SNS conseguir ter um papel útil. A lei de meios se não previr mecanismos pelos quais se resolva situações de despesa acima do previsto não terá efeitos práticos. Na altura em que a proposta surgiu, a noção de o problema principal ser suborçamentação (atribuição de verbas que se sabia serem insuficientes para o movimento assistencial do SNS previsível para o ano) justificava pensar-se que uma lei de meios conseguiria resolver esse problema. Contudo, com os sucessivos reforços dos orçamentos iniciais do SNS nos últimos anos, e mesmo a eliminação dos pagamentos em atraso no final do ano (o que sucedeu por duas vezes nos últimos dez anos), não conseguiram evitar que a despesa continuasse a aumentar e a gerar pagamentos em atraso (sendo a atividade hospitalar o principal motor desse aumento). Assim, a lei de meios poderá ser um instrumento útil se conjugada com outros instrumentos (ou contendo ela própria os instrumentos) para fechar o ciclo de pagamentos em atraso – verbas extraordinárias. De outro modo, só irá adicionar mais um elemento à “salada organizacional” do SNS. 

Ainda neste contexto macro coloca-se o Plano de Emergência e Transformação da Saúde. Ao final de um ano, e atendendo ao que foi o primeiro relatório de avaliação de progresso, faz sentido uma sua revisão, sem drama (não verifiquei se já existe um segundo relatório publicamente disponível).

No campo da saúde oral (acesso a dentistas, de uma forma simples), é referido um “novo programa nacional de saúde oral”, que nas medidas é desenvolvido como o alargamento do cheque dentista, e com alargamento para próteses a beneficiários do complemento solidário para idosos. Aqui, com ou sem digitalização, é claramente ficar aquém do que é desejável e do que é possível. É desanimador ver apenas uma filosofia de “cheques”, em lugar de construção de uma rede de saúde oral. É hoje claro que as tentativas do SNS desenvolver as suas capacidades na área da saúde oral têm ficado muito aquém do que deveriam. É também claro que existe uma capacidade privada que tem sido usada por camadas da população com rendimentos para o efeito, e que as famílias de menores rendimentos têm menor acesso a cuidados de saúde oral do que deveriam. Neste campo, tenho uma declaração de interesses a fazer: em 2016 procurei refletir como aproveitar a capacidade privada existente para criar melhor acesso no contexto do SNS (ver aqui, Cuidados de Saúde Oral – Universalização), em 2024 apoiei uma proposta de fazer uma experiência piloto para se ter uma abordagem mais orgânica, mais integrada, com base em capacidade de resolução do setor privado, mas também referenciação de situações e monitorização por parte do SNS (ver aqui, Saúde Oral Universal: há 45 anos à espera…). Também colaborei em ideias de como procurar identificar de forma simples, e com poucos custos, situações mais criticas e estabelecimento de prioridades em jovens (ver aqui, Low-cost and scalable machine learning model for identifying children and adolescents with poor oral health using survey data: An empirical study in Portugal, Susana Lavado et al.). Assentar a solução para um problema de acesso, que leva também a problemas de cobertura financeira e necessidades não satisfeitas, na ideia de cheques dentista será insuficiente, como tem sido até aqui. E mais uma vez, não será o investimento em equipamentos e consultórios com verbas do PRR que irão resolver esta situação (até porque a taxa de execução não tem sido propriamente animadora).  

Gestão do Serviço Nacional de Saúde

Um dos elementos centrais que é apontado pelo Ministério da Saúde é a “necessidade de rever o modelo de gestão de recursos humanos na saúde”, preocupação completamente justificada, mesmo que no último ano tenha ocorrido uma certa pacificação nas relações laborais dentro do SNS (fruto das medidas que levaram a aumentos remuneratórios efetivos). O desenvolvimento desta ideia surge na secção dedicada às medidas, onde se tem como componente central a criação de um “plano de motivação dos profissionais”. É certamente desejável uma forma diferente do SNS se relacionar com os profissionais de saúde que nele trabalham, e de uma forma geral o que é apresentado é desejável. Contudo, há ainda necessidade de percorrer algum caminho de pensamento antes de ter concluído, aprovado e implementado esse plano. 

É de saudar a abertura a falar com as Ordens Profissionais e associações representativas (oficialmente), que será uma condição necessária mas não suficiente. É importante ouvir também profissionais de saúde que não tenham funções de representação (ou melhor, que se representam apenas a si próprios), de diferentes gerações e experiências.

Parece-me que a construção deste plano tem uma perspetiva de longo prazo, pelo que deve ser com o consenso suficiente para ser realmente estruturante, deixando margens de flexibilidade para ajustar transformações sobre as quais ainda não há hoje um bom entendimento da sua extensão (em particular, em que medida as aplicações de inteligência artificial generativa poderão vir a alterar as funções e as competências exigidas às diferenças profissões de saúde, e se até virão a surgir novas profissões de saúde ligadas a esses desenvolvimentos tecnológicos).

Contudo, não se fala, nas medidas, em ideias concretas para a reorganização da forma de trabalho, que será relevante, com maior ou menos papel da inteligência artificial. Fala-se em “construir novos modelos de organização do trabalho”,  e é possível ser desde já mais concreto. 

Aqui, deixo a sugestão de ensaiar duas experiências piloto: a) a semana de 4 dias (que pode ser libertar 1 dia em cada 10, ou outra formulação) e b) USF tipo “outra letra”, adaptada a zonas de dispersão geográfica da população, usando metodologias de avaliação que envolvam um grupo de comparação onde não há alteração, para se perceber as vantagens e as desvantagens de novos modelos de organização. Central a qualquer um dos tipos de experiência é as ideias de reorganização deverem surgir da reflexão dos profissionais de saúde envolvidos sobre as formas de melhorar o que fazem. A propósito da semana de 4 dias, antes de qualquer reação imediata, sugiro a leitura dos trabalhos e relatórios de Pedro Gomes e Rita Fontinha, na realidade portuguesa. De uma forma simples, a ideia central é reorganizar a forma de trabalhar , ganhando eficiência e remunerando esses ganhos de eficiência com tempo livre. Não é uma questão de comprimir o mesmo horário de trabalho em menos dias. É uma questão de fazer melhor, e deixar que a remuneração possa ser paga em tempo, o que ajuda ao objetivo cada vez mais mencionado de equilibrar vida profissional e vida pessoal. (nota “nerd” – de um ponto de vista de análise económica é atuar sobre a restrição que possa ser mais importante, dando à pessoa / trabalhador / profissional um conjunto de escolhas mais amplo – se preferir usar o tempo livre ganho para obter mais rendimento, poderá fazê-lo, mas não é obrigado a fazê-lo). 

É expressa uma preocupação com os sistemas de informação, perfeitamente justificada e que deverá dar lugar a uma ação decidida (e não são as verbas do PRR que irão resolver essas fragilidades).  Aqui cabe também a criação de um modelo de gestão de dados em saúde (o que faz sentido), e suponho que envolva a participação no espaço europeu de dados em saúde, e abranja quer o setor público quer o setor privado, na totalidade do sistema de saúde português. Claro que este modelo de gestão não pode ser pensado de forma separada do registo eletrónico de saúde único (mais uma velha aspiração para o sistema de saúde português). E será que estas tarefas serão feitas por uma anunciada Agência Digital da Saúde/Agência Nacional Digital na Saúde (estão presentes os dois termos, suponho que sejam a mesma entidade, será uma evolução da SPMS, aparentemente, ou é algo completamente novo? A preocupação com a “salada organizacional” volta a surgir). O que surge nas metas é de alguma forma completado pelas medidas. No entanto, sinto falta de dois elementos centrais: uma estratégia para a inteligência artificial na saúde, e a referência à União Europeia. Não é possível pensar em transformação digital na saúde sem pensar em termos europeus, seja pelo desenvolvimento de tecnologia, seja pelo estabelecimento de standards técnicos, seja pela participação no espaço europeu de dados em saúde (para gestão do sistema de saúde e para investigação), seja pela segurança e condições de uso dos dados gerados pela digitalização em saúde. 

Encontra-se uma referência quanto ao uso de um sistema de contabilidade de custos, que tem um roteiro definido, que implica um compromisso de topo, das várias organizações do Ministério da Saúde (ACSS, SPMS e DE-SNS), no entanto apenas a ACSS parece realmente comprometida. No ano passado, definiram-se várias recomendações (disponíveis aqui). O primeiro passo será garantir que estas recomendações (ou outras que as substituam) são cumpridas. Ou num próximo programa de governo haverá novamente esta preocupação (que já tem duas décadas de intenção, pelo menos, e nem mesmo no período da troika se conseguiu avançar de forma significativa). Agora pretende-se que esteja aplicado em todos os hospitais (suponho que queiram dizer Unidades Locais de Saúde, pois não fará sentido ter um sistema da contabilidade de custos no hospital e não ter ou ter outro diferente nas unidades de cuidados de saúde primários da mesma Unidade Local de Saúde.

É mantida a intenção de lançar novas Parcerias Público-Privadas (PPP). Creio que será a continuação do processo já iniciado, pelo que remeto para textos anteriores com os meus comentários sobre o que se vai sabendo. 

É anunciada uma unidade de combate à fraude no SNS. É bom que exista, e que use todas as ferramentas de dados atualmente disponíveis. A sua existência será um fator dissuasor da fraude. Aliás, creio que no passado já existiu. 

Em termos de mecanismos de pagamento a prestadores de cuidados de saúde do SNS, é dito “transformar o financiamento em saúde com base no modelo de saúde baseada no valor (“value-based healthcare”).” Ora, aqui será importante perceber em que prazo se pretende concretizar, e sobretudo saber como serão respondidas duas questões centrais: a) como será medido o “valor” de forma que seja apropriada para fazer parte de um mecanismo de pagamento; b) o que será feito com as unidades de saúde que não produzam “valor” suficiente para que os pagamentos recebidos sejam suficientes para cobrir os seus custos? Se recebem verbas adicionais, pagar de acordo com o valor ou de acordo com a despesa tida será exatamente a mesma coisa (do mesmo modo que o atual modelo de pagamento por orçamento global é subvertido pelos reforços extraordinários de verbas. Claro que esta intenção tem de ser pensada em conjunto com a Lei de Meios da Saúde que é anunciada noutro ponto do programa do governo.  Ao mesmo tempo pretende-se voltar a reorganizar o SNS em sistemas locais de saúde, “com a participação de entidades públicas, privadas e sociais” (sociais são entidades privadas sem fins lucrativos, isto é, são entidades que também precisam de ver assegurada a sua sobrevivência financeira, pagas por verbas públicas sempre que prestarem serviços ao setor público, não são entidades que tragam verbas para o funcionamento do setor público). Ou seja, vão-se estabelecer novas regras de pagamento e ao mesmo tempo aumentar o número de entidades com essas novas regras (mecanismos de pagamento) vão ser aplicadas? Não deixa de ser um programa ambicioso, embora a tradição portuguesa neste campo sugira que não será concretizado. 

Promover a saúde e a prevenção da doença

Neste campo, a intenção de envolver o sistema educativo (pressuponho que público e privado), as Misericórdias e as IPSS, as farmácias comunitárias é desejável. A necessidade de coordenação de muitas entidades diferentes, que podem contribuir de formas distintas e complementares, deverá receber atenção especial. Será desejável que haja um organismo que tenha esta responsabilidade, e os poderes executivos para a concretizar. Desejavelmente, deverá ser uma entidade já existente (não adicionemos mais coisas à “salada organizacional” atual). Tem é de ser claro. Provavelmente a melhor escolha será a Direção-Geral de Saúde, desde que dotada do poder de decisão necessário (e não ficar apenas mencionada a propósito dos comportamentos aditivos associados aos jogos de azar, que são uma preocupação crescente).

Cuidados de saúde primários

Há o reafirmar do princípio geralmente reconhecido, incluindo na esmagadora maioria do espectro partidário presente na Assembleia ad República, de “valorização da Medicina Geral e Familiar”, que se traduz no objetivo de conseguir aumentar a cobertura por médico de família atribuído da população residente. Para efeito, a intenção é adaptar as Unidades de Saúde Familiar (USF) modelo B , lançar as USF modelo C e o regime de convenções. Aqui, concordo com a intenção de ter diferentes modelos de USF B consoante as necessidades da região onde estão, tenho incerteza quando às USF C, na medida em que dependerá do contrato que venha a ser estabelecido, e tenho dúvidas quanto ao regime de convenções (que me parece mais orientado para ter mais “produção” de consultas e melhores estatísticas dessa natureza do que contribuir para um seguimento de longo prazo). Há sempre uma tensão inerente a satisfazer necessidades de atendimento permanente para uma procura excedentária face à procura no curto prazo versus ter um sistema de seguimento de longo prazo. A pressão para apresentar resultados pode facilmente levar a soluções que são menos interessantes a médio e longo prazo. 

Importante será ver como se permite o ajustamento das USF B às condições locais. Se vão ser definidas as regras centralmente de forma ad-hoc (fazendo lembrar as “ìndias de gabinete” de uma música de Rui Veloso) ou se os profissionais de saúde dessas regiões serão ouvidos sobre a melhor forma de se organizarem, por forma a garantir o papel assistencial que lhes é pedido. Esta preocupação sobre o processo surge também das medidas (que supostamente deverão permitir atingir as metas), que falam em desenho de indicadores ajustáveis aos territórios de baixa densidade e mais carenciados (desenhados por quem? com que discussão? Em regime de “sociedade secreta” como tem sido frequente?). Aqui, estou convencido que será útil ouvir sugestões de quem trabalha nesses territórios. Não é preciso abdicar da capacidade de decidir para se ouvir. Quem decide tem de observar o equilíbrio global do Serviço Nacional de Saúde e do sistema de saúde, pelo que é natural que não siga todas as sugestões que possam ser apresentadas. Mas não ouvir é perder oportunidade de encontrar ideias novas e apropriadas a essas zonas. Não é ouvir com propósito de “envolvimento”, é ouvir com propósito de aprender.

Nas medidas, são referidas as USF tipo C para as zonas de baixa cobertura de médico de família. Não sei se fará especial sentido, sobretudo quando as primeiras USF tipo C ainda não estão a funcionar. Compreendo que haja a intenção de encontrar uma solução para estas zonas. Receio, contudo, que os fundamentos económicos sejam difíceis de satisfazer, pelo menos na ausência de informação adicional. Explicando o porquê deste receio (que alguém poderá mostrar que é infundado). Às USF tipo C, como mini-PPP que parecem ser – terão um contrato associado, não será uma mera aquisição de serviços – terão uma exigência de ganho financeiro (menor despesa) face ao que seria feito pelo SNS diretamente. Se ao mesmo tempo as zonas com baixa cobertura de médico de família tiverem características que as levem a ter problemas de economias de escala (por exemplo, se coincidirem com zonas de elevada dispersão geográfica da população eventualmente envelhecida, requerendo mais cuidados domiciliários, ou mais tempo de atendimento), então dificilmente haverá capacidade de cumprir o papel desejado. Não é totalmente claro que haja vantagem em ser USF tipo C face a USF tipo B, sem conhecer melhor as causas da própria falta de cobertura. Tentar as USF tipo C mas estar preparado para usar USF tipo B (modificadas, eventualmente) deverá estar presente na ação pública (sem encarar como fracasso não conseguir aliciar a criação de USF tipo C).

No restante, medidas que potenciem e facilitem a participação de outros profissionais de saúde, no contexto de intervenções multidisciplinares, são bem-vindas.

Cuidados hospitalares

Retoma-se a habitual preocupação com o cumprimento dos Tempos Máximos de Resposta Garantidos para consultas e cirurgias, embora não seja explicitado como se concretizará (é mais um objectivo que não tem sido alcançado de forma sistemática nos últimos 20). Embora seja dito “em todos os Hospitais portugueses”, suponho que se estejam a referir aos hospitais do SNS; se assim não for, e a intenção ser mesmo abranger todos os hospitais no sistema de saúde português, será interessante como se produzirá a monitorização de todos os tempos de espera nos hospitais que não são do SNS. 

Nas medidas a proposta de “criação de programas específicos (…) em modelo próprio”, o que acarreta o risco de fragmentação de modelos. Antes de avançar com uma multiplicidade de modelos, será melhor perceber primeiro o que impede o modelo atual de funcionar, e desbloquear barreiras. As diferenças principais em não cumprir os TMRG são entre especialidades (situações similares entre hospitais/ULS e muito diferentes entre especialidades) ou são entre hospitais/ULS (situações muito diferentes entre hospitais e muito similares entre especialidades dentro do mesmo hospital/ULS)? Sem uma documentação precisa do problema concreto, é difícil perceber se multiplicar modelos é a melhor opção, e sobretudo gostava de a ver comparada com outras opções possíveis que sejam identificadas.  De alguma forma, ganhar esse conhecimento e decidir com base no que se venha a saber parece estar subjacente a duas das outras medidas (promover auditoria regional e nacional aos TMRG de cirurgia, promoção de incentivos à cirurgia de ambulatório), ou pelo menos não vejo que haja vantagem em serem vistos de forma separada.

Como medida é apresentado um “novo Sistema Nacional de Acesso a Consultas e Cirurgias”. Aqui o elemento central será perceber como vão ser estabelecidos os incentivos (enquadramento das decisões dos vários agentes envolvidos), que cultura a longo prazo irá induzir, e que mecanismos de monitorização vão estar presentes. Não é claro, à partida, que solução se pretende encontrar que não esteja de alguma forma já presente no SNS (se não for uma questão de abordagem, será uma questão de processos? É apenas adicionar MCDT?). Será para acompanhar.

Na área dos cuidados urgentes e emergentes, é mencionada a criação de “urgências regionais”, uma necessidade face aos recursos humanos disponíveis, por um lado, e uma questão de eficiência global, mesmo que por qualquer motivo inesperado passasse a existir um volume de recursos humanos suficientes. Só estranho que relacionado com esta resposta a uma necessidade não se fale na avaliação (e eventual expansão, se a avaliação for positiva) da experiência das equipas dedicadas nas urgências hospitalares, e na avaliação (e eventual ajustamento ou afinamento) do programa “ligue antes salve vidas”. Como nas medidas surge “implementar incentivos para profissionais que realizem serviço de urgência”, avaliar o que está em curso pode ajudar a perceber o melhor caminho (se o programa “ligue antes salve vidas” reduzir muito a procura de urgências será preciso esses incentivos? As equipas dedicadas às urgências incluem esses incentivos ou é ainda adicional a essas equipas dedicadas?)

Na organização dos hospitais (dentro das Unidades Locais de Saúde), é referida a intenção de desenvolver novos modelos de “Centros de Responsabilidade Integrada” (creio que serão Centro de Responsabilidade Integrados (CRI), são centros de responsabilidade que estão integrados nos hospitais que estão integrados nas ULS, e não responsabilidade integrada que é agregada em centros). Aqui, mais uma vez, será bom que se faça uma aprendizagem da sua aplicação dos últimos anos, até usando o conhecimento que tenha sido gerado ou que possa ser gerado com contributo da associação nacional dos CRI (CCRIA – Associação). 

Cuidados Continuados e Cuidados Paliativos

São tratados de forma conjunta (numa das “metas”), embora provavelmente precisem de ações de natureza distinta. Creio que será fácil estabelecer acordo sobre a necessidade de desenvolver estas áreas, face ao envelhecimento da população. De uma forma mais geral, será adequado que se tomem decisões sobre que respostas são necessárias, como se interligam com outras respostas que envolvem cuidados sociais, a cargo da Segurança Social e nalguns casos com vantagem em ter envolvimento das autarquias. Há questões dos tipos de cuidados e de apoio necessários, da melhor forma de os providenciar, e da flexibilidade que terão – além de cuidados continuados e cuidados paliativos, há certamente necessidades de apoio domiciliário, que evoluem de acordo com a evolução cognitiva e de mobilidade das pessoas. A questão central é como apoiar as pessoas de forma que possam envelhecer com qualidade de vida nas suas casas, respeitando sempre que possível as suas preferências (que não serão as mesmas para todas as pessoas, e que provavelmente serão diferentes de qualquer solução única que um sistema de saúde e/ou de segurança social queira definir a partir de gabinetes). O processo e as soluções encontradas não são apenas para definir parceiros no setor privado (com e sem fins lucrativos) ou no setor público. Saber o que é necessário, para quem necessário, e como evolui para uma mesma pessoa no tempo é um desafio organizacional grande (e de certo modo contra a cultura tradicional portuguesa de decisão centralizada única). 

Encontro duas secções nas medidas que são prometedoras, embora o risco de equívocos e de falta de clareza seja grande em qualquer delas. Há o mérito de as explicitar. Há que ter o trabalho de as concretizar de forma coerente e útil para o sistema de saúde (e para o SNS). Essas duas áreas são a “Inovação na Saúde” e “Aumentar a eficiência na Saúde”.  Como é notório, tenho como formação de base economia, pelo que é natural o apelo destas duas áreas.

No caso da inovação na saúde, falta uma ambição de atuar no contexto internacional, procurar inserir cada vez mais a investigação feita em Portugal num ecossistema europeu de inovação, aproveitando o que venha a ser feito no âmbito do Relatório Draghi e da recente proposta da Critical Medicines Act. Focar em modelos de financiamento em Portugal dificilmente conseguirá dar esse papel à investigação.

No campo da eficiência, há uma necessidade grande de clarificação de conceitos, para que depois se possa passar a ações consequentes. Desde logo, é importante fazer a distinção entre três níveis de ineficiência que podem, e devem, ser tratados dentro desta ideia de aumentar a eficiência na (produção de cuidados de) Saúde. É preciso separar o que é redução de desperdício, o que é reorganização das atividades e o que é deixar de fazer atividades e intervenções com pouco (ou mesmo sem) valor terapêutico e de custo elevado. Para cada um destes tipos de ineficiência deverá ter-se mecanismos de atuação. Alguns desses mecanismos podem ter efeitos em todos estes tipos de ineficiência. A maior autonomia dos hospitais (na verdade, das ULS) é um desses mecanismos, mas deverá ser acompanhada de maior responsabilidade, no sentido de accountability. E provavelmente fará sentido ir dando progressiva autonomia às ULS que tenham melhor desempenho. A entidade do Ministério da Saúde que aprova e/ou monitoriza estes investimentos deverá definir a metodologia de cálculo, e fazer a sua aplicação regular (por exemplo, num relatório anual a ser disponibilizado na internet, e que na sua ausência leve a algum custo para quem gere a entidade com esta responsabilidade – talvez perder dias de férias, ou perder parte de um ordenado mensal?). 

A discussão do papel das compras públicas, por seu lado, não pode ser desligada da Critical Medicines Act e da proposta de utilização do critério da proposta economicamente mais vantajosa (MEAT, no acrónimo em língua inglesa).

Relativamente às auditorias de gestão, deverão existir dois tipos de auditoria: auditorias regulares, decididas aleatoriamente (e não apenas auditar as ULS que têm os processos mais organizados e que por isso serão mais fáceis de auditar) e auditorias de emergência de gestão (o que são e qual a racionalidade por detrás desta proposta, está descrito aqui – spoiler, é um policy paper da SEDES em que participei com a Catarina Delaunay). 

De uma forma geral, há um comentário sobre questões de eficiência e uso de incentivos. Incentivos tem como lógica influenciar o comportamento de agentes económicos. E podemos distinguir entre incentivos para participação numa relação económica e incentivos destinados a influenciar comportamentos que não são observados diretamente, mas cujos resultados são observáveis mesmo que de forma imperfeita. Os incentivos de participação têm de ser permanentes, enquanto os incentivos associados a resultados são condicionais a esses resultados. A importância da distinção é o primeiro tipo de incentivos passar a fazer parte da remuneração habitual dos profissionais de saúde, podendo tal não suceder no segundo caso.

Quando se fala de incentivos para a localização de profissionais de saúde em determinadas áreas, está-se a falar de pagar de forma permanente melhor. É apenas condicional a observar-se a existência de um contrato de trabalho. 

Incentivos associados à indicadores de qualidade ou de satisfação do utente baseiam-se em que um maior esforço (melhor desempenho) do profissional de saúde se traduz em melhores indicadores, mas pode haver erro – situações em que esforço feito, por simples azar, não se materializou em melhoria do estado de saúde das pessoas tratadas, ou situações em que mesmo com pouco esforço ocorre, por outros motivos fortuitos, uma melhoria do estado de saúde das pessoas tratadas. A remuneração associada com estes indicadores irá então flutuar por vários motivos.  A forma de pensar e depois de atribuir incentivos é por isso distinta. Por exemplo, para atrair profissionais de saúde a zonas mais remotas, provavelmente é necessário mais incentivos do primeiro tipo, mas para melhorar a eficiência de funcionamento das unidades de saúde será mais relevante a utilização de incentivos do segundo tipo. 

Sobre o desenvolvimento de mecanismos de acompanhamento e avaliação de investimentos, deverá ser feito e até deixo a sugestão de se passar a calcular a taxa de retorno social dos investimentos. A DE-SNS, por exemplo, poderá ter este papel.

Há muitas outras intervenções em áreas específicas, que não foco para não ficar com um texto mais longo que o próprio programa do Governo,

Por fim, uma nota de curiosidade: apesar de o programa do Governo falar várias vezes em valor em saúde, quando quer falar de resultados volta à (habitual) descrição de aumento de atividade (cirurgias, consultas hospitalares, consultas nos cuidados de saúde primários, etc). Pelo menos, seria de adicionar o que foi realizado em termos de ganhos de saúde. Se não for fácil, significa também que as intenções de gerir em termos de ganhos de saúde irá ter também dificuldade de perceber. 

Além da saúde, outras áreas focadas no programa do governo merecem um comentário breve, e além do programa do governo, outros eventos / ideias / discussões na área da saúde merecem um comentário breve. Fica para textos num futuro próximo.


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No programa Consulta Pública, da Antena 1, com o tema Quem trata da saúde dos portugueses?

No dia 09 de abril (2025) tive o prazer de participar no programa Consulta Pública, da Antena 1, com Sofia Baptista, António Correia de Campos, João Sequeira Carlos, e António Luz Pereira, e conduzido por Ana Sofia Freitas. 

Dados os participantes, foi uma conversa inevitavelmente interessante, e deixo aqui algumas ideias adicionais, a completar e sistematizar o programa, que pode ser ouvido aqui. 

1 Há um consenso (unanimidade, pareceu-me) sobre a centralidade do Serviço Nacional de Saúde em Portugal, e sobre o papel dos cuidados de saúde primários, e da figura do médico de família (especialista em medicina geral e familiar), no SNS e no sistema de saúde, de modo mais geral.

2 O papel da medicina geral e familiar é também reconhecido no sector privado (e foi referido que não há uma situação nova, tem quase duas décadas no caso do grupo Luz Saúde). 

3 O papel do médico de família tem várias dimensões – ao acompanhar cada pessoa (cada família), tem um papel na prevenção e promoção da saúde, tem também a seu cargo a resolução de problemas de saúde e, quando necessário, orienta o cidadão, referenciando para outros serviços e tipos de cuidados quando necessário. À medida que o sector privado de prestação de cuidados de saúde desenvolve a sua atividade em Portugal, é natural que dê atenção crescente ao médico de família, não só pela sua atividade imediata de resolução de problemas, mas também pela sua capacidade de estabelecer relações de longo prazo com as pessoas que os consultam, crescentemente relevante num contexto de maior número de pessoas com várias condições crónicas. A prazo, ao assegurar uma maior continuidade de cuidados, a referenciação feita internamente a uma rede de prestação desenvolve essa mesma rede. Assim, não é surpresa a evolução que se observa. 

4 A existência de falhas de cobertura por médico de família no Serviço Nacional de Saúde abre espaço para o crescimento desta atividade no sector privado. A possibilidade de ser atendido por um médico de família no SNS, possível mesmo não se tendo um médico de família atribuído e sendo uma pessoa vista por quem estiver disponível, resolve um problema imediato de contacto com um profissional de saúde, mas não dá origem a uma relação de longo prazo, onde o conhecimento mútuo adquirido contribui fortemente para um melhor acompanhamento, e uma melhor saúde. Mas a procura de médico de família no sector privado terá também aumentado pela procura de uma alternativa (para o acompanhamento da família) que tenha características diferentes (ou simplesmente por proximidade, ou por maior empatia entre as partes). 

5 Nas políticas de saúde, é reconhecido que têm sido feitas muitas mudanças num curto espaço de tempo, sem que haja possibilidade de avaliar o que está feito ou desenvolver uma visão integradora dessas mudanças. 

6 A importância da regulação na área da saúde foi focada com algum detalhe. Tenho aqui uma preferência clara por uma regulação focada nos resultados obtidos, e não numa determinação completa dos processos pelos quais se alcançam esses resultados. Dentro de princípios de segurança para a população, a regulação deverá deixar espaço para que haja inovação e progresso na forma de organizar a prestação dos cuidados de saúde. 

7 Era inevitável também falar-se de profissionais de saúde, e de como os atrair e os reter no Serviço Nacional de Saúde, um problema dos últimos anos. Estando a concorrência por profissionais de saúde entre sector público e sector privado também presente na procura de especialistas em medicina geral e familiar, há um choque entre os dois sectores. E aqui a maior flexibilidade da relação contratual que as entidades privadas conseguem ter, e maior rapidez de ajustamento, tem sido importante para as escolhas dos profissionais de saúde. O SNS tem de encontrar a forma de se ajustar a estas novas condições, procurando maior agilidade e flexibilidade nas suas relações contratuais com os profissionais de saúde, e não descurando o investimento em infraestruturas e tecnologias disponíveis nos cuidados de saúde primários. Tem também de encontrar formas de reduzir sobrecarga de trabalho que leva os profissionais a abandonarem o SNS. Aqui, mantenho uma visão, pessoal, de ser necessário alterar o que tem sido a vivência profissional no SNS desde 2011 (desde o início do ajustamento das contas públicas e do período de apoio financeiro internacional a Portugal, o chamado tempo da Troika). Desde então que se tem vivido numa “emergência organizacional” permanente, com choques sucessivos de exigência e nas condições de trabalho no SNS (esta visão encontra-se desenvolvida aqui).

8 Foi notório, na conversa, que o sector público e o sector privado têm possibilidades de aprendizagem mútua, que melhoram o funcionamento de ambos os sectores. Uma pergunta que não foi explorada é se o sector privado tem maior disponibilidade para essa aprendizagem pela flexibilidade de gestão. Face à evolução das necessidades da população, das suas características e das tecnologias e conhecimentos disponíveis, há que ir testando modelos de organização, e aqui a experimentação pelo sector privado poderá ser aproveitada pelo SNS (evitando erros, e adotando abordagens que se mostrem promissoras). Ainda assim, há uma nota de cautela, no sentido de evitar que o SNS entre num “experimentalismo em excesso” (novamente a preocupação com muitas mudanças em pouco tempo, sem haver consolidação ou aprendizagem antes de passar à próxima “novidade”). 9 O tema das Parcerias Público – Privada (PPP) não foi esquecido. Dois pontos importantes são a) unidades do SNS com gestão em formato PPP não deixam de ser entidades públicas, com as mesmas obrigações de todas as outras unidades do SNS (e o SNS deve estar sempre preparado para recuperar essa gestão), e b) a criação de PPP é um processo complexo, que demora tempo a concretizar, mesmo que seja as USF (unidades de saúde familiar) modelo C. Qualquer PPP é exigente na seleção do parceiro privado, no estabelecimento de um bom contrato, e de um bom acompanhamento dessa relação contratual por parte do sector público.

Fonte: imagem criada com instrumento de IA, com base em fotografias.


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Observatório da dívida dos hospitais EPE, segundo a execução orçamental (nº 82, janeiro de 2025)

Em dezembro de 2024 tornou-se conhecido o valor da habitual transferência extraordinária para as entidades do SNS (agora as Unidades Locais de Saúde, anteriormente os hospitais EPE) regularizarem as dívidas vencidas (que incluem os pagamentos em atraso, ou seja 90 dias de atraso adicionais aos 90 dias que definem o que é a dívida vencida). 

O valor de cerca de 975 milhões de euros aproxima-se, em larga medida, do valor esperado da dívida vencida até ao final do ano (os números finais de 2024 ainda não se encontram no domínio público), sendo superior ao valor dos pagamentos em atraso conhecidos. Em novembro de 2024, o último valor conhecido à data de escrita, os pagamentos em atraso tiveram uma magnitude de 554,5 milhões de euros, com um ritmo médio mensal de crescimento de cerca de 55 milhões de euros (embora em aceleração).

Será de esperar que em janeiro de 2025 o valor dos pagamentos em atraso seja residual, uma vez que a transferência realizada deverá permitir eliminar quer o stock de pagamentos em atraso quer o fluxo provável adicional a partir da dívida vencida (que se não for paga passará a pagamentos em atraso).

Deste ponto de vista, a transferência definida em dezembro de 2024 tem o potencial de (quase) “zerar” os pagamentos em atraso.

Em contraponto a esta visão positiva do efeito, imediato, há a tradição de transferências passadas, de elevada magnitude, não terem conseguido, nos últimos 13 anos (desde que há dados fiáveis e regulares), resolver o problema. Em anos recentes, os pagamentos em atraso no final do ano, após a transferência extraordinária, aproximaram-se de zero, e os orçamentos iniciais do SNS tiveram reforços generosos das verbas iniciais.

Mesmo no ano de 2024, o ritmo de crescimento dos pagamentos em atraso foi em média de 55 milhões de euros por mês, sem efeito aparente resultante da mudança de Governo ou de mudança da Direção-Executiva do SNS (sensivelmente pouco mais de um mês depois da entrada em vigor do novo Governo). 

Assim, embora o Governo tenha criado condições que surgem adequadas para acabar com o problema dos pagamentos em atraso, é natural que permaneça alguma dúvida sobre se tal será o caso. Apesar de só no futuro se vir a conhecer o resultado deste esforço, também aparenta ser razoável esperar que futuras decisões sobre continuação, ou até substituição antecipada, de equipas de gestão das ULS possa vir a estar ligada à evolução dos respetivos pagamentos em atraso, como indicador da respetiva capacidade de gestão, num quadro inicial de orçamento “adequado” e baixo volume de dívida vencida e de pagamento em atraso, um renovar do problema dos pagamentos em atraso numa ULS terá de ser muito claramente explicado. O facto de se “limpar” dívidas passadas deverá permitir um pagamento atempado regular, o que se deverá materializar em preços mais baixos de fornecedores (que deixaram de precisar de incluir no preço o custo financeiro de receber as verbas devidas com grande atraso).

Neste contexto, é de esperar que em 2025 haja algures no Ministério da Saúde ou no SNS uma equipa com a missão de acompanhar a gestão financeira das ULS (seja na Direção-Executiva do SNS, seja na Secretaria de Estado da Gestão da Saúde, ou mesmo com ambas, com alguma redundância, que poderá ser útil nesta fase).

As duas figuras seguintes ilustram o ciclo de crescimento dos pagamentos em atraso, seguido de regularizações extraordinárias, seguidas de novo crescimento. A segunda figura contém as estimativas de crescimento médio mensal, com um valor de 55 milhões de euros na última fase de tendência, que é similar os meses anteriores à pandemia.


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sobre o programa “Ligue antes, salve vidas”

Nos últimos tempos têm surgido várias notícias e informações sobre estratégias a adotar pelas unidades do Serviço Nacional de Saúde (SNS) para o maior período de pressão sobre as urgências hospitalares que está associado usualmente ao Inverno. As duas grandes linhas de atuação são, tanto quanto se depreende da comunicação recente do SNS, a referenciação para consultas nos cuidados de saúde primários (o alargamento do projeto “ligue antes, salve vidas”, iniciado no segundo semestre de 2023 na zona de Póvoa de Varzim/Vila do Conde) e os centros de atendimento clínico (trazendo capacidade do sector privado para responder à procura dirigida ao SNS, que se traduz em tempos de espera muito elevados sempre que há falta de capacidade significativa nas unidades públicas.
A existência de quase um ano de experiência do projeto “ligue antes, salve vidas”, com a obrigação de telefonar para o SNS, em Póvoa de Varzim/Vila do Conde, e a recente disponibilização de informação estatística sobre a atividade da urgência hospitalar (até ao mês de setembro de 2024) permite uma primeira visão dos resultados.
Os quatro meses de atividade do Centro de Atendimento Clínico de Lisboa, para o qual surgiu informação na imprensa, ainda não estão refletidos na informação disponível para a utilização da urgência do Hospital de Santa Maria (presumivelmente o principal beneficiário da abertura deste Centro de Atendimento Clínico).
O projeto “ligue antes, salve vidas” em Vila do Conde/Póvoa do Varzim teve uma fase inicial de informação à população (de maio a dezembro de 2023), e a fase atual iniciou-se em janeiro de 2024. Nesta segunda fase, a regra é só serem atendidos em serviço de urgência hospitalar os casos que forem previamente triados pelo serviço telefónico SNS24, que se espera remeta os casos mais simples para os cuidados de saúde primários, com agendamento direto de consultas no próprio dia ou no dia seguinte. A chamada para o SNS24 tem de ser feita, mesmo que o seja a partir de um telefone fisicamente colocado perto do serviço de urgência hospitalar.
A medida de sucesso do projeto não é a existência de referenciação nos episódios de urgência, dado que essa vai existir sempre e por isso, por definição, aumenta face ao que sucedia anteriormente. O efeito que interessa conhecer é sobre o número de urgências atendidas por comparação com o que sucederia na ausência do projeto (o que é uma situação que não se observa diretamente).
Para procurar perceber os efeitos presentes, é útil comparar a evolução do número de episódios de urgência, na urgência hospitalar da ULS PVVC face ao seu passado, mas também face à evolução de outras unidades hospitalares, para captar efeito comuns e que possam tornar menos claro se o que se observou é resultado do projeto ou de outras medidas gerais, ou de uma tendência que viesse de meses e anos anteriores. No caso da urgência da Póvoa de Varzim/Vila do Conde o ponto de comparação mais natural é com a urgência hospitalar de Barcelos (pela dimensão, pela semelhança da população servida em termos da sua demografia e pela proximidade de evolução que houve antes do início do projeto). E felizmente, durante os nove meses de dados disponíveis, a unidade hospitalar de Barcelos não estava inserida no projeto.
O primeiro gráfico ilustra a evolução das urgências hospitalares nas duas unidades, usando a informação publicamente disponível. As linhas verticais representam os momentos chave: o início da informação sobre o projeto “ligue antes, salve vidas” na zona da urgência hospitalar de Póvoa do Varzim/Vila do Conde; e o momento de referenciação obrigatória.
O segundo gráfico tem a evolução da diferença entre urgências hospitalares da unidade de PVVC e da unidade de Barcelos.


Na análise visual (que é confirmada por análise estatística) resultam duas conclusões: a) a persuasão a menor utilização dos serviços de urgência através de comunicação na primeira fase do “ligue antes, salve vidas” não surtiu qualquer efeito; b) a obrigação da referenciação tem como resultado, ao fim de sensivelmente 4 meses, uma redução no número de urgências de cerca de 10%, já tendo em consideração uma evolução geral que teria lugar de qualquer modo (que é capturada pela diferença para a urgência hospitalar de Barcelos).
Antes de classificar como sucesso o projeto “ligue antes, salve vidas” (na zona de Póvoa de Varzim/Vila do Conde) é importante completar esta informação com outros elementos:
a) houve um desvio da procura de urgências para outras unidades hospitalares? No caso na zona geográfica da Póvoa de Varzim/Vila do Conde, o desvio de procura mais natural é para a urgência de Matosinhos. Os dados disponíveis não têm indícios desse desvio de procura;
b) houve o atendimento dessas pessoas nos cuidados de saúde primários, de forma satisfatória? Esta informação não está publicamente disponível, mas certamente a ACSS ou a Direção-Executiva do Serviço Nacional de Saúde terão acesso a essa informação.
c) qual o grau de aceitação da população? (é natural que haja primeiro um aumento da insatisfação, mas será um efeito permanente ou dilui-se com o tempo).
Esta é a informação que a DE-SNS deveria recolher e analisar (e eventualmente
Se há um ano atrás, a informação pública sobre o projeto indicava ausência de qualquer efeito, a mudança de estratégia de “convencimento da população” para “obrigação da população” em usar a linha SNS24 terá tido os resultados pretendidos (pode-se discutir se a magnitude de redução de idas às urgências é a desejada, ou a esperada, ou a aproriada, ou não, mas de momento o efeito de redução da utilização da urgência é claro).

Exemplos de alguma informação pública sobre o projecto “ligue antes, salve vidas”

Documento da Direção-Executiva

Expansão do projeto – DE-SNS

ULS Braga – YouTube

anuncio inicial, junho 2023

(fazendo google do termo “”ligue antes, salve vidas” encontram-se muitas noticias e relatos)


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Depoimentos à Comissão Técnica Independente de estudo das unidades locais de saúde de cariz universitário

Depoimentos à Comissão Técnica Independente de estudo das unidades locais de saúde de cariz universitário

Julian Perelman (Escola Nacional de Saúde Pública, Universidade Nova de Lisboa)

Pedro Pita Barros (Nova School of Business and Economics, Universidade Nova de Lisboa)

07 de novembro de 2024

O presente documento apresenta os principais contributos para discussão apresentados em audiência solicitada pela Comissão Técnica Independente (CTI), instituída pelo Despacho n.º 10677/2024, com o objetivo de estudar as unidades locais de saúde de cariz universitário (ULSU) e a sua relação com o ensino médico, a formação e a investigação, de Julian Perelman (audiência realizada em 05 de novembro de 2024) e Pedro Pita Barros (audiência realizada em 06 de novembro de 2024).

Termos de referência da CTI:

a) Avaliar o modelo atual de funcionamento das ULSU, identificando os desafios estratégicos e o potencial de desenvolvimento, nomeadamente em contexto de articulação com os centros académicos clínicos;

b) Analisar a articulação entre as ULSU, as instituições de ensino superior e de investigação e os diferentes agentes e entidades de prestação de cuidados de saúde, com especial enfoque nos cuidados de saúde especializados de proximidade;

c) Propor modelos e estratégias de articulação sinérgicas das suas diferentes dimensões ao nível do ensino, da formação e da investigação nas ULSU, bem como a sua integração e articulação no quadro das redes de referenciação local, regional e nacional do Serviço Nacional de Saúde;

d) Identificar as melhores práticas nacionais e internacionais que possam ser adaptadas ao contexto e realidade das ULSU.

Posições comuns dos autores:

  1. O principal objetivo das ULSU é melhorar a integração dos cuidados, combinando serviços primários e hospitalares dentro de uma estrutura unificada.
  2. Existem problemas na definição das verbas disponibilizadas às ULS, assim como no modelo de governação, marcado pela falta de autonomia e responsabilização. Estes problemas aplicam-se às ULSU, em que as verbas se têm revelado insuficientes. Há a necessidade de uma revisão sistemática do modelo de financiamento e de governação das ULS.
  3. Há o reconhecimento de desafios específicos associados com o financiamento por capitação das ULSU, dado que estas têm, em geral, casos mais complexos e recebem doentes oriundos de áreas geográficas cobertas por outras ULS. Uma possibilidade é uma abordagem “Money follows the patient”, que obriga a uma definição de preços internos ao SNS. Deverá existir um valor de capitação ajustada para a complexidade, idade e patologia do doente. Modelos de ajustamento apenas baseados no diagnóstico, que não considerem a complexidade dos tratamentos, poderão ser insuficientes.
  4. Há o reconhecimento de as ULSU terem um papel crucial na educação médica (formação) e na investigação científica, sendo adequado ter orçamentos dedicados e afetação específica de tempo para as atividades de investigação.
  5. No caso da ULSU, um desafio específico decorre dos tratamentos inovadores de elevado custo. A participação das ULSU nas negociações de preços de medicamentos inovadores a serem introduzidos no SNS é vista favoravelmente. É vista desfavoravelmente a criação de um orçamento específico para a inovação (ou fundo dedicado a pagar a inovação).
  6. As ULSU, devido à sua relação próxima com universidades e estrutura mais complexa, exigem um modelo de governação distinto que inclua quadros específicos de representação e tomada de decisão dentro da ULSU. Esta perspetiva realça a necessidade de uma governação personalizada que tenha em conta as funções educativas e de investigação exclusivas das ULSU.

Considerações de Julian Perelman:

  1. O objetivo declarado da constituição das ULS é a maior integração de cuidados. Não há razão para que este não seja também objetivo das ULS Universitárias (ULS-U).
  2. A problemática central, apresentada publicamente, é a inadequação do orçamento. Esta inadequação não é específica às ULS-U, é referida por todas as ULS (e anteriormente pelos CH), e prende-se com desafios antigos de sub-orçamentação crónica, falta de autonomia e desresponsabilização das administrações. Estes temas devem ser tratados de forma genérica, para todas as ULS, com modelos mais adequados de orçamentação e governação.
  3. Uma questão específica é o pagamento maioritariamente baseado na capitação, inadequado para ULS-U que recebem utentes de fora da sua área de abrangência. Este problema, embora se coloque de forma mais aguda para as ULS-U, que oferecem cuidados mais complexos, pode também ser vivenciado por todas as ULS. Uma solução deveria ser “money follows the patient”, condição imprescindível para implementar melhor e credibilizar a liberdade de escolha. A ULS de origem financia a ULS de destino, como incentivo para as de origem manter os doentes e compensação para as de destino. A capitação deverá no entanto manter-se como fonte principal de financiamento.
  4. O ajustamento ao risco do pagamento per capita deverá ser adequado, tendo em conta não apenas a idade, sexo e patologia, mas também o nível de complexidade dos casos. Os ACG, que consta estarem a ser utilizados, poderão ser completados com dados dos GDH, que capturam melhor a complexidade.
  5. As funções de docência e formação dos especialistas das ULS-U são contempladas através do seu estatuto nas universidades (como docentes convidados, principalmente). No entanto, não existe orçamento para investigação clínica independente. Seria proveitoso existir um orçamento dedicado, por parte da FCT (ou AICIB) para promover esta investigação, e incentivos para a realizar através de libertação de tempo para investigação.
  6. A questão dos tratamentos inovadores de preços extremamente elevados pode ser contemplada de várias formas. Em primeiro lugar, ao contrário do que é referido, existe previsibilidade da entrada de novos fármacos (horizon scanning, aprovações pela EMA, entrada do pedido de financiamento no Infarmed), pelo que é possível estabelecer orçamentos adaptados com base em estimativas da despesa associada à entrada prevista dos novos tratamentos. Em segundo lugar, as ULS-U deveriam apoiar o Infarmed no processo de negociação com a indústria farmacêutica. Não é aceitável que quem paga os tratamentos não seja envolvido na negociação dos preços. Será uma forma de serem envolvidos numa problemática que lhes diz respeito, ganhar awareness quanto aos desafios da inovação, e poderem contribuir diretamente para a sua própria sustentabilidade e a sustentabilidade do SNS. Em terceiro lugar, deverá ser reforçado o processo de normas de orientação clínicas, redigidas imediatamente após a aprovação de financiamento, e a monitorização do seu cumprimento. Finalmente, não é desejável existir um orçamento separado para a inovação gerido centralmente, que desresponsabilizaria as ULS-U, contribuindo para um aumento desnecessário da despesa.

Considerações de Pedro Pita Barros

  1. Não disponho de informação estatística publicamente disponível suficiente para fornecer uma resposta baseada em evidência.
  2. As considerações apresentadas referem-se a análise estratégica.
  3. A criação de ULS, incluindo as ULSU, conjugam duas transformações simultâneas, ambas com efeitos relevantes: há uma integração vertical entre hospitais (universitários, no caso das ULSU) e há um financiamento definido por capitação (ajustada).
  4. A integração vertical de hospitais universitários com unidades de cuidados de saúde primários tem potenciais vantagens estratégicas: 1) coordenação / integração de cuidados, desde que se proceda a uma análise e redefinição de percursos clínicos e de fluxos de informação, reduzindo atrasos no tratamento e levando a uma melhor experiência do doente. 2) partilha de recursos, como equipamentos de diagnóstico e aproveitamento de economias de escala associadas com investimentos em tecnologias de informação e tarefas administrativas, melhor gestão de recursos, com coordenação e ligação entre os vários níveis de cuidados. Há eventuais vantagens de economias de escala em compras e em serviços partilhados; 3) partilha de riscos por agregação de unidades, e sua melhor gestão conjunta; 4) espaço de educação e oportunidades de investigação, incluindo investigação clinica nos cuidados de saúde primários, facilitada; 5) visão integrada das atividades de prevenção e de promoção da saúde, na medida em que a ULS internaliza os ganhos respetivos; 5) partilha de dados facilitada por decisões sobre sistemas de informação e métricas a utilizar para avaliação de desempenho e de saúde da população.
  5. A integração vertical de hospitais universitários com unidades de cuidados de saúde primários tem potenciais desvantagens estratégicas: 1) juntar hospitais universitários e cuidados de saúde primários numa única entidade administrativa pode conduzir a um aumento da complexidade administrativa e dos custos associados. Tal pode compensar os potenciais ganhos de eficiência. 2) Os hospitais universitários têm frequentemente custos operacionais mais elevados devido a atividades de investigação e formação. Quando se integra um hospital universitário com cuidados de saúde primários, a estrutura de custos pode mudar, potencialmente levando a despesas globais mais elevadas a serem distribuídas por todo o sistema; 3) maior complexidade de gestão – diferenças na cultura organizacional, prioridades e modelos operacionais entre hospitais universitários e unidades de cuidados de saúde primários podem levar a ineficiências. Os hospitais universitários normalmente têm missões acadêmicas e de investigação que podem não se alinhar com as missões mais focadas na comunidade dos cuidados de saúde primários. 4) A integração vertical pode levar à padronização dos protocolos que guiam os percursos clínicos para agilizar as operações, o que pode ser inibidor de inovação organizacional? (mais difícil introduzir inovações em sistemas organizacionais mais complexos); 5) choque de prioridades, os hospitais universitários podem dar mais importância à investigação e à formação, o que poderia desviar recursos das necessidades de cuidados de saúde primários. 6) menor autonomia dos cuidados de saúde primários, que podem perder a sua independência e capacidade de tomar decisões que respondam especificamente às necessidades da comunidade local. As decisões tomadas ao nível do hospital universitário podem nem sempre estar alinhadas com o que é melhor para os cuidados de saúde primários. O modelo atual, com financiamento separado das USF, baseado em indicadores específicos, pode entrar em conflito com os incentivos ao nível da ULS, levando à um desalinhamento dos objetivos (problema comum à todas as ULS, não só ULSU).
  6. A segunda transformação fundamental é o pagamento por capitação. Pagar hospitais universitários por capitação tem várias desvantagens: 1) sendo os hospitais universitários de elevada complexidade e tendo eventuais custos de formação a serem incluídos, a capitação ajustada apenas de acordo com o risco da população servida poderá não ser compensador financeiramente (o que no Serviço Nacional de Saúde acarreta dívida, pagamentos em atraso e regularizações extraordinárias, com efeitos negativos na qualidade de gestão). A capitação, se o valor não for definido adequadamente, pode desencorajar o investimento em novas tecnologias ou procedimentos. Acresce que há a considerar que os hospitais universitários servem procuras de serviços de outras ULS, devendo ou a capitação ser ajustada ou serem usados preços internos ao SNS. 3) a capitação poderá não ser suficiente para as missões mais vastas dos hospitais universitários, como o ensino e a investigação. 4) maior dificuldade técnica no estabelecimento do valor da capitação. Embora os modelos de capitação geralmente incluam ajuste de risco, ajustar com precisão para a maior complexidade e gravidade dos casos que são tratados pelos hospitais universitários pode ser difícil. Um ajustamento inadequado dos riscos da população servida pode resultar em perdas financeiras e desafios operacionais.5) riscos de instabilidade financeira, pois a capitação exige que as ULS façam a gestão dentro de orçamentos fixos, o que pode ser particularmente arriscado para as ULS com hospitais universitários devido ao seu duplo foco em cuidados de elevada diferenciação e educação
  7. Por outro lado, existem vantagens estratégicas em termos de controle de custos, eficiência e qualidade assistencial: 1) o financiamento por capitação permite, em princípio, um orçamento mais previsível e estável, tanto para o Estado quanto para a ULS (embora esta maior segurança orçamental possa ser subvertida se a regra de capitação resultar de uma posição relativa face a um valor global de orçamento arbitrário, em vez de um valor absoluto de despesa adequado ao movimento assistencial para a população coberta). 2) incentivos à eficiência: o pagamento fixo per capita incentiva as ULS a controlar custos, evitando exames e procedimentos desnecessários. Tal pode conduzir a uma utilização mais eficiente dos recursos e a uma redução das despesas gerais com cuidados de saúde. 3) como o pagamento da capitação não está ligado ao número de serviços prestados, as ULSU têm um incentivo financeiro para investir em prevenção e estratégias de promoção da saúde. O financiamento por capitação fomenta uma abordagem de saúde da população, incentivando a considerar os resultados de saúde da população. 4) o financiamento por capitação desencoraja o uso excessivo de testes de diagnóstico, procedimentos e outros serviços que podem não ter valor terapêutico suficiente e assim reduzir as despesas de saúde desnecessárias. 5) o financiamento por capitação incentiva as ULSU a adotarem uma abordagem mais integrada e baseada em equipas multidisciplinares para o atendimento. Isto pode levar a uma melhor coordenação entre várias especialidades e serviços, melhorando os resultados dos doentes e a qualidade geral dos cuidados, enquanto está associada a menor despesa.6) os pagamentos por capitação dão às ULSU mais flexibilidade na forma como usam os seus recursos do que modelos de pagamento baseados em processos ou atividade. Tal pode incentivar a adoção de práticas assistenciais inovadoras, como serviços de telessaúde ou equipas multidisciplinares. 7) uma vez que o benefício financeiro sob capitação vem de manter a população saudável e não do volume de serviços prestados, as ULSU são incentivadas a dar mais atenção em alcançar melhores resultados de saúde e maior satisfação do paciente – a lógica dos cuidados de saúde baseados no valor (value-based health care).
  8. Optar por integrar verticalmente um hospital universitário com unidades de cuidados primários na mesma área de abrangência implica ponderar os potenciais benefícios face aos desafios e riscos.
  9. A integração vertical em ULSU, para resultar, deverá satisfazer várias condições: a) estrutura de governação clara – deverá ter um modelo de governação interno que inclua a representação tanto do hospital universitário quanto das unidades de cuidados de saúde primários, com mecanismos que mitiguem a tendência para a predominância da visão hospitalar. Deverá ser criada uma missão e uma visão partilhadas que integrem os objetivos académicos, de investigação, e clínicos do hospital universitário com os objetivos orientados para a comunidade das unidades de cuidados de saúde primários. 2) Deverá ser clara a divisão orçamental entre atividades hospitalares correntes, atividades de ensino e investigação, e atividades de cuidados de saúde primários, a fim de identificar, e corrigir,  desequilíbrios de recursos e assegurar que cada área de atividade recebe financiamento adequado (eventualmente de fonte diferente, no caso das atividades de ensino e investigação); 3) Deverá existir clareza quanto à forma de tratar o risco financeiro, no contexto de financiamento por capitação, das ULSU, nomeadamente o que sucede se a verba atribuída for insuficiente face à despesa efetiva da ULSU. 4) deverá ser preservada a integridade acadêmica e de investigação científica, sustentando um quadro global de apoio à inovação (na investigação produzida e no ensino ministrado). 5) Aplicação de programas de gestão da mudança e formação de pessoal para criar uma cultura unificada (juntando três culturas numa mesma entidade: académica, hospitalar e de cuidados de saúde primários).
  10. Da discussão realizada durante a audição, foi dado o exemplo de remunerações bastante assimétricas entre profissionais de saúde do meio hospitalar e do meio académico e profissionais de saúde nos cuidados de saúde primários como exacerbando choques de cultura organizacional entre os vários grupos. No caso das ULSU, a existência dos profissionais em meio académico é uma fonte adicional de tensão a necessitar de acompanhamento, bem como eventuais assimetrias crescentes dentro das diferentes unidades, e das ULSU versus ULS. Aqui, a medida de assimetria deverá calculada com base no valor médio mensal depositado na conta bancária de cada profissional de saúde. A medida mais simples será o rácio S90/S10, em que S90 é o valor do percentil 90% nos valores de remuneração e S10 é o valor do percentil 10% nos valores de remuneração. Apenas as instituições possuem a capacidade de cálculo deste indicador de assimetria.
  11. Na definição dos pagamentos por capitação ajustada, face ao receio que a capitação ajustada não refletir ainda todos os custos diferenciais justificáveis associados às ULSU, será de considerar a possibilidade de um fundo de compensação ex-post, com regras definidas de forma a manter incentivos à eficiência e desincentivo à seleção dos doentes com menores custos. Tanto ULSU como ULS deverão fazer parte deste fundo de compensação, em que unidades com uma composição de doentes menos complexos contribuem em termos líquidos e unidades com doentes mais complexos recebem, sendo as contribuições calibradas pela eficiência de cada ULS. Para uma descrição de regras de cálculo possíveis, sugere-se a consulta de Pedro Pita Barros, Cream-skimming, incentives for efficiency and payment system, Journal of Health Economics, Volume 22, Issue 3, 2003, pages 419-443. Um exemplo de aplicação a um sistema de saúde é a Cuenta de Alto Costo (https://cuentadealtocosto.org), criada na Colômbia.
  12. Quanto à questão (colocada) de existência de fundo especifico para medicamentos inovadores, a experiência internacional de fundos específicos, nomeadamente no Reino Unido, sugere que não é uma alternativa interessante aos procedimentos atualmente em vigor em Portugal, sendo que no caso nacional será de contemplar uma intervenção mais ativa das ULSU na definição de preços e acordos de entrada no mercado de novos medicamentos, em cooperação com o Infarmed.
  13. Quanto à questão (colocada na audiência) de ajustamento para custos definidos com informação deferida, não é um aspeto específico das ULSU, e poderá seguir mecanismos automáticos de correção posterior (já usados oficialmente noutros contextos de definição de pagamentos em sistemas regulados).
  14. Quanto à questão (colocada na audiência) de pagamentos adicionais dirigidos a aspetos específicos, definidos de forma ad-hoc, não deverão ser uma regularidade na definição do financiamento das ULSU (ou de qualquer ULS) pelos efeitos de incentivos, contrários à procura de eficiência, que criam.
  15. Quanto à questão (colocada na audiência) de como medir o benefício do ensino e da investigação científica, não é claro em que medida essa informação deverá fazer parte do sistema de financiamento, por um lado. Por outro lado, se garantir esse benefício for um objetivo, então deverá procurar-se a melhor forma de o alcançar, o que dispensa a sua medição exata em termos de comparação das alternativas. 
  16. Quanto à questão (colocada na audiência) de como financiar as atividades associadas à formação pré-graduada, graduada e investigação, estas deverão ser financiadas por fórmulas próprias, depois de uma adequada valorização. Não deverão ser valores incluídos na capitação associada com as necessidades de cuidados de saúde da população abrangida pela ULSU.
  17. Quanto à questão (colocada na audiência) da relevância de uma carreira integrada com profissionais dedicados quer ao trabalho assistencial quer ao trabalho académico, sem prejuízo de opinião baseada em estudo adicional, considero ser adequado procurar-se a solução que oferecer maior flexibilidade quer às ULSU quer às Universidades, através de acordos bilaterais que sejam estabelecidos em termos de emprego. A existência de reconhecimento de competências específicas associadas a esta carreira integrada deverá ser independente dos vínculos laborais.
  18. Quanto à questão (colocada na audiência) de concorrência (na escolha do cidadão) entre unidades do SNS financiadas por capitação e unidades do SNS financiadas por produção que servem a mesma população, numa primeira abordagem, é, a meu ver, tratável numa lógica de preços internos do SNS (“Money follows the patient”), embora mereça reflexão adicional antes de uma posição definitiva.
  19. Globalmente, as características adicionais de uma ULSU face a uma ULS estão ligadas aos dois aspetos de integração vertical e de financiamento por capitação. O financiamento por capitação é sobretudo um problema técnico de definição do valor adequado, não um problema conceptual.
  20. Se o SNS não tiver a capacidade técnica de realizar os cálculos apropriados, o financiamento por capitação pode funcionar contra a ideia de ULSU. Se o financiamento por capitação não for credível nas suas implicações financeiras, então será essencialmente irrelevante para a discussão entre haver ou não ULSU. A complexidade adicional da estrutura vertical com ensino universitário tem de ser contrastada com os benefícios de coordenação entre níveis de cuidados de saúde através de elementos organizacionais. 
  21. Se houver uma atenção adequada à gestão da mudança, à conciliação das diferentes culturas existentes, e ao equilíbrio entre hospital universitário e cuidados de saúde primários em termos de poder de decisão, a integração em ULSU poderá ser preferível a manter as entidades em separado.
  22. Numa lógica global do SNS, será preferível a manutenção das ULSU face à alternativa de fragmentação de modelos organizativos dentro do SNS, com mecanismos distintos de financiamento para cada tipo de unidade.