25 \25\+00:00 Janeiro \25\+00:00 2013
by Pedro Pita Barros, professor na Nova SBE Deixe um comentário

memorando, 6ª revisão (2) – medicamentos, parte B

Recebido via email de Vânia Dias:
“Li o blogue esta manhã como habitual mas queria fazer-lhe uma pergunta. Parece-me que o objectivo da quota de genéricos não é sobre o mercado total de medicamentos no ambulatório e sim sobre o mercado total SNS, o que implica que a quota seja mais alta conforme relatórios do INFARMED.”

Essa foi uma interpretação que também me pareceu possível. Contudo olhando para os números e a menos de algum erro que tenha feito, como a condição para 2013 estará provavelmente preenchida no último mês de 2012 (embora não em média de todo o ano), a exigência seria apenas para o ano de 2014, a passagem para 60% do mercado do SNS.

Como tinha feito o gráfico para essa circunstância, aqui fica a evolução recente, em valores mensais calculados com dados do Infarmed, tomando a quota de mercado dos genéricos no total do mercado do SNS. Não tenho resposta sobre qual o denominador correcto a utilizar neste caso das quotas de genéricos.

12 \12\+00:00 Janeiro \12\+00:00 2013
by Pedro Pita Barros, professor na Nova SBE 2 comentários

Sexta revisão do Memorando – visão da Comissão Europeia (4)

Ainda sobre o sector da saúde, a sexta revisão apresentada pela Comissão Europeia menciona a realização de progressos no sistema de compras centralizado, mas não há a apresentação de qualquer valor, e de avaliação do impacto real da sua utilização. É uma área onde será natural que se consigam obter ganhos, uma vez que o mesmo foi observado noutros países (a esse respeito, a experiência holandesa com alguns medicamentos é particularmente impressionante). Mas precisamente por isso, a produção de um documento de suporte que explique o que se mudou em termos de preços de aquisição por se ter compras centralizadas seria um passo importante para a consolidação pública da sua utilização.

No campo do medicamento, os grandes aspectos são a redução da despesa pública no ambulatório e a menor capacidade de conseguir controlar a subida da despesa com medicamentos em ambiente hospitalar. Essas são também as conclusões que se retiram dos indicadores de despesa que se podem construir com os dados regularmente publicados pelo infarmed (e com os quais tenho vindo a fazer os gráficos de acompanhamento da despesa pública com medicamentos em vários posts passados). É certo que o objectivo de despesa pública para 2012 será alcançado no caso dos consumos hospitalares com a aplicação do protocolo estabelecido entre o Governo e a APIFARMA, mas o problema irá surgir novamente em 2013 ou em 2014 (caso em 2013 também se acabe por aplicar o protocolo entre o Governo e a indústria farmacêutica).

O derradeiro tópico de atenção da Comissão Europeia na sexta revisão no campo da saúde é a evolução dos subsistemas públicos de saúde (ADSE, ADM e SAD, estes dois últimos referem-se a militares e forças de segurança). Não há aqui nada de fundamentalmente novo relativamente ao Memorando de Entendimento inicial, estando apenas atrasada a definição da estratégia para estes subsistemas. A solução depende, porém, mais da vontade do Ministério das Finanças do que do Ministério da Saúde). Teremos que esperar para ver que proposta é apresentada, e eventualmente aplicada. Este aspecto volta a aparecer na tabela em anexo ao texto que faz a monitorização da aplicação do Memorando de Entendimento. Nesta refere-se explicitamente o acelerar dos planos para alcançar um modelo auto-sustentável, remetendo para 2013 a re-avaliação das coberturas dados pelos subsistemas públicos. Mas em vez de colocar uma data limite para este processo, surge “On-going”. Tem-se que esperar pela nova versão do Memorando de Entendimento (resultante desta sexta avaliação) para clarificar a existência, ou não, de prazos para conclusão desta reforma.

O outro aspecto coberto pela tabela de monitorização é as dívidas (arrears). Suponho que se deva dar como adquirido que os restantes aspectos que deviam estar concluídos pela data da sexta avaliação no campo da saúde estejam realizados satisfatoriamente do ponto de vista da Comissão Europeia, embora uma vez mais seja prudente esperar para ver qual o novo texto do Memorando que surgirá.

Para finalizar, uma “ninharia”, só para mostrar que li o documento até ao fim, na p.44, sobre partilha de dados com a Comissão Europeia, o BCE e o FMI (calculo que partilha signifique mesmo reporte), no ponto 3 é dito “partilhados” dados referentes à execução orçamental do “National Health System”, creio que quererão dizer “National Health Service” – Serviço Nacional de Saúde – já que o sistema de saúde envolve agentes privados, que por definição não estão incluídos na “execução orçamental”. Sendo um gralha, veremos se é mudada numa próxima versão do documento. Será que a colocaram propositadamente para ver se alguém notava?

11 \11\+00:00 Janeiro \11\+00:00 2013
by Pedro Pita Barros, professor na Nova SBE 12 comentários

o quente relatório do FMI – Saúde

O recente relatório do FMI tem despertado grandes reacções nos últimos dias. Tendo lido a introdução, o capítulo das pensões e o capítulo da saúde, há três aspectos:

a) as reacções não têm correspondência nos textos – que depois de lidos são claramente menos radicais do que as reacções públicas fariam supor.

b) os diferentes capítulos possuem graus de profundidade e qualidade de análise diferentes

c) o capítulo dedicado à saúde apresenta muito menor qualidade do que o das pensões, ou mesmo do que a própria introdução.

Embora seja começar pelo fim, irei comentar primeiro o capítulo VII dedicado à analise do sector da saúde. O capítulo encontra-se organizado como todos os outros em “background”, “key issues” e “reform options”.

A descrição dos aspectos de background é breve, e focando em quatro aspectos apenas: grande aumento da despesa pública com cuidados de saúde nas últimas três décadas, grande melhoria do estado de saúde da população nesse mesmo período, existência de coberturas duplicadas em termos de financiamento, existência de uma elevada intensidade de médicos (considerada excessivamente onerosa no relatório).

Daqui retiram as questões centrais:

1) insustentabilidade do sistema de saúde – considerando que embora as despesas públicas em cuidados de saúde estejam em linha com a média da OCDE, encontram pressões para crescimento da despesa pública em saúde num “excess cost growth”, no envelhecimento da população e num número de jovens contribuintes que estagnou.

Ora, esta primeira questão é pouco sustentada – primeiro, não é apresentada uma definição do que é sustentabilidade (sem um critério, como podemos saber se há ou não há sustentabilidade?), segundo, devemos ser precisos – está-se a falar de sustentabilidade financeira do Serviço Nacional de Saúde. O sistema de saúde português é mais do que o SNS – tem prestadores e tem financiadores privados. De acordo com a Conta Satélite da Saúde publicada pelo INE, o SNS compra cerca de 1/3 da sua despesa a fornecedores privados. A sustentabilidade técnica – capacidade de fazer, capacidade de prestar os cuidados de saúde que a população precisa – não é uma questão. Mas é diferente da sustentabilidade financeira (ter fundos para pagar aos prestadores de cuidados de saúde).

De acordo com a literatura internacional e com evidência para Portugal, o envelhecimento da população é um contribuinte mas não muito grande para o crescimento das despesas com saúde, ao contrário do que parece considerar o FMI. O consenso internacional da literatura sobre vários países e vários períodos de tempo, e Portugal não é diferente, o principal factor de crescimento das despesas com cuidados de saúde é a evolução tecnológica, logo seguida em importância por efeitos rendimento, e só depois por efeitos associados com o envelhecimento. Aliás, já em posts anteriores procurei evidenciar com números a pequena contribuição do envelhecimento para as despesas com cuidados de saúde.

Adicionalmente o relatório do FMI menciona um conceito de “excess cost growth” que não é explicado – remete para uma nota de pé de página que permite comprar um livro onde estará o artigo que justifica estas afirmações. O texto não se encontra disponível, livre de custos para análise, mas deverá ser feita uma análise cuidada do que lá estará. As contas que aí sejam apresentadas, por díspares do que tem sido a literatura internacional, deverão merecer cuidado escrutínio académico (tive-o há semanas na mão, mas não li esse capítulo, infelizmente). A importância dessa verificação crítica está em que apenas em nota de pé de página é comentada a estimativa da Comissão Europeia no Ageing Report de 2012 que prevê para o período 2015-2030 um acréscimo de 0.7 pontos percentuais do PIB na despesa pública em saúde (e antes das medidas actualmente em vigor para contenção da despesa pública terem pleno efeito). A diferença entre a estimativa da Comissão Europeia e a do FMI é justificada como sendo devida ao facto de estimativa da EC não considerar os efeitos da evolução tecnológica. Mas então isso significa que nos factores acima indicados o “excess cost growth” terá que ser tecnologia e o envelhecimento ter um pequeno papel (como sugere a literatura internacional, repito).

Sobre as medidas em vigor, o relatório do FMI argumenta que a redução para 6,5% do PIB da despesa pública com saúde não é ainda suficiente, dizendo que há “investigação que demonstra que a exploração dos ganhos de eficiência potenciais podem resultar em poupanças que em média serão 2% do PIB até 2017 nas economias desenvolvidas” (tradução livre minha).

Ora consultando a referência apresentada no relatório do FMI fico com dúvidas sobre esta afirmação – embora não haja detalhe completo sobre as contas realizadas, pois a referência é um conjunto de slides powerpoint, tomemos como bons esses resultados. São obtidos com dados anteriores a 2007, logo antes de qualquer das medidas tomadas no âmbito dos últimos anos. Segundo e mais importante, a mesma figura que apresenta um valor de 2% de poupança média para a OCDE apresenta um valor de 1% para Portugal. Sendo plausível que várias das medidas entretanto adoptadas em Portugal fizessem parte do que seria esse ganho de eficiência previsto, e tomando o valor de 1% fica a sensação de que falar em 2% adicionais é uma interpretação claramente abusiva por parte do FMI. A ser levada em consideração, deverá ser muito melhor explicada como essa exigência potencial é compatível com a própria fonte referenciada pelo relatório do FMI. Noto também que se em muitas outras áreas da discussão do FMI o valor médio da OCDE é apresentado como referência, neste caso como Portugal já está perto do valor médio, arranja-se outro ponto de comparação. Nada contra termos pontos de comparação diferentes da média da OCDE, uma vez que é uma visão completamente arbitrária, mas pelo menos há que justificar muito cuidadosamente porque se desvia desse critério neste caso específico.

Sobre as opções de reforma:

A proposta de seleccionar áreas de ineficiência é uma recomendação genérica, facilmente partilhável. Contudo, há um aspecto metodológico que deverá ser considerado no discussão. Se a preocupação é com a sustentabilidade financeira do Serviço Nacional de Saúde, então deverá ser adoptada uma perspectiva dinâmica – implica pensar em como é que as diferentes medidas afectam a taxa de crescimento da despesa pública em cuidados e saúde e não quanto se ganha em termos de despesa num ano ou dois. É nesse ponto de vista que devemos ler as propostas apresentadas.

1) alterar a presença relativa das profissões de saúde, dando mais importância aos enfermeiros. É uma proposta que vai de encontro ao que vem sendo discutido e relativamente aceite em termos de política de saúde em Portugal. Será uma questão de tempo até à sua concretização.

2) limitação do uso repetido de horas extraordinárias – aqui o recente acordo assinado com os sindicatos deverá ter um papel importante, a acumular às restantes medidas (incluindo reduções salariais). Sem ter sido apresentada evidência ou qualquer cálculo, há um julgamento de valor, espera-se que informado, de que é “improvável” que esse acordo seja suficiente. Não há a este respeito informação pública disponível sobre contas e previsões que permitam qualificar esse “improvável”. Estando o documento colocado para participação na discussão pública, seria útil que o FMI apresentasse a base factual (pode ser via link para algum documento de trabalho) da sua adjectivação. Em alternativa, o ministério da saúde e/ou os sindicatos poderão libertar informação que tenha estado subjacente ao seu acordo, como contribuição para a discussão pública. A seguir, com base em dados.

3) No terceiro ponto, há certamente uma gralha, a atender à explicação da proposta – utilização da rede de cuidados continuados como forma de não ocupar camas hospitalares de agudos de elevado custo. O desenvolvimento da rede de cuidados continuados, via capacidade do sector público ou utilizando o sector social como tem sido feito, deverá por isso continuar, e é também um aspecto que parece estar presente nas actuais intenções de política de saúde.

4) A redução da utilização das urgências a favor dos cuidados de saúde primários é a quarta opção proposta. Uma vez mais estamos na presença de algo que se conhece ser um ponto fraco do Serviço Nacional de Saúde, e a procura de soluções não será uma novidade. No último ano procurou-se influenciar essa procura de urgências com recurso ao aumento das taxas moderadoras, sendo relevante avaliar o que se passou. Note-se que o efeito de aumento das taxas moderadoras foi mitigado pelo aumento da população isenta desse pagamento. De qualquer modo, há a sensação de que o factor determinante para a utilização desnecessária das urgências estará na procura de uma resposta que inclua também a possibilidade de fazer rapidamente exames e análises, o que poderá passar por alguma revisão do que pode ser feito a nível de cuidados de saúde primários. De qualquer modo, não há novidade, há apenas necessidade de políticas mais informadas para serem mais orientadas e desejavelmente mais eficazes na redução do recurso à urgência.

5) Proposta de integração dos subsistemas no SNS, sendo que é uma vez mais algo que repete o que está presente no Memorando de Entendimento, dando-lhe apenas um aprofundamento no sentido de considerar as forças armadas como uma parte especial do SNS. Resta saber se essa parte especial estaria às ordens do comando militar ou ministério da saúde, aspecto que não é clarificado mas que poderá criar problemas de jurisdição e comando. Mais uma vez, as diferenças são de detalhe para uma questão que se sabe ter de ser resolvida, e que tem vindo a ser adiada.

6) controle das ineficiências de excesso de consumo de cuidado de saúde. Neste ponto, o relatório do FMI é confuso, na melhor interpretação possível. Mistura de forma inapropriada taxas moderadoras com comparticipação de medicamentos. Pode ser apenas confusão de escrita, mas também poderá resultar de confusão de conceitos. É um parágrafo para não ler. Defende essencialmente que deverão ser usadas taxas moderadoras mais elevadas, embora ao contrário do avançado por alguma imprensa não sejam referidos valores concretos.

Os problemas conceptuais deste parágrafo surgem a dois níveis. Por um lado, medicamentos já têm uma comparticipação privada bastante elevada. Por padrões europeus, a comparticipação privada em medicamentos em Portugal é das mais elevadas da Europa, segundo os dados da OCDE. Adicionalmente, a comparticipação privada não é receita do SNS. Os medicamentos são fornecidos por entidades privadas, e o respectivo preço é pago em parte pelo SNS e em parte pelo utente. Esta última além de ser elevada tem estado a aumentar desde Outubro de 2010 (antes da troika). Logo ter na mesma frase a referência às receitas das taxas moderadoras e medicamentos não é adequado.

Por outro lado, centrando a atenção nos serviços com taxas moderadoras propriamente ditas, se o objectivo destas é reduzir a utilização excessiva de cuidados de saúde (é esse o título desta proposta), se o objectivo for alcançado então não haverá cobrança das taxas moderadoras porque se cidadãos não vão às urgências e vão aos cuidados de saúde primários irão pagar uma taxa moderadora substancialmente menor. O objectivo de receita nas taxas moderadoras não é relevante e pode ser mesmo contraditório com o objectivo de redução da procura de urgências. De qualquer forma, os pagamentos de taxas moderadoras não têm como intenção ser uma parte substancial de financiamento do Serviço Nacional de Saúde (até porque se o fossem destruiriam valor social de protecção financeira em caso de doença, aspecto que também procurei exemplificar num outro post).

7) o último ponto introduz medidas complementares, depois de falar em “fiscal affordability”, equidade e eficiência: definição das prioridades e âmbito do que é garantido pelo SNS, aumentar o papel do sector privado incluindo a prestação e o aspecto de seguro. A sustentação para esta afirmação é dada pelo livro do FMI sobre reformas no sector público de saúde. Ora, este capítulo, ao contrário de outros do mesmo livro, li com alguma atenção há algumas semanas, para poder produzir alguns comentários a pedido do jornal “i”, e dessa leitura não era nada evidente que a recomendação para Portugal, com base nos princípios estabelecidos na própria análise realizada, fosse esta. A minha apreciação a partir da mesma base de informação está aqui. Há por isso um pedido de maior clarificação de porque é esta a proposta do FMI, com base no capítulo mencionado, que tem estimativas econométricas de impacto de possíveis reformas e as condições em que esse impacto pode ser esperado. Pelo menos, deveria ser argumentado que as condições para o impacto positivo e maior do que as alternativas estão preenchidas no SNS português.

Globalmente, a análise e as propostas produzidas são relativamente pobres, e seria de esperar mais, até pelas ideias apresentadas a propósito do sistema de pensões, que são mais interessantes do que as apresentadas no campo da saúde. Aqui, nesta área, ou as medidas propostas estão já a ser consideradas e foram identificadas há algum tempo, ou então resultam de análises incompletas ou pelo menos incompletamente justificadas, havendo argumentos no sentido contrário ao da proposta feita. Há também diversas áreas de intervenção que não foram mencionadas com o detalhe devido – área do medicamento e respectiva distribuição e entrada de novos produtos, prescrição e normas de orientação clínica – como o fazer e qual o impacto esperado, o papel da tecnologia e controle da adopção dessa nova tecnologia, etc…

11 \11\+00:00 Janeiro \11\+00:00 2013
by Pedro Pita Barros, professor na Nova SBE Deixe um comentário

relatório do FMI – pensões

Dado que o relatório do FMI tomou conta do espaço de discussão, sobre o que dizem na área das pensões, aqui fica uma visão, decorrente da minha leitura do que está escrito no relatório (e não comentário ao comentário baseado em versões de jornal feitas a partir de uma versão preliminar).

10 \10\+00:00 Janeiro \10\+00:00 2013
by Pedro Pita Barros, professor na Nova SBE Deixe um comentário

Sexta revisão do Memorando – visão da Comissão Europeia (3)

Na página 14 do seu texto da sexta avaliação, a Comissão Europeia escreve (tradução minha):”As políticas estão a ser aplicadas de formal geralmente conforme com as datas estabelecidas no Memorando de Entendimento e começam a produzir importantes poupanças no campo da despesa com medicamentos e nos custos operacionais dos hospitais. As autoridades estão progressivamente a aumentar a prestação de cuidados de saúde primários e irão focar-se agora na reforma hospitalar, incluindo a reorganização hospitalar e alterações na forma de financiamento dos hospitais e avaliação de desempenho. São também esperados passos na reforma dos subsistemas de saúde públicos.”

Relativamente à primeira parte, aplicação do Memorando conforme previsto, o detalhe que é dado refere-se ao aumento das receitas das taxas moderadoras, que embora ficando aquém do valor inicialmente colocado no Memorando de Entendimento, não são suficientemente fora da magnitude prevista para levantar preocupação (além da própria consistência interna de se pretender ter ao mesmo tempo um efeito de receita de taxa moderadora e um efeito de moderação na utilização de cuidados de saúde, reduzindo a utilização não justificada).

Quanto ao desenvolvimento dos cuidados de saúde primários, os aspectos de suporte da afirmação são o crescimento do número de USF, o acordo com os sindicatos médicos, e o desenvolvimento do novo portal do utente. É igualmente dito que a revisão das taxas moderadoras levou a um aumento da utilização dos cuidados de saúde primários em detrimento do recurso às urgências hospitalares. Este é um aspecto que com o início do ano provavelmente se voltará a falar, sendo importante que haja números claros que suportem esta afirmação contida no relatório da sexta avaliação.

Na parte dos custos operacionais dos hospitais, a situação é menos clara, dado que há vários movimentos em simultâneo, incluindo o pagamento das dívidas, mas também a redução salarial, que é diferente todos os anos – em termos da despesa hospitalar, a retirada e reposição de salários corresponde a situações diferentes, mesmo que por via da tributação os trabalhadores recebam essencialmente os mesmos valores.

Em termos de aplicação concreta, é referido o fecho de 1000 camas no sector público. É igualmente referido que foi apresentado um plano que seria finalizado no final de Novembro e aplicado em 2013. Infelizmente, tanto quanto se conhece o plano não é público.

9 \09\+00:00 Janeiro \09\+00:00 2013
by Pedro Pita Barros, professor na Nova SBE Deixe um comentário

Sexta revisão do Memorando – visão da Comissão Europeia (2)

Concentrando a atenção no campo da saúde, é sabido que um dos principais problemas a ser resolvido é destruir, ou pelo menos limitar fortemente, os mecanismos pelos quais é constituída dívida no Serviço Nacional de Saúde (não pagamento a fornecedores, que mais tarde virão reclamar essas verbas em dívida).

É aqui que entra a agora famosa lei dos compromissos e sua aplicação ao sector da saúde, em particular aos hospitais. O texto da sexta avaliação produzido pela Comissão Europeia apresenta os valores dessas dívidas. Os valores do sector da saúde, da administração local e dos governos regionais são sempre mais de 95% dessas dívidas em atraso. A figura seguinte mostra a sua evolução nos primeiros nove meses deste ano, segundo os dados que constam do relatório de apreciação da Comissão Europeia. Vê-se uma ligeira tendência para diminuição depois de uma tendência de subida nos primeiros meses de 2012.

Para o início do segundo semestre vê-se uma redução resultante sobretudo da evolução no campo da saúde, o que certamente se deve ao início da regularização das dívidas que vinham de trás. Sendo estes valores de stocks, seria muito interessante ter os fluxos de entrada (nova dívida detectada) e de saída (pagamentos/regularização).

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8 \08\+00:00 Janeiro \08\+00:00 2013
by Pedro Pita Barros, professor na Nova SBE Deixe um comentário

Sexta revisão do Memorando – visão da Comissão Europeia (1)

A sexta avaliação do cumprimento do Memorando de Entendimento tornada disponível pela Comissão Europeia em Dezembro de 2012 não acarreta grandes novidades.

Nos aspectos de cenário macroeconómico mantém no essencial o que vinha do passado – previsão de recessão com diminuição do PIB real em 3% em 2012 e de 1% em 2013. O que parece algo optimista, mas vamos a ver, muito dependerá do que suceder nas exportações.

O equilibrio externo (exportações menos importações) está em clara melhoria, confirmado pelos números mais recentes do INE, e que tem a característica de o ajustamento maior estar a ser feito pela redução das importações. O crescimento das exportações depende do que se passar nos principais mercados de destino e na capacidade de encontrar novos mercados de destino.

É também reconhecido que o principal problema será o desemprego, que terá segundo a previsão o seu pico em finais de 2013, com um valor de 16,5%. Contudo, estas estimativas podem falhar por excesso, se as medidas de política para promover o emprego adoptadas tiverem sucesso, ou podem pecar por defeito, se a crise se agravar mais do que o previsto.

No campo externo, continua a ser referida como principal medida de competitividade os custos unitários de trabalho face à média da zona euro, referindo-seuma melhoria significativa nos últimos três anos. Contudo, esse aspecto não deve ser tomado como factor permanente – tem sido obtido à conta de compressão salarial, o que “resolve” no curto prazo; mas para a médio e longo prazo se ter uma situação de crescimento sustentável será necessário ter aumentos do valor da produtividade – seja produzindo mais por hora trabalhada seja produzindo bens e serviços de maior valor. O Memorando tem estado mais preocupado com o primeiro aspecto, como país temos que adicionar às nossas preocupações o segundo aspecto.

Acresce que é necessário tornar a melhoria nas contas externas permanente, o que não será fácil – o rápido ajustamento com forte participação das importações sugere uma elevada elasticidade rendimento das importações, o que fará com que o retomar do crescimento em Portugal volte a criar uma situação de desequilíbrio externo.

21 \21\+00:00 Dezembro \21\+00:00 2012
by Pedro Pita Barros, professor na Nova SBE Deixe um comentário

o memorando de entendimento

está de volta, com a sua sexta avaliação e revisão, disponível aqui, para irmos comentando nos próximos dias, depois do Natal, claro…, até lá aproveitamos o Sol e o azul do céu

19 \19\+00:00 Dezembro \19\+00:00 2012
by Pedro Pita Barros, professor na Nova SBE 2 comentários

na semana passada, a convite da Marta Reis do “i”

tive a possibilidade de ler e comentar um livro do FMI sobre as reformas em sistemas de saúde. Na sequência houve uma troca de impressões via facebook, e deixo tudo aqui disponível, o artigo original da Marta, e depois a troca de correspondência.

FMI aposta em seguros de saúde para travar despesa

Por Marta F. Reis, publicado em 13 Dez 2012 – 11:58

Delegar gestão, mudar financiamento com seguros e privatizações são as pistas do FMI

Não é uma receita do FMI para refundar a saúde em Portugal, mas são propostas concretas com base em experiências internacionais bem conseguidas. Num livro publicado este Verão, os técnicos do Fundo Monetário Internacional fazem sugestões para a reforma dos sistemas de saúde de diferentes economias avançadas, entre as quais a portuguesa. O reforço do papel regional e local na gestão da saúde, o financiamento com uma componente de seguro e as privatizações são algumas direcções.

O i convidou o economista Pedro Pita Barros, da Universidade Nova de Lisboa, para analisar as sugestões contidas no livro “The Economics of Public Health Care Reform in Advanced and Emerging Economies” (sem tradução em português). Para o especialista em economia da saúde, mais que as potenciais reformas apontadas pelo FMI, algumas conclusões dos peritos são importantes para o debate em curso no país e que deverá ganhar forma ao longo de 2013. Por um lado, diz, fica claro que não existe qualquer experiência de refundação pela qual o país se possa guiar, pelo menos em termos de financiamento: “Não houve qualquer país que tivesse feito uma mudança radical nas últimas duas décadas: passar de um serviço nacional de saúde para uma componente de seguro privado ou social; mudar para serviço nacional de saúde se tinha um sistema de seguro de saúde privado ou social; nem de privatização ou nacionalização radical – não há registo de qualquer delas ter sido tentada e do efeito”, avisa o economista.

Por outro lado, e após avaliarem experiências dos EUA, na Europa e também na Ásia, os peritos do FMI concluem que não existe um nível óptimo de participação do sector privado num sistema público de saúde, um debate que tem sido comum em Portugal. “O papel do sector privado depende das preferências de cada país e das restrições existentes”, conclui Pita Barros, lembrando que o próprio FMI reconhece limitações na gestão privada: mesmo que possam ser mais eficientes, nem sempre significam um menor custo para a população. “O sector privado tende a fornecer cuidados a mais, aproveitando as assimetrias de informação e a possibilidade de ter mais lucros dessa forma.”

POTENCIAIS REFORMAS Pedro Pita Barros começa por destacar que, entre as reformas apontadas pelo FMI como potencialmente benéficas para Portugal, as que teriam um maior impacto – avaliado de forma estatística tendo em conta a experiência noutros países e comparações da OCDE – relacionam-se com decisões no sector público e não tanto com o desenvolvimento do sector privado.

A medida com maior impacto na estabilidade financeira do SNS, de acordo com a metodologia do FMI, seria um reforço das decisões a nível regional, com uma maior delegação de decisões relacionadas, por exemplo, com a remuneração de profissionais. Nesta área houve alguns sinais opostos no último ano: os contratos individuais de trabalho, por exemplo, passaram a obedecer às tabelas da função pública mesmo nas contratações nos hospitais-empresas, até aqui autónomos nos valores que ofereciam.

Na gestão financeira o controlo também apertou: hoje qualquer despesa superior a 100 mil euros está dependente de autorização das Finanças. “A publicação do Plano Nacional de Saúde e a ideia de actuação regional dentro desse plano parece ser onde no actual sistema de saúde português é realizável pensar em avançar nesta linha proposta pelo FMI.”

Incluir no financiamento do SNS uma componente via prémios de seguro seria a segunda medida com maior impacto no futuro crescimento da despesa em saúde, a variável que o fundo coloca no centro da sua análise. Neste momento, o financiamento é assegurado quase na íntegra a partir do Orçamento do Estado, com 1,7% de contributo das taxas moderadoras. Pita Barros é reticente: “O mais próximo que poderíamos ter era as ARS actuarem como seguradoras públicas e aceitarem entre os seus beneficiários população residente noutras áreas fora da sua delimitação”, explica.

“A mudança para um sistema de seguro seria de facto o desmantelamento do SNS. Teriam de ser organizadas as contribuições para esse sistema: ou redução de impostos ou transferências do OE para o pagamento desses seguros. Se não houvesse redução e as pessoas fossem obrigadas a comprar um seguro além do que já pagam, então seria equivalente a novos impostos.” A ideia deste tipo de partilha de custos através de seguros, diz Pita Barros, tem sido rejeitada em Portugal. Paulo Macedo também tem afastado mudanças de fundo no financiamento, embora fontes do sector digam que modelos como o belga ou o holandês deverão ser debatidos face ao previsível aumento da despesa pública em saúde.

Aqui o FMI vai mais longe: os seguros podem ter diferentes prémios e coberturas, podendo haver ofertas além do pacote assegurado pelo sistema público ou eventuais falhas deste. Também aqui Pita Barros tem algumas reservas. “Se as ‘falhas’ do sector público são por ineficiência, então deviam ser corrigidas, mas se as falhas existem por concepção do sistema – por exemplo, permitir seguro de saúde adicional, para cobrir taxas moderadoras que tenham o papel de conter abusos na utilização, podem aumentar a despesa”, explica, alertando para o facto de as propostas do FMI resultarem de uma análise estatística poder fazer com que não tenham em conta todas estas nuances, além de não se avaliar que efeito teriam se fossem todas implementadas ao mesmo tempo.

Em quarto lugar surgem as privatizações nos cuidados primários e agudos, área em que tem havido movimentações da tutela. Segundo a proposta do livro, não se trata de estabelecer parcerias público-privadas mas de promover a entrada e a saída de prestadores no sistema. “A aplicação em Portugal teria de significar a privatização da prestação do SNS (centros de saúde e hospitais), aceitando-se depois que poderiam falhar e fechar se não tivessem resultados positivos”, explicou o economista. “O mais próximo que temos disto é o sistema de convenções gerido pela ADSE.”

despesas com medicamentos

Tendo sido publicado mais um boletim mensal de informação sobre o consumo de medicamentos pelo INFARMED, actualizei os valores do indicador para medir a aproximação ao objectivo de despesa em medicamentos previsto no Memorando de Entendimento. Relembro que são valores acumulados de 12 meses que terminam no último mês de dados. O valor de Dezembro corresponderá ao valor do ano respectivo. Nos outros meses, deve ser visto como aproximação a esse valor.

O valor acordado no Memorando será cumprido nem que seja pela aplicação do acordo com a APIFARMA.

Vê-se que no caso do ambulatório se irá cumprir o objectivo, sem necessidade de devolução de valor ao estado, enquanto no caso dos consumos hospitalares é praticamente certo que será necessária a aplicação do acordo. Para 2013, a exigência também é grande, e será preciso ver como se compatibilizam três elementos: o Memorando de Entendimento, o Orçamento do Estado para 2013 e o acordo com a APIFARMA.

A seguir

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