O final do Verão não trouxe calma ao Serviço Nacional de Saúde(SNS), com os problemas de falta de médicos a terem grande visibilidade. O fecho do serviço de urgência no Hospital Garcia de Orta (Almada) por médicos prestadores de serviços contratados não terem aparecido foi o elemento mais marcante das duas últimas semanas.
Não conhecendo os detalhes da situação, o ter acontecido e a discussão de possíveis medidas de resposta gera a necessidade de reflexão sobre os fundamentos menos óbvios do atual contexto, e sobre as soluções.
É importante perceber que parte substancial dos problemas, tensões e “surpresas”, e até várias das posições que têm sido expressas, resultam de se estar na presença de um “choque” entre uma visão hierárquica do funcionamento do SNS e das suas organizações (a ideia de que tudo depende da vontade de um governante descer ao longo da “cadeia de comando” até ser executada) e um mercado descentralizado – a prestação de serviços médicos -, onde as decisões são tomadas de acordo com a vontade de cada médico, individualmente ou no quadro de uma empresa de prestação de serviços com que colabore.
Neste quadro, a tutela quer reduzir dependência e mudar regras de acesso ao trabalho à tarefa, até permitindo exceções remuneratórias para cobrir buracos críticos. A Ordem dos Médicos discorda da via restritiva e põe medidas para fixar profissionais; os sindicatos mantêm o foco na carreira. Os utentes querem previsibilidade — urgências abertas. Conseguir um consenso para o caminho a seguir requere em primeiro lugar que se tenha um entendimento sobre o que são os fundamentos do problema.
No caso do fecho da urgência no Hospital Garcia de Orta por falta dos médicos em prestação de serviços que eram esperados, poderá, ou não, ter havido concertação de decisões. Independentemente da resposta a essa pergunta, o quadro mais geral é o de se estar na presença de decisões que não diretamente controladas por qualquer hierarquia do SNS (seja do hospital, da Unidade Local de Saúde, da Direção-Executiva do SNS ou do Ministério da Saúde).
Para debater o que está em causa, é necessário relembrar alguns conceitos básicos, que ajudam na compreensão dos atuais problemas e na procura de soluções, incluindo regras que o Governo tem em análise, segundo o que circula na comunicação social. Facilmente poderão surgir resultados inesperados e divergentes da intenção de quem cria ou sugere essas medidas.
O primeiro conceito central é perceber porque existem organizações que estabelecem contratos de trabalho com os profissionais que nelas exercem atividade, por contraponto com todos os dias fazerem uma contratação do trabalho que é necessário para esse dia. Estamos tão habituados à existência de empresas e de instituições organizadas em torno de contratos de trabalho (sem termo) e de hierarquias internas a essas organizações que não questionamos o porquê da sua prevalência como unidades centrais na prestação de cuidados de saúde. Ora, creio que é simples perceber que que contratação dia-a-dia tem custos, sobretudo em termos de trabalho especializado. Não é apenas a previsibilidade para ambos os lados, trabalhador e entidade contratante, que está em causa. É também a capacidade de organizar funções, garantir continuidade de atividades, conhecimento e cultura da atividade desenvolvida (não ter de explicar todos os dias o que é preciso realizar), etc.
Contratar para trabalho pontual é útil quando se trata de dar resposta a necessidades inesperadas e momentâneas de atividade (momentos de elevada procura, ou de falha imprevista de capacidade de oferta) mas não quando se trata de satisfazer necessidades previstas, previsíveis e conhecidas.
Do ponto de vista de quem contrata, é melhor ter relações de longo prazo para dar resposta às necessidades de garantir atividades recorrentes, seja na prestação de cuidados de saúde seja em qualquer outro sector.
Do ponto de vista de quem é contratado, há naturalmente vantagens de previsibilidade e de segurança financeira nessas relações contratuais de longo prazo.
Assim, as atuais circunstâncias de recurso à prestação de serviços médicos com base em mecanismos de mercado imediato, isto é, contratação “à tarefa”, é uma disfuncionalidade no funcionamento do SNS.
E este tipo de disfuncionalidades resulta geralmente em menor capacidade assistencial (as falhas em assegurar urgências hospitalares abertas é elemento mais visível para a opinião pública, suspeito que não serão o único custo de funcionamento). Apesar de num dia ou numa semana particular esse recurso à prestação de serviços resolver a falha, o não ser ter o quadro de profissionais suficiente para a atividade normal a desenvolver aumenta a possibilidade de falhas ao longo do ano. Tem também mais custos financeiros para quem paga, e maior incerteza de rendimento para quem recebe. Leva também a maior frustração profissional para todas as pessoas envolvidas (incluindo doentes, médicos que trabalham como prestadores de serviços, médicos contratados permanentemente que têm de enquadrar no que fazem os que fazem prestação de serviços, gestores das unidades, dirigentes de topo do SNS).
Falta, em geral, conhecimento e informação sobre o lado da oferta (empresas e médicos prestadores de serviços). A reportagem de Rita Nunes (na revista Sábado) reporta informação obtido junto do lado da “oferta”, sobre as empresas, maiores ou simplesmente unipessoais, que atuam neste mercado de prestação de serviços médicos, incluindo a tentação de conluio (cartelização) que possam ter para fazer subir os preços (os valores pagos por estes serviços). É também uma boa ilustração de um velho ditado da área da economia da saúde, “a ineficiência do sistema de saúde é rendimento de alguém”, que naturalmente faz com que haja oposição a que se altere a situação.
Deste modo, para pensar em soluções, será útil usar o velho modelo de análise económico de procura e oferta num mercado (confesso, é hábito de economista) em vez de pensar apenas em formas legislativas, de publicação de restrições e regras que não são imunes às decisões individuais de aceitar contratos de trabalho ou de preferir manter uma atividade de prestação de serviços pontual, onde e quando for mais bem remunerada.
O quadro legal tem de induzir decisões individuais, tomadas em liberdade, o que gera a necessidade de antecipar comportamentos dos agentes económicos envolvidos. O desafio é como enquadrar as medidas propostas pelos vários intervenientes nesta lógica de procura e oferta.
Numa primeira abordagem, reduzir a procura de serviços médicos no mercado de contratação “à tarefa”, através da constituição de maior capacidade interna, fazendo com que só situações imprevistas de excesso de procura e de falta de resposta interna levem à participação nesse mercado, é o melhor caminho. O que significa recrutamento de médicos, conforme tem sido defendido por muitos intervenientes e comentadores.
Reduzir a oferta da prestação, através de (eventuais) proibições de participação na atividade de prestação de serviços, como aparentemente terá sido considerado, terá um de dois efeitos: ou os profissionais afetados vão procurar ser contratados pelo SNS, e reduz-se a necessidade (procura) no mercado de serviços médicos, ou optam por outra alternativa profissional. E neste último caso, a redução da oferta vai levar a um aumento dos valores praticados (ou falhas na prestação, com mais serviços encerrados). A primeira será certamente a opção preferida pela gestão do SNS. Não há é a certeza de ser esse o resultado (pelo menos com base no que se conhece sobre o funcionamento do mercado de prestação de serviços médicos).
A ideia de ser possível ao Ministério da Saíde determinar de forma completa o que é a procura e a oferta no mercado de serviços médicos é uma ilusão, dado que não se consegue forçar profissionais de saúde a trabalhar no SNS se estes não o quiserem fazer. E impedir de trabalhar para o SNS em algumas condições para “forçar” a que se queira ser contratado pelo SNS só resulta se ser contratado pelo SNS for melhor que as alternativas (que incluem trabalhar no sector privado, exercendo medicina ou não, emigrar num contexto de procura internacional de profissionais de saúde).
A redução da procura no mercado de prestação de serviços médicos deverá ser o foco da atuação da gestão do SNS, que se não o consegue fazer a nível da Unidade Local de Saúde terá de passar para o nível da Direção Executiva do SNS, e dada a visibilidade pública, logo política, do tema, acabará no Ministério da Saúde.
A principal lição os últimos anos é que as forças de mercado funcionam neste caso, e é melhor reconhecer que tal sucede do que pretender regular normativamente decisões livres do lado da oferta (trabalhar ou não no SNS).
As consequências de medidas que reduzam a oferta sem conseguirem reduzir a procura da prestação de serviços “à tarefa” acabam por ser ou um aumento do preço (o que é pago pelo SNS cresce) ou interrupção da prestação de serviços (fecho de urgências).
Como o quadro legal não é irrelevante, é então preciso identificar a melhor forma de modificar as regras atuais de modo a reduzir a procura de serviços médicos no mercado.
Vejo, no atual contexto, duas formas diferentes, que não são mutuamente exclusivas, de avançar.
A primeira, que tanto quanto se conhece publicamente estará em desenvolvimento, consiste em alterar processos de funcionamento. Isto é, atualizar a dimensão e a forma de funcionamento (tipologia) das equipas de urgência. É uma decisão técnica a ser tomada com base na melhor prática conhecida, atendendo ao que tem sido a evolução do conhecimento médico. Esta redefinição técnica poderá ser acompanhada por mecanismos de pagamento diferentes, modelos de remuneração de equipas e de pagamento aos prestadores de serviços, que internalizem nestes últimos os custos de falhas e a necessidade de substituição. A definição concreta do melhor modelo de pagamento depende de informação que não possuo, embora a Direção Executiva do SNS tenha a capacidade técnica e a informação (recolhida ou com possibilidades de recolher) necessárias.
A segunda forma, focando na gestão, também tem sido falada – ter a afetação de profissionais de saúde (médicos, sobretudo) a serviços de urgência gerida de forma regional, mesmo que seja preciso criar para o efeito uma nova entidade pública de prestação desse serviço, de forma que os profissionais de uma instituição (Unidade Local de Saúde) possam prestar serviço noutra. Ou, numa formulação mais geral, o contrato de vários profissionais de saúde seja estabelecido com uma organização cujo âmbito geográfico é mais amplo que a Unidade Local de Saúde. A criação de mecanismos organizacionais distintos para enquadrar a flexibilidade do local de trabalho é uma solução. Gerou polémica pública a notícia de poder vir a existir “mobilidade forçada” a Sul do Tejo (península de Setúbal). Se a partilha de profissionais de saúde entre várias Unidades Locais de Saúde na mesma região tem obstáculos formais, então há que formalizar de outra forma por via contratual, seja por os contratos passarem a prever essa mobilidade numa zona geográfica mais ampla do que uma ULS seja pela criação de uma entidade dentro do SNS que tenha a afiliação de profissionais com essa mobilidade a fazer parte da relação contratual (ou seja, os profissionais de saúde terem dupla afiliação, por exemplo). Há certamente soluções que é possível criar para ter a flexibilidade necessária de forma voluntária.
O recurso ao mercado de serviços médicos (procura) deve ser limitado a situações claras de picos de necessidade (maior procura, falta de capacidade por absentismo) e ter um orçamento trimestral publicado (acordado internamente no SNS, com a Direção-Executiva do SNS), para que a transparência de gestão seja efectiva. Os problemas não são simples, resultam de mais de uma década de acumulação de maus hábitos de gestão (macro) do SNS e de funcionamento. Qualquer solução que se pretenda duradoura terá de resolver as tensões de base e não apenas responder ao fecho eventual de um serviço neste ou naquele fim de semana. Qualquer solução terá de antecipar as reações de quem é afetado, terá de antecipar os comportamentos que serão mais prováveis de resposta à solução (e que facilmente serão diferentes face ao pretendido porque quem propõe a solução). Qualquer solução, na sua componente política, irá enfrentar oposição. Haverá a necessidade de encontrar mais aliados do que opositores. Ainda que as soluções encontradas e propostas sejam válidas, não é suficiente para que sejam colocadas em prática se o enquadramento legal e económico não estiver devidamente alinhado com as medidas e os prováveis comportamentos de ajustamento.
(nota: imagem construida com recurso a IA)
Momentos económicos... e não só 