Momentos económicos… e não só

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Category Archives: Serviço Nacional de Saúde


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benefícios fiscais com a saúde

De acordo com os últimos números, referentes a 2009 e disponíveis no site da Direcção-Geral de Contribuições e Impostos (aqui), as deduções à colecta em sede de IRS foram de 659 milhões de euros em 2009, correspondendo a 30% das despesas privadas apresentadas para o efeito.

Baixando para 10%, em lugar dos 30%, a despesa fiscal reduz-se em cerca de 439 milhões de euros, pelo menos, sendo provavelmente um pouco mais já que os dois últimos escalões de IRS não passarão a ter possibilidade de dedução de despesas de saúde. Seria interessante que houvesse informação adicional sobre as deduções por escalão de rendimento, para 2010, para ser possível algumas contas adicionais (se essa informação existe, não fui capaz de a encontrar):

– suponhamos que se permitia continuar a deduzir 10% – quanto seria esse valor?

– suponhamos que 50% do valor de despesa de base às deduções dos dois últimos escalões deixa de passar recibo; qual o imposto de IVA e IRS aí perdido?

só para provocar a produção de números mais exactos, usemos os valores de 2009 com algumas hipóteses, para ver estas contas podem ser relevantes.

Para a resposta à primeira pergunta, admitamos que os dois escalões de rendimento mais elevado fazem 40% das deduções à colecta com despesas de saúde – se as deduções totais são 30% e foram 659 milhões de euros, a despesa subjacente será de cerca de 2196 milhões de euros, 40% deste valor são cerca de 878 milhões de euros, os 10% de dedução evitados são 88 milhões de euros.

Se com a dedução a 0%, a) se se deixar de passar recibo em 50% dos casos,  com uma taxa de IVA de 10% em média, b) se 70% desse valor for valor sujeito a IRS ou IRC, a uma taxa média de 25%, a perda conjunta de receita fiscal é de 123 milhões de euros (44 de IVA, 79 de IRS/IRC).

Ou seja, a falta de incentivo a pedir recibo pelos dois últimos escalões de rendimento, se estes forem os que mais utilizam estas deduções fiscais com saúde, poderá facilmente traduzir-se numa perda de receita fiscal, em comparação com estes escalões de rendimento manterem a possibilidade de dedução de 10%.

Estes valores são apenas exemplo, e não constituem sequer estimativas, pois não desconheço os valores reais necessários para os cálculos exactos. Contudo, creio que se exige que estes cálculos sejam feitos e apresentados, para que não restem dúvidas sobre a adequação da medida tomada (de outro modo, ficará a sensação de mera demagogia política).

A importância da taxa zero de dedução fiscal destas despesas não deve ser menosprezada. Foi a sua relevância que motivou a recomendação da Comissão para a Sustentabilidade Financeira do Serviço Nacional de Saúde (feita em 2006) para que as deduções fiscais passassem para 10% em todos os escalões de rendimento, tendo feito parte dessa Comissão um representante do Ministério das Finanças.

Basta também olhar para o exemplo de Itália, em que a ausência desta dedução cria toda uma classe de profissionais liberais na saúde (e não só) “empobrecida” nas estatísticas oficiais, face à evasão fiscal.

Acresce que um aumento da evasão fiscal é um convite ao desrespeito generalizado do Estado e das suas regras, de forma dificilmente quantificável em euros, mas claramente negativa para a recuperação da economia portuguesa e do seu crescimento.

Por tudo isto, fica um pedido: convençam-me, por favor, com números e não com discursos, que é fiscalmente vantajoso reduzir a 0% as deduções fiscais com saúde nos escalões de rendimento mais elevados.


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nova entrada no arquivo (#2)

(English version below)

Adicionei ao arquivo a recente apresentação que fiz sobre as medidas da troika na área da saúde em Portugal, com destaque para as medidas associadas com as taxas moderadoras, encontra-se disponível aqui. Embora já se tenha discutido e continue a discutir as taxas moderadoras, só agora consegui (?) criar uma ideia da evolução temporal, em termos nominais e em termos reais (usando o indice geral de preços ao consumidor), das taxas moderadoras nos últimos 20 anos para episódios de urgência.

Se durante uma década ocorreu uma erosão do valor real dessas taxas moderadoras, já nos anos mais recentes não só se recuperou esse valor real como há uma clara tendência crescente. Também é claro que há mais de uma década que se tem a diferenciação de taxa moderadora entre serviços, como consta do Memorando de Entendimento. Os gráficos respectivos encontram-se no link acima indicado.

(nota: as legendas contidas nos gráficos não são traduções exactas dos termos portugueses, e destinaram-se a tornar mais fácil a explicação das diferenças para quem tem pouco conhecimento do sistema de saúde português).
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discussão sobre o serviço nacional de saúde inglês

O Serviço Nacional de Saúde em Portugal partilha algumas características importantes com o inglês, e olhar para o que se passa em Inglaterra é sempre útil.

Uma das propostas para o National Health Service inglês baseia-se na introdução de mais concorrência, que está no entanto longe de ser uma questão pacífica, ou alicerçada em evidência suficientemente forte para não haver contestação. Um aspecto é claro, a discussão promete ser quente. Encontra-se uma visão contrária às propostas do Governo inglês aqui, por uma das pessoas mais influentes na área da política de saúde em Inglaterra.

Esperemos que o nosso debate seja também baseado em contribuições de qualidade.


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nova entrada no arquivo (#1)

Já tem mais de uma semana, mas só agora actualizei o arquivo:

12.1o.2011 – Participação no programa “Política Mesmo” da TVI24, disponível aqui (video).

com o Bastonário da Ordem dos Médico, J M Silva, e o anterior Secretário de Estado da Saúde, M Pizarro.


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saúde e orçamento do estado 2012 (1)

O Orçamento do Estado para 2012 era aguardado com grande expectativa uma vez que as decisões de redução da despesa foram sucessivamente remetidas para este momento. Depois de intervenções iniciais do novo Governo com aumentos sucessivos de carga fiscal, e de um documento de estratégia orçamental requerido pelos compromissos internacionais que se centrava nos grandes objectivos, a expectativa gerada era grande. Ainda assim, aos poucos foram saindo indicações várias sobre o que se poderia vir a propor.

No caso do sector da saúde, foi ficando clara a intenção de reduzir mais a despesa do que estava acordado no Memorando de Entendimento com a troika.

Nesse sentido, a proposta do Orçamento do Estado é perfeitamente coerente, comprometendo-se com uma redução da despesa na área da saúde de 1,000 milhões de euros.

Convém notar que as medidas propostas no Memorando de Entendimento, de uma forma geral, receberam acolhimento favorável. Implicavam contudo um compromisso de redução da despesa menor do que o pretendido com a proposta de Orçamento do Estado para 2012.

O motivo para que se procure agora uma maior poupança na área da saúde não é inteiramente claro, e podemos conjecturar diferentes hipóteses.

Primeiro, descobriu-se que é mais fácil poupar na área da saúde do que se previa inicialmente e por esse motivo criaram-se metas mais ambiciosas. O meu comentário a esta hipótese é que dificilmente será válida – toda a experiência passada revela que não é fácil reduzir a despesa pública em saúde.

Segundo, as despesas em saúde afinal eram mais elevadas e a crescer mais rapidamente do que se pensava, e por isso se torna necessário poupar mais. Como comentário, esta segunda hipótese poderá fazer sentido, até porque houve (finalmente) o reconhecimento de uma dívida a fornecedores de montante bastante elevado – 3,000 milhões no final do ano é o valor previsto (p. 190 do Relatório do Orçamento do Estado para 2012). Ao conhecimento deste valor de stock seria importante saber o que tem sido o fluxo em cada ano. Mas não será provavelmente inferior a 300 milhões de euros. Com as intenções de poupança a atingirem também este crescimento sombra da despesa, poderá fazer sentido o objectivo. Poderá, mas não se sabe porque não há esclarecimento adicional. (voltarei ao papel desta dívida a fornecedores mais abaixo).

Terceiro, os contributos recebidos dos vários serviços e organismos quanto às poupanças a realizar tiveram a característica de “poupar é preciso, mas terá que ser noutro lado porque tudo o que faço é essencial”, daqui resultando uma impotência em definir a partir de dentro dos organismos os pontos de poupança. Assim, estabelecer um objectivo ainda mais ambicioso funciona como choque para a mudança.

Quarto, as estimativas para a poupança em saúde acordadas com a troika não tinham em conta as poupanças decorrentes de uma redução salarial de 14% (o correspondente ao não pagamento dos subsídios de Natal e de férias), e essas poupanças adicionais foram agora incluídas e somadas às anteriores, dando o valor de 1,000 milhões de euros.

Não sei exactamente qual das hipóteses corresponde ao valor, ou se haverá outras, ou uma conjugação de várias. Será um aspecto que deveria ser esclarecido durante a discussão do Orçamento do Estado.

A avaliação da parte do Orçamento atribuída ao Ministério da Saúde é difícil de realizar com a informação disponibilizada, na sequência de todos os orçamentos passados aliás. Além de que é necessário ultrapassar o “orçamentês”.

A principal dificuldade está desde logo no facto de a grande despesa do orçamento com a Saúde ser a transferência para o Serviço Nacional de Saúde, que é apenas um valor, não se especificando o que lhe está subjacente de forma detalhada.

Mesmo sem esse detalhe, um primeiro passo na análise é comparar os valores de 2012 com os de 2011, e com os valores do orçamento de 2011. Isto porque os valores atribuídos a 2011 no orçamento de 2012 diferem do que estava na proposta de orçamento do ano passado, e não há grandes comentários a essas diferenças.

Vejamos, no OE2011 (ano passado), a verba indicada para o SNS em 2010 era 8698,7 milhões de euros, e a verba para 2011 era 8140 milhões de euros.

No OE2012 (este ano), a verba indicada para o SNS em 2011 é de 8251,8 milhões de euros e para 2012 o valor é de 7498,8 milhões de euros. (quadro IV.11.1)

A ser concretizado em dois anos, a despesa do SNS reduz-se em 1200 milhões de euros!

Mas há dúvidas que ficam

a) os serviços e fundos autónomos tinham uma despesa para 2011 prevista no OE 2011 de 8502,8 milhões de euros, surgem no OE 2012 com um valor referente a 2011 de 12 431,8 milhões de euros, e valor para 2012 de 7896,8 milhões de euros. A redução apregoada de 36,5% só é verdade face a um valor revisto para 2011 que não está explicado. A frase completamente críptica para mim que está no OE 2012 (p.195) é

“Os serviços e fundos autónomos excluindo a EPR apresentam uma redução de 36,5% em 2012 face a 2011, devido sobretudo ao facto de em 2011 terem passado a ser classificados no sector empresarial do Estado sete estabelecimentos de saúde, o mesmo acontecendo em 2012 com mais três estabelecimentos”.

Será possível explicar em linguagem comum o que se passou? esta frase não explica a evolução de 8502 => 12 431 => 7896.

b) Se há  3000 milhões de dívida a fornecedores, como é isso acomodado no orçamento do SNS deste ano? Provavelmente o stock de dívida irá ser objecto de alguma verba rectificativa, como foi o caso no passado, e não figura no orçamento. Não é esse o aspecto que me interessa conhecer. O elemento crucial é que estes 3000 milhões correspondem a um fluxo de aumento de dívida, e a questão importante é saber se esse fluxo de aumento de dívida já está incluído nas contas que se fizeram para determinar a transferência para o SNS.

Se sim, então a redução efectiva da despesa do SNS é maior do que indicado no Orçamento, pois a verba de 2011 não inclui essa criação de dívida.

Se não, então a verba a transferir para o SNS não corresponde às suas verdadeiras necessidades.

De certa forma, tão importante como as poupanças e a sua origem, é o que se passa com esta dívida a fornecedores, pelo sinal de descontrole do sistema que é. O ser reconhecida já é um importante avanço face ao passado recente. É importante conhecer agora a solução.

Calculo que o argumento formal será o de dizer que o orçamento do estado só contempla as verbas que o SNS irá pagar aos hospitais EPE de acordo com o contrato estabelecido. Só que esconder a realidade económica por detrás de argumentos formais não deu, nem dará, soluções para os problemas. Apenas os amplia e adia.

(a análise do Orçamento continua num próximo post)

(post gémeo com Estado Vigil)

 


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As notícias da manhã…

A manhã de hoje começou com um alerta para uma notícia de Jorge Correia na Antena 1 – utentes a pagarem consultas em que não estiveram presentes. O título exacto é  “Hospital Garcia de Orta obriga doentes a pagar taxa moderadora por consulta que nunca tiveram.”

Obviamente, este título cria logo estranheza e uma reacção adversa. Vejamos ainda assim, e com base no que tem sido transmitido, a racionalidade (ou falta dela) da situação.

É natural que um médico de família queira consultar um especialista sobre um caso. A reunião para discussão do caso sem a presença do doente é também em si mesma razoável, e julgo que não será contestada.

A “estranheza” resulta então de ser cobrada uma taxa moderadora ao utente. Olhemos também com cuidado para este aspecto. A reunião com o médico especialista, a pedido do médico de família, tem um “custo” evidente – o especialista deixará de fazer alguma outra consulta ou actividade no hospital para atender a este pedido de reunião. Assim, é natural que haja um “preço” a ser pago por esta actividade, estando os dois médicos em entidades distintas. É razoável, a meu ver, que haja um fluxo financeiro a favor da instituição do médico especialista. Quem o deve pagar? naturalmente quem originou a reunião, ou seja a entidade onde está o médico de família. Deve o utente pagar a taxa moderadora? neste contexto, não, uma vez que o utente não teve qualquer intervenção ou acção que conduzisse à utilização de recursos (neste caso, o tempo do médico especialista). Ou seja, para além das reacções mais acaloradas que estão e irão certamente surgir, a cobrança desta taxa moderadora é certamente um excesso de zelo, e não tem qualquer suporte lógico de funcionamento do sistema. Tal não invalida que faça todo o sentido o hospital receber um pagamento pela utilização de um seu recurso. É o modo pelo qual se procura esse pagamento, a taxa moderadora, que está errado, não o princípio subjacente.

Quanto há integração de centros de saúde com hospitais, nas unidades locais de saúde, este aspecto deixa de ser relevante, pois todos os pagamentos seriam internalizados dentro da instituição. Nos outros casos, para clarificação do sistema, é até desejável que existam fluxos financeiros que venham a reflectir a procura e utilização de recursos escassos, mas segundo o princípio de que deve ser pago por quem origina essa procura.

Provavelmente, haverá também propostas de que então o utente deve estar presente. Aqui tendo a discordar – poderá ser apenas uma perda de tempo para ele, ou para um dos médicos se a presença do utente se transformar numa consulta normal. Numa situação extrema, e que não me parece razoável, em que o utente pudesse ter direito de veto sobre a realização da reunião, então como participava na decisão sobre a existência da reunião poderia ser pedida taxa moderadora. Mas honestamente, parece-me ser “esticar” em excesso o argumento, e não creio que se deva ir por esse caminho. A outra alternativa, ainda mais rebuscada, seria argumentar que o médico de família ao ser cobrada a taxa moderadora ao seu doente teria maior cuidado na decisão (“moderaria” o seu pedido). Também não creio que possa servir de justificação.

A realização de consultas sem presença do utente, com pagamento da taxa moderadora por parte do utente, tem também um outro “perigo” para o Serviço Nacional de Saúde. Primeiro, torna-se uma forma simples de uma entidade aumentar o número de consultas que faz, se tiver objectivos de número de consultas que ache difícil atingir com a presença de utentes, bastará multiplicar estas outras consultas. É um aspecto a exigir cuidado (por exemplo, fazendo auditorias aleatórias, feitas pelos pares, para detectar se foram ou não adequadas). Segundo, torna-se uma forma de ter receita fácil, na medida em que uma parte que paga, o utente, não tem qualquer poder de decisão sobre o que deu origem ao pagamento. Em “economia da saúde” fala-se por vezes de indução da procura (o sistema de saúde induzir maiores consumos sem necessidade), aqui parece surgir a novidade da “indução da receita via taxa moderadora”.

Resumindo, o princípio de haver pagamento é salutar; a forma como foi aplicado, com taxa moderadora cobrada aos utentes, é desajustada.

Dada a minha opinião, fico apenas com a dúvida sobre a quem deverei mandar a nota de honorários sobre a opinião emitida (mesmo que não tenha sido pedida), será a minha taxa moderadora de consulta sem presença da entidade.

ps. ao final do dia, irei procurar adicionar os links de notícias da Antena 1 sobre o assunto.


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a “emergência financeira” e o Serviço Nacional de Saúde

Hoje o Ministro da Saúde foi ao Parlamento; revelou números novos e apresentou confirmação do que muitos suspeitavam.

A confirmação – a situação financeira dos hospitais EPE. Face aos números divulgados, é difícil perceber como é que as propostas de redução de custos que os próprios hospitais vão fazer irão dar resposta à actual situação. Mesmo sem conhecer o que está nessas propostas, a minha sensação é que se fosse fácil e óbvio, já o tinham feito. Além de que não é claro qual o interesse da direcção do hospital em apresentar um plano credível e não apenas para resolver o problema de mostrar que está ou quer fazer alguma coisa. Por exemplo, se o não cumprimento do plano de redução de custos apresentado implicar o desemprego da direcção, os planos apresentados serão certamente mais realistas.

A surpresa: o número de utentes sem médico de família. Trata-se de um valor muito elevado, mais do que vinha a ser referido no passado. Foi referido, segundo percebi, que o valor ainda não tinha sido expurgado de situações anómalas (provavelmente duplas inscrições, óbitos, mudanças de morada, etc…). Primeiro, sendo verdade que cada vez que se fala no número de cidadãos sem médicos de família, esse argumento é sempre usado, pergunto-me porque é que os sistemas informáticos das ARS não o resolveram ainda. As pessoas não mudam de BI nem de nome facilmente, tem de existir uma forma de verificação anual das situações. Segundo, a concentração das pessoas sem médico de família é elevada e surge sobretudo em Lisboa e Vale do Tejo. Perceber porquê é o próximo passo (falta de médicos? falta de produtividade dos médicos? que faixas etárias estão abrangidas? etc…)

A “emergência financeira” não vai dar grande margem para despesas, pelo que as actuações vão ter que passar por reorganizações, e é provável que a própria redução da despesa dos hospitais e a falta de médicos de família possam ter soluções que se articulem – por exemplo, evitar que as pessoas cheguem aos hospitais e sejam tratadas nos cuidados de saúde primários, com a deslocação de actividade dos médicos hospitalares para os cuidados de saúde primários (mesmo que parcialmente). A “emergência financeira” vai obrigar a procurar soluções fora do habitual.


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O regresso às…

Entra-se agora na fase do regresso às….

aulas para alunos e professores,

actividades profissionais para quem tem trabalho,

escritas de blogs, para quem deles se esqueceu durante as férias.

Começando pelo terceiro elemento do regresso, aqui fica mais uma contribuição no dinheirovivo, sobre  os caminhos da despesa pública em saúde.

 

(e agora o artigo completo)

 

Um tema quente da semana passada foram os chamados “cortes na saúde”. Desde logo, este termo é pouco exacto. Não se pretende reduzir a saúde de ninguém. A intenção é “reduzir a despesa pública em saúde”. A utilização do termo correcto não é apenas uma questão de semântica, é uma questão do enfoque dos objectivos. A primeira pergunta que deve ser colocada é: dados os objectivos estabelecidos para a saúde da população, como é possível atingi-los com os menor custo de recursos possível?

Responder a esta questão obriga a procurar a melhor forma de organizar o Serviço Nacional de Saúde (SNS). Essa procura passa por diferentes caminhos: pagar menos por serviços e bens adquiridos; reduzir ou mesmo eliminar desperdícios, incluindo nesta última noção a duplicação de serviços; e, reorganização interna das próprias unidades prestadoras de cuidados de saúde.

O que foi anunciado pelo Ministério da Saúde aparenta querer trabalhar todos estes elementos, afectando quer o sector privado que serve o SNS quer as próprias unidades do Serviço Nacional de Saúde.

No contexto actual, de contenção de despesa pública e de “descoberta” de dívidas a fornecedores das unidades do SNS, o esforço exigido é brutal, tal como já era brutal a redução do orçamento global do Serviço Nacional de Saúde estabelecido pelo anterior Governo.

O risco de estabelecer “metas inatingíveis” é o de enviar para debaixo do tapete despesa que surgirá mais tarde. Claro que existe a vantagem de não se afectar o défice do ano, e de haver a esperança de no futuro essas dívidas serem colocadas directamente na dívida pública. Com a desvantagem de desresponsabilizar a gestão, na medida em que os orçamentos atribuídos, as verbas disponibilizadas, passam a ser apenas um formalismo e não um instrumento de gestão. Esta será uma primeira pedra no caminho de redução da despesa pública em saúde, como fazer a redução de despesa sem que seja apenas um artifício de contabilidade, e criando ou mantendo o enquadramento para uma boa gestão.

Para além deste risco, toda e qualquer redução de despesa pública do SNS é igual a diminuição de receita ou de salário de outra entidade ou grupo profissional. Quem deixa de receber irá certamente protestar, usando versões mais ou menos sofisticadas e combinadas dos seguintes argumentos: é necessário reduzir a despesa, mas não nesta área; se se reduzir, serão colocados em causa os doentes, os seus direitos e/ou a sua saúde; irá criar-se desemprego; quer-se desmantelar o SNS, etc…

A gestão destes protestos será a segunda grande pedra no caminho da redução da despesa. Não será de menosprezar este aspecto.

E há ainda uma terceira pedra a ser virada – a noção de desperdício e de ineficiência deve incluir não só os custos das organizações, tem também que avaliar qual o efeito dos serviços que presta. Ao longo dos anos tem-se assistido ao discurso de que todos os anos se fazem mais consultas, mais cirurgias, maior consumo de medicamentos, mais de tudo, mas será que esse “tudo” tem impacto na saúde da população? É que gastar recursos para realizar intervenções que não gerem ganhos de saúde é também desperdício, mesmo que a unidade de saúde faça essa intervenção com o menor custo possível. Reduzir a despesa pública em saúde vai provavelmente também ter que passar por conhecer o que não contribui de forma sensível para melhorar a saúde das pessoas.

Mas e se mesmo assim a resposta não for suficiente? Nesse caso, torna-se necessário passar à segunda pergunta fundamental: que limites aos cuidados de saúde queremos estabelecer e que critérios éticos e clínicos devem ser usados nessa definição. Trataremos desta questão em breve.


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Programa do Governo – maior protagonismo dos cidadãos

Este é um tema com algum desenvolvimento no programa do Governo, sendo adequada essa atenção ao papel dos cidadãos. É um tema difícil, para se ir além do mero populismo ou palavras fáceis e sempre não cumpridas. Por isso mesmo merece uma discussão cuidada.

O ponto de partida é a liberdade de escolha. Aqui remeto para a discussão que realizei no início destas análises sobre o programa do Governo.

O segundo ponto é a redução dos tempos médios de espera para consultas de especialidade e cirurgia. Não é claro o que aqui se pretende, pelo Governo, em termos de maior protagonismo dos cidadãos, ou o que é uma gestão activa do sistema, para além do que já se encontra a ser feito.

Neste campo, a principal acção que ainda falta levar a cabo é um maior escrutínio da produtividade médica, eventualmente ao nível de equipas ou serviços, para além da gestão do sistema conhecer e compreender as produtividades individuais.

A promoção da cirurgia de ambulatório é um aspecto pacífico, embora não veja como o cidadão aí interfere e ajuda.

Convergência na contratualização  de convenções e reforço da capacidade contratadora do Estado – uma vez mais e à semelhança de outras afirmações, não é claro o que se pretende definir como rumo de acção. O que significa convergência, por exemplo? nem é claro em que se traduz e com que efeitos o maior protagonismo dos cidadãos.

Aspecto a sublinhas, e diferente por não ter nada a ver com um papel activo dos cidadãos, é a capacidade de negociação e contratação do Estado, que necessita de ser reforçada.

No final, há, a meu ver, ainda duas áreas que deveriam merecer desenvolvimento de competências dentro do Serviço Nacional de Saúde:

– criação de uma task force para o eventual resgate de concessões (incluindo não só as PPPs mas também as novas iniciativas que se presume venham a ter lugar). Com o eventual aumentar de situações desta natureza – gestão privada dentro do âmbito do Serviço Nacional de Saúde – estatisticamente falando haverá alguns casos que não darão os resultados de melhoria de gestão esperados. Nesses casos, poderá vir a ser melhor o Estado assumir de novo essa gestão do que renegociar termos mais favoráveis para o parceiro privado.

– criação de uma task force para a “falência” dentro do sector público. Ter pensadas as intervenções a realizar após constatação da responsabilidade da gestão nos deficientes resultados obtidos recorrentemente por uma equipa de gestão.

Embora não mencionado neste tema, a discussão sobre um maior protagonismo dos cidadãos no pagamento de cuidados de saúde no momento de consumo – isto é, a parte da população com maiores rendimentos pagar mais quando utiliza cuidados de saúde. Esta argumentação parece partir frequentemente da observação de todos pagam o mesmo pela saúde. O que é falso, na medida em que os impostos são progressivos e são a principal fonte de financiamento do Serviço Nacional de Saúde, a população com maiores rendimentos já paga mais. Mas se se achar que deve contribuir ainda mais, então deverá ser através do sistema fiscal e não no momento de consumo.

 

De resto, só não entendo a inclusão no testamento vital neste grupo de medidas. Que faça parte do programa do Governo certamente, mas aqui neste grupo, não alcancei a coerência interna do grupo.


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Programa do Governo – Sustentabilidade Económica e Financeira do Sistema de Saúde

O problema da sustentabilidade financeira tinha que inevitavelmente vir mencionado no programa do Governo.

O título usado no programa do Governo expressa desde logo um dos equívocos que terá de ser resolvido no detalhe da actuação.

Não é irrelevante escrever sustentabilidade financeira do Serviço Nacional de Saúde ou sustentabilidade financeira do sistema de saúde.

O sistema de saúde é mais amplo que apenas o Serviço Nacional de Saúde. É duvidoso que a sobrevivência financeira das entidades privadas (com ou sem fins lucrativos) seja um objectivo do Ministério da Saúde, do Governo em geral. A ser lido de forma literal o título, qualquer clínica, consultório privado ou agrupamento legal de profissionais de saúde deveria ter a sua sustentabilidade financeira assegurada pelo Orçamento do Estado. Não só não é possível garantir na prática, como é desejável que a preocupação de sustentabilidade financeira por parte do Ministério da Saúde (do Governo) se limite ao Serviço Nacional de Saúde.

Estabelecido este ponto prévio, as diferentes actuações / medidas preconizadas sob este tema no programa do Governo podem ser agrupadas segundo o tempo que demoram a produzir efeitos.

A curto prazo (dois anos ou menos):

– revisão das taxas moderadoras, segundo os princípios acordados no memorando de entendimento com a troika (e que já tinham sido apontado no Relatório para a Sustentabilidade Financeira do Serviço Nacional de Saúde, em 2007).

– revisão das isenções das taxas moderadoras (que à semelhança da revisão do valor, também constava de propostas anteriores)

 

A médio prazo prazo (mais de 2 anos e até 5 anos):

– avaliar oportunidades de concessão de gestão a privados (incluindos nos privados, o chamado sector social). Aqui a grande questão a ser resolvida é a especificação das condições para que funcione, até porque não se consegue ter a certeza absoluta, à partida, de quando esta concessão de gestão será mais eficiente que a gestão pública. Há porém que resistir à tentação comum de especificar para a gestão privada condições tais que tenha de imitar tanto quanto possível a gestão pública. Esta tentação retira quase por definição a vantagem que a gestão privada possa trazer em termos de inovação e qualidade de gestão.

– melhorar os mecanismos de contratualização.

– actualizar o modelo de financiamento hospitalar.

Estas medidas destinam-se a conseguir um funcionamento mais eficientes das unidades prestadoras de cuidados de saúde. Vai ser relevante o modo e o valor das transferências que sejam acordadas, bem como os mecanismos de revisão dos mesmos.

A longo prazo (mais de 5 anos)

– programas de promoção da saúde e prevenção da doença

– sensibilizar os cidadãos para os custos associados com a prestação de cuidados de saúde

Coloco estes dois aspectos em longo prazo nos seus efeitos, mesmo que as medidas sejam aprovadas rapidamente. Estes dois aspectos implicam alteração de comportamentos, o que leva tempo e exige persistência e paciência. Mesmo que num prazo curto (algures entre 1 e 2 anos) se consiga dar a factura virtual a cada cidadão ou permitir a sua consulta via internet, o comportamento individual de cada cidadão levará tempo a mudar.

 

De natureza incerta, classifico as medidas com o “propósito de

-promover uma melhor articulação entre os sectores público, privado e social

-envolver as entidades do sector na necessária avaliação e clarificação da arquitectura organizativa do sistema”

Sendo o Serviço Nacional de Saúde a estrutura base do sistema de saúde português é inevitável que se tenha de relacionar com outros agentes económicos que prestam também cuidados de saúde, ou que assumem responsabilidades de garantir acesso a cuidados de saúde.

Mas sempre que o Serviço Nacional de Saúde comprar ou vender cuidados de saúde a outros agentes económicos, vai ter interesses divergentes num aspecto – quando compra, o SNS quer comprar barato; quando vende quer receber o mais possível (pelo menos cobrir os custos).

A articulação entre sectores promove-se não por palavras mas por clareza, objectividade e comportamento exemplar de parte a parte nas relações e contratos que sejam estabelecidos.

Não é razoável pedir a prestadores isolados que tenham uma visão sistémica. Tal visão pertence ao Ministério da Saúde. A pretensa ou pretendida colaboração das entidades do sector na dita clarificação da arquitectura organizativa do sistema de saúde tem que evitar que cada um defenda apenas e unicamente os seus interesses, mesmo que à custa do bem comum, no que os economistas denominariam corrida de “rent seeking”.

Talvez esteja enganado, mas creio que dificilmente se ouvirá um prestador privado (ou social) que se proponha sair do mercado por ser pouco eficiente ou por prestar algum serviço desactualizado. Se esse prestador privado ou social estiver em dificuldades argumentará certamente que a culpa é da falta de apoio do Ministério da Saúde.

Adicionalmente a todos estes aspectos, e este texto já vai longo, é fundamental que a discussão sobre a sustentabilidade financeira do Serviço Nacional de Saúde não esqueça dois aspectos:

1) a sustentabilidade financeira do Serviço Nacional de Saúde é uma restrição de recursos que se defronta, não é um objectivo ou um desígnio do Serviço Nacional de Saúde em si mesmo. É uma restrição, não é um fim. Quer-se obter a melhor saúde para a população, prestando os cuidados de saúde apropriados, dentro dos recursos disponíveis, isto é, sujeito a que o Serviço Nacional de Saúde tenha sustentabilidade financeira.

2) a restrição da sustentabilidade financeira do Serviço Nacional de Saúde é definida no contexto do espaço orçamental do Estado. O Ministério da Saúde, quanto responsável pelo Serviço Nacional de Saúde, interage no seio do Governo com os restantes ministérios para obter fundos para o Serviço Nacional de Saúde, em vez de outros serviços noutros ministérios. Há, inevitavelmente, uma dimensão de escolha política, na definição das condições de sustentabilidade financeira do Serviço Nacional de Saúde.