Continuando o acompanhamento dos pagamentos em atraso, a entrada em período de eleições é normalmente uma altura em que os pagamentos em atraso aumentam. E mais uma vez a história repete-se – apesar do esforço financeiro realizado pelo Orçamento do Estado de 2025, há um acelerar dos pagamentos em atraso após 5 meses a última regularização extraordinária de dívidas, e em período de incerteza em termos governativos.
Para a próxima equipa governamental, uma óbvia missão será a de procurar controlar de forma mais ativa o crescimento da despesa, procurando conhecer em detalhe o que está subjacente à evolução recente. Face às condições financeiras deste ano, não é razoável falar-se em subfinanciamento, colocando a necessidade de intervenção na gestão realizada nas Unidades Locais de Saúde.
A entrada em funções de um novo governo deverá ter correspondência num novo acompanhamento, e intervenção, em termos da qualidade de gestão (o que não é necessariamente sinónimo substituição de equipas de gestão, e sim conhecimento e avaliação permanente, com o objectivo de alterar a evolução atual e conseguir até evitar a necessidade de verbas extraordinárias no final do ano).
Sendo a área da saúde uma das principais preocupações tradicionais em Portugal, é interessante olhar para o que os programas eleitorais dos partidos apresentam para esta área, quais as diferenças entre partidos e quais as diferenças para as últimas eleições.
Dado o último ano, tive curiosidade particular em três aspectos, pela sua visibilidade pública: médicos de família, organização das urgências e sector público – sector privado, que inclui as parcerias público – privadas (PPP) anunciadas para ULS, mas ainda sem tempo de concretização, e mini-PPP como serão (?) as USF (unidades de saúde familiar) modelo C.
Relativamente a estes três pontos, há sobretudo o enunciar de princípios gerais, não sendo claras quais as soluções (?) encontradas por cada partido (recrutar mais profissionais não é uma proposta de solução se não houver mais informação sobre como se pretende recrutar, e como se procurará garantir o sucesso desse recrutamento; valorizar / remunerar mais é suficiente amplo para incluir aumentos salariais reduzidos sem efeito, e sem saber o que será possível pagar de remuneração adicional sem desequilibrar as contas globais do Serviço Nacional de Saúde e as contas públicas, num contexto de pressão orçamental acrescida pelas incertezas do contexto internacional – seja despesa em defesa que possa vir a ser decidida, seja pelas consequências de menor atividade económica se ocorrer uma recessão global).
Nas parcerias público – privados e nas relações entre sector público e sector privado, encontram-se as posições conhecidas, sem grandes surpresas ou inovações. Aqui, gostaria de ter percebido de forma mais clara se usar PPP como instrumento significa menos empenho no desenvolvimento do SNS (dado que é uma “acusação” habitual no campo de discussão política) e se rejeitar PPP significa aceitar sacrificar a saúde da população só para não ter envolvimento de prestadores privados. Como cada posição pode ter efeitos negativos, como são mitigados? não há clarificação quanto a esses elementos nos programas que os referem.
Os programas e as propostas dos partidos com assento parlamentar são bastante diversificados, e há diferentes níveis de detalhes nos assuntos. Por exemplo, não encontrei uma boa resposta de qualquer dos partidos quanto ao problema dos pagamentos em atraso, como disfuncionalidade de gestão que terá efeitos em termos de custos (e provavelmente também em termos dos cuidados prestados e do acesso da população a esses cuidados). Não é evidente que haja uma visão de conjunto global, surgindo por vezes mais um somar de ideias (algumas boas e até provavelmente bastante consensuais) que foram sendo recolhidas por quem em cada partido ficou encarregue de contribuir para o programa.
A Fundação para a Saúde arruma a sua discussão em temas, e procura ver como cada um desses temas é tratado nas propostas. E existem áreas que a Fundação para a Saúde considera relevantes que nenhum dos partidos toca.
A área de interesse “Mudar o foco da “doença” para a prevenção e do “hospital para a comunidade” – fazer do acesso aos cuidados de saúde uma prioridade, adotando um monitor efetivo, contínuo e legível sobre o acesso” é a que recebe mais atenção dos partidos, e é onde se encontra também maior convergência de “soluções” (genéricas), como a relevância da prevenção, o papel dos cuidados de saúde primários e a necessidade de reforço do número de médicos de familia / equipas de família. Querendo-se haverá a possibilidade de consenso pós-eleitoral, qualquer que seja o partido que venha a liderar o governo.
Em contraponto, a área de interesse “Melhorar o sistema de informação de saúde” é, na análise da Fundação para a Saúde, um deserto de ideias nas propostas, o que não deixa de ser surpreendente dada a sua importância instrumental para melhor gestão, maior acesso a cuidados de saúde e acelerado processo de evolução, com as possibilidades criadas – e provavelmente até exageradas – de aplicação de ferramentas de inteligência artificial. Como não acredito que haja um consenso implícito para ignorar esta área, há provavelmente necessidade de maior discussão sobre princípios e evoluções possíveis nesta área.
Após as verbas extraordinárias de novembro de 2024 terem eliminado as dívidas e os pagamentos em atraso das ULS (antes hospitais EPE), e de para 2025 ter existido mais um reforço orçamental inicial, tinha (uma vez mais…) a esperança de se ter conseguido controlar o crescimento dos pagamentos em atraso no SNS. Estes pagamentos em atraso passaram dos hospitais EPE para as Unidades Locais de Saúde em que estes se encontram inseridos.
Contudo, hábitos antigos custam a desaparecer, e nos primeiros três meses de 2025 assiste-se a um retomar dos pagamentos em atraso, primeiro de forma lenta e agora a acelerar. Ainda se está longe do que foi o ritmo de crescimento dos pagamentos em atraso (descontados os efeitos das transferências extraordinárias de verbas, usualmente no final do ano), como se pode ver na Figura 1 abaixo.
O ritmo de crescimento mensal dos pagamentos em atraso está nos 26 milhões de euros por mês, similar ao que se observou em alguns períodos do passado (ver figura 2), e abaixo do ritmo de crescimento do último ano (onde andou pelos 55 milhões de euros por mês), estando porém acima dos primeiros meses do ano passado (momento em que também ocorreu transferência de verbas no final do ano anterior – final de 2023 – e reforço de orçamento global do SNS para 2024).
Infelizmente, continuam a existir forças fundamentais de crescimento da despesa além do orçamento estabelecido, mesmo quando este orçamento é reforçado de forma assinalável. Pressuponho que as despesas com pessoal estejam, em grande medida, por detrás desta situação. Contudo, ou se está a gastar a mais com pouco controle, ou a dotação orçamental foi mal calculada face aos acordos de remunerações que foram estabelecidos, ou outra explicação existe (?).
Torna-se um pouco repetitivo, mas se foram colocadas verbas substanciais no SNS nos últimos anos, como explicar o crescimento contínuo dos pagamentos em atraso depois de cada regularização, e sem que se detecte uma melhoria sensível no funcionamento do SNS? (alguém virá falar do aumento da atividade registada, ainda assim face às verbas disponibilizadas, a continuação de vários problemas não deixa de ser um puzzle não resolvido).
Ainda sobre PPP, com alguns outros temas à mistura. Disponível aqui
E sobre PPP, textos das últimas semanas aqui e aqui.
Na discussão até agora, não se falou de outro aspecto central das PPP na área da saúde: a distribuição de risco. A este respeito, deixo só uma ideia – a distribuição de risco dentro de uma PPP tem de ser pensada em termos dos incentivos que gera, em dar estímulo à procura de eficiência por parte da entidade privada. Significa que risco não controlável pela PPP não deverá tendencialmente ficar com a parte privada. Significa que risco associado com o financiamento da PPP deverá ficar com a parte privada. Significa que o contrato de PPP tem de ser muito claro sobre a forma como cada elemento de risco é tratado. Significa que é uma discussão técnica complicada. Como referi antes, previamente a lançar uma PPP há muitos aspectos técnicos a serem tratados.
Dados os participantes, foi uma conversa inevitavelmente interessante, e deixo aqui algumas ideias adicionais, a completar e sistematizar o programa, que pode ser ouvido aqui.
1 Há um consenso (unanimidade, pareceu-me) sobre a centralidade do Serviço Nacional de Saúde em Portugal, e sobre o papel dos cuidados de saúde primários, e da figura do médico de família (especialista em medicina geral e familiar), no SNS e no sistema de saúde, de modo mais geral.
2 O papel da medicina geral e familiar é também reconhecido no sector privado (e foi referido que não há uma situação nova, tem quase duas décadas no caso do grupo Luz Saúde).
3 O papel do médico de família tem várias dimensões – ao acompanhar cada pessoa (cada família), tem um papel na prevenção e promoção da saúde, tem também a seu cargo a resolução de problemas de saúde e, quando necessário, orienta o cidadão, referenciando para outros serviços e tipos de cuidados quando necessário. À medida que o sector privado de prestação de cuidados de saúde desenvolve a sua atividade em Portugal, é natural que dê atenção crescente ao médico de família, não só pela sua atividade imediata de resolução de problemas, mas também pela sua capacidade de estabelecer relações de longo prazo com as pessoas que os consultam, crescentemente relevante num contexto de maior número de pessoas com várias condições crónicas. A prazo, ao assegurar uma maior continuidade de cuidados, a referenciação feita internamente a uma rede de prestação desenvolve essa mesma rede. Assim, não é surpresa a evolução que se observa.
4 A existência de falhas de cobertura por médico de família no Serviço Nacional de Saúde abre espaço para o crescimento desta atividade no sector privado. A possibilidade de ser atendido por um médico de família no SNS, possível mesmo não se tendo um médico de família atribuído e sendo uma pessoa vista por quem estiver disponível, resolve um problema imediato de contacto com um profissional de saúde, mas não dá origem a uma relação de longo prazo, onde o conhecimento mútuo adquirido contribui fortemente para um melhor acompanhamento, e uma melhor saúde. Mas a procura de médico de família no sector privado terá também aumentado pela procura de uma alternativa (para o acompanhamento da família) que tenha características diferentes (ou simplesmente por proximidade, ou por maior empatia entre as partes).
5 Nas políticas de saúde, é reconhecido que têm sido feitas muitas mudanças num curto espaço de tempo, sem que haja possibilidade de avaliar o que está feito ou desenvolver uma visão integradora dessas mudanças.
6 A importância da regulação na área da saúde foi focada com algum detalhe. Tenho aqui uma preferência clara por uma regulação focada nos resultados obtidos, e não numa determinação completa dos processos pelos quais se alcançam esses resultados. Dentro de princípios de segurança para a população, a regulação deverá deixar espaço para que haja inovação e progresso na forma de organizar a prestação dos cuidados de saúde.
7 Era inevitável também falar-se de profissionais de saúde, e de como os atrair e os reter no Serviço Nacional de Saúde, um problema dos últimos anos. Estando a concorrência por profissionais de saúde entre sector público e sector privado também presente na procura de especialistas em medicina geral e familiar, há um choque entre os dois sectores. E aqui a maior flexibilidade da relação contratual que as entidades privadas conseguem ter, e maior rapidez de ajustamento, tem sido importante para as escolhas dos profissionais de saúde. O SNS tem de encontrar a forma de se ajustar a estas novas condições, procurando maior agilidade e flexibilidade nas suas relações contratuais com os profissionais de saúde, e não descurando o investimento em infraestruturas e tecnologias disponíveis nos cuidados de saúde primários. Tem também de encontrar formas de reduzir sobrecarga de trabalho que leva os profissionais a abandonarem o SNS. Aqui, mantenho uma visão, pessoal, de ser necessário alterar o que tem sido a vivência profissional no SNS desde 2011 (desde o início do ajustamento das contas públicas e do período de apoio financeiro internacional a Portugal, o chamado tempo da Troika). Desde então que se tem vivido numa “emergência organizacional” permanente, com choques sucessivos de exigência e nas condições de trabalho no SNS (esta visão encontra-se desenvolvida aqui).
8 Foi notório, na conversa, que o sector público e o sector privado têm possibilidades de aprendizagem mútua, que melhoram o funcionamento de ambos os sectores. Uma pergunta que não foi explorada é se o sector privado tem maior disponibilidade para essa aprendizagem pela flexibilidade de gestão. Face à evolução das necessidades da população, das suas características e das tecnologias e conhecimentos disponíveis, há que ir testando modelos de organização, e aqui a experimentação pelo sector privado poderá ser aproveitada pelo SNS (evitando erros, e adotando abordagens que se mostrem promissoras). Ainda assim, há uma nota de cautela, no sentido de evitar que o SNS entre num “experimentalismo em excesso” (novamente a preocupação com muitas mudanças em pouco tempo, sem haver consolidação ou aprendizagem antes de passar à próxima “novidade”). 9 O tema das Parcerias Público – Privada (PPP) não foi esquecido. Dois pontos importantes são a) unidades do SNS com gestão em formato PPP não deixam de ser entidades públicas, com as mesmas obrigações de todas as outras unidades do SNS (e o SNS deve estar sempre preparado para recuperar essa gestão), e b) a criação de PPP é um processo complexo, que demora tempo a concretizar, mesmo que seja as USF (unidades de saúde familiar) modelo C. Qualquer PPP é exigente na seleção do parceiro privado, no estabelecimento de um bom contrato, e de um bom acompanhamento dessa relação contratual por parte do sector público.
Fonte: imagem criada com instrumento de IA, com base em fotografias.
Tive a oportunidade de participar no programa “é ou não é?” (parte I e parte II) sobre Parcerias Público-Privadas no dia 25 de março 2025.
Como era esperado, no curto espaço de tempo de um programa não se consegue tratar em detalhe muitos temas. Daí que tenha decidido responder a algumas das perguntas colocadas ao longo do programa aqui.
Um ponto prévio é a clarificação do que se está a falar. Quando se referem as “nova PPP” está-se a falar de contratos de médio prazo (10 anos) para a gestão das atividades clínicas de cinco Unidades Locais de Saúde (ULS). As ULA são a forma de organização do Serviço Nacional de Saúde generalizada em 2024 e que tem dentro da mesma entidade jurídica hospital, ou centro hospitalar, e cuidados de saúde primários (unidades de saúde familiar, unidades de cuidados na comunidade, unidades de saúde pública, etc). Esta definição é importante. Num post anterior comentei as PPP com base no que tinha sido anunciado no final do conselho de ministros por Leitão Amaro (que falou em PPP para hospitais, que são apenas uma parte de uma ULS, e era/é uma possibilidade, apesar do comunicado falar em unidades de saúde, o que permitia qualquer das versões – neste caso, a comunicação formal foi imprecisa nos termos). De qualquer forma, toda a discussão subsequente clarificou que se trata de PPP para ULS, para a respectiva gestão, não envolvendo construção de novos edifícios (até porque para algumas das ULS mencionadas estão ainda em curso as PPP que deram origem às infraestruturas físicas, com a duração de 30 anos).
Para facilitar a (minha) organização, coloco os vários pontos no formato pergunta – resposta.
Há vantagem em ter uma PPP para uma Unidade Local de Saúde, ou seria melhor ter apenas PPP para hospitais (parte da ULS)?
As vantagens de ter uma PPP ao nível da ULS e não ao nível do hospital são uma eventualmente maior capacidade de conseguir gerar ganhos de eficiência por uma melhor coordenação e melhor integração dos vários tipos de cuidados, que uma gestão conjunta pode conseguir. Pode até haver possibilidade de ensaiar formas diferentes de assegurar essa coordenação, com soluções ligeiramente diferentes consoante as características da população servida por cada ULS. Por exemplo, fará sentido pensar em ter atendimento mais individualizado para doenças respiratórias durante o período de inverno nas zonas onde estas forem a principal razão de recurso aos serviços de urgência?
Uma segunda vantagem é o alinhamento do modelo de pagamento da PPP com o pagamento feito às ULS de forma geral: através do pagamento por capitação (ajustada). O pagamento das anteriores PPP para a gestão de hospitais estava centrado na atividade realizada. O pagamento por capitação altera dois elementos importantes: coloca mais risco financeiro do lado da PPP, e por isso provoca também maior interesse em evitar que as pessoas tenham problemas de saúde.
Mas também tem desvantagens. O contrato a estabelecer numa PPP para uma ULS é mais complexo, por envolver um leque de serviços mais amplo, e será necessariamente mais exaustivo na definição de indicadores de qualidade assistencial, bem como de mecanismos que acompanhem os fluxos de doentes dentro do Serviço Nacional de Saúde (SNS). Nestes fluxos de doentes teremos aqueles fluxos que são parte da referenciação definida previamente – uma vez que as ULS que serão PPP não têm todas hospitais de última linha de intervenção, teremos fluxos que decorrem das escolhas dos cidadãos para fora da zona da sua ULS no exercício da liberdade de escolha que está estabelecida em algumas decisões (decisão conjunta do doente com o seu médico de família) e até na escolha da unidade de saúde familiar onde queira ser seguido, e teremos, eventualmente, fluxos de doentes à procura de soluções que não encontrem na sua ULS. Perceber esses fluxos e definir que pagamentos estarão associados com eles é mais complexo numa PPP de ULS do que numa PPP para um hospital dentro de uma ULS.
Comum a qualquer uma das opções de PPP, há a questão do contrato da PPP ter de estabelecer regras para o que sejam “surpresas”, situações imprevisíveis no momento em que se estabelece o contrato. É necessário que o contrato defina bem, isto é de forma clara e economicamente racional – são dois requisitos diferentes –, as regras de quem decide quando algo não previsto no contrato surge, de quem tem autoridade para impor decisões e em que condições, ter definido um equilíbrio de partida entre regras a serem seguidas e termos de negociação nessas situações que venham a surgir de forma completamente inesperada (e num contrato a 10 anos, é provável que surjam situações inesperadas de avanços terapêuticos que tenham custo muito elevado).
No contexto normal das outras ULS que não são PPP, essas “imprevisibilidades” são resolvidas pela decisão de colocar mais dinheiro via transferência extraordinária no final do ano. No caso de uma (futura) PPP não será possível anunciar esse mecanismo semi-automático de colocar mais verbas porque levaria a que tudo fosse classificado como “imprevisível” e a necessitar de (muito) mais fundos. Não é solução adequada alargar às PPP o que já é em si mesmo um mau processo do SNS (dar reforços anuais de final de ano em vez de orçamento inicial razoável).
São as PPP uma decisão política?
A decisão de criar uma PPP é uma decisão de política, embora seja de toda a importância que não seja feita uma má utilização das PPP. Ter um mau contrato de parceria são porque se quer fazer uma PPP é uma má decisão política. E depois de feita a PPP, contrato assinado e em funcionamento, o poder político não se deve “entreter” a minar a PPP (sobretudo quando muda o ciclo político).
Há tempo para construir as PPP?
Certamente que não com a iminência de eleições à data de hoje. Mas mesmo considerando a duração que faltava da legislatura, não deixava de ser um calendário exigente (para fazer bem feito). Estimo que montar uma PPP demora entre ano e meio e dois anos, desde o início do processo até começar a gestão privada. Ou seja, início de 2027 como horizonte. Para justificar esta estimativa de tempo, vale a pena recordar as etapas / fases que é necessário passar: (1) inicio de processo – há que definir o quê e como. De momento sabemos que é para gestão de unidades que já existem, e que são todas as atividades das ULS. Mas o que significa exatamente isso? No contrato será preciso definir da forma mais precisa possível o que é suposto cada parte, e nomeadamente a parte privada, fazer. Ou seja, é necessário escrever tudo o que uma ULS faz, e o que não deve fazer, para servir a população da sua zona de abrangência. (2) é necessário definir os objetivos da PPP e o seu âmbito, o que só pode ser realizado depois do passo anterior. É nesta fase que se elabora o chamado “comparador do sector público”, que irá dar o valor monetário de realizar os serviços pretendidos através da gestão pública (em condições de eficiência normal desta). Uma PPP não deverá ser atribuída se os potenciais parceiros privados não conseguirem fazer melhor do que a gestão pública (é uma condição necessária para fazer sentido lançar a PPP). No atual momento, podemos dizer que existe a intenção de ter cinco PPP, mas só no final do processo se saberá se todas terão lugar. (3) atração de interesse dos parceiros privados, atendendo ao passo anterior. E aqui não basta que haja um parceiro privado interessado, é importante que haja vários interessados por cada PPP a atribuir, para que exista concorrência para ser parceiro privado de uma PPP (esta concorrência foi um dos fatores que esteve na base do sucesso das PPP passadas, em termos de poupança financeira para o Estado, conforme surgido em análises oficiais); (4) processo de seleção e negociação final, normalmente através de concurso público, que poderá incluir diferentes fases – por exemplo, ter uma primeira fase de apresentação de propostas, e depois uma segunda fase em que as duas melhores propostas podem ser revistas para a melhor oferta final. É preciso dar tempo para que os parceiros privados elaborem as suas propostas, e façam depois a sua revisão (e admitindo que se consegue ter um processo sem paragens por impugnações várias); (5) definido o parceiro vencedor do processo de seleção é necessário redigir e assinar o contrato final; (6) entra-se então na fase de operação e acompanhamento por parte do sector público da atividade da PPP; (7) final do contrato, decisão sobre renovar concurso (de forma devidamente antecipada face ao momento de final de contrato) ou terminar a PPP e retomar a gestão pública da unidade de saúde.
Na construção deste processo há uma parte mais financeira, de determinação do Comparador do Sector Público, e há uma parte mais processual, de construção dos mecanismos de acompanhamento das PPP (aproveitando a experiência dos últimos 20 anos). O acompanhamento do contrato PPP tem de ser iniciado com o próprio processo de escolha do parceiro e com a negociação final do contrato, tendo de por esta via do acompanhamento haver a preocupação de integrar a PPP na gestão global, na integração, do Serviço Nacional de Saúde.
Existe um número ótimo de PPP a lançar?
É legítimo ter dúvidas sobre se o número de PPP é muito elevado ou não. A resposta depende em parte do interesse que se venha a ter dos potenciais parceiros privados nacionais e da abertura para ter, ou não, parceiros privados internacionais. Pessoalmente, as cinco PPP anunciadas estão no limite superior do que será possível concretizar na atual configuração do sistema de saúde português, sem recurso a operadores internacionais. Se houver a intenção de atrair operadores internacionais, a dimensão de Portugal é suficiente pequena para acomodar mais PPP. Não creio que seja adequado avançar para essa internacionalização neste momento.
Foram as PPP passadas suficientemente boas para ser vantajoso para o cidadão ter novamente PPP?
Do que se sabe de vários estudos de diversas entidades, em termos gerais, é que a) a satisfação de população e a qualidade dos cuidados prestados estiveram em bom nível (até a julgar pela posição habitual dos presidentes das autarquias que foram servidas por essas PPP); b) os custos para o sector público mantiveram-se controlados (as alterações ocorridas decorreram da evolução das terapêuticas); c) os parceiros privados assumiram os riscos corridos, incluindo perdas financeiras quando tiveram lugar; d) o Estado tinha obrigação de estar melhor preparado para a relação contratual – exemplos dessa falta de preparação foram as dificuldades, internas do Estado, em garantir o acompanhamento dos contratos PPP (ter nomeação do gestor do contrato sempre feita em tempo útil) e o ter deixado passar as datas em que deveria ter tomado a decisão de lançar a renovação (ou não) da PPP, em vez de deixar a inércia decidir o que se passa; e) as PPP relativas aos hospitais que foram construídos continuam sem sobressaltos de maior (ou pelo menos publicamente conhecidos), e dentro das atuais ULS.
Em termos mais gerais, quanto mais indicadores se usarem mais natural será encontrar alguns indicadores em que as PPP são melhores (se quisermos defender essa posição) e outros indicadores em que as PPP são piores (se quisermos defender essa posição). Como dominância estrita em todos os indicadores será difícil de obter (para qualquer dos lados), há que olhar de forma agregada, de alguma forma pensando no que é mais relevante. Uma experiência interessante será dar indicadores de um e de outro grupo (reportando ao passado, hospitais em PPP e hospitais sem PPP), retirar a identificação das unidades em casa, e em “prova cega” perceber se há os resultados de um grupo são vistos como melhores do que os resultados de outro grupo.
Igualmente importante será ter um levantamento das inovações que foram introduzidas nas PPP e que depois se generalizaram às outras unidades do SNS, bem como conhecer que inovações possam ter feito o caminho em sentido inverso (das unidades sem PPP para as PPP).
De qualquer modo, as PPP em ULS serão uma novidade em Portugal, e o desempenho passado em PPP de hospitais poderá ser, ou não, transportado para as PPP em ULS (provavelmente, alguns aspetos será razoável assumir que os resultados das PPP em hospitais serão transmitidas às PPP em ULS).
Tem-se defendido a maior autonomia de gestão das ULS como alternativa às PPP para ter melhor gestão no SNS. É esse o caminho?
A pergunta é importante porque é a base da possibilidade da gestão direta pelo Estado ser tão boa como a gestão privada (boa gestão tem de ser definida, aqui tomada como obtendo melhores resultados para a população, para os mesmos fundos utilizados).
Aqui é importante estabelecer dois pontos. Primeiro, é provavelmente bom ter maior autonomia de gestão nas atuais ULS, mas essa maior autonomia não pode ser uma autorização para despesa sem controle. É necessário que essa autonomia seja conquistada, e que existam mecanismos claros de responsabilização e verificação da qualidade de gestão. Mas deve ser procurada essa maior autonomia de gestão nas ULS que não sejam PPP.
O segundo ponto é que as PPP não são equivalentes a maior autonomia na gestão pública. Numa PPP a parte privada acaba por assumir mais risco próprio do que uma equipa de gestão pública. Uma gestão PPP tem um risco financeiro para o parceiro privado, que se acaba por refletir na equipa de gestão, que não existe no sector público (em que a má gestão de uma equipa de gestão pública se acaba por traduzir em mais verbas transferidas mas não numa penalização financeira da equipa de gestão).
Devido a este segundo efeito, a gestão pública poderá não conseguir alcançar o mesmo desempenho da gestão privada em algumas métricas. Esta constatação não é um argumento para só ter gestão privada, e sim um alerta para o que deve ser o ponto de referência da gestão pública, e para a necessidade de ter a capacidade de definir o que é “mau desempenho” da gestão pública e o que deve ser feito para se alterar um repetido mau desempenho, bem como ter disponíveis a tempo e horas os instrumentos de apoio à gestão (de que são exemplos o quadro global de referência e os planos de desenvolvimento organizacional).
São as PPP nas ULS um problema para o Serviço Nacional de Saúde via pressão no mercado de trabalho de profissionais de saúde?
Tem sido recentemente reconhecido que a componente de gestão de recursos humanos é um elemento central dos desafios que se colocam ao sistema de saúde português, sendo aliás uma questão importante em muitos países. É prevista uma falta de profissionais de saúde a nível mundial, e Portugal não ficará de fora. Num contexto de mercado dos profissionais de saúde, a preocupação imediata é se a maior capacidade de gestão do sector privado, incluindo a possibilidade de oferecer maiores salários, levará a um esvaziar de profissionais de saúde das ULS que não sejam PPP.
Esta é uma preocupação bastante relevante, e terá de ser resolvida não pela proibição das PPP contratarem, mas dando maior capacidade de recrutamento e de retenção de profissionais de saúde das ULS que não sejam PPP. É igualmente relevante perceber qual será a dimensão destes efeitos via mercado de trabalho, pois a subida de salários dentro das PPP também coloca sob maior pressão a sua componente financeira.
É necessário antecipar o que poderão estes efeitos com a criação das PPP, e como se poderão mitigar.
Têm os operadores privados um trauma com as PPP em Portugal?
Esta é uma questão interessante, e importante porque condicionará o interesse desses operadores privados em se candidatarem às novas PPP, e ter essa concorrência é um ingrediente fundamental para que o processo de seleção do parceiro privado tenha sucesso, em termos de compromisso com gerir melhor e transmitir os ganhos através de preço mais baixo no concurso. Esta concorrência nos concursos passados foi um dos fatores de sucesso da anterior vaga de PPP.
Quanto ao “trauma”, terá dois aspetos distintos. O primeiro, a exposição mediática e a discussão sempre presente no discurso dos partidos políticos. Segundo, o nível de litigância e os resultados financeiros para os parceiros privados.
Relativamente ao primeiro aspeto, no campo da política partidária, as PPP (e os parceiros privados) serão sempre criticadas. Se funcionarem bem, e derem até retorno financeiro para os parceiros privados, menor despesa para o Estado e maior satisfação para os cidadãos, serão criticadas por serem “um negócio”. Se não derem lucro ao parceiro privado, serão criticadas por afinal não terem vantagem de gestão face ao sector público (ignorando, se for preciso, que o nível de satisfação da população servida e a menor despesa para o Estado). E claro que também pode suceder que as parcerias não funcionem bem. O meu argumento é que a critica partidária adversa estará sempre presente, por um motivo ou por outro. Dificilmente desaparecerá esta componente eventualmente “traumática”.
A segunda componente é diferente, e tem um pouco de “trauma” autoinfligido. No processo de seleção do parceiro privado, as várias entidades candidatas fazem propostas de preço ao qual estão dispostas a prestar o serviço de gestão em causa. E quanto maior for o otimismo do parceiro privado relativamente a fazer melhor que a gestão pública, maior será a redução de preço que irá propor. E se houver várias entidades a concorrer entre si, os ganhos esperados da maior eficiência serão transmitidos ao sector público através de preços propostos mais baixos. O sucesso do processo de seleção do ponto de vista do sector público pode ser “traumático” para o parceiro privado, sobretudo se tiver sobrestimado as suas vantagens de gestão de um hospital público. Neste aspeto, quando foi o caso, os parceiros privados das PPP absorveram as perdas financeiras tidas. Passando as PPP a ser ao nível da ULS, com financiamento por capitação ajustada, é previsível que venha a existir um grande cuidado nas propostas que venham a ser apresentadas, para precaver esta possibilidade de excesso de otimismo.
Diferente é a situação da litigância. A existência litigância é o reflexo dos contratos PPP serem, em termos económicos, o que se denomina de contratos incompletos: os contratos não terão a capacidade de ver escritas todas as decisões para todas as contingências futuras relevantes, incluindo contingências que não se conhecem. Assim, quando sucedem essas situações não antecipadas, nomeadamente se implicam aumentos de custos mas não aumentos de receita, é natural que os parceiros privados procurem mecanismos para recuperar receitas, e que o sector público procure evitar esse aumento de despesa. Daqui decorre a litigância e a necessidade de uma terceira parte (tribunal arbitral) para decidir. Com PPP envolvendo ULS, as possibilidades para haver situações não antecipadas são maiores. Tal dá maior importância à inclusão nos contratos PPP que venham a ser estabelecidos de mecanismos de resolução de disputas que sejam menos “traumáticos”. Neste sentido, creio que será importante um papel reforçado do gestor do contrato por parte do sector público, para assegurar a deteção precoce de potenciais situações que possam levar a litigância, e procurar soluções o mais cedo possível.
Os contratos PPP têm necessariamente maior rigidez do que o sistema de “command & control” do sector público, que reequilibra através de transferências extraordinárias. É contudo possível introduzir alguma flexibilidade, tendo de haver o cuidado de essa flexibilidade não minar o interesse da gestão privada em ser eficiente. Como a rigidez contratual é mais complicada quando existe maior possibilidade de surgirem contingências não antecipadas, as ULS universitárias serão naturalmente mais complexas do que ULS não universitárias para a construção de um contrato PPP. Assim, os contratos PPP terão de ser cuidadosamente preparados do ponto de vista das suas propriedades económicas.
São as PPP mais ruido do que solução, reduzindo a coerência de funcionamento do SNS?Esta é uma outra preocupação legítima, uma vez que os últimos anos têm tido alterações significativas e sucessivas na organização do Serviço Nacional de Saúde. Há aqui um papel a ser desempenhado pela Direção Executiva do SNS na criação de um quadro coerente de funcionamento, incluindo a produção de documentos orientadores globais. A redução de “ruído” é possível e desejável.
O Governo revelou, através do Comunicado resultante do Conselho de Ministros de 07/03/2025, o início do processo de criação de 5 Parcerias Público – Privadas, envolvendo, de acordo com esse comunicado, “a gestão clínica das unidades de saúde de Braga, Loures, Vila Franca de Xira, Amadora-Sintra e Garcia de Orta,” e na apresentação referente a este comunicado, (minutos 1:29 – 1:50) são mencionados os hospitais (e não as Unidades Locais de Saúde – ULS). É uma diferença importante entre a redação do texto e as declarações feitas, pois “unidades de saúde” é suficiente amplo para poder significar Hospitais (parte das atuais ULS) ou as ULS na sua totalidade (o que incluiría os cuidados de saúde primários).
Esta resolução do Conselho de Ministros e as declarações seguintes concretizam o anúncio realizado na semana anterior pela Ministra da Saúde, clarificando vários pontos importantes.
1. As PPP a serem criadas são para a gestão (das atividades clínicas) de cinco hospitais. Quatro dele já tiveram o regime de PPP para a sua gestão. Três deles têm ainda em curso a PPP para a manutenção da infraestrutura (dado que a sua construção foi realizada em regime de PPP a 30 anos, ainda a decorrer). É um número equilibrado de PPP a concretizar, o que é importante para conseguir que haja interesse de parceiros privados com capacidade para assegurar a gestão destas unidades hospitalares (incluindo a capacidade de suportar o risco financeiro associado a essa gestão).
É importante que no processo de concurso público a ser seguido para a atribuição dos contratos de gestão destes hospitais venham a existir candidatos suficientes para que exista concorrência nesse processo. Ter 5 PPP estará provavelmente no limite superior do que permitirá ter essa concorrência.
2. Ficou claro que é a gestão dos hospitais, e não das unidades locais de saúde que está em causa. Significa que haverá 5 ULS que terão de se preparar para gerir os contratos de PPP que venham a ser estabelecidos. De outro modo, seria começar a desfazer o modelo ULS.
3. A construção deste processo demorará muitos meses (provavelmente, não menos de um ano, admitindo que há continuidade governativa neste processo, o que não é certo, neste momento, que suceda).
Várias reações têm surgido, que também merecem clarificação.
4. A reação de que se está perante uma “privatização” do Serviço Nacional de Saúde retoma um “engano usual”, pois sendo estes hospitais parte integrante do SNS, para o cidadão as condições de acesso irão ser as mesmas de qualquer outro hospital do SNS. Privatização seria a propriedade do hospital ser vendida a privados, e depois os seus serviços serem contratados pelo Serviço Nacional de Saúde.
5. Outra reação comum é o argumento de a gestão pública aparecer pior nas comparações porque “não tem os mesmos mecanismos de gestão que o setor privado”. Havendo realmente maiores restrições nas regras de gestão usadas no sector público, e podendo essas restrições explicar parte da diferença que tem sido encontrada (em trabalhos do Tribunal de Contas e da Entidade Reguladora da Saúde), a implicação frequentemente retirada é que em alternativa às PPP se deveria dar mais liberdade de gestão e mais autonomia as ULS (que têm atualmente a seu cargo a gestão dos hospitais). Ora, se é razoável pensar em ter mais autonomia de gestão nas ULS, também deverá ser reconhecido que há mecanismos associados às PPP que não são replicáveis apenas com essa maior autonomia de gestão. Ao entrar numa PPP, o parceiro privado assume risco financeiro, nomeadamente o risco financeiro de não ser tão eficiente como pensou inicialmente que seria e nesse caso, face ao contrato que assinou, poderá ter de enfrentar perdas. Essas perdas são uma força importante para que procure obter os ganhos de eficiência (significando ter menores custos para oferecer a atividade assistencial contratada, com os indicadores de qualidade acordados e verificados). Esta pressão financeira não existe da mesma forma sobre os gestores públicos, pois não têm de suportar diretamente as perdas financeiras que decorram de serem menos eficientes. Enquanto numa PPP, a entidade gestora corre risco financeiro, num hospital de gestão pública, é sempre o Estado que suporta o risco financeiro. E é precisamente para criar essa pressão para a gestão da PPP ser eficiente que é importante que suporte risco financeiro. Uma maior autonomia de gestão no sector público, que até poderá ser desejável, não é um substituto perfeito da pressão para ser eficiente que resulta do risco financeiro.
6. Do lado da defesa das PPP como instrumento de melhoria de gestão, surge normalmente o argumento de as PPP passadas terem resultado em poupanças para o Estado face ao que seria a despesa caso tivessem sido geridas publicamente (como não se observa esse resultado, o que teria sido a gestão pública que não ocorreu, é necessário comparar com um grupo de referência). Ora, nesse resultado de menores encargos orçamentais para o Estado resultante da utilização da PPP, misturam-se dois efeitos distintos: o Estado pagar menos porque esse pagamento resultou de valores contratados no início da PPP, de acordo com as expectativas de ganhos de eficiência das entidades concorrentres e que ganharam o concurso, e globalmente a PPP ter tido menores custos, incluindo eventuais perdas suportadas pelos parceiros privados. Aqui é útil ter um exemplo muito simples. Suponhamos que os custos (estimados) de prestação da atividade assistencial feita pelo sector público são de 120. E que o parceiro privado acredita conseguir ser muito mais eficiente na sua gestão, e propõe, na proposta vencedora do concurso, receber apenas 96 (20% de ganhos de eficiência face à estimativa de custos para a gestão pública). Contudo, a realidade revela-se mais complexa, mostrando que houve um excesso de optimismo do parceiro privado que ganhou o concurso, e os custos deste acabam por ser 114 (conseguiu ganhos de eficiêcnia de 5% apenas). Para o sector público, a PPP foi muito vantajosa, fez pagamento de 96 quando estimava gastar 120. Para o parceiro privado, a PPP revelou-se um mau contrato, recebeu 96 e teve custos de 114, encaixando perdas de 18. Nesta situação, a PPP é boa para o Estado não por causa dos ganhos de eficiência operacionais, e sim pela oferta inicial feita pelo parceiro privado (o qual “paga” pelo excesso de optimismo). Isto significa que efeito orçamental das PPP e eficiência operacional das PPP são conceitos diferentes. Claro que podem ir no mesmo sentido (se a eficiência ganha pelo parceiro privado neste meu exemplo tivesse levado a custos de 90, então todas as partes envolvidas estavam a ganhar).
7. Ligado ao ponto anterior, está o anunciado processo para um mecanismo de definição e cálculo de “comparador público”, isto é definir o valor máximo de pagamento a incluir no contrato de forma a que se registem ganhos em termos de menor despesa pública, deixando aos parceiros privados a tarefa de saberem e proporem antecipadamente um valor de remuneração pela sua gestão. É positivo que haja desde já a preocupação com o cálculo deste valor, que serve como ponto de referência – só serão aceites propostas de parceiros privados que envolvam um pagamento inferior ao valor do “comparador público” deduzido de ganhos de eficiência que se pretendam transferidos para o sector público.
8. Outra reação surgida foi a da necessidade de garantir o “acesso a cuidados de saúde com qualidade e segurança para os doentes”. Este é um aspeto importante, e deve ser incluído nos futuros contratos de PPP, tal como o foi nos contratos anteriores (e no ainda existente, referente ao Hospital de Cascais). O controle de qualidade e segurança dos cuidados prestados é uma parte central do contrato de PPP. E deverá aproveitar-se para que os mesmos indicadores de qualidade que venham a ser usados nestes contratos PPP sejam igualmente usados para aferir o desempenho das restantes unidades do SNS.
9. Foi também referido que a introdução desta vaga de PPP “tem como objectivo alimentar o debate político, numa eventual campanha eleitoral”. É provável que haja esse objetivo, embora não me pareça mal que seja conhecido como o Governo (a atual coligação AD) pretende avançar com esta medida do seu programa. Sendo uma decisão que é uma opção política, não pode passar sem uma preparação técnica que seja sólida e transparente, tanto mais que a experiência passada tem que ser atualizada para o contexto presente de existência de ULS.
Outros aspectos a ter em conta
10. É importante definir desde o início qual o modelo de acompanhamentos das PPP, e qual o envolvimento da Direção-Executiva do SNS neste processo, desde a parte de lançamento de caderno de encargos para cada PPP concreto, até ao treino e apoio aos necessários gestores de cada contrato PPP, que terão de estar presentes em cada uma das ULS que venha a ter um hospital gerido em PPP. Aqui é importante conhecer e aprender com as práticas dos anteriores gestores de contratos de PPP (e da atual PPP do hospital de Cascais) quanto ao contr ato PPP para a gestão das atividades clínicas. Aqui poderá ser útil ter um trabalho de sistematização e extração de lições por parte do PlanAPP – Centro de Planeamento e de Avaliação de Políticas Públicas da Administração Pública, que ajude depois na formulação do papel e do modelo de governo do acompanhamento da PPP.
11. É importante recolher, nesta fase, as diferentes avaliações e análises das experiências PPP, incluindo a evolução depois da reversão das três PPP de Vila Franca de Xira, Braga e Loures. A este respeito, deixo como leitura a análise da evolução de múltiples indicadores, realizada por Inês Lindoso, Back to the public: public private partnership hospitals in Portugal, que encontra diversidade considerável associada com a reversão das PPP. Também útil será o trabalho de Andreia Nunes, Eficiência e produtividade nas unidades hospitalares em Portugal: análise comparada dos regimes PPP e EPE, bem como outros trabalhos, estudos, artigos e teses de mestrad e doutoramento que têm sido realizados ao longo dos últimos vinte anos
A utilização de parcerias público-privadas é um instrumento à disposição do Serviço Nacional de Saúde, e é um instrumento útil, sendo necessária uma preparação profissional dos vários elementos e dos vários passos a serem dados para a sua concretização.
Hoje, recupero dois temas: nomeações para ULS, com um olhar mais detalhado sobre 4 casos, explorando um pouco mais os dados da semana passada, e as PPP – Parcerias Público – Privadas, para a gestão das unidades do SNS.
Nomeações
Na semana passada, apresentei uma avaliação global das novas unidades locais de saúde (ULS) para ter uma primeira visão sobre o seu desempenho.
Agora, é o momento de aprofundar a análise e examinar mais de perto algumas dessas unidades, especialmente tendo em conta o debate que continua sobre as nomeações para as administrações das ULS. Em declarações citadas pelo jornal Público e que podem ser ouvidas aqui, a Ministra da Saúde referiu que “que os resultados assistenciais e económico-financeiros “não são o único factor” a contribuir para a decisão de substituição das administrações”, focando também no alinhamento com a política do Governo em termos das alterações pretendidas e com permitir novas formas de liderança, e o novo Diretor-Executivo do SNS vai ser chamado ao Parlamento para dar a sua visão sobre o tema da instabilidade nas administrações.
O Presidente da Associação Portuguesa de Administradores Hospitalares (APAH) sublinhou, em declarações públicas, a importância de uma justificação técnica para a substituição dos dirigentes das ULS (ver aqui e aqui).
Com a informação atualmente disponível de forma pública, é possível realizar uma análise inicial das mudanças ocorridas, à luz dos indicadores assistenciais e de desempenho, ilustrando que a preocupação expressa por Xavier Barreto pode ser considerada: os dados disponíveis permitem avaliar, ainda que de forma limitada, a qualidade da gestão, pelo menos como ponto de partida para maior profundidade na discussão. Além disso, essas alterações podem e devem ser alvo de escrutínio público, indo além de meras opiniões.
Para esta análise, selecionei quatro indicadores de desempenho e quatro das ULS que estiveram no centro das atenções devido à substituição das suas equipas de gestão. Os gráficos abaixo comparam os dados de janeiro a novembro de 2024 (último mês com informação pública) com o ano de 2023. Cada coluna representa uma ULS distinta, e cada linha, um dos indicadores analisados.
O que os dados mostram? Nenhuma das mudanças analisadas parece ter sido motivada por uma deterioração evidente dos indicadores. Vejamos caso a caso.
Conflitos internos – ULS Amadora Sintra
A equipa gestora da ULS Amadora-Sintra saiu por demissão, motivada por conflitos internos que não estavam a ser resolvidos. Contudo, os dados não apontam para uma menor capacidade global de gestão desta ULS. É possível que esses conflitos internos tenham tido uma visibilidade pública desproporcional às suas consequências imediatas no desempenho da ULS. Certamente que a dificuldade em resolver situações internas (importantes) é um problema de gestão a ser tido em conta na avaliação, embora não deva fazer esquecer o desempenho global.
Bom desempenho, substituições frequentes – ULS Tâmega e Sousa
A substituição da equipa da ULS Tâmega e Sousa também não parece ter sido motivada por uma pior performance. Os indicadores analisados revelam uma evolução positiva. O que é provavelmente também resultado da gestão anterior, uma vez que a atual equipa que vai ser substituída está em funções há um ano apenas. Ter duas substituições consecutivas em tão pouco tempo, nomeadas por governos diferentes, pode ser mais problemático para o futuro do que a qualidade intrínseca de cada equipa de gestão.
Apoio Interno e Desempenho Estável – ULS Gaia Espinho
Neste caso, a equipa anterior gozava de forte apoio interno e era percecionada como eficaz. Os dados sugerem uma evolução global essencialmente neutra, com bons resultados no indicador de acesso. No entanto, continua a haver dificuldades na gestão financeira, nomeadamente no controlo dos pagamentos em atraso. Se o orçamento inicial era insuficiente, essa situação pode não ser completamente atribuída à equipa de gestão. Ou seja, as duas situações não serão totalmente independentes. Em qualquer caso, não há um motivo quantitativo evidente, resultado destes indicadores, para a substituição.
Turbulência na relação e resultados positivos – ULS Almada-Seixal
A substituição da equipa da ULS Almada-Seixal foi a mais tumultuosa, mas os indicadores analisados não sugerem um desempenho inferior em 2024 face a 2023. Pelo contrário, há uma melhoria significativa no indicador de acesso. No entanto, é possível que este indicador não capte totalmente dificuldades nos serviços de urgência, que têm sido apontados como um dos principais problemas da unidade.
Os indicadores utilizados foram os possíveis, mas as decisões de substituição das equipas de gestão das ULS devem ter sido tomadas com base em informação mais abrangente, incluindo dados qualitativos que provavelmente não são partilháveis publicamente.
Ainda assim, esta análise demonstra que é possível manter uma base factual mínima para discutir publicamente estas mudanças. Quando decisões estratégicas tão relevantes são tomadas, o escrutínio público deve ir além da retórica da discussão partidária e focar-se na avaliação objetiva do desempenho das equipas de gestão.Se queremos um Serviço Nacional de Saúde mais transparente e eficiente, é de esperar que as mudanças na liderança das ULS sejam também justificadas com critérios técnicos e evidência objetiva.
Nota: em cada gráfico a linha vertical azul corresponde à criação da ULS, a linha vertical laranja corresponde à mudança da equipa ministerial (novo governo)
(Informação técnica: Dívida Total, Vencida e Pagamentos em Atraso: Evolução mensal de valores para a dívida das instituições do SNS a fornecedores externos. Mortalidade por AVC Isquémico e Hemorrágico: Nº Falecidos AVC Hemorrágico em 30 dias / Nº Episódios AVC Hemorrágicos X 100 ; Nº Falecidos AVC Isquémicos em 30 dias / Nº Episódios AVC Isquémicos X 100. Inscritos em LIC dentro do TMRG (180 dias) Percentagem de inscritos em LIC (Lista de Inscritos em Cirurgia) com tempo de espera inferior ao Tempo Máximo de Resposta Garantida (TMRG).O objetivo deste indicador é apresentar em valor percentual a proporção do número de doentes inscritos para cirurgia, que se encontram a aguardar intervenção cirúrgica, dentro dos tempos máximos de resposta garantida, no total de doentes inscritos no fim do período em análise.)
Recrutamento para as administrações das Unidades Locais de Saúde
O outro lado da substituição das administrações das ULS é a escolha de quem é nomeado. Aqui, o debate político tem acentuado a escolha de base partidária, e surgiu a sugestão de escolha através de concurso público.
O elemento central é compreender como é possível recrutar pessoas para estas posições, e que pessoas estão disponíveis. Qualquer processo de seleção de pessoas para as administrações das Unidades Locais de Saúde se não tiver qualquer relação com critérios de alinhamento político terá naturalmente a nomeação com diferentes opções políticas, incluindo pessoas que estão alinhados politicamente com o Governo (tal como pessoas que estarão alinhadas com outros partidos políticos). Simplesmente apontar que se nomeiam pessoas que são do(s) partido(s) do Governo não significa obrigatoriamente que esteja a ser seguido um critério político. Até uma escolha aleatória a partir de um grupo de possíveis gestores terá essa característica.
Um segundo elemento a ter em conta é a forma como se chega ao conhecimento de quem possa estar disponível para ser gestor. Se houver a utilização de comunicação informal, mesmo incluindo recomendações baseadas em mérito, é natural que a rede de contactos de membros do Governo (ou da Direção-Executiva, quando esta teve a capacidade de nomear administrações de ULS) tenha um maior número de pessoas com o mesmo alinhamento político. As redes de conhecimento terão normalmente um enviesamento de proximidade natural, incluindo a visão política. Mais uma vez, mesmo que não haja um critério político explícito, poderá parecer de outro modo.
Assim, para se conseguir inferir a partir de nomeações realizadas que o critério político foi determinante é essencial “retirar” estes outros efeitos (de haver pessoas com opção politica próxima do Governo nos nomeados, mesmo que o processo de escolha não tenha esse critério em atenção). Só um trabalho de recolha dos perfis nomeados, e um maior conhecimento do possível campo de recrutamento, notoriamente difícil de fazer, poderá dar uma resposta de base estatística. Ou então haver a declaração de o critério de alinhamento partidário ter sido determinante (e há uma distinção grande entre alinhamento partidário e alinhamento político, no sentido de alinhamento com as mudanças pretendidas pelo Ministério da Saúde de cada momento).
Neste aspeto, é útil perceber o que se passa noutros países europeus (ver aqui, aqui e aqui). Cada país tem uma forma de recrutamento das administrações hospitalares que reflete as estruturas e prioridades específicas de cada sistema de saúde. Naturalmente, todos procuram garantir uma liderança hospitalar eficaz.
Em França, encontra-se um sistema centralizado, onde os gestores hospitalares são frequentemente recrutados a partir de profissionais formados na École des Hautes Études en Santé Publique (EHESP). Em princípio, garante uma boa formação técnica, embora limite a diversidade de perfis à frente das unidades.
Em Espanha, a descentralização pelas várias regiões autónomas leva a que estas nomeações sejam feitas no âmnito regionais, não sendo incomum a noção de o fator politico estar presente (quando ocorreram mudanças nos governos regionais, também houve mudanças nas administrações das principais unidades).
Itália, que possui igualmente sistemas regionais de saúde, não é muito diferente do que se passa em Espanha, embora seja mais explicita a exigência de qualificações técnicas. A importância relativa do mérito técnico e do fator politico aparenta variar entre regiões e ao longo do tempo.
Em Inglaterra, são utilizados concursos públicos, bem como empresas especializadas em recrutamento. É um sistema mais meritocrático.
A Alemanha, por seu lado, segue um modelo distinto, no qual os conselhos de administração dos hospitais operam com grande autonomia, decorrente também da propriedade do hospital (hospitais públicos, hospitais privados e instituições religiosas métodos distintos de escolha de gestores). O foco está na competência em gestão e na sustentabilidade financeira.
Há diferentes formas de equilibrar a necessidade de alinhamento com as políticas de saúde, a competência profissional e a estabilidade na gestão hospitalar.
Como se poderá melhorar o processo de recrutamento, é a questão central.
Um primeiro elemento é ter uma forma de identificar e abordar profissionais experientes em gestão de unidades de saúde, com um bom conhecimento das complexidades e do momento de transformação atual do Serviço Nacional de Saúde.
A utilização de empresas especializadas será uma opção natural, aliada à definição clara de perfis pretendidos.
Um segundo elemento é ter um bom envolvimento com o meio académico e as associações profissionais (Ordens profissionais e a Associação Portuguesa de Administradores Hospitalares), para alargar a rede de potenciais candidatos interessantes e interessados nas posições disponíveis.
Um terceiro elemento é haver clareza, em geral, sobre que competências se pretende recolher com as nomeações (mesmo que não haja um concurso público) e que pacotes de remuneração são oferecidos, incluindo a componente de incentivos baseados no desempenho e com métrica de avaliação claras antecipadamente definidas.
A participação em programas específicos de educação executiva deverá estar presente, para desenvolvimento das capacidades de gestão dos nomeados.
Um quarto elemento é o recurso ao concurso público, mais moroso e oneroso, situação em que se deverá contemplar igualmente a contratação de gestores portugueses no exterior, e até a contratação de gestores de unidades de saúde de outras nacionalidades, criando um campo mais amplo de recrutamento.
Segundo tópico, relançar as Parcerias Público-Privadas
O segundo assunto é a possibilidade de se retomarem Parcerias Público – Privadas (PPP) para a gestão de unidades do SNS, tal como anunciado recentemente em entrevista. As PPP são um instrumento à disposição do SNS, e como tal não deve ser excluída a sua utilização, se e quando for vantajoso.
Com um processo de atribuição da PPP que seja concorrencial, torna-se mais fácil assegurar que há essa vantagem, em termos assistenciais e em termos de despesa para o Estado. Se não houver essa vantagem, o Estado pode sempre optar por não atribuir o contrato da PPP. Dito isto, a criação de qualquer PPP é um processo demorado, e tem de resultado num contrato bem elaborado.
Existe atualmente apenas uma PPP com gestão das atividades clínicas, no Hospital de Cascais, tendo sido terminadas as outras três que existiram durante 10 anos (Braga, Vila Franca de Xira e Loures). As PPP referentes à infraestrutura física destes três últimos hospitais continuam a existir, uma vez que desde o momento inicial tinham um horizonte mais alargado que as PPP para a gestão das atividades clínicas.
Esta característica é importante para se compreender melhor o que sejam as intenções do Governo. Ao falar-se de PPP para gestão no SNS, há diferentes alternativas: a gestão de uma ULS como um todo (incluindo por isso hospitais e cuidados de saúde primários) ou a gestão de um hospital (ou centro hospitalar) de uma ULS.
A ULS poderá ter também, ou não, unidades de saúde familiar modelo C, e como tal geridas com contrato com um parceiro privado.
O hospital poderá, ou não, ter uma PPP para a gestão da infraestrutura física. As configurações que podem surgir são várias, e com consequências diferentes em termos das necessidades de regras contratuais. Assim, consoante a unidade concreta do SNS, deverá ser estabelecido um contrato eventualmente diferente.
O processo de concurso para escolha do parceiro privado e depois a negociação exata dos termos contratuais (preço, penalizações em caso de incumprimento, indicadores de qualidade assistencial a serem cumpridos, etc.) é longo e com custos significativos para as partes envolvidas, Estado e candidatos (sendo que todos menos um terão um custo de preparação de propostas que não será recuperado).
Para que este processo concorrencial de atribuição da PPP funcione será necessário ter mais concorrentes interessados que contratos de PPP a serem atribuídos.
Se houver quatro PPP a concurso, e apenas três interessados em cada um quer apenas uma PPP, dificilmente haverá concorrência, e a eventual vantagem de gestão do sector privado face ao sector público dificilmente será passada para o sector público através de um preço mais baixo proposto pela entidade privada.
Se cada parceiro privado quiser ter pelo menos 2 PPP, retoma-se o grau de concorrência necessário para a adjudicação por concurso de cada PPP gerar mais vantagens para o SNS.
Ter um número grande de PPP ao mesmo tempo, sem avaliar quantas delas são interessantes para o conjunto dos operadores privados, nacionais e eventualmente internacionais, será arriscar a que haja manutenção de gestão pública por falta de candidatos privados interessantes.
Assim, a complexidade inerente às várias configurações possíveis, aliada à necessidade de ter mais concorrentes que PPP a atribuir, sugere que dificilmente se lançarão simultaneamente mais de três ou quatro concursos.
O interesse das entidades privadas poderá não ser muito, sobretudo se anteciparem que o ciclo político terá probabilidade razoável de não dar tempo suficiente para o atual Governo lance e conclua o processo de seleção do parceiro privado. Caso em que essa expectativa é ela própria geradora de menores resultados para a PPP.
É importante que a discussão se venha a centrar também nas partes técnicas do estabelecimento de PPP, e não unicamente no princípio de ter ou não ter gestão privada no Serviço Nacional de Saúde).
Ou seja, é uma discussão mais exigente para os partidos políticos do que apenas manifestarem-se a favor ou contra.
Nas duas últimas semanas, voltou à discussão pública a “dança das cadeiras” nos lugares de topo no Serviço Nacional de Saúde, nas nomeações para os conselhos de administração das Unidades Locais de Saúde (ULS). Há cerca de um ano (e uns meses) ocorreu um número substancial de mudanças, em que com a criação de 31 novas ULS diversos membros dos anteriores conselhos de administração dos hospitais não seguiram para a liderança das respetivas ULS. Agora, ainda com pouco tempo de mandato, várias têm sido as substituições.
Estas mudanças não têm dado oportunidade para que se analise o desempenho das Unidades Locais de Saúde neste primeiro ano, e se procure perceber que “afinamentos”, e onde, são precisos. Existe uma comissão de acompanhamento do desempenho das ULS. Não há ainda apresentação de resultados preliminares (os trabalhos desta comissão de acompanhamento terminarão, supostamente, em novembro de 2025), que seriam interessantes de conhecer para este primeiro ano de funcionamento das novas ULS.
Com a informação publicamente disponível, há a possibilidade de construir um primeiro “mosaico” que dê uma imagem de como correu o ano de 2024 nas novas ULS, até porque há declarações positivas sobre este primeiro ano de Xavier Barreto, Presidente da Associação Portuguesa de Administradores Hospitalares (administradores avaliam positivamente expansão das ULS, mas apontam melhorias).
O resultado foi codificado do seguinte modo: evolução favorável assinalada a verde, sem diferença assinalável de um ano para o outro, assinalada a laranja, e evolução desfavorável, assinalada a roxo (deixando de parte, por agora, a magnitude da evolução). Esta avaliação é também relevante para compreender, ou não, alguma parte da “dança de cadeiras” em curso (e perceber o papel do mérito e da política nas nomeações realizadas, a propósito do artigo de 07/02/2025, administração pública em Saúde: entre a meritocracia e a captura política, também de Xavier Barreto).
Os resultados são ilustrados no “mosaico”, em que cada linha corresponde a uma das novas ULS (as 8 ULS pré-existentes não estão aqui incluídas).
Deste “mosaico” resultam vários comentários.
Existe, como seria de esperar, diversidade de situações, levando a que valores médios globais ou agregados “escondam” parte importante da realidade.
A comparação de 2024 face a 2023 (nos 11 meses de informação disponível, até novembro de 2024) sugere uma melhoria geral na componente financeira (com menor taxa de crescimento dos pagamentos em atraso), o que se antecipava face ao aumento da verba para o SNS no Orçamento do Estado de 2024 – visível na predominância da cor verde na primeira coluna do mosaico.
O desempenho financeiro comparado das novas ULS face às ULS pré-existentes sugere que o “salto” da criação das ULS não se traduziu numa melhor gestão financeira (ainda?) – segunda coluna com mais unidades a laranja (sem melhor evolução que o grupo de comparação) e roxas (evolução menos positiva que a do grupo de comparação).
Obter melhorias nos indicadores de qualidade será mais lento, e não há ainda evidência disso – predominância da cor laranja (sem evolução significativa) nas colunas 2 a 6 do mosaico, e quase ausência de melhoria face ao grupo de comparação, pelas colunas 4 e 6 com poucos elementos verdes.
Na componente de acesso, aqui incluída pelo tempo de espera para cirurgia, o efeito mais comum associado com a criação da ULS foi de melhoria quando se compara apenas com o ano anterior, e de menor evolução quando se tem em conta a diferença para o grupo de comparação (as 8 ULS pré-existentes), sugerindo que a evolução positiva decorre sobretudo dos efeitos de melhor orçamento – predominância da cor verde na coluna 7 e sua quase ausência na coluna 8.
(imagens produzidas com ferramenta de IA)
Nota técnica:
A criação do quadro de análise obriga a opções metodológicas, que devem ser discutidas, pois essas opções são suscetíveis de influenciar as conclusões finais.
O principal problema técnico a resolver é como isolar os efeitos das várias mudanças ocorridas simultaneamente. Há, pelo menos, três mudanças a terem lugar: a atribuição de orçamentos por capitação às ULS, em valor mais generoso do que no passado; a criação de 31 novas ULS, integrando hospitais (centros hospitalares) e cuidados de saúde primários (em que se generalizou o chamado modelo B das Unidades de Saúde Familiar); e, a mudança das equipas dirigentes e o seu âmbito de intervenção.
A componente do orçamento (financiamento das ULS) afetou todas as unidades, as 31 novas e as 8 já existentes. A passagem a ULS não afetou, como é óbvio, as 8 ULS existentes, todas elas nessa situação há mais de uma década, e consequentemente com uma maior estabilidade de funcionamento do que é natural ter sucedido nas 31 recém-criadas ULS.
A comparação, em indicadores relevantes, das novas ULS nos primeiros 11 meses de 2024 com os primeiros 11 meses do anterior (2023), junta os resultados acumulados das várias mudanças ocorridas. É um primeiro passo de análise a ser dado.
Para isolar o efeito (médio) de reforço orçamental e de outros fatores comuns a todo o SNS, uma abordagem possível consiste em usar a evolução das 8 ULS pré-existentes como representativa de tudo o que não foi resultado da criação de uma ULS. A evolução comparada de cada nova ULS com a evolução das 8 ULS pré-existentes dá o efeito da criação da nova ULS e da sua gestão (não sendo separável o que foi a criação da ULS do que seria a qualidade da respetiva gestão).
Para ilustrar esta abordagem, e ter uma primeira visão quantitativa, utilizei informação pública sobre pagamentos em atraso (comparando as ULS atuais com os hospitais que as integram para os anos anteriores à sua criação) como indicador sumário para a gestão financeira e de eficiência; sobre mortalidade por AVC (hemorrágico e isquémico, separadamente), como indicador de qualidade, dada a sua disponibilidade; e, percentagem de inscritos em LIC – Lista de Inscritos para Cirurgia dentro do Tempo Máximo de Resposta Garantido (180 dias), como indicador de acesso.
São todos indicadores associados à atividade hospitalar. Infelizmente, a informação para os cuidados de saúde primários publicamente disponível não permite associar de forma completa a situação antes e depois da criação das novas ULS em vários casos. Se, e quando, houver esse detalhe de informação, será possível construir uma visão mais ampla dos resultados da criação das ULS (ou então limitar a análise às ULS onde o mapeamento antes/depois da criação das ULS quanto aos cuidados de saúde primários esteja disponível nos dados).
Para cada um destes quatro indicadores, foram realizados dois cálculos: a) comparação da evolução mensal antes e depois da criação da ULS (tecnicamente, é feita uma análise de regressão linear para cada ULS, medindo-se a eventual alteração de tendência mensal em 2024 face a 2023; são usados apenas dados da ULS em causa e das unidades que a constituem); b) comparação da evolução de cada ULS nova com a evolução das 8 ULS pré-existentes, entre 2024 e 2023, utilizando um modelo linear de diferença das diferenças. Foi também feita a mesma análise com mais anos retrospetivos, que não consta do “mosaico” para simplificar a análise.
Em termos formais, seja ∆A a variação de um indicador na ULS A, criada em 2024, face a 2023. Seja ∆B a variação (entre 2024 e 2023) do mesmo indicador em cada uma das 8 ULS pré-existentes. A primeira análise consiste em calcular ∆A (colunas ímpares do “mosaico”). A segunda análise olha para ∆A – ∆B (colunas pares do “mosaico”). Se houver uma alteração K comum a todas as ULS (por exemplo, K = maior orçamento em 2024), leva na primeira análise a ∆A+K, enquanto na segunda análise leva a ∆A+K – (∆B+K) = ∆A-∆B, ou seja, não afeta a medida de desempenho. Efeitos que afetem apenas ∆A, como melhor gestão da nova ULS, são detetados quer na primeira quer na segunda abordagem.
Nas últimas duas semanas ganhou destaque o “choque” entre uma empresa tecnológica na área da saúde, a “Swordhealth”, e o INEM, a propósito da possibilidade da primeira instalar um sistema de atendimento baseado num modelo de inteligência artificial desenvolvido pela empresa (que é conhecida por outro tipo de instrumentos, não tendo na sua carteira o desenvolvimento de modelos de linguagem para atendimento telefónico em situações de emergência).
A ideia de juntar novos modelos de inteligência artificial com atendimento telefónico em situações de emergência, para acelerar o processamento dos casos mais simples, é atrativa, e explorá-la é um passo natural no aproveitamento dos mais recentes desenvolvimentos tecnológicos. Esta primeira tentativa resultou, porém, em acusações mútuas das partes que deveriam levar a cabo e em conjunto o desenvolvimento da experiência.
A primeira reação pública veio de um dos fundadores (e CEO) da SwordHealth, com declarações à comunicação sociale colocação de um texto em redes sociais: “O que encontrámos é assustador”: a empresa SwordHealth ofereceu IA ao INEM, mas percebeu que era “impossível implementar a solução”.
O representante da SwordHealth queixou-se da falta de cooperação e da falta de acesso à informação necessária para “treino” do modelo. Foi duro na apreciação “é impossível conseguir alguma coisa com a camada intermédia de técnicos que estão na mesma posição há 10/20 anos sem conhecimentos básicos. Adicionalmente, há uma aversão à mudança patológica. (…) dependemos de técnicos do Estado sem conhecimento ou de empresas que parasitam o sistema”. A SwordHealth disponibilizou um exemplo do seu modelo de utilização de inteligência artificial que pode ser ainda ser ouvido (aqui, verificado a 16/02/2025).
Embora os primeiros alertas viessem da preocupação com o uso da informação, esse não parece ter sido o verdadeiro problema, pois haverá certamente o quadro legal e instrumentos necessários para resolver satisfatoriamente essas preocupações.
A nível internacional, a utilização de inteligência artificial neste contexto de atendimento telefónico e triagem encontra-se em crescimento, e existe uma primeira revisão das experiências que têm sido documentadas (aqui). As preocupações com a segurança da informação (privacidade) e com a confiança nessa segurança não são específicas de Portugal, e têm de estar cabalmente resolvidas em qualquer solução de triagem usando modelos de inteligência artificial. Os eventuais problemas de privacidade de informação têm soluções conhecidas e não serão o obstáculo ao seu uso neste contexto.
A utilização de ferramentas de inteligência artificial tem de possuir grande transparência para gerar confiança da população (que não se limita à questão da privacidade dos dados recolhidos).
Os desafios de implementação em termos de confiança, confidencialidade e formação de pessoal, bem como a falta de equipamento, não são apenas em Portugal que surgem.
Este episódio do INEM, na parte que já é publicamente conhecida, revela o choque (inevitável?) entre a velocidade da inovação e a inércia do que existe, e da necessidade de compromisso para que soluções inovadoras possam ser tentadas.
Sem ter a veleidade de fazer um julgamento sobre quem está certo e quem está errado neste “conflito”, pelo menos por agora e com o que se sabe, há alguns pontos que são relevantes considerar:
Ao tornar automáticos os processos mais simples, reduz-se a pressão sobre os trabalhadores e permite uma maior rapidez na mobilização dos recursos necessários à situação de emergência comunicada. Há, por isso, vantagens em procurar soluções que tenham esse automatismo.
Para estar na fronteira das soluções tecnológicas não é possível estar apenas dependente das soluções geradas no sector público. A capacidade de experimentar novas ideias é maior com a liberdade do sector privado. O sector público, por seu lado, precisa de ter sempre presente a importância de escrutínio sobre o uso de dinheiros públicos. E tende a “jogar pelo seguro”. É certo que estabelecer relações e parcerias com entidades privadas não pode deixar o sector público dependente (refém) da entidade privada. Esta dificuldade do sector público não é específica de Portugal. Só por curiosidade, nos Estados Unidos, país de referência para a SwordHealth, há sistemas importantes do Governo que ainda usam COBOL (ver aqui).
O principal risco do uso da inteligência artificial está na chamada “alucinação”: o modelo levar a respostas incorretas que uma decisão humana não faria, ou faria em menor grau.
Para que o uso da inteligência artificial possa ser útil em todas as suas potencialidades é necessário que haja uma cultura organizacional que se ajuste a essa utilização, nomeadamente através de treino e conhecimento das capacidades da inteligência artificial. Ou seja, o INEM também tem de se preparar internamente, levando a que os seus trabalhadores olhem para a utilização de investigação artificial como forma de aumentar a sua capacidade de resolver problemas, e não como substituição de pessoas. Provavelmente, a reação de receio de substituição por parte das pessoas que trabalham no INEM não foi tida em conta.
Por outro lado, o exemplo de funcionamento do modelo de inteligência artificial, sendo atrativo, deixa de fora o que serão os aspectos mais interessantes: em que momento e como é que o modelo decide que deve passar a um decisor humano a continuação do atendimento do caso? Quantas situações de “falsas emergências” consegue detetar e resolver? Quantas situações que “verdadeiras emergências” não são resolvidas por serem tratadas como casos menores? (ou seja, que tipos de erros surgem).
Além disso, estará o modelo da SwordHealth preparado para ultrapassar os obstáculos à triagem de crianças e grupos vulneráveis (deficientes, etc.) em situação de emergência? Aqui, o momento de passagem do atendimento automático para operador humano será provavelmente crucial, e os testes com dados reais serão cruciais para perceber como é feito.
Por outro lado, o uso de instrumentos de inteligência artificial também tem potencial para ajudar a ultrapassar barreiras linguísticas no acesso a cuidados de saúde, pelo que pode vir a facilitar o uso de mecanismos de triagem por parte de populações imigrantes, com dificuldades de comunicação em português.
Reduzir a questão à boa ou má vontade de qualquer uma das partes (INEM ou SwordHeatlh) é redutor, e atrasará o uso de soluções tecnológicas que ajudem a melhorar o serviço prestado pelo INEM à população, que é o verdeiro critério de avaliação.
Aprendeu-se com esta situação que não basta ter excelência tecnológica para que uma solução nova seja adoptada no sector público. É necessário garantir que há abertura da organização, em termos da sua cultura, para acolher e ajustar as inovações, em lugar de as rejeitar como mecanismo de defesa, até com o argumento da incerteza quanto aos resultados e situações inesperadas que possam surgir face à certeza “do que existe”. É um esforço mútuo.
Como avançar a partir daqui? (neste caso e numa perspectiva mais geral)
Em primeiro lugar, é essencial ter um quadro de governação para a inteligência artificial na saúde. Deve-se estabelecer normas reguladoras claras para o seu uso no setor da saúde e nos serviços de emergência, para este situação em particular, definindo princípios de transparência, responsabilidade e segurança de dados que assegurem a confiança do público.
Poderá ser útil a criação de uma unidade de colaboração público-privada para a inteligência artificial. Um grupo dedicado dentro do Ministério da Saúde permitiria facilitar o diálogo entre empresas tecnológicas e instituições públicas, levando à criação de protocolos estruturados para o uso de dados, respeitando os requisitos de privacidade e segurança, para fins de implementação de novas soluções. O envolvimento das entidades envolvidos diretamente no uso facilitaria o desbloquear de resistências culturais e técnicas à adopção de novas ferramentas (que podem implicar investimentos em infraestruturas e treino de profissionais).
Terceiro, o uso de experiências controladas para a triagem assistida por inteligência artificial será uma solução prudente. Dado que existem chamadas para os serviços de emergência que não são verdadeiramente urgentes, os primeiros testes devem focar-se nesses casos, permitindo uma avaliação realista do desempenho do sistema antes de uma implementação mais ampla (por exemplo, para o 112, foi há pouco tempo relatado que mais de metade das chamadas para o 112 são falsas ou não reportam emergências). É fundamental envolver auditorias externas que monitorizem métricas essenciais, como erros de classificação e capacidade de encaminhamento para um profissional humano quando necessário.
Quarto ponto, é indispensável formar os profissionais do setor público para trabalhar com inteligência artificial, para que esta utilização seja vista como uma ferramenta de apoio e não como um substituto das suas funções. A inteligência artificial auxilia mas a supervisão humana é mantida.Embora a discussão acima esteja centrada na relação entre quem traz inovação e quem tem de a usar, não se deve descurar a confiança das pessoas no sistema de apoio de emergência. Deixo por isso uma questão para quem chegou até aqui: o que pensa sobre a utilização de inteligência artificial no atendimento de emergência, como auxiliar da intervenção, e sob supervisão, humana?
Momentos económicos... e não só 