Momentos económicos… e não só

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acompanhamento do Memorando de Entendimento – Saúde

(post gémeo com o blog estado vigil)

Na tentativa de acompanhar a forma como o sector público da saúde está a cumprir o Memorando de Entendimento, foi-me útil a construção de um mapa da evolução dos compromissos assumidos no Memorando (que têm ligeiras mudanças em cada documento revisto que é produzido depois de cada uma das visitas periódicas), e se esse compromisso já está respeitado. Para os que têm data de referência no futuro, estão normalmente sob observação.

É possível que me tenha escapado alguma decisão ou medida, e por isso o mapa anexo está sujeito a revisão conforme for encontrando nova informação mais actualizada. Mas a Janeiro de 2012, a minha recolha de informação deu o seguinte:


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segunda revisão do MoU – saúde (parte 7 / os tempos de aplicação)

A segunda revisão do Memorando de Entendimento adiciona um novo anexo, o anexo 5, com uma recolha sistemática dos momentos de implementação das diferentes medidas, agrupadas de acordo com o trimestre de conclusão para revisão pelo acompanhamento do programa, que no caso das medidas específicas do sector da saúde é:

4º trimestre de 2011

– legislação para indexação automática à inflação das taxas moderadoras (não deixando de ser curioso surgir aqui, quando essa actualização automática foi abandonada no texto principal, bem como nos documentos legais)

– redução da despesa pública com os subsistemas de saúde, com objectivos de 30% em 2012 e 20% em 2013. Manter reduções adicionais até aos subsistemas serem auto-financiados em 2016. (mais uma vez,este objectivo contrasta com a ausência de poupanças específicas a serem alcançadas)

– preparar o plano estratégico para o sector da saúde

– reduzir os preços dos medicamentos originais quando se dá o momento de perda de patente

– concentrar no ministério da saúde as decisões de preços de medicamentos

– produzir legislação de actualização do sistema de preços de referência internacional

– produzir a primeira avaliação trimestral dos padrões de prescrição de medicamentos

– produzir legislação para a prescrição por DCI

– estabelecer orientações para a prescrição de medicamentos e de exames complementares de diagnóstico

– produzir legislação para reduzir as barreiras legais à entrada de medicamentos genéricos

– implementar efectivamente a regulamentação e regulação relativa às farmácias

– alterar as regras de remuneração da actividade de distribuição de medicamentos, gerando poupanças de 50 Milhões de euros na despesa pública com medicamentos, resultante de redução de lucros no sector farmacêutico

– produzir legislação para que as compras centralizadas sejam uma realidade

– finalizar a codificação e registo central de dispositivos médicos

– reduzir em 10% as despesas com prestadores convencionados

– implementar uma estratégia de recuperação de pagamentos atrasados a fornecedores, criando um mecanismo em conjunto com o Ministério das Finanças para evitar repetição desta situação

–  continuar a publicação das normas de orientação clínica

– melhorar o processo de nomeação de responsáveis para os hospitais.

 

1º trimestre de 2012

– desenhar e aplicar um sistema de sanções e penalidades associado com a monitorização da prescrição

– colocar em funcionamento as compras centralizadas

– implementar a revisão regular dos preços pagos aos prestadores privados

– cumprir as regras de concorrência na prestação de serviços de saúde no sector privado

– reforçar as medidas que reduzam consultas desnecessárias de urgências e a especialistas

– estabelecer sistema geral de comparação de indicadores entre hospitais do sistema público

– alcançar a interoperabilidade plena entre todos os sistemas de tecnologias de informação do sistema de saúde

– reduzir em 15% os custos operacionais dos hospitais

– transformar consultas externas hospitalares em consultas nos cuidados de saúde primários

– actualizar o inventário de recursos humanos na saúde, por área , região, e instituição, para identificação de futuras necessidades de recursos humanos

– adoptar regras que aumentem a mobilidade dos recursos humanos, nomeadamente médicos

– adopção de regras que permitam reduzir a despesa com horas extraordinárias num valor de 10% em 2012, e mais 10% em 2013.

– implementar um sistema  rigoroso de controle de horas e actividades do pessoal hospitalar.

 

Nas medidas a estarem concluídas no final de 2011, várias ficaram por fazer e noutras não há informação pública sobre o grau de cumprimento.

 


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segunda revisão do MOU, parte 6: serviços hospitalares

Na parte referente aos serviços hospitalares, as principais novidades são o alargar dos prazos para conclusão das medidas face ao calendário constante da versão anterior do MoU. Desapareceu a referência às parcerias público – privadas, mas calcula-se que seja por surgir noutro ponto do Memorando de Entendimento, integrada nas medidas gerais preconizadas para todas as parceria público – privadas.

Para além dos aspectos dos prazos, são agora referenciadas medidas concretas de actuação para redução da despesa hospitalar:

a) “reduce substantially expenditure for on-call services through rationalization of services and elimination of duplication [Q1-2012]”

b) “review the payment mechanism for the prevention regime and per call payment (“pagamento por chamada”) in the light of promoting efficiency and reducing costs in the health system” [Q2-2012]

Por fim, há o objectivo novo de reduzir custos com transporte de doentes em 1/3 durante 2012 face ao valor de 2010.


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segunda revisão do MoU – saúde (parte 5)

Relativamente às compras centralizadas, não há qualquer alteração para além do deslizar dos prazos em um trimestre, provavelmente será mesmo um semestre.

Mais interessantes são as modificações nas medidas nos campos dos cuidados de saúde primários, uma vez que foi adicionado que “the Government reinforces measures aimed at further reducing unnecessary visits to specialists and emergencies and improving care coordination [Q1-2012].” As medidas pelas quais se espera alcançar este objectivo encontravam-se já no MoU anterior, sendo contudo de assinalar que o prazo para efectivação passou de 2011 para o primeiro trimestre de 2012.

Para além disso, foram ainda adicionadas duas novas medidas, presume-se também com aplicação a partir do primeiro trimestre de 2012,

1. mobilidade de recursos humanos dos hospitais para os cuidados de saúde primários, e reconsiderar o papel dos enfermeiro e de outras profissões da saúde na prestação de cuidados de saúde

2. aumento em pelo menos 20% do número máximo de utentes por médico de família nos antigos centros de saúde e de 10% nas USF.

A segunda medida é largamente automática, emnbora deva obrigar a um cuidado planeamento de aumento da lista de utentes de cada médico. É claramente realizável, mas deverá ser monitorizada com cuidado, para que não haja degradação dos cuidados prestados. Já na questão da mobilidade, há que criar as disponibilidades para a cooperação entre profissionais de saúde. De outro, a discussão correrá o risco de se ficar pela protecção de interesses de classe, em lugar de se procurar a combinação de recursos humanos que melhor serve os utentes em termos de qualidade e custos do atendimento.

 


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segunda revisão do MoU – saúde (parte 4/ farmácias e grossistas)

Na parte referente à distribuição grossista e retalhista (farmácias de oficina) de medicamentos, há algumas alterações no Memorando de Entendimento face à versão anterior:

a) é adicionado o objectivo de serem tomadas medidas adicionais para obter poupanças na despesa pública com medicamentos em ambulatório, tendo como data de apresentação o terceiro trimestre de 2012. Não há fixação de objectivos de poupança quantitativos ou que tipo de medidas se está a ter em consideração.

b) no caso de as medidas adoptadas para o sector da distribuição não gerarem os efeitos de poupança desejados, há uma medida administrativa extraordinária, mas que em vez de ser a uma taxa de 3% sobre as vendas, passou a ser repartida de forma diferente entre grossistas (4%) e farmácias (2%).

Continua a manter-se a salvaguarda para as pequenas farmácias localizadas em áreas remotas com baixo volume de negócios, embora não seja indicado como se define uma “pequena farmácia”, uma “área remota” ou um “baixo volume de negócios”, por forma a tornar operacional essa salvaguarda.


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segunda revisão do MoU – saúde (parte 3 / prescrição de medicamentos)

No campo da prescrição e monitorização da prescrição de medicamentos, surge uma alteração no Memorando de Entendimento face à versão anterior:

– deve ser desenhado e aplicado um sistema de sanções e penalidades, como complemento ao sistema de monitorização da prescrição, devendo esse sistema estar concluído no primeiro trimestre de 2012.

Embora seja natural que um sistema de monitorização deva ter consequências, o facto de se ter que agora prever sanções e penalidades concretas implica a definição do que são desvios aceitáveis e não aceitáveis face à norma, e como são verificadas as justificações desses desvios. Será necessário estabelecer um balanço entre a verificação possível e as consequências que se querem criar.


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segunda revisão do MoU – saúde (parte 2 / taxas moderadoras)

As medidas referentes às taxas moderadoras não sofreram alteração com a revisão do Memorando de Entendimento, tendo-se porém adicionado dois aspectos:

a) reconhecer que as medidas foram aprovadas, mas que ainda não estavam publicadas oficialmente à data da revisão do Memorando de Entendimento. Encontram-se neste momento publicadas.

b) estabelecem-se metas quantitativas para as poupanças desejadas nesta área, ao contrário do que sucedia na versão inicial do MoU, fixando as receitas adicionais para 2012 em 150 milhões de euros, e mais 50 milhões de euros em 2013.

Sendo os valores das taxas e as isenções alteradas com as novas medidas, o valor de mais 50 milhões em 2013 só pode surgir com base numa actualização de valores e/ou revisão de isenções e/ou alteração dos serviços sobre os quais incidem as taxas moderadoras e/ou maior utilização dos serviços. Não é claro o factor que está na base do acréscimo de receita das taxas moderadoras em 2013.

Desapareceu contudo a referência à actualização de acordo com a inflação, o que está de acordo com a publicação legal entretanto ocorrida, mas não com o Memorando de Entendimento inicial, o que abre a dúvida sobre se pretende actualizar a valores inferiores ou superiores à inflação nos próximos anos. Dados os valores assumidos na actualização, torna-se difícil considerar que sejam feitas actualizações sistemáticas superiores à inflação.

Curiosamente, logo a seguir às taxas moderadoras na versão anterior do MoU vinha a referência às deduções fiscais, que deixaram de ser referidas neste ponto, surgindo unicamente na secção destinada à política fiscal.


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Segunda revisão do MoU – saúde (parte 1)

Nos objectivos estabelecidos no Memorando de Entendimento para a despesa pública com medicamentos (despesa em ambulatório + despesa hospitalar) mantiveram-se os objectivos de 1,25% do PIB para 2012 e 1% do PIB para 2013, desaparecendo contudo as referências à média da União Europeia.

Essa referência à média europeia era factor de confusão, devido a questões de comparabilidade internacional de despesa pública em medicamentos e a que países eram ou deveriam ser incluídos nessa comparação.

Mas se esse aspecto tornou menos ambíguo o objectivo, subsiste a questão de saber se deverá ser o objectivo alterado se o crescimento do PIB for diferente, para menor, do que está previsto. É de notar que aqui se está a ter em conta o PIB nominal, pelo que mesmo uma contracção real não necessita de se reflectir numa redução da despesa com medicamentos, dependendo do valor que a inflação venha a assumir.


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Memorando de Entendimento, segunda revisão: subsistemas de saúde e poupanças globais

No ponto 1.8, v) continua a vir referida a necessidade de reduzir o custo para o Orçamento do Estado dos subsistemas públicos ADSE, ADM e SAD – mas desapareceu face à versão anterior do Memorando de Entendimento o objectivo quantitativo de poupança de 100 milhões de euros, desconhecendo-se a razão de deixar cair uma meta quantitativa.

Em contrapartida, no ponto 1.10, é estabelecido um novo objectivo de poupanças no sector da saúde na ordem dos 1000 milhões de euros (quando na versão anterior o objectivo era de 550 milhões de euros).

Em termos de receita fiscal (deduções) associadas com o sector da saúde, o ponto 1.20 continua a prever no ponto i. a redução substancial (2/3) das deduções fiscais, mas o ponto iv. actualiza, face à versão anterior, para a medida adoptada pelo actual Governo da ausência de deduções fiscais relacionadas com saúde nos dois escalões de rendimento mais elevados.

Estes objectivos fiscais para a área da saúde serão certamente detalhados mais à frente, mas torna-se claro que estas alterações são decorrente das intenções do Governo e não do MoU inicialmente assinado.


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The Economic Adjustment Program for Portugal – Second Review (parte 13)

Para além da avaliação da Comissão Europeia, está também disponível a avaliação do FMI, que usa termos diferentes, e frequentemente mais duros, para caracterizar o progresso realizado (ou a falta dele).

Um exemplo:

“Competitiveness indicators have stabilized but no significant improvement is yet apparent. Collective wage agreements concluded through mid-year have shown moderation in the growth of private sector nominal wages (about 1.3 percent). However, with a decline in per-worker productivity, ULCs relative to average European levels have not improved materially. ”

Ou seja, na substância que interessa, aumento da capacidade de estar nos mercados internacionais a vender produtos portugueses, não estamos a conseguir ainda fazer reflectir resultados do processo de ajustamento. Na verdade, mais do que no plano formal do acordo, é nesta substância que se vai jogar de facto o futuro da economia portuguesa nas próximas décadas. É necessário verificar com atenção a evolução, sendo sobretudo preocupante a redução da produtividade por trabalhador. Os problemas existentes não se resumem ao sector financeiro, e é preciso que a acção não se fique pelo sector financeiro da economia.