O primeiro comentário ao documento “Evolução do desempenho do Serviço Nacional de Saúde em 2024” é reconhecer a relevância do Conselho das Finanças Públicas (CFP) fazer periodicamente uma apreciação do funcionamento do SNS, e colocar publicamente disponível essa apreciação. Permite-se desta forma a sua discussão, que deveria ir além das notícias do dia.
O sector da saúde não tem falta de escrutínio, seja a partir de entidades oficiais seja a partir de entidades e associações resultantes da organização da sociedade civil.
Um exercício interessante, que deixo para futuro, é a realização de uma agregação dos contributos dos vários relatórios, estudos e documentos que são produzidos sobre o SNS e sobre o sistema de saúde num ano, para criar uma fotografia consolidada. Cada um desses documentos acaba por ter um ângulo próprio e a sua junção dará uma visão mais completa.
O relatório do CFP incide sobre a execução orçamental, e como tal, mesmo que implicitamente, sobre as implicações que essa execução orçamental do SNS tem para o conjunto das contas públicas (afinal, o objeto principal de atenção do CFP).
É nesta linha que deve ser lido o relatório do CFP, bem como a “lista de compras” de assuntos para futuros relatórios do que julgo ser útil vir a incluir.
O Serviço Nacional de Saúde tem dois lados distintos: o lado da proteção financeira dada contra a incerteza das despesas em cuidados de saúde que uma pessoa possa vir a necessitar (função seguradora, que terá de financiar despesas de saúde) e o lado de prestação de cuidados de saúde, em que através da operação direta de unidades de prestação de cuidados de saúde procura assegurar que há acesso aos cuidados de saúde necessários, implicitamente assegurando também a função de proteção financeira quando estabelece um acesso às suas unidades sem custos ou a custos reduzidos para os cidadãos.
O ponto de partida da análise do CFP é sobre este segundo elemento – o SNS enquanto entidade que tem uma rede própria de prestadores de cuidados de saúde. Daí o foco no movimento assistencial.
A minha primeira adição à “lista de compras” é a existência, no futuro, de uma secção dedicada à promoção da saúde, e por dois motivos. O primeiro será óbvio: o futuro da capacidade do SNS em conseguir assegurar o seu papel sem desequilibrar as contas públicas tem de se basear numa população mais saudável e com menos necessidades de recurso ao sistema de saúde. Ou seja, fazer menos em movimento assistencial porque não é preciso (e não por limitações de acesso). Ajudar a desfocar de “fazer mais é sempre melhor” ajuda a focar no objetivo central de “melhor saúde”.
O segundo motivo é que há muito de promoção da saúde e prevenção da doença que é feito pelos cuidados de saúde primários e não surge (nunca) nas estatísticas oficiais dessa forma.
O desafio ao CFP é o conseguir ter uma avaliação do que é a promoção da saúde e prevenção que considere tudo o que é feito, e não apenas o que é gasto em programas específicos. A minha conjetura é que existe uma subestimação importante do que é feito neste campo. E dado o seu contributo de longo prazo para a estabilidade das contas públicas na menor despesa do SNS, fará sentido receber atenção.
Destro das secções dedicadas aos cuidados de saúde primários, aos cuidados hospitalares e aos cuidados continuados, o relatório documenta o crescimento da atividade, em geral.
Os valores apresentados, sendo esperados de alguma forma transmitem uma visão globalmente positiva em 2024,
Ainda assim, gostaria de ter visto uma análise detalhada em dois pontos específicos. Nos cuidados de saúde primários, quais as consequências, de saúde da população e de despesa global, da falta de médicos de família para um seguimento regular dos residentes em Portugal.
Nos cuidados hospitalares, as consequências financeiras da crescente atividade em SIGIC e suas eventuais externa cidades negativas para o funcionamento regular dos serviços hospitalares.
Nos cuidados continuados, a crescente necessidade de oferta deverá levar também a uma avaliação das tipologias de resposta, nomeadamente novas formas de acompanhar utentes na sua residência, com um maior número de tipos e gradações de apoio e acompanhamento.
Apenas na secção dedicada aos riscos assistenciais surge a referência aos pagamentos diretos das famílias, que são uma falta de proteção financeira em caso de necessidade. Ao ligar esses pagamentos diretos à falta de acesso ao SNS, implicitamente acerta-se que a única, ou a principal forma, de dar proteção financeira é através de acesso a prestação direta de cuidados de saúde pelo SNS. Essa premissa pode ser desafiada e colocar-se a questão de como assegurar proteção financeira quando o SNS não consegue dar acesso direto às unidades de prestação de cuidados de saúde em tempo adequado.
Ter uma secção dedicada à proteção financeira e às consequências para as contas públicas de diferentes formas de assegurar a proteção financeira da população face a despesas em cuidados de saúde que sejam necessários. é o segundo elemento da minha “lista de compras” para futuros relatórios do CFP.
O capítulo 2 trata da conta do SNS. Aqui, o relatório a CFP nota, e bem, a importância de vir a olhar para o balanço consolidado.
A análise da evolução da despesa corrente em saúde, em comparação internacional, sendo usual estar presente neste tipo de relatórios é, a meu ver, globalmente pouco informativa.
Por um lado, olhar para despesa sem olhar para os resultados, ou benefícios, dessa despesa é uma visão incompleta. Países podem gastar mais ou menos em cuidados de saúde consoante têm mais ou menos riqueza e consoante dão mais ou menos importância a esta área.
Mais interessante, a meu ver, será saber que resultados de saúde adicionais se conseguem por gastar mais.
É uma sugestão de análise complementar nesta secção.
E seria uma boa contribuição para o nosso conhecimento dado que os outros relatórios, estudos e documentos que vão sendo disponibilizados sobre o sistema de saúde português normalmente também não incluem essa análise.
Por outro lado, uma mesma evolução da despesa pública pode refletir realidades muito distintas consoante seja resultado de aumento de preços/custos, de aumento de atividade (quantidade, movimento assistencial) ou de variação da proteção financeira dada.
Esta decomposição surge explicitada quando se referem as despesas com pessoal e poderia ser mais generalizada, com um esforço de separar efeitos preço e efeitos volume noutras áreas de despesa pública.
Apresentar a decomposição da variação da despesa pública em saúde em termos da variação dessas três componentes é o terceiro ponto da minha “lista de compras”.
A evolução do saldo do SNS é preocupante pela falta de capacidade de previsão que revela (o orçamento aprovado previa um saldo nulo) ou falta de capacidade de controlo da despesa (e aqui volta a ser relevante a distinção anteriormente mencionada sobre que elementos estão subjacentes ao aumento da despesa pública).
Na sua análise, o CFP apresenta informação detalhada e útil para compreensão da estrutura das receitas do SNS.
Sendo certo que as unidades do SNS devem faturar e cobrar quando adequado, é necessário reconhecer que a esmagadora maioria das receitas (financiamento das unidades do SNS terá como origem o Orçamento do Estado, por definição do que é o SNS.
Aqui, adiciono a preocupação com situações de abuso na facilidade de acesso ao SNS que possam existir, eventualmente associadas ao que o relatório descreve como “aumento da proporção a utentes estrangeiros atendidos no SNS que não se encontram ao abrigo de nenhum tipo de protocolo”.
No campo das despesas, é de realçar a informação sobre o aumento das despesas com pessoal (+12,18 face a 2023), sendo resultado sobretudo de efeitos preço/custo (efeito volume de apenas +0,92)
As diferentes medidas do ano de 2024 foram importantes ao nível remuneratório.
De evidenciar também uma concentração do trabalho suplementar em poucas unidades (de grande dimensão e de grande diferenciação nas suas valências clínicas), o que deve motivar uma atenção a mecanismos que consigam reduzir o trabalho suplementar sem comprometer a atividade assistencial.
Além da despesa com pessoal, surge como relevante o aumento da despesa com medicamentos, novamente com a separação entre efeito preço e efeito volume ser relevante ser feita, bem como, em análises futuras, procurar-se compreender qual o valor desses aumentos de despesa (seja em melhor saúde para a populaça, seja em recuo de despesa que teria lugar noutros pontos do sistema de saúde e do SNS, quando se trata de despesa pública).
Como tem sido usual, a despesa de capital ficou aquém do orçamentado, compensando muito parcialmente o aumento não previsto da despesa corrente.
Na avaliação dos principais riscos orçamentais, a diversificação das fontes de financiamento do SNS não será possível nem provavelmente desejável no atual quadro de proteção financeira assegurada pelo SNS. Ao colocar o foco nas necessidades decorrentes do envelhecimento populacional, deixando de lado os elementos de evolução tecnológica, há um implícito destacar de efeitos volume (que são lentos no caso do envelhecimento) em detrimento de efeitos preço que são rápidos, fortes e mais suscetíveis de intervenção).
Não acompanho, pois, a preocupação com promover uma maior diversificação do financiamento do SNS. Sobretudo sem haver uma clara definição do que é e de como assegura a proteção financeira das Famílias de forma equitativa.
Acompanho a preocupação com o crescimento da despesa do SNS, devendo-te focar em melhorias na qualidade de gestão, introdução de inovação organizacional que leve a menor despesa para o mesmo movimento assistencial, estabelecimento de preços adequados nas aquisições (com destaque para os custos da inovação, medicamentos Incluídos, mas não exclusivamente) e deteção e eliminação de desperdícios e fraude.
Acompanho a Ideia sobre o papel das oportunidades geradas pela transição digital.
No capítulo 3, dedicada à dívida e aos prazos médios de pagamento, considero enganadora a imagem transmitida pelo Gráfico 19. Os valores dos pagamentos em atraso no final do ano transmitem uma imagem de controle da situação que não é real quanto à dinâmica subjacente.
O crescimento ao longo do ano, reduzido no final do ano por transferências extraordinárias, passa despercebido, e como tal continua-se a perpetuar as disfuncionalidades dos ciclos de crescimento da dívida e de pagamentos em atraso solucionados por “despejar” dinheiro no final do ano para este gráfico dar uma visão positiva. Todos os anos as Injeções de capital são muito significativas.
Para qualquer equipa de gestão numa unidade do SNS é mais “rentável” assegurar um bom lugar à mesa desta “injeção” de capital do que melhorar a sua gestão interna.
O último ponto da minha “lista de compras” é que num futuro relatório de CFP seja feita uma apreciação quantitativa cuidada de quanto este ciclo de divida – injeção de capital custa às contas públicas.
Nota final: apesar das minhas observações incidirem sobre pontos de melhoria do relatório, considero muito positivo este exercício regular de análise do CFP, e fico a aguardar pela versão de 2025, que talvez possa vir a satisfazer alguns dos pontos da minha “lista de compras”.
Tendo sido publicados os valores de pagamentos em atraso referentes a maio de 2025, pela Direção-Geral do Orçamento, o momento deve ser de preocupação. Há um acelerar importante do crescimento dos pagamentos em atraso, o que num prazo de 6 meses de uma transferência de verbas que praticamente permitiu levar a zero as dívidas e os pagamentos em atraso, e num contexto de crescimento do orçamento do SNS para 2025, não deixa de ser surpreendente.
A figura abaixo mostra como o último número corresponde a um salto muito claro nos pagamentos em atraso. Nos últimos anos, este incremento mensal ocorreu normalmente no final do ano, e imediatamente antes das transferências extraordinárias de final do ano. O facto de ocorrer a meio do ano, sem motivo aparente, sugere que a despesa das ULS (hospitais) não deve estar a ser acompanhada (consequência de se ter entrado em período eleitoral há uns meses?).
De qualquer modo, esta evolução coloca a necessidade de se exercer, desde já, um acompanhamento sério, por parte do Ministério da Saúde e do Ministério das Finanças, do que possa estar por detrás deste acelerar, perceber se será permanente e generalizado (ou concentrado em algumas poucas ULS). Pretender que tudo está bem, e os fundos do PRR servem para amortecer qualquer derrapagem orçamental, só levará a que “se bata contra a parede” mais à frente.
Como a esta despesa em franco crescimento não parece estar a corresponder uma melhoria dos serviços de saúde prestados pelo SNS, deve-se colocar a questão de saber se são apenas efeitos preço (fazer o mesmo ou menos a preços/custos mais elevados) ou se há também desperdício e intervenções de baixo valor e elevado custo a serem realizadas.
Faltando ainda vários meses para a habitual extraordinária transferência de verbas no final do ano, cabe ao Ministério das Finanças perguntar ao Ministério da Saúde o que justifica esta evolução, cabe ao Ministério da Saúde perguntar à gestão do SNS (ACSS e DE-SNS em articulação) o que justifica esta evolução, cabe às ULS explicarem à gestão do SNS o que se está a passar. De preferência, a tempo de haver alguma ação que não seja “despejar” mais dinheiro no final do ano como transferência extraordinária.
A publicação do programa do XXV Governo Constitucional vem trazer, como é usual, as linhas de pensamento de atuação do Ministério da Saúde para os próximos tempos. Também como é usual, o texto tem uma parte de auto-propaganda (seja para elogiar quando é um governo de continuidade partidária, seja para criticar quando há referência a governos de outros partidos). Não há ganho em comentar essa parte, pelo que é melhor concentrar a atenção em apenas aspectos de conteúdo programático. Aliás, o programa de governo apresenta metas que não são verdadeiramente metas em muitos casos, e onde seria útil ter uma calendarização (nem que fosse o mês e o ano em que espera serem alcançadas).
Como é reconhecido, continua-se num contexto global de mudança organizacional incompleta no Serviço Nacional de Saúde (SNS) – há falta de um fio condutor assumido e conhecido de forma que possa servir de orientação, independentemente de quem estiver à frente do Ministério da Saúde. A organização em Unidades Locais de Saúde, a criação da Direção-Executiva do SNS, a extinção das Administrações Regionais de Saúde, em sucessivas legislaturas que foram interrompidas, geraram uma “salada organizativa” na gestão de topo do SNS que é necessário clarificar, e que será um dos trabalhos do atual Ministério da Saúde, seja por decisão clara, seja por omissão, em que se verá na prática como as diferentes instituições se “articulam” (termos que permite ambiguidades quanto à responsabilidade de decisão e atuação).
As ideias, metas, medidas, ambições ganham em ser agrupadas por temas, pois várias delas estão claramente interligadas, e um tratamento conjunto é provavelmente mais útil.
Contexto macro:
A nível da governação global do sector da saúde, há a intenção de proceder à revisão da Lei de Bases da Saúde, e de criar uma Lei de Meios para o SNS. Não é claro o que constará em cada uma destas iniciativas, e se o tempo que demorará a negociar na Assembleia da República justificará as alterações que se conseguirá introduzir. No caso da Lei de Bases da Saúde, deverá ser identificado o que não se consegue fazer com a atual versão. O meu ceticismo sobre a utilidade da revisão decorre das décadas que a anterior lei de bases esteve em vigor, conseguindo enquadrar diferentes visões dos sucessivos governos, e de ter demorado vários anos a aprovar uma nova lei, sem que depois se visse em que contribuiu para uma melhor capacidade do sistema de saúde satisfazer as necessidades da população portuguesa.
A Lei de Meios para o SNS é uma ideia que no passado tinha sido apresentada (ver aqui), e que pretende dar previsibilidade ao orçamento do Serviço Nacional de Saúde. A sua utilidade prática irá depender da capacidade do SNS deixar de ter o problema dos pagamentos em atraso que tem sido recorrente, resultando em atribuição regular de verbas extraordinárias no final do ano. Sem resolver esse problema, não há forma de uma lei de meios do SNS conseguir ter um papel útil. A lei de meios se não previr mecanismos pelos quais se resolva situações de despesa acima do previsto não terá efeitos práticos. Na altura em que a proposta surgiu, a noção de o problema principal ser suborçamentação (atribuição de verbas que se sabia serem insuficientes para o movimento assistencial do SNS previsível para o ano) justificava pensar-se que uma lei de meios conseguiria resolver esse problema. Contudo, com os sucessivos reforços dos orçamentos iniciais do SNS nos últimos anos, e mesmo a eliminação dos pagamentos em atraso no final do ano (o que sucedeu por duas vezes nos últimos dez anos), não conseguiram evitar que a despesa continuasse a aumentar e a gerar pagamentos em atraso (sendo a atividade hospitalar o principal motor desse aumento). Assim, a lei de meios poderá ser um instrumento útil se conjugada com outros instrumentos (ou contendo ela própria os instrumentos) para fechar o ciclo de pagamentos em atraso – verbas extraordinárias. De outro modo, só irá adicionar mais um elemento à “salada organizacional” do SNS.
Ainda neste contexto macro coloca-se o Plano de Emergência e Transformação da Saúde. Ao final de um ano, e atendendo ao que foi o primeiro relatório de avaliação de progresso, faz sentido uma sua revisão, sem drama (não verifiquei se já existe um segundo relatório publicamente disponível).
No campo da saúde oral (acesso a dentistas, de uma forma simples), é referido um “novo programa nacional de saúde oral”, que nas medidas é desenvolvido como o alargamento do cheque dentista, e com alargamento para próteses a beneficiários do complemento solidário para idosos. Aqui, com ou sem digitalização, é claramente ficar aquém do que é desejável e do que é possível. É desanimador ver apenas uma filosofia de “cheques”, em lugar de construção de uma rede de saúde oral. É hoje claro que as tentativas do SNS desenvolver as suas capacidades na área da saúde oral têm ficado muito aquém do que deveriam. É também claro que existe uma capacidade privada que tem sido usada por camadas da população com rendimentos para o efeito, e que as famílias de menores rendimentos têm menor acesso a cuidados de saúde oral do que deveriam. Neste campo, tenho uma declaração de interesses a fazer: em 2016 procurei refletir como aproveitar a capacidade privada existente para criar melhor acesso no contexto do SNS (ver aqui, Cuidados de Saúde Oral – Universalização), em 2024 apoiei uma proposta de fazer uma experiência piloto para se ter uma abordagem mais orgânica, mais integrada, com base em capacidade de resolução do setor privado, mas também referenciação de situações e monitorização por parte do SNS (ver aqui, Saúde Oral Universal: há 45 anos à espera…). Também colaborei em ideias de como procurar identificar de forma simples, e com poucos custos, situações mais criticas e estabelecimento de prioridades em jovens (ver aqui, Low-cost and scalable machine learning model for identifying children and adolescents with poor oral health using survey data: An empirical study in Portugal, Susana Lavado et al.). Assentar a solução para um problema de acesso, que leva também a problemas de cobertura financeira e necessidades não satisfeitas, na ideia de cheques dentista será insuficiente, como tem sido até aqui. E mais uma vez, não será o investimento em equipamentos e consultórios com verbas do PRR que irão resolver esta situação (até porque a taxa de execução não tem sido propriamente animadora).
Gestão do Serviço Nacional de Saúde
Um dos elementos centrais que é apontado pelo Ministério da Saúde é a “necessidade de rever o modelo de gestão de recursos humanos na saúde”, preocupação completamente justificada, mesmo que no último ano tenha ocorrido uma certa pacificação nas relações laborais dentro do SNS (fruto das medidas que levaram a aumentos remuneratórios efetivos). O desenvolvimento desta ideia surge na secção dedicada às medidas, onde se tem como componente central a criação de um “plano de motivação dos profissionais”. É certamente desejável uma forma diferente do SNS se relacionar com os profissionais de saúde que nele trabalham, e de uma forma geral o que é apresentado é desejável. Contudo, há ainda necessidade de percorrer algum caminho de pensamento antes de ter concluído, aprovado e implementado esse plano.
É de saudar a abertura a falar com as Ordens Profissionais e associações representativas (oficialmente), que será uma condição necessária mas não suficiente. É importante ouvir também profissionais de saúde que não tenham funções de representação (ou melhor, que se representam apenas a si próprios), de diferentes gerações e experiências.
Parece-me que a construção deste plano tem uma perspetiva de longo prazo, pelo que deve ser com o consenso suficiente para ser realmente estruturante, deixando margens de flexibilidade para ajustar transformações sobre as quais ainda não há hoje um bom entendimento da sua extensão (em particular, em que medida as aplicações de inteligência artificial generativa poderão vir a alterar as funções e as competências exigidas às diferenças profissões de saúde, e se até virão a surgir novas profissões de saúde ligadas a esses desenvolvimentos tecnológicos).
Contudo, não se fala, nas medidas, em ideias concretas para a reorganização da forma de trabalho, que será relevante, com maior ou menos papel da inteligência artificial. Fala-se em “construir novos modelos de organização do trabalho”, e é possível ser desde já mais concreto.
Aqui, deixo a sugestão de ensaiar duas experiências piloto: a) a semana de 4 dias (que pode ser libertar 1 dia em cada 10, ou outra formulação) e b) USF tipo “outra letra”, adaptada a zonas de dispersão geográfica da população, usando metodologias de avaliação que envolvam um grupo de comparação onde não há alteração, para se perceber as vantagens e as desvantagens de novos modelos de organização. Central a qualquer um dos tipos de experiência é as ideias de reorganização deverem surgir da reflexão dos profissionais de saúde envolvidos sobre as formas de melhorar o que fazem. A propósito da semana de 4 dias, antes de qualquer reação imediata, sugiro a leitura dos trabalhos e relatórios de Pedro Gomes e Rita Fontinha, na realidade portuguesa. De uma forma simples, a ideia central é reorganizar a forma de trabalhar , ganhando eficiência e remunerando esses ganhos de eficiência com tempo livre. Não é uma questão de comprimir o mesmo horário de trabalho em menos dias. É uma questão de fazer melhor, e deixar que a remuneração possa ser paga em tempo, o que ajuda ao objetivo cada vez mais mencionado de equilibrar vida profissional e vida pessoal. (nota “nerd” – de um ponto de vista de análise económica é atuar sobre a restrição que possa ser mais importante, dando à pessoa / trabalhador / profissional um conjunto de escolhas mais amplo – se preferir usar o tempo livre ganho para obter mais rendimento, poderá fazê-lo, mas não é obrigado a fazê-lo).
É expressa uma preocupação com os sistemas de informação, perfeitamente justificada e que deverá dar lugar a uma ação decidida (e não são as verbas do PRR que irão resolver essas fragilidades). Aqui cabe também a criação de um modelo de gestão de dados em saúde (o que faz sentido), e suponho que envolva a participação no espaço europeu de dados em saúde, e abranja quer o setor público quer o setor privado, na totalidade do sistema de saúde português. Claro que este modelo de gestão não pode ser pensado de forma separada do registo eletrónico de saúde único (mais uma velha aspiração para o sistema de saúde português). E será que estas tarefas serão feitas por uma anunciada Agência Digital da Saúde/Agência Nacional Digital na Saúde (estão presentes os dois termos, suponho que sejam a mesma entidade, será uma evolução da SPMS, aparentemente, ou é algo completamente novo? A preocupação com a “salada organizacional” volta a surgir). O que surge nas metas é de alguma forma completado pelas medidas. No entanto, sinto falta de dois elementos centrais: uma estratégia para a inteligência artificial na saúde, e a referência à União Europeia. Não é possível pensar em transformação digital na saúde sem pensar em termos europeus, seja pelo desenvolvimento de tecnologia, seja pelo estabelecimento de standards técnicos, seja pela participação no espaço europeu de dados em saúde (para gestão do sistema de saúde e para investigação), seja pela segurança e condições de uso dos dados gerados pela digitalização em saúde.
Encontra-se uma referência quanto ao uso de um sistema de contabilidade de custos, que tem um roteiro definido, que implica um compromisso de topo, das várias organizações do Ministério da Saúde (ACSS, SPMS e DE-SNS), no entanto apenas a ACSS parece realmente comprometida. No ano passado, definiram-se várias recomendações (disponíveis aqui). O primeiro passo será garantir que estas recomendações (ou outras que as substituam) são cumpridas. Ou num próximo programa de governo haverá novamente esta preocupação (que já tem duas décadas de intenção, pelo menos, e nem mesmo no período da troika se conseguiu avançar de forma significativa). Agora pretende-se que esteja aplicado em todos os hospitais (suponho que queiram dizer Unidades Locais de Saúde, pois não fará sentido ter um sistema da contabilidade de custos no hospital e não ter ou ter outro diferente nas unidades de cuidados de saúde primários da mesma Unidade Local de Saúde.
É mantida a intenção de lançar novas Parcerias Público-Privadas (PPP). Creio que será a continuação do processo já iniciado, pelo que remeto para textos anteriores com os meus comentários sobre o que se vai sabendo.
É anunciada uma unidade de combate à fraude no SNS. É bom que exista, e que use todas as ferramentas de dados atualmente disponíveis. A sua existência será um fator dissuasor da fraude. Aliás, creio que no passado já existiu.
Em termos de mecanismos de pagamento a prestadores de cuidados de saúde do SNS, é dito “transformar o financiamento em saúde com base no modelo de saúde baseada no valor (“value-based healthcare”).” Ora, aqui será importante perceber em que prazo se pretende concretizar, e sobretudo saber como serão respondidas duas questões centrais: a) como será medido o “valor” de forma que seja apropriada para fazer parte de um mecanismo de pagamento; b) o que será feito com as unidades de saúde que não produzam “valor” suficiente para que os pagamentos recebidos sejam suficientes para cobrir os seus custos? Se recebem verbas adicionais, pagar de acordo com o valor ou de acordo com a despesa tida será exatamente a mesma coisa (do mesmo modo que o atual modelo de pagamento por orçamento global é subvertido pelos reforços extraordinários de verbas. Claro que esta intenção tem de ser pensada em conjunto com a Lei de Meios da Saúde que é anunciada noutro ponto do programa do governo. Ao mesmo tempo pretende-se voltar a reorganizar o SNS em sistemas locais de saúde, “com a participação de entidades públicas, privadas e sociais” (sociais são entidades privadas sem fins lucrativos, isto é, são entidades que também precisam de ver assegurada a sua sobrevivência financeira, pagas por verbas públicas sempre que prestarem serviços ao setor público, não são entidades que tragam verbas para o funcionamento do setor público). Ou seja, vão-se estabelecer novas regras de pagamento e ao mesmo tempo aumentar o número de entidades com essas novas regras (mecanismos de pagamento) vão ser aplicadas? Não deixa de ser um programa ambicioso, embora a tradição portuguesa neste campo sugira que não será concretizado.
Promover a saúde e a prevenção da doença
Neste campo, a intenção de envolver o sistema educativo (pressuponho que público e privado), as Misericórdias e as IPSS, as farmácias comunitárias é desejável. A necessidade de coordenação de muitas entidades diferentes, que podem contribuir de formas distintas e complementares, deverá receber atenção especial. Será desejável que haja um organismo que tenha esta responsabilidade, e os poderes executivos para a concretizar. Desejavelmente, deverá ser uma entidade já existente (não adicionemos mais coisas à “salada organizacional” atual). Tem é de ser claro. Provavelmente a melhor escolha será a Direção-Geral de Saúde, desde que dotada do poder de decisão necessário (e não ficar apenas mencionada a propósito dos comportamentos aditivos associados aos jogos de azar, que são uma preocupação crescente).
Cuidados de saúde primários
Há o reafirmar do princípio geralmente reconhecido, incluindo na esmagadora maioria do espectro partidário presente na Assembleia ad República, de “valorização da Medicina Geral e Familiar”, que se traduz no objetivo de conseguir aumentar a cobertura por médico de família atribuído da população residente. Para efeito, a intenção é adaptar as Unidades de Saúde Familiar (USF) modelo B , lançar as USF modelo C e o regime de convenções. Aqui, concordo com a intenção de ter diferentes modelos de USF B consoante as necessidades da região onde estão, tenho incerteza quando às USF C, na medida em que dependerá do contrato que venha a ser estabelecido, e tenho dúvidas quanto ao regime de convenções (que me parece mais orientado para ter mais “produção” de consultas e melhores estatísticas dessa natureza do que contribuir para um seguimento de longo prazo). Há sempre uma tensão inerente a satisfazer necessidades de atendimento permanente para uma procura excedentária face à procura no curto prazo versus ter um sistema de seguimento de longo prazo. A pressão para apresentar resultados pode facilmente levar a soluções que são menos interessantes a médio e longo prazo.
Importante será ver como se permite o ajustamento das USF B às condições locais. Se vão ser definidas as regras centralmente de forma ad-hoc (fazendo lembrar as “ìndias de gabinete” de uma música de Rui Veloso) ou se os profissionais de saúde dessas regiões serão ouvidos sobre a melhor forma de se organizarem, por forma a garantir o papel assistencial que lhes é pedido. Esta preocupação sobre o processo surge também das medidas (que supostamente deverão permitir atingir as metas), que falam em desenho de indicadores ajustáveis aos territórios de baixa densidade e mais carenciados (desenhados por quem? com que discussão? Em regime de “sociedade secreta” como tem sido frequente?). Aqui, estou convencido que será útil ouvir sugestões de quem trabalha nesses territórios. Não é preciso abdicar da capacidade de decidir para se ouvir. Quem decide tem de observar o equilíbrio global do Serviço Nacional de Saúde e do sistema de saúde, pelo que é natural que não siga todas as sugestões que possam ser apresentadas. Mas não ouvir é perder oportunidade de encontrar ideias novas e apropriadas a essas zonas. Não é ouvir com propósito de “envolvimento”, é ouvir com propósito de aprender.
Nas medidas, são referidas as USF tipo C para as zonas de baixa cobertura de médico de família. Não sei se fará especial sentido, sobretudo quando as primeiras USF tipo C ainda não estão a funcionar. Compreendo que haja a intenção de encontrar uma solução para estas zonas. Receio, contudo, que os fundamentos económicos sejam difíceis de satisfazer, pelo menos na ausência de informação adicional. Explicando o porquê deste receio (que alguém poderá mostrar que é infundado). Às USF tipo C, como mini-PPP que parecem ser – terão um contrato associado, não será uma mera aquisição de serviços – terão uma exigência de ganho financeiro (menor despesa) face ao que seria feito pelo SNS diretamente. Se ao mesmo tempo as zonas com baixa cobertura de médico de família tiverem características que as levem a ter problemas de economias de escala (por exemplo, se coincidirem com zonas de elevada dispersão geográfica da população eventualmente envelhecida, requerendo mais cuidados domiciliários, ou mais tempo de atendimento), então dificilmente haverá capacidade de cumprir o papel desejado. Não é totalmente claro que haja vantagem em ser USF tipo C face a USF tipo B, sem conhecer melhor as causas da própria falta de cobertura. Tentar as USF tipo C mas estar preparado para usar USF tipo B (modificadas, eventualmente) deverá estar presente na ação pública (sem encarar como fracasso não conseguir aliciar a criação de USF tipo C).
No restante, medidas que potenciem e facilitem a participação de outros profissionais de saúde, no contexto de intervenções multidisciplinares, são bem-vindas.
Cuidados hospitalares
Retoma-se a habitual preocupação com o cumprimento dos Tempos Máximos de Resposta Garantidos para consultas e cirurgias, embora não seja explicitado como se concretizará (é mais um objectivo que não tem sido alcançado de forma sistemática nos últimos 20). Embora seja dito “em todos os Hospitais portugueses”, suponho que se estejam a referir aos hospitais do SNS; se assim não for, e a intenção ser mesmo abranger todos os hospitais no sistema de saúde português, será interessante como se produzirá a monitorização de todos os tempos de espera nos hospitais que não são do SNS.
Nas medidas a proposta de “criação de programas específicos (…) em modelo próprio”, o que acarreta o risco de fragmentação de modelos. Antes de avançar com uma multiplicidade de modelos, será melhor perceber primeiro o que impede o modelo atual de funcionar, e desbloquear barreiras. As diferenças principais em não cumprir os TMRG são entre especialidades (situações similares entre hospitais/ULS e muito diferentes entre especialidades) ou são entre hospitais/ULS (situações muito diferentes entre hospitais e muito similares entre especialidades dentro do mesmo hospital/ULS)? Sem uma documentação precisa do problema concreto, é difícil perceber se multiplicar modelos é a melhor opção, e sobretudo gostava de a ver comparada com outras opções possíveis que sejam identificadas. De alguma forma, ganhar esse conhecimento e decidir com base no que se venha a saber parece estar subjacente a duas das outras medidas (promover auditoria regional e nacional aos TMRG de cirurgia, promoção de incentivos à cirurgia de ambulatório), ou pelo menos não vejo que haja vantagem em serem vistos de forma separada.
Como medida é apresentado um “novo Sistema Nacional de Acesso a Consultas e Cirurgias”. Aqui o elemento central será perceber como vão ser estabelecidos os incentivos (enquadramento das decisões dos vários agentes envolvidos), que cultura a longo prazo irá induzir, e que mecanismos de monitorização vão estar presentes. Não é claro, à partida, que solução se pretende encontrar que não esteja de alguma forma já presente no SNS (se não for uma questão de abordagem, será uma questão de processos? É apenas adicionar MCDT?). Será para acompanhar.
Na área dos cuidados urgentes e emergentes, é mencionada a criação de “urgências regionais”, uma necessidade face aos recursos humanos disponíveis, por um lado, e uma questão de eficiência global, mesmo que por qualquer motivo inesperado passasse a existir um volume de recursos humanos suficientes. Só estranho que relacionado com esta resposta a uma necessidade não se fale na avaliação (e eventual expansão, se a avaliação for positiva) da experiência das equipas dedicadas nas urgências hospitalares, e na avaliação (e eventual ajustamento ou afinamento) do programa “ligue antes salve vidas”. Como nas medidas surge “implementar incentivos para profissionais que realizem serviço de urgência”, avaliar o que está em curso pode ajudar a perceber o melhor caminho (se o programa “ligue antes salve vidas” reduzir muito a procura de urgências será preciso esses incentivos? As equipas dedicadas às urgências incluem esses incentivos ou é ainda adicional a essas equipas dedicadas?)
Na organização dos hospitais (dentro das Unidades Locais de Saúde), é referida a intenção de desenvolver novos modelos de “Centros de Responsabilidade Integrada” (creio que serão Centro de Responsabilidade Integrados (CRI), são centros de responsabilidade que estão integrados nos hospitais que estão integrados nas ULS, e não responsabilidade integrada que é agregada em centros). Aqui, mais uma vez, será bom que se faça uma aprendizagem da sua aplicação dos últimos anos, até usando o conhecimento que tenha sido gerado ou que possa ser gerado com contributo da associação nacional dos CRI (CCRIA – Associação).
Cuidados Continuados e Cuidados Paliativos
São tratados de forma conjunta (numa das “metas”), embora provavelmente precisem de ações de natureza distinta. Creio que será fácil estabelecer acordo sobre a necessidade de desenvolver estas áreas, face ao envelhecimento da população. De uma forma mais geral, será adequado que se tomem decisões sobre que respostas são necessárias, como se interligam com outras respostas que envolvem cuidados sociais, a cargo da Segurança Social e nalguns casos com vantagem em ter envolvimento das autarquias. Há questões dos tipos de cuidados e de apoio necessários, da melhor forma de os providenciar, e da flexibilidade que terão – além de cuidados continuados e cuidados paliativos, há certamente necessidades de apoio domiciliário, que evoluem de acordo com a evolução cognitiva e de mobilidade das pessoas. A questão central é como apoiar as pessoas de forma que possam envelhecer com qualidade de vida nas suas casas, respeitando sempre que possível as suas preferências (que não serão as mesmas para todas as pessoas, e que provavelmente serão diferentes de qualquer solução única que um sistema de saúde e/ou de segurança social queira definir a partir de gabinetes). O processo e as soluções encontradas não são apenas para definir parceiros no setor privado (com e sem fins lucrativos) ou no setor público. Saber o que é necessário, para quem necessário, e como evolui para uma mesma pessoa no tempo é um desafio organizacional grande (e de certo modo contra a cultura tradicional portuguesa de decisão centralizada única).
Encontro duas secções nas medidas que são prometedoras, embora o risco de equívocos e de falta de clareza seja grande em qualquer delas. Há o mérito de as explicitar. Há que ter o trabalho de as concretizar de forma coerente e útil para o sistema de saúde (e para o SNS). Essas duas áreas são a “Inovação na Saúde” e “Aumentar a eficiência na Saúde”. Como é notório, tenho como formação de base economia, pelo que é natural o apelo destas duas áreas.
No caso da inovação na saúde, falta uma ambição de atuar no contexto internacional, procurar inserir cada vez mais a investigação feita em Portugal num ecossistema europeu de inovação, aproveitando o que venha a ser feito no âmbito do Relatório Draghi e da recente proposta da Critical Medicines Act. Focar em modelos de financiamento em Portugal dificilmente conseguirá dar esse papel à investigação.
No campo da eficiência, há uma necessidade grande de clarificação de conceitos, para que depois se possa passar a ações consequentes. Desde logo, é importante fazer a distinção entre três níveis de ineficiência que podem, e devem, ser tratados dentro desta ideia de aumentar a eficiência na (produção de cuidados de) Saúde. É preciso separar o que é redução de desperdício, o que é reorganização das atividades e o que é deixar de fazer atividades e intervenções com pouco (ou mesmo sem) valor terapêutico e de custo elevado. Para cada um destes tipos de ineficiência deverá ter-se mecanismos de atuação. Alguns desses mecanismos podem ter efeitos em todos estes tipos de ineficiência. A maior autonomia dos hospitais (na verdade, das ULS) é um desses mecanismos, mas deverá ser acompanhada de maior responsabilidade, no sentido de accountability. E provavelmente fará sentido ir dando progressiva autonomia às ULS que tenham melhor desempenho. A entidade do Ministério da Saúde que aprova e/ou monitoriza estes investimentos deverá definir a metodologia de cálculo, e fazer a sua aplicação regular (por exemplo, num relatório anual a ser disponibilizado na internet, e que na sua ausência leve a algum custo para quem gere a entidade com esta responsabilidade – talvez perder dias de férias, ou perder parte de um ordenado mensal?).
A discussão do papel das compras públicas, por seu lado, não pode ser desligada da Critical Medicines Act e da proposta de utilização do critério da proposta economicamente mais vantajosa (MEAT, no acrónimo em língua inglesa).
Relativamente às auditorias de gestão, deverão existir dois tipos de auditoria: auditorias regulares, decididas aleatoriamente (e não apenas auditar as ULS que têm os processos mais organizados e que por isso serão mais fáceis de auditar) e auditorias de emergência de gestão (o que são e qual a racionalidade por detrás desta proposta, está descrito aqui – spoiler, é um policy paper da SEDES em que participei com a Catarina Delaunay).
De uma forma geral, há um comentário sobre questões de eficiência e uso de incentivos. Incentivos tem como lógica influenciar o comportamento de agentes económicos. E podemos distinguir entre incentivos para participação numa relação económica e incentivos destinados a influenciar comportamentos que não são observados diretamente, mas cujos resultados são observáveis mesmo que de forma imperfeita. Os incentivos de participação têm de ser permanentes, enquanto os incentivos associados a resultados são condicionais a esses resultados. A importância da distinção é o primeiro tipo de incentivos passar a fazer parte da remuneração habitual dos profissionais de saúde, podendo tal não suceder no segundo caso.
Quando se fala de incentivos para a localização de profissionais de saúde em determinadas áreas, está-se a falar de pagar de forma permanente melhor. É apenas condicional a observar-se a existência de um contrato de trabalho.
Incentivos associados à indicadores de qualidade ou de satisfação do utente baseiam-se em que um maior esforço (melhor desempenho) do profissional de saúde se traduz em melhores indicadores, mas pode haver erro – situações em que esforço feito, por simples azar, não se materializou em melhoria do estado de saúde das pessoas tratadas, ou situações em que mesmo com pouco esforço ocorre, por outros motivos fortuitos, uma melhoria do estado de saúde das pessoas tratadas. A remuneração associada com estes indicadores irá então flutuar por vários motivos. A forma de pensar e depois de atribuir incentivos é por isso distinta. Por exemplo, para atrair profissionais de saúde a zonas mais remotas, provavelmente é necessário mais incentivos do primeiro tipo, mas para melhorar a eficiência de funcionamento das unidades de saúde será mais relevante a utilização de incentivos do segundo tipo.
Sobre o desenvolvimento de mecanismos de acompanhamento e avaliação de investimentos, deverá ser feito e até deixo a sugestão de se passar a calcular a taxa de retorno social dos investimentos. A DE-SNS, por exemplo, poderá ter este papel.
Há muitas outras intervenções em áreas específicas, que não foco para não ficar com um texto mais longo que o próprio programa do Governo,
Por fim, uma nota de curiosidade: apesar de o programa do Governo falar várias vezes em valor em saúde, quando quer falar de resultados volta à (habitual) descrição de aumento de atividade (cirurgias, consultas hospitalares, consultas nos cuidados de saúde primários, etc). Pelo menos, seria de adicionar o que foi realizado em termos de ganhos de saúde. Se não for fácil, significa também que as intenções de gerir em termos de ganhos de saúde irá ter também dificuldade de perceber.
Além da saúde, outras áreas focadas no programa do governo merecem um comentário breve, e além do programa do governo, outros eventos / ideias / discussões na área da saúde merecem um comentário breve. Fica para textos num futuro próximo.
Terminou a 06 de maio a consulta pública da Entidade Reguladora da Saúde sobre a “Recomendação do Conselho de Administração da Entidade Reguladora” referente ao acesso a cuidados de saúde por imigrantes. Tendo sido assunto “quente” no início do ano, com a ida para eleições saiu da agenda imediata da discussão na área da saúde, e outros assuntos entretanto ganharam espaço na discussão pública. Ainda assim, é um tema que voltará a estar na agenda, e a intervenção da Entidade Reguladora da Saúde voltará a receber atenção. A informação sobre a consulta pública está disponível no website da ERS, aqui. Deixo abaixo, de forma pública, os meus comentários à proposta de recomendação da ERS (o documento da ERS tem 8 páginas, pelo que não é a extensão um obstáculo à leitura e participação na discussão). A versão resumida é: ” (…) o Conselho de Administração da ERS delibera, (…) recomendar às Unidades Locais de Saúde: (i) o cabal cumprimento do Despacho n.º 1668/2023, de 2 de fevereiro, até ao termo da sua vigência, do Despacho n.º 14830/2024, de 16 de dezembro, o qual produzirá efeitos a partir do dia 1 de abril de 2025, e das demais normas e orientações em vigor, bem como as que venham a ser emitidas sobre esta matéria, garantindo o correto registo no RNU dos cidadãos estrangeiros e, por conseguinte, o respeito pelo seu direito de acesso a cuidados de saúde; (ii) que assegurem a existência de procedimentos e/ou normas internos aptos a garantir o cumprimento do previsto na subalínea anterior; (iii) que garantam em permanência que os procedimentos e/ou normas internos descritos na subalínea anterior são do conhecimento dos seus profissionais e por estes efetivamente cumpridos, promovendo a divulgação interna de orientações e boas práticas.”
Observações à Recomendação (e parte das observações respeitam à parte inicial do documento da ERS, pelo que para quem não leu as poucas páginas do documento da ERS, sugiro saltar para o ponto 7 abaixo) :
O ponto I do documento remete para as atribuições da Entidade Reguladora da Saúde (ERS), não havendo comentários a apresentar.
O ponto II retira os pontos essenciais, segundo a ERS, do estudo realizado em 2015, onde se encontraram barreiras no acesso a cuidados de saúde por parte de imigrantes, que estão em linha com o conhecimento geral, de vários países, sobre o assunto. Este estudo deu origem a recomendação dirigida a organismos do Serviço Nacional de Saúde. Formalmente, teria sido útil elencar as ações tomadas pelas entidades na sequência desse conjunto de recomendações.
O ponto III retira os pontos essenciais, segundo a ERS, do estudo realizado em 2024. Destacam-se problemas de “registo, tratamento e monitorização dos dados e informações sobre os cidadãos estrangeiros que acedem aos cuidados de saúde no SNS”, incluindo lacunas no Registo Nacional de Utentes (RNU). Aponta-se por isso para problemas operacionais, e não para questões de princípio.
A recomendação é por isso no sentido de melhorar esses aspetos operacionais.
A recomendação proposta revela-se bem estruturada.
A recomendação proposta, e a sua justificação, estabelece de forma clara as responsabilidades das Unidades Locais de Saúde, para o cumprimento dos enquadramentos legais vigentes.
No enquadramento da recomendação será útil explicitar mais os princípios base a serem observados no acesso de imigrantes à cobertura pelo Serviço Nacional de Saúde: equidade e não discriminação (acesso em condições de igualdade com os cidadãos portugueses); transparência e acesso a informação (informação clara, acessível e visível); comunicação clara e efetiva (com as adequadas competências culturais e linguísticas); simplicidade administrativa; integridade dos dados (registo rigoroso e monitorização do acesso aos cuidados de saúde); participação (as comunidades imigrantes devem ter oportunidades para dar informação relevante).
A recomendação é, em si mesma, uma condição que se afigura necessária para a melhoria do acesso a cuidados de saúde no SNS, e as melhorias do sistema de informação beneficiarão todos os cidadãos.
Não será, porventura, condição suficiente, e por esse motivo será útil, a nosso ver, completar a recomendação com elementos adicionais.
Primeiro, Melhoria da coordenação institutional: recomendar à Direção-Executiva do SNS que garante as condições necessárias e suficientes, incluindo identificação e disseminação de melhores práticas e garantia de harmonização de procedimentos, para as Unidades Locais de Saúde respondam integralmente à recomendação emitida.
Segundo, Modernização do RNU: recomendar à ACSS, enquanto entidade gestora do RNU, que indique as especificações técnicas essenciais no sistema de registo, para que a informação possa ser recolhida e disponibilizada da melhor forma possível (por exemplo, poderá considerar-se a importação de informação contida noutros registos do sector público, como o subjacente ao número de identificação fiscal, ou de segurança social?).
Terceiro, Guia Operacional: a força da recomendação seria maior se a recomendação for acompanhada de um guia operacional explícito sobre os passos a serem adotados, bem como a inclusão de uma proposta de calendário, indicadores de desempenho e mecanismos de responsabilização, cabendo depois aos organismos do SNS a sua implementação. Em alternativa, deverá recomendar que uma entidade do SNS tenha a responsabilidade de elaborar estes elementos, num prazo curto (até Julho de 2025).
Quarto, Participação Comunitária: a recomendação poderá incluir a criação de mecanismos contínuos de informação por parte das comunidades imigrantes (ou seus representantes formais) nos modelos de governação local de saúde, para melhor conhecimento mútuo das obrigações e direitos.
Por fim, a ERS deverá instituir mecanismos de monitorização da Recomendação. Sugere-se que tal seja feito através de um relatório anual de monitorização, incluindo auditorias às ULS, de forma aleatória (por exemplo, todos os anos serem incluídas nestas auditorias 5 ULS decididas por sorteio, podendo haver repetição de auditoria a uma mesma ULS), bem como a definição de critérios específicos para avaliação do cumprimento da recomendação, usando informação de rotina disponível.
Continuando o acompanhamento dos pagamentos em atraso, a entrada em período de eleições é normalmente uma altura em que os pagamentos em atraso aumentam. E mais uma vez a história repete-se – apesar do esforço financeiro realizado pelo Orçamento do Estado de 2025, há um acelerar dos pagamentos em atraso após 5 meses a última regularização extraordinária de dívidas, e em período de incerteza em termos governativos.
Para a próxima equipa governamental, uma óbvia missão será a de procurar controlar de forma mais ativa o crescimento da despesa, procurando conhecer em detalhe o que está subjacente à evolução recente. Face às condições financeiras deste ano, não é razoável falar-se em subfinanciamento, colocando a necessidade de intervenção na gestão realizada nas Unidades Locais de Saúde.
A entrada em funções de um novo governo deverá ter correspondência num novo acompanhamento, e intervenção, em termos da qualidade de gestão (o que não é necessariamente sinónimo substituição de equipas de gestão, e sim conhecimento e avaliação permanente, com o objectivo de alterar a evolução atual e conseguir até evitar a necessidade de verbas extraordinárias no final do ano).
Sendo a área da saúde uma das principais preocupações tradicionais em Portugal, é interessante olhar para o que os programas eleitorais dos partidos apresentam para esta área, quais as diferenças entre partidos e quais as diferenças para as últimas eleições.
Dado o último ano, tive curiosidade particular em três aspectos, pela sua visibilidade pública: médicos de família, organização das urgências e sector público – sector privado, que inclui as parcerias público – privadas (PPP) anunciadas para ULS, mas ainda sem tempo de concretização, e mini-PPP como serão (?) as USF (unidades de saúde familiar) modelo C.
Relativamente a estes três pontos, há sobretudo o enunciar de princípios gerais, não sendo claras quais as soluções (?) encontradas por cada partido (recrutar mais profissionais não é uma proposta de solução se não houver mais informação sobre como se pretende recrutar, e como se procurará garantir o sucesso desse recrutamento; valorizar / remunerar mais é suficiente amplo para incluir aumentos salariais reduzidos sem efeito, e sem saber o que será possível pagar de remuneração adicional sem desequilibrar as contas globais do Serviço Nacional de Saúde e as contas públicas, num contexto de pressão orçamental acrescida pelas incertezas do contexto internacional – seja despesa em defesa que possa vir a ser decidida, seja pelas consequências de menor atividade económica se ocorrer uma recessão global).
Nas parcerias público – privados e nas relações entre sector público e sector privado, encontram-se as posições conhecidas, sem grandes surpresas ou inovações. Aqui, gostaria de ter percebido de forma mais clara se usar PPP como instrumento significa menos empenho no desenvolvimento do SNS (dado que é uma “acusação” habitual no campo de discussão política) e se rejeitar PPP significa aceitar sacrificar a saúde da população só para não ter envolvimento de prestadores privados. Como cada posição pode ter efeitos negativos, como são mitigados? não há clarificação quanto a esses elementos nos programas que os referem.
Os programas e as propostas dos partidos com assento parlamentar são bastante diversificados, e há diferentes níveis de detalhes nos assuntos. Por exemplo, não encontrei uma boa resposta de qualquer dos partidos quanto ao problema dos pagamentos em atraso, como disfuncionalidade de gestão que terá efeitos em termos de custos (e provavelmente também em termos dos cuidados prestados e do acesso da população a esses cuidados). Não é evidente que haja uma visão de conjunto global, surgindo por vezes mais um somar de ideias (algumas boas e até provavelmente bastante consensuais) que foram sendo recolhidas por quem em cada partido ficou encarregue de contribuir para o programa.
A Fundação para a Saúde arruma a sua discussão em temas, e procura ver como cada um desses temas é tratado nas propostas. E existem áreas que a Fundação para a Saúde considera relevantes que nenhum dos partidos toca.
A área de interesse “Mudar o foco da “doença” para a prevenção e do “hospital para a comunidade” – fazer do acesso aos cuidados de saúde uma prioridade, adotando um monitor efetivo, contínuo e legível sobre o acesso” é a que recebe mais atenção dos partidos, e é onde se encontra também maior convergência de “soluções” (genéricas), como a relevância da prevenção, o papel dos cuidados de saúde primários e a necessidade de reforço do número de médicos de familia / equipas de família. Querendo-se haverá a possibilidade de consenso pós-eleitoral, qualquer que seja o partido que venha a liderar o governo.
Em contraponto, a área de interesse “Melhorar o sistema de informação de saúde” é, na análise da Fundação para a Saúde, um deserto de ideias nas propostas, o que não deixa de ser surpreendente dada a sua importância instrumental para melhor gestão, maior acesso a cuidados de saúde e acelerado processo de evolução, com as possibilidades criadas – e provavelmente até exageradas – de aplicação de ferramentas de inteligência artificial. Como não acredito que haja um consenso implícito para ignorar esta área, há provavelmente necessidade de maior discussão sobre princípios e evoluções possíveis nesta área.
Após as verbas extraordinárias de novembro de 2024 terem eliminado as dívidas e os pagamentos em atraso das ULS (antes hospitais EPE), e de para 2025 ter existido mais um reforço orçamental inicial, tinha (uma vez mais…) a esperança de se ter conseguido controlar o crescimento dos pagamentos em atraso no SNS. Estes pagamentos em atraso passaram dos hospitais EPE para as Unidades Locais de Saúde em que estes se encontram inseridos.
Contudo, hábitos antigos custam a desaparecer, e nos primeiros três meses de 2025 assiste-se a um retomar dos pagamentos em atraso, primeiro de forma lenta e agora a acelerar. Ainda se está longe do que foi o ritmo de crescimento dos pagamentos em atraso (descontados os efeitos das transferências extraordinárias de verbas, usualmente no final do ano), como se pode ver na Figura 1 abaixo.
O ritmo de crescimento mensal dos pagamentos em atraso está nos 26 milhões de euros por mês, similar ao que se observou em alguns períodos do passado (ver figura 2), e abaixo do ritmo de crescimento do último ano (onde andou pelos 55 milhões de euros por mês), estando porém acima dos primeiros meses do ano passado (momento em que também ocorreu transferência de verbas no final do ano anterior – final de 2023 – e reforço de orçamento global do SNS para 2024).
Infelizmente, continuam a existir forças fundamentais de crescimento da despesa além do orçamento estabelecido, mesmo quando este orçamento é reforçado de forma assinalável. Pressuponho que as despesas com pessoal estejam, em grande medida, por detrás desta situação. Contudo, ou se está a gastar a mais com pouco controle, ou a dotação orçamental foi mal calculada face aos acordos de remunerações que foram estabelecidos, ou outra explicação existe (?).
Torna-se um pouco repetitivo, mas se foram colocadas verbas substanciais no SNS nos últimos anos, como explicar o crescimento contínuo dos pagamentos em atraso depois de cada regularização, e sem que se detecte uma melhoria sensível no funcionamento do SNS? (alguém virá falar do aumento da atividade registada, ainda assim face às verbas disponibilizadas, a continuação de vários problemas não deixa de ser um puzzle não resolvido).
Ainda sobre PPP, com alguns outros temas à mistura. Disponível aqui
E sobre PPP, textos das últimas semanas aqui e aqui.
Na discussão até agora, não se falou de outro aspecto central das PPP na área da saúde: a distribuição de risco. A este respeito, deixo só uma ideia – a distribuição de risco dentro de uma PPP tem de ser pensada em termos dos incentivos que gera, em dar estímulo à procura de eficiência por parte da entidade privada. Significa que risco não controlável pela PPP não deverá tendencialmente ficar com a parte privada. Significa que risco associado com o financiamento da PPP deverá ficar com a parte privada. Significa que o contrato de PPP tem de ser muito claro sobre a forma como cada elemento de risco é tratado. Significa que é uma discussão técnica complicada. Como referi antes, previamente a lançar uma PPP há muitos aspectos técnicos a serem tratados.
Dados os participantes, foi uma conversa inevitavelmente interessante, e deixo aqui algumas ideias adicionais, a completar e sistematizar o programa, que pode ser ouvido aqui.
1 Há um consenso (unanimidade, pareceu-me) sobre a centralidade do Serviço Nacional de Saúde em Portugal, e sobre o papel dos cuidados de saúde primários, e da figura do médico de família (especialista em medicina geral e familiar), no SNS e no sistema de saúde, de modo mais geral.
2 O papel da medicina geral e familiar é também reconhecido no sector privado (e foi referido que não há uma situação nova, tem quase duas décadas no caso do grupo Luz Saúde).
3 O papel do médico de família tem várias dimensões – ao acompanhar cada pessoa (cada família), tem um papel na prevenção e promoção da saúde, tem também a seu cargo a resolução de problemas de saúde e, quando necessário, orienta o cidadão, referenciando para outros serviços e tipos de cuidados quando necessário. À medida que o sector privado de prestação de cuidados de saúde desenvolve a sua atividade em Portugal, é natural que dê atenção crescente ao médico de família, não só pela sua atividade imediata de resolução de problemas, mas também pela sua capacidade de estabelecer relações de longo prazo com as pessoas que os consultam, crescentemente relevante num contexto de maior número de pessoas com várias condições crónicas. A prazo, ao assegurar uma maior continuidade de cuidados, a referenciação feita internamente a uma rede de prestação desenvolve essa mesma rede. Assim, não é surpresa a evolução que se observa.
4 A existência de falhas de cobertura por médico de família no Serviço Nacional de Saúde abre espaço para o crescimento desta atividade no sector privado. A possibilidade de ser atendido por um médico de família no SNS, possível mesmo não se tendo um médico de família atribuído e sendo uma pessoa vista por quem estiver disponível, resolve um problema imediato de contacto com um profissional de saúde, mas não dá origem a uma relação de longo prazo, onde o conhecimento mútuo adquirido contribui fortemente para um melhor acompanhamento, e uma melhor saúde. Mas a procura de médico de família no sector privado terá também aumentado pela procura de uma alternativa (para o acompanhamento da família) que tenha características diferentes (ou simplesmente por proximidade, ou por maior empatia entre as partes).
5 Nas políticas de saúde, é reconhecido que têm sido feitas muitas mudanças num curto espaço de tempo, sem que haja possibilidade de avaliar o que está feito ou desenvolver uma visão integradora dessas mudanças.
6 A importância da regulação na área da saúde foi focada com algum detalhe. Tenho aqui uma preferência clara por uma regulação focada nos resultados obtidos, e não numa determinação completa dos processos pelos quais se alcançam esses resultados. Dentro de princípios de segurança para a população, a regulação deverá deixar espaço para que haja inovação e progresso na forma de organizar a prestação dos cuidados de saúde.
7 Era inevitável também falar-se de profissionais de saúde, e de como os atrair e os reter no Serviço Nacional de Saúde, um problema dos últimos anos. Estando a concorrência por profissionais de saúde entre sector público e sector privado também presente na procura de especialistas em medicina geral e familiar, há um choque entre os dois sectores. E aqui a maior flexibilidade da relação contratual que as entidades privadas conseguem ter, e maior rapidez de ajustamento, tem sido importante para as escolhas dos profissionais de saúde. O SNS tem de encontrar a forma de se ajustar a estas novas condições, procurando maior agilidade e flexibilidade nas suas relações contratuais com os profissionais de saúde, e não descurando o investimento em infraestruturas e tecnologias disponíveis nos cuidados de saúde primários. Tem também de encontrar formas de reduzir sobrecarga de trabalho que leva os profissionais a abandonarem o SNS. Aqui, mantenho uma visão, pessoal, de ser necessário alterar o que tem sido a vivência profissional no SNS desde 2011 (desde o início do ajustamento das contas públicas e do período de apoio financeiro internacional a Portugal, o chamado tempo da Troika). Desde então que se tem vivido numa “emergência organizacional” permanente, com choques sucessivos de exigência e nas condições de trabalho no SNS (esta visão encontra-se desenvolvida aqui).
8 Foi notório, na conversa, que o sector público e o sector privado têm possibilidades de aprendizagem mútua, que melhoram o funcionamento de ambos os sectores. Uma pergunta que não foi explorada é se o sector privado tem maior disponibilidade para essa aprendizagem pela flexibilidade de gestão. Face à evolução das necessidades da população, das suas características e das tecnologias e conhecimentos disponíveis, há que ir testando modelos de organização, e aqui a experimentação pelo sector privado poderá ser aproveitada pelo SNS (evitando erros, e adotando abordagens que se mostrem promissoras). Ainda assim, há uma nota de cautela, no sentido de evitar que o SNS entre num “experimentalismo em excesso” (novamente a preocupação com muitas mudanças em pouco tempo, sem haver consolidação ou aprendizagem antes de passar à próxima “novidade”). 9 O tema das Parcerias Público – Privada (PPP) não foi esquecido. Dois pontos importantes são a) unidades do SNS com gestão em formato PPP não deixam de ser entidades públicas, com as mesmas obrigações de todas as outras unidades do SNS (e o SNS deve estar sempre preparado para recuperar essa gestão), e b) a criação de PPP é um processo complexo, que demora tempo a concretizar, mesmo que seja as USF (unidades de saúde familiar) modelo C. Qualquer PPP é exigente na seleção do parceiro privado, no estabelecimento de um bom contrato, e de um bom acompanhamento dessa relação contratual por parte do sector público.
Fonte: imagem criada com instrumento de IA, com base em fotografias.
Tive a oportunidade de participar no programa “é ou não é?” (parte I e parte II) sobre Parcerias Público-Privadas no dia 25 de março 2025.
Como era esperado, no curto espaço de tempo de um programa não se consegue tratar em detalhe muitos temas. Daí que tenha decidido responder a algumas das perguntas colocadas ao longo do programa aqui.
Um ponto prévio é a clarificação do que se está a falar. Quando se referem as “nova PPP” está-se a falar de contratos de médio prazo (10 anos) para a gestão das atividades clínicas de cinco Unidades Locais de Saúde (ULS). As ULA são a forma de organização do Serviço Nacional de Saúde generalizada em 2024 e que tem dentro da mesma entidade jurídica hospital, ou centro hospitalar, e cuidados de saúde primários (unidades de saúde familiar, unidades de cuidados na comunidade, unidades de saúde pública, etc). Esta definição é importante. Num post anterior comentei as PPP com base no que tinha sido anunciado no final do conselho de ministros por Leitão Amaro (que falou em PPP para hospitais, que são apenas uma parte de uma ULS, e era/é uma possibilidade, apesar do comunicado falar em unidades de saúde, o que permitia qualquer das versões – neste caso, a comunicação formal foi imprecisa nos termos). De qualquer forma, toda a discussão subsequente clarificou que se trata de PPP para ULS, para a respectiva gestão, não envolvendo construção de novos edifícios (até porque para algumas das ULS mencionadas estão ainda em curso as PPP que deram origem às infraestruturas físicas, com a duração de 30 anos).
Para facilitar a (minha) organização, coloco os vários pontos no formato pergunta – resposta.
Há vantagem em ter uma PPP para uma Unidade Local de Saúde, ou seria melhor ter apenas PPP para hospitais (parte da ULS)?
As vantagens de ter uma PPP ao nível da ULS e não ao nível do hospital são uma eventualmente maior capacidade de conseguir gerar ganhos de eficiência por uma melhor coordenação e melhor integração dos vários tipos de cuidados, que uma gestão conjunta pode conseguir. Pode até haver possibilidade de ensaiar formas diferentes de assegurar essa coordenação, com soluções ligeiramente diferentes consoante as características da população servida por cada ULS. Por exemplo, fará sentido pensar em ter atendimento mais individualizado para doenças respiratórias durante o período de inverno nas zonas onde estas forem a principal razão de recurso aos serviços de urgência?
Uma segunda vantagem é o alinhamento do modelo de pagamento da PPP com o pagamento feito às ULS de forma geral: através do pagamento por capitação (ajustada). O pagamento das anteriores PPP para a gestão de hospitais estava centrado na atividade realizada. O pagamento por capitação altera dois elementos importantes: coloca mais risco financeiro do lado da PPP, e por isso provoca também maior interesse em evitar que as pessoas tenham problemas de saúde.
Mas também tem desvantagens. O contrato a estabelecer numa PPP para uma ULS é mais complexo, por envolver um leque de serviços mais amplo, e será necessariamente mais exaustivo na definição de indicadores de qualidade assistencial, bem como de mecanismos que acompanhem os fluxos de doentes dentro do Serviço Nacional de Saúde (SNS). Nestes fluxos de doentes teremos aqueles fluxos que são parte da referenciação definida previamente – uma vez que as ULS que serão PPP não têm todas hospitais de última linha de intervenção, teremos fluxos que decorrem das escolhas dos cidadãos para fora da zona da sua ULS no exercício da liberdade de escolha que está estabelecida em algumas decisões (decisão conjunta do doente com o seu médico de família) e até na escolha da unidade de saúde familiar onde queira ser seguido, e teremos, eventualmente, fluxos de doentes à procura de soluções que não encontrem na sua ULS. Perceber esses fluxos e definir que pagamentos estarão associados com eles é mais complexo numa PPP de ULS do que numa PPP para um hospital dentro de uma ULS.
Comum a qualquer uma das opções de PPP, há a questão do contrato da PPP ter de estabelecer regras para o que sejam “surpresas”, situações imprevisíveis no momento em que se estabelece o contrato. É necessário que o contrato defina bem, isto é de forma clara e economicamente racional – são dois requisitos diferentes –, as regras de quem decide quando algo não previsto no contrato surge, de quem tem autoridade para impor decisões e em que condições, ter definido um equilíbrio de partida entre regras a serem seguidas e termos de negociação nessas situações que venham a surgir de forma completamente inesperada (e num contrato a 10 anos, é provável que surjam situações inesperadas de avanços terapêuticos que tenham custo muito elevado).
No contexto normal das outras ULS que não são PPP, essas “imprevisibilidades” são resolvidas pela decisão de colocar mais dinheiro via transferência extraordinária no final do ano. No caso de uma (futura) PPP não será possível anunciar esse mecanismo semi-automático de colocar mais verbas porque levaria a que tudo fosse classificado como “imprevisível” e a necessitar de (muito) mais fundos. Não é solução adequada alargar às PPP o que já é em si mesmo um mau processo do SNS (dar reforços anuais de final de ano em vez de orçamento inicial razoável).
São as PPP uma decisão política?
A decisão de criar uma PPP é uma decisão de política, embora seja de toda a importância que não seja feita uma má utilização das PPP. Ter um mau contrato de parceria são porque se quer fazer uma PPP é uma má decisão política. E depois de feita a PPP, contrato assinado e em funcionamento, o poder político não se deve “entreter” a minar a PPP (sobretudo quando muda o ciclo político).
Há tempo para construir as PPP?
Certamente que não com a iminência de eleições à data de hoje. Mas mesmo considerando a duração que faltava da legislatura, não deixava de ser um calendário exigente (para fazer bem feito). Estimo que montar uma PPP demora entre ano e meio e dois anos, desde o início do processo até começar a gestão privada. Ou seja, início de 2027 como horizonte. Para justificar esta estimativa de tempo, vale a pena recordar as etapas / fases que é necessário passar: (1) inicio de processo – há que definir o quê e como. De momento sabemos que é para gestão de unidades que já existem, e que são todas as atividades das ULS. Mas o que significa exatamente isso? No contrato será preciso definir da forma mais precisa possível o que é suposto cada parte, e nomeadamente a parte privada, fazer. Ou seja, é necessário escrever tudo o que uma ULS faz, e o que não deve fazer, para servir a população da sua zona de abrangência. (2) é necessário definir os objetivos da PPP e o seu âmbito, o que só pode ser realizado depois do passo anterior. É nesta fase que se elabora o chamado “comparador do sector público”, que irá dar o valor monetário de realizar os serviços pretendidos através da gestão pública (em condições de eficiência normal desta). Uma PPP não deverá ser atribuída se os potenciais parceiros privados não conseguirem fazer melhor do que a gestão pública (é uma condição necessária para fazer sentido lançar a PPP). No atual momento, podemos dizer que existe a intenção de ter cinco PPP, mas só no final do processo se saberá se todas terão lugar. (3) atração de interesse dos parceiros privados, atendendo ao passo anterior. E aqui não basta que haja um parceiro privado interessado, é importante que haja vários interessados por cada PPP a atribuir, para que exista concorrência para ser parceiro privado de uma PPP (esta concorrência foi um dos fatores que esteve na base do sucesso das PPP passadas, em termos de poupança financeira para o Estado, conforme surgido em análises oficiais); (4) processo de seleção e negociação final, normalmente através de concurso público, que poderá incluir diferentes fases – por exemplo, ter uma primeira fase de apresentação de propostas, e depois uma segunda fase em que as duas melhores propostas podem ser revistas para a melhor oferta final. É preciso dar tempo para que os parceiros privados elaborem as suas propostas, e façam depois a sua revisão (e admitindo que se consegue ter um processo sem paragens por impugnações várias); (5) definido o parceiro vencedor do processo de seleção é necessário redigir e assinar o contrato final; (6) entra-se então na fase de operação e acompanhamento por parte do sector público da atividade da PPP; (7) final do contrato, decisão sobre renovar concurso (de forma devidamente antecipada face ao momento de final de contrato) ou terminar a PPP e retomar a gestão pública da unidade de saúde.
Na construção deste processo há uma parte mais financeira, de determinação do Comparador do Sector Público, e há uma parte mais processual, de construção dos mecanismos de acompanhamento das PPP (aproveitando a experiência dos últimos 20 anos). O acompanhamento do contrato PPP tem de ser iniciado com o próprio processo de escolha do parceiro e com a negociação final do contrato, tendo de por esta via do acompanhamento haver a preocupação de integrar a PPP na gestão global, na integração, do Serviço Nacional de Saúde.
Existe um número ótimo de PPP a lançar?
É legítimo ter dúvidas sobre se o número de PPP é muito elevado ou não. A resposta depende em parte do interesse que se venha a ter dos potenciais parceiros privados nacionais e da abertura para ter, ou não, parceiros privados internacionais. Pessoalmente, as cinco PPP anunciadas estão no limite superior do que será possível concretizar na atual configuração do sistema de saúde português, sem recurso a operadores internacionais. Se houver a intenção de atrair operadores internacionais, a dimensão de Portugal é suficiente pequena para acomodar mais PPP. Não creio que seja adequado avançar para essa internacionalização neste momento.
Foram as PPP passadas suficientemente boas para ser vantajoso para o cidadão ter novamente PPP?
Do que se sabe de vários estudos de diversas entidades, em termos gerais, é que a) a satisfação de população e a qualidade dos cuidados prestados estiveram em bom nível (até a julgar pela posição habitual dos presidentes das autarquias que foram servidas por essas PPP); b) os custos para o sector público mantiveram-se controlados (as alterações ocorridas decorreram da evolução das terapêuticas); c) os parceiros privados assumiram os riscos corridos, incluindo perdas financeiras quando tiveram lugar; d) o Estado tinha obrigação de estar melhor preparado para a relação contratual – exemplos dessa falta de preparação foram as dificuldades, internas do Estado, em garantir o acompanhamento dos contratos PPP (ter nomeação do gestor do contrato sempre feita em tempo útil) e o ter deixado passar as datas em que deveria ter tomado a decisão de lançar a renovação (ou não) da PPP, em vez de deixar a inércia decidir o que se passa; e) as PPP relativas aos hospitais que foram construídos continuam sem sobressaltos de maior (ou pelo menos publicamente conhecidos), e dentro das atuais ULS.
Em termos mais gerais, quanto mais indicadores se usarem mais natural será encontrar alguns indicadores em que as PPP são melhores (se quisermos defender essa posição) e outros indicadores em que as PPP são piores (se quisermos defender essa posição). Como dominância estrita em todos os indicadores será difícil de obter (para qualquer dos lados), há que olhar de forma agregada, de alguma forma pensando no que é mais relevante. Uma experiência interessante será dar indicadores de um e de outro grupo (reportando ao passado, hospitais em PPP e hospitais sem PPP), retirar a identificação das unidades em casa, e em “prova cega” perceber se há os resultados de um grupo são vistos como melhores do que os resultados de outro grupo.
Igualmente importante será ter um levantamento das inovações que foram introduzidas nas PPP e que depois se generalizaram às outras unidades do SNS, bem como conhecer que inovações possam ter feito o caminho em sentido inverso (das unidades sem PPP para as PPP).
De qualquer modo, as PPP em ULS serão uma novidade em Portugal, e o desempenho passado em PPP de hospitais poderá ser, ou não, transportado para as PPP em ULS (provavelmente, alguns aspetos será razoável assumir que os resultados das PPP em hospitais serão transmitidas às PPP em ULS).
Tem-se defendido a maior autonomia de gestão das ULS como alternativa às PPP para ter melhor gestão no SNS. É esse o caminho?
A pergunta é importante porque é a base da possibilidade da gestão direta pelo Estado ser tão boa como a gestão privada (boa gestão tem de ser definida, aqui tomada como obtendo melhores resultados para a população, para os mesmos fundos utilizados).
Aqui é importante estabelecer dois pontos. Primeiro, é provavelmente bom ter maior autonomia de gestão nas atuais ULS, mas essa maior autonomia não pode ser uma autorização para despesa sem controle. É necessário que essa autonomia seja conquistada, e que existam mecanismos claros de responsabilização e verificação da qualidade de gestão. Mas deve ser procurada essa maior autonomia de gestão nas ULS que não sejam PPP.
O segundo ponto é que as PPP não são equivalentes a maior autonomia na gestão pública. Numa PPP a parte privada acaba por assumir mais risco próprio do que uma equipa de gestão pública. Uma gestão PPP tem um risco financeiro para o parceiro privado, que se acaba por refletir na equipa de gestão, que não existe no sector público (em que a má gestão de uma equipa de gestão pública se acaba por traduzir em mais verbas transferidas mas não numa penalização financeira da equipa de gestão).
Devido a este segundo efeito, a gestão pública poderá não conseguir alcançar o mesmo desempenho da gestão privada em algumas métricas. Esta constatação não é um argumento para só ter gestão privada, e sim um alerta para o que deve ser o ponto de referência da gestão pública, e para a necessidade de ter a capacidade de definir o que é “mau desempenho” da gestão pública e o que deve ser feito para se alterar um repetido mau desempenho, bem como ter disponíveis a tempo e horas os instrumentos de apoio à gestão (de que são exemplos o quadro global de referência e os planos de desenvolvimento organizacional).
São as PPP nas ULS um problema para o Serviço Nacional de Saúde via pressão no mercado de trabalho de profissionais de saúde?
Tem sido recentemente reconhecido que a componente de gestão de recursos humanos é um elemento central dos desafios que se colocam ao sistema de saúde português, sendo aliás uma questão importante em muitos países. É prevista uma falta de profissionais de saúde a nível mundial, e Portugal não ficará de fora. Num contexto de mercado dos profissionais de saúde, a preocupação imediata é se a maior capacidade de gestão do sector privado, incluindo a possibilidade de oferecer maiores salários, levará a um esvaziar de profissionais de saúde das ULS que não sejam PPP.
Esta é uma preocupação bastante relevante, e terá de ser resolvida não pela proibição das PPP contratarem, mas dando maior capacidade de recrutamento e de retenção de profissionais de saúde das ULS que não sejam PPP. É igualmente relevante perceber qual será a dimensão destes efeitos via mercado de trabalho, pois a subida de salários dentro das PPP também coloca sob maior pressão a sua componente financeira.
É necessário antecipar o que poderão estes efeitos com a criação das PPP, e como se poderão mitigar.
Têm os operadores privados um trauma com as PPP em Portugal?
Esta é uma questão interessante, e importante porque condicionará o interesse desses operadores privados em se candidatarem às novas PPP, e ter essa concorrência é um ingrediente fundamental para que o processo de seleção do parceiro privado tenha sucesso, em termos de compromisso com gerir melhor e transmitir os ganhos através de preço mais baixo no concurso. Esta concorrência nos concursos passados foi um dos fatores de sucesso da anterior vaga de PPP.
Quanto ao “trauma”, terá dois aspetos distintos. O primeiro, a exposição mediática e a discussão sempre presente no discurso dos partidos políticos. Segundo, o nível de litigância e os resultados financeiros para os parceiros privados.
Relativamente ao primeiro aspeto, no campo da política partidária, as PPP (e os parceiros privados) serão sempre criticadas. Se funcionarem bem, e derem até retorno financeiro para os parceiros privados, menor despesa para o Estado e maior satisfação para os cidadãos, serão criticadas por serem “um negócio”. Se não derem lucro ao parceiro privado, serão criticadas por afinal não terem vantagem de gestão face ao sector público (ignorando, se for preciso, que o nível de satisfação da população servida e a menor despesa para o Estado). E claro que também pode suceder que as parcerias não funcionem bem. O meu argumento é que a critica partidária adversa estará sempre presente, por um motivo ou por outro. Dificilmente desaparecerá esta componente eventualmente “traumática”.
A segunda componente é diferente, e tem um pouco de “trauma” autoinfligido. No processo de seleção do parceiro privado, as várias entidades candidatas fazem propostas de preço ao qual estão dispostas a prestar o serviço de gestão em causa. E quanto maior for o otimismo do parceiro privado relativamente a fazer melhor que a gestão pública, maior será a redução de preço que irá propor. E se houver várias entidades a concorrer entre si, os ganhos esperados da maior eficiência serão transmitidos ao sector público através de preços propostos mais baixos. O sucesso do processo de seleção do ponto de vista do sector público pode ser “traumático” para o parceiro privado, sobretudo se tiver sobrestimado as suas vantagens de gestão de um hospital público. Neste aspeto, quando foi o caso, os parceiros privados das PPP absorveram as perdas financeiras tidas. Passando as PPP a ser ao nível da ULS, com financiamento por capitação ajustada, é previsível que venha a existir um grande cuidado nas propostas que venham a ser apresentadas, para precaver esta possibilidade de excesso de otimismo.
Diferente é a situação da litigância. A existência litigância é o reflexo dos contratos PPP serem, em termos económicos, o que se denomina de contratos incompletos: os contratos não terão a capacidade de ver escritas todas as decisões para todas as contingências futuras relevantes, incluindo contingências que não se conhecem. Assim, quando sucedem essas situações não antecipadas, nomeadamente se implicam aumentos de custos mas não aumentos de receita, é natural que os parceiros privados procurem mecanismos para recuperar receitas, e que o sector público procure evitar esse aumento de despesa. Daqui decorre a litigância e a necessidade de uma terceira parte (tribunal arbitral) para decidir. Com PPP envolvendo ULS, as possibilidades para haver situações não antecipadas são maiores. Tal dá maior importância à inclusão nos contratos PPP que venham a ser estabelecidos de mecanismos de resolução de disputas que sejam menos “traumáticos”. Neste sentido, creio que será importante um papel reforçado do gestor do contrato por parte do sector público, para assegurar a deteção precoce de potenciais situações que possam levar a litigância, e procurar soluções o mais cedo possível.
Os contratos PPP têm necessariamente maior rigidez do que o sistema de “command & control” do sector público, que reequilibra através de transferências extraordinárias. É contudo possível introduzir alguma flexibilidade, tendo de haver o cuidado de essa flexibilidade não minar o interesse da gestão privada em ser eficiente. Como a rigidez contratual é mais complicada quando existe maior possibilidade de surgirem contingências não antecipadas, as ULS universitárias serão naturalmente mais complexas do que ULS não universitárias para a construção de um contrato PPP. Assim, os contratos PPP terão de ser cuidadosamente preparados do ponto de vista das suas propriedades económicas.
São as PPP mais ruido do que solução, reduzindo a coerência de funcionamento do SNS?Esta é uma outra preocupação legítima, uma vez que os últimos anos têm tido alterações significativas e sucessivas na organização do Serviço Nacional de Saúde. Há aqui um papel a ser desempenhado pela Direção Executiva do SNS na criação de um quadro coerente de funcionamento, incluindo a produção de documentos orientadores globais. A redução de “ruído” é possível e desejável.
Momentos económicos... e não só 