O relatório de primavera dedica toda uma secção ao medicamento, que se divide em duas grandes partes. A primeira de revisão dos grandes números agregados, descendo ao detalhe nos consumos associados com saúde mental, e a segunda com a descrição dos resultados de um estudo do comportamento dos utentes das farmácias.

Sobre a revisão, dá uma visão resumida mas factualmente correcta do que tem sido a evolução do consumo de medicamentos em Portugal. Pessoalmente, há dois aspectos que merecem maior destaque: a evolução da componente paga pelos cidadãos, que tem tido oscilações importantes nos últimos dez anos; e a evolução dos consumos hospitalares e capacidade de conter esse crescimento de despesa sem afectar o tratamento dos doentes.

Quanto à saúde mental, e consumo de medicamentos, na preparação do plano nacional de saúde que ainda não saiu, é referida evidência de consumo excessivo de anti-depressivos (ver a referência aqui), pelo que a redução de consumo deverá ser vista à luz dessa evidência. Ou seja, embora à partida também seja minha conjectura um aumento dos problemas de saúde mental e do seu tratamento com medicamentos, no consumo total poderão existir efeitos de sinal contraditório se ocorrer uma melhor prescrição (no pressuposto de consumo excessivo, como apontado na referência acima indicada).

Tomando o estudo, de um número potencial de 15×661=9915, obteve-se uma taxa de resposta de 3,8% (em número de doentes), pelo que seria importante uma validação da sua representatividade e erro de amostra (e eventuais efeitos de selecção da amostra). O confronto com outros estudos anteriores permitiria perceber diferenças que possam ser atribuíveis às actuais condições económicas, que se por um lado reduzem o rendimento disponível, por outro lado também reduziram os preços dos medicamentos (aspecto reconhecido no relatório, mas não incorporado directamente na interpretação dos resultados do questionário distribuído aos doentes). Da informação prestada, não é claro que saia a conclusão retirada de que “Existem claros sinais relativos à diminuição da acessibilidade aos medicamentos por parte dos doentes, principalmente associados ao seu empobrecimento”. Para poder tirar esta conclusão, que até pode ser verdadeira e é pelo menos plausível, é necessário ligar um aumento de não comprar medicamentos por razões de falta de dinheiro com um menor rendimento líquido.

O relatório trata da qualidade dos cuidados de saúde na secção 3.2.4-B, dedicando espaço às normas de orientação clínica, aos “eventuais efeitos de contenção dos gastos na qualidade dos cuidados de saúde” à doença renal.

Importante e de realçar a chamada de atenção para o acompanhar dos efeitos das normas de orientação clínica emitidas a partir de 2011. A esse respeito “Os dados disponíveis evidenciam que a prescrição de metformina não se faz de acordo com a norma emitida pela DGS [01/2011]. Isto traz necessariamente grandes custos financeiros.”

Sendo apenas um exemplo, deverá ser este tipo de acompanhamento generalizado a todas as normas, com o desejável contributo em tempo útil da ordem dos médicos. Aliás, para não desperdiçar o tempo e conhecimento especializado da classe médica, deverá ter-se um sistema de monitorização inicial de base estatística que produzirá alertas para uma análise mais aprofundada e especializada (pode dar-se o caso de a norma ser inapropriada, por exemplo).

Se todos os anos, ou todos os 6 meses, o OPSS produzir exemplos desta natureza dará um bom contributo para um melhor funcionamento do sistema de saúde português.

Na questão da qualidade, já a análise do OPSS revela algumas das fragilidades encontradas em secções anteriores – utilização de informação pontual para corroborar posições assumidas à partida. Por exemplo, assume-se sempre que o que existia antes era sempre óptimo e que por isso desvios ao que existia têm que ser necessariamente de sentido negativo. Assume-se também que contenção de gastos tem que resultar sempre em menor quantidade, pressupondo um trade-off entre qualidade e custos que não está obrigatoriamente presente quando se está na presença de ineficiências de operação (e dificilmente será defensável dizer que o serviço nacional de saúde é perfeitamente eficiente).

Aliás, este é um aspecto normalmente mal entendido em termos de aplicação da teoria económica – se houver desperdício e ineficiências, é possível simultaneamente aumentar a qualidade dos cuidados de saúde e reduzir os custos (ou pelo menos conter os custos).

Dessa relação assumida, mas não testada,  entre contenção de custos e menor qualidade, passa o relatório para a noção de “racionamento implicito”, definido como “é aquele que não decorre de instruções ou de decisões explícitas para limitar a prestação de cuidados de saúde necessários, mas que resulta de comportamentos restritivos, como consequência de um clima de intensa contenção de gastos, por parte de decisores pressionados para limitar despesas e avaliados em função disso”. Embora seja discutível, aceitemos esta definição, para avaliar a existência de racionamento implícito é necessário avaliar se a prestação de cuidados é inferior à necessária (que pode ser diferente da que era prestada antes, a menos que se o OPSS considere que a prestação anterior era toda necessária e prestada a custos eficientes).

Os indícios apresentados são apenas casos dispersos, e sobretudo não se sabe se também não estariam presentes mesmo que não houvessem as actuais condições financeiras. Sem menosprezar a possibilidade da existência destes efeitos exige-se um rigor de análise que não está aqui satisfeito (e que também não esta satisfeito na refutação de situações de racionamento implícito por parte do ministério da saúde). Além de que um ou dois casos não constituem uma regularidade, seja qual for o sentido desses casos. Estou certo que em Portugal inteiro conseguiremos também encontrar um ou dois casos em que apesar das dificuldades financeiras se aumentou o acesso dos cidadãos aos cuidados de saúde.

Com o exemplo da doença renal, há um tratamento mais adequado da informação disponível e recolhida, usando comparações internacionais, para alertar para a prevalência dos tratamentos de doença renal terminal e sua possível relação para com o modelo de prestação e financiamento predominante em Portugal (financiamento público por pagamento prospectivo a prestadores privados). A argumento de necessidade de olhar com mais atenção para o que ocorre é válido, e deverá dar origem a reflexão e eventualmente ajustamento do sistema (por exemplo, será razoável incluir no sistema de pagamento aos prestadores privados uma condição associada com ocorrência de tratamento de doença renal terminal?).

A atenção dedicada pelo OPSS aos hospitais é demasiado escassa, e sobretudo foge ao problema central, que qualquer dos documentos referenciados para consulta não trata de forma profunda: a dívida hospitalar e os processos da sua criação.

Há, realmente, dois problemas a resolver. Um fácil conceptualmente, difícil materialmente. Outro cuja própria definição de solução não é simples.

O primeiro problema é o stock de dívida gerado. Conceptualmente, basta encontrar dinheiro, o que será materialmente difícil. Aparentemente a solução preconizada é pagar cerca de metade até ao final do ano corrente, e o resto renegociar descontos e esperar que sejam libertados fundos para o pagamento. A maior parte da dívida hospitalar encontra-se junto da indústria farmacêutica.

O segundo problema, mais complicado, é evitar que a criação de nova dívida no futuro. Para evitar essa criação de dívida futura, é necessário compreender os mecanismos que a geram. E há três observações a ter em conta na formulação da solução:

a) o deixar de pagar à indústria farmacêutica é uma solução “fácil” para a gestão hospitalar, com o argumento de que a indústria tem capacidade financeira para esperar pelo pagamento, e com a popularidade de fazer da indústria o “vilão” se não fornecer medicamentos; constitui uma óbvia “válvula de escape”, mas com elevados custos – os preços dos medicamentos já certamente incorporam a expectativa de um prazo de pagamento dilatado, mas também em termos de desresponsabilização da gestão, uma vez que a solução vem sempre ” de cima”

b) a criação de um ambiente em que quem mais gasta e menos paga a fornecedores não tem qualquer interesse em fazer diferente, com uma clara desresponsabilização da gestão

c) a falta de uma relação financeira séria dentro do serviço nacional de saúde, na definição do financiamento hospitalar e no cumprimento das regras acordadas para esse financiamento, de preferência com um base plurianual (três anos, por exemplo), para permitir verdadeiramente uma gestão da actividade; esta falta de relação financeira séria “empurra” facilmente as gestões hospitalares para as observações a) e b) anteriores.

Há que procurar resolver este problema de criação de dívida, e a falta de contribuição do OPSS para esta discussão é uma omissão penalizadora do relatório.

Uma ideia, que proponho para discussão, é fazer uma ligação entre as alterações que decorram da nova carta hospitalar em termos de encerramentos de serviços e o desempenho de gestão, incluindo nesse desempenho com grande destaque a situação da dívida – ou mais claramente, em igualdade de circunstâncias ou quase igualade, encerrar serviços nos hospitais que demonstraram menor capacidade própria de conter o crescimento da dívida a fornecedores.

Naturalmente, pelas pessoas envolvidas, a contratualização não podia deixar de ser um tema tratado pelo Relatório de Primavera.

A contratualização é um instrumento de gestão do sistema de saúde, mas tem sido muito menos efectivo do que deveria ser, uma vez que em lugar de ser negociado entre as partes envolvidas se torna uma imposição. Além de que todo o processo tem tido o seu momento adequado ultrapassado, e sem que haja um verdadeiro compromisso de ambas as partes para com o que é contratualizado.

Há a necessidade de repensar todo o processo, criando os mecanismos e compromissos indispensáveis ao seu bom funcionamento. Neste ponto, é pena que o OPSS não tenha avançado com um conjunto de princípios de bom funcionamento para a contratualização, nem uma proposta de mecanismos para a sua aplicação.

Por exemplo, parece-me razoável o princípio de que a contratualização tenha lugar 6 meses (ou mais) antes do período temporal a que diz respeito, e que possa ser feita para um período de 3 anos, com revisões rápidas anuais, e revisão mais profunda de três em três anos.  Se este princípio for aceite, então é melhor pensar já na contratualização para o triénio 2013-2015, a fechar até Setembro. Ou se já não houver tempo, então fixar como meta até final de maio de 2013 fechar a contratualização para o triénio 2014-2016, e 2013 seria igual a 2012 (saltando um ano de negociação explícita como forma de acertar passo com novo mecanismo).

Da mesma forma podem ser pensados outros princípios e respectivos mecanismos.

O Relatório de Primavera dedica atenção cuidada aos cuidados de saúde primários, ou não estivessem alguns dos responsáveis envolvidos nessa reforma e seu acompanhamento.

Há assim uma interessante visão, focando no processo político, que tem como elemento chave, a meu ver, a observação “Remeter completamente para a Administração a condução de uma reforma desta natureza numa altura em que ela precisa, mais do que nunca, de um novo impulso de inovação e mobilização das lideranças no terreno, poderá levar a uma progressiva degradação no espirito e práticas próprias desta reforma.”

Como já comentei noutras ocasiões, a reforma dos cuidados de saúde primários pode ser vista de duas formas quanto à sua dinâmica: a) uma vez lançada cria uma dinâmica de bola de neve, sendo que o grande esforço político de implementação ocorre no início do processo; b) uma vez lançada, é necessário um esforço crescente de empenho político para garantir a sua conclusão pela resistência que vai existindo.

Embora se goste de acreditar mais na primeira versão, o formato da própria reforma, o de adesão voluntária a novos modelos de organização nos cuidados de saúde primários, significa que os profissionais de saúde mais entusiastas aderem primeiro, e produzem os melhores resultados. A mudança dos restantes será mais difícil, mesmo tendo em conta o efeito de demonstração dos primeiros. Isto significa que deverá haver um empenho político renovado em cada momento para manter o ritmo de reforma.

Um processo de adesão voluntária à mudança é, em situações onde o empenho e entusiasmo individuais são cruciais e não controláveis externamente, a melhor forma de conseguir qualquer transformação. Resulta daqui que há necessidade de reforço do empenho político, que se tem vindo a desvanecer de há alguns anos a esta parte. Acrescem as quezílias internas que se verificaram nas estruturas de gestão desta reforma e o não cumprimento de condições acordadas por parte do ministério da saúde, traduzindo-se num efeito de demonstração negativo do novo modelo face aos potenciais novos aderentes.

A actual tendência para políticas “harmónio” – ora concentra ora desconcentra unidades – não só desconcentra a atenção como descentra dos aspectos fundamentais. Aliás, se for preciso resumir num único ponto o principal problema em avançar de forma rápida e segura com a reforma dos cuidados de saúde primários, parece-me que a questão está em se reconhecer que a liberdade de gestão e organização de unidades mais pequenas e próximas da comunidade é o caminho para ter melhor serviço à população mas por outro lado não se querer deixar de ter controle absoluto sobre o que cada uma dessas unidades de saúde faz e não faz. E sobretudo sem haver a percepção clara de que esta contradição tem estado presente. Há uma falta de capacidade de aceitar uma verdadeira liberdade de gestão, com as suas implicações e resultados. O problema é que cada fase de “harmónio” adiciona camadas de complexidade e disfuncionalidade.

Na secção dedicada à transformação do sector da saúde surge uma referência à abordagem de Porter e Teisberg à criação de valor no sector da saúde, embora apenas lateralmente uma vez que essa perspectiva não é desenvolvida, comentada ou analisada de forma sistemática na sua aplicação a Portugal.

Em contrapartida, é dada grande atenção à literacia em saúde. Essa preocupação é perfeitamente justificada na medida em que se antevê um crescimento da utilização das tecnologias de informação e comunicação na ligação entre o cidadão e o sistema de saúde.

Para que esse “salto” qualitativo seja dado, é necessário que o cidadão tenha literacia em saúde – saiba interpretar e compreender a informação – mas também que tenha literacia informática e capacidade económica real de utilizar os instrumentos associados.

A literacia em saúde é essencial para uma correcta utilização do sistema de saúde, até porque a iliteracia se traduz na procura da tecnologia pela tecnologia, e frequentemente pela perspectiva de que o custo/preço elevado traduz necessariamente uma contribuição elevada (o que pode ou não suceder).

Mas neste campo do papel das tecnologias de informação e comunicação muito mais há para desenvolver e discutir, e ir para além dos lugares comuns de deixar de ter papel nas organizações para ser tudo digitalmente processado e da necessidade de interoperabilidade de sistemas de informação.

O Relatório de Primavera passa rapidamente pelas questões de saúde da população portuguesa, focando brevemente no envelhecimento activo da população e nas doenças de evolução prolongada, com o exemplo da diabetes.

Este tema merece uma discussão mais detalhada, eventualmente com contribuições sectoriais mais profundas. Há aqui um desafio de conhecimento geral para que se possam depois definir políticas adequadas.

Um exemplo desse tipo de análise, para aspectos de oncologia, foi tratado aqui, sendo que a) haverá um crescimento previsível dos casos a serem tratados; b) que o sistema de saúde tem capacidade para dar resposta a esse aumento; c) que essa capacidade de resposta no âmbito do serviço nacional de saúde poderá passar por soluções de diagnóstico centralizado, tratamento local, com implicações para a organização e financiamento deste tipo de cuidados; d) a importância de definir o que vale e não vale a pena fazer, a necessitar de discussão na sociedade.

Este exemplo mostra que há um caminho que é preciso fazer, de forma ampla na sociedade. Mas que tem de ser feito de modo sério e atempado.

Dados, informação e análise – embora possa passar despercebida e ser considerada menor, há uma critica do OPSS que é provavelmente mais importante do que a atenção que desperta: “Atitude passiva em relação à análise de dados sobre a situação da Saúde e consequente resistência em trabalhar e proporcionar os mesmos.”

Há que aqui atender a diversos aspectos, que são conflituantes:

a) os serviços do ministério da saúde não estão nem podem estar ao serviço dos pedidos de informação que lhe chegam das mais variadas fontes (mea culpa, que frequentemente também faço pedidos de dados e informação, na qualidade de investigador e académico);

b) o ministério da saúde também tem obrigações de transparência e responsabilidade da sua actuação perante a sociedade que levam ao dever de prestação de informação regular e fiável

c) a produção de análises de diversa natureza não é imediata e implica conhecimento especializado, e a sua credibilidade exige a capacidade dessas mesmas análises serem replicadas de forma independente.

Um dos pilares fundamentais para uma maior e melhor discussão das opções de política de saúde em Portugal, uma base de informação fiável, abrangente e disponibilizada de forma regular, exige um permanente empenho do ministério da saúde, com uma equipa dedicada, talvez mesmo organizada em gabinete de estudos. Até porque organizada dessa forma se evitariam pedidos recorrentes do exterior, e seria dada maior credibilidade a toda a informação prestada.

É justo reconhecer que os principais organismos públicos no serviço nacional de saúde vão publicando informação. Mas se há informação adicional que vai sendo prestada, há outra informação que é descontinuada ou prestada de forma mais desorganizada. A consistência da forma de apresentação da informação ao longo do tempo é crucial.

Sendo claro que não é razoável esperar que o ministério da saúde produza todas as análises que nos possamos lembrar como desejável, será razoável esperar que disponibilize em momentos pré-determinados, de forma regular, informação relevante para essas análises possam ser produzidas.

Dois bons exemplos desta abordagem são os relatórios mensais sobre o sector do medicamento publicados pelo infarmed e as novas “folhas” de acompanhamento publicadas pela ACSS (enfim, poderiam ter informação mais detalhada, mas só o publicarem mensalmente, com dados que podem ser consistentemente seguidos ao longo do tempo é um princípio saudável).

Adicionalmente, a informação de base, normalmente mais detalhada, das análises produzidas pelos diferentes organismos do ministério da saúde deveria estar disponível de uma forma fácil (não digo livre porque há dois aspectos importantes a acautelar: a) segredo estatístico, b) não utilização comercial dessa informação mais detalhada).

O que poderia ser entendido como um aspecto menor, o acesso a informação, é a meu ver crucial para uma relação e discussão saudável entre agentes públicos e privados na área da saúde.

Um aspecto que vem sendo repetido, de forma mais ou menos explícita ao longo dos anos, pelo OPSS é “A falta de uma verdadeira política de saúde que enquadre as medidas de racionalização e contenção de gastos e que minimize os seus efeitos negativos.”

Esta critica é sempre fácil de fazer, e sempre válida, até porque não se sabe qual a definição de “verdadeira política de saúde”, que pode facilmente ser confundida com “a política de saúde que os autores têm a certeza que é a correcta e que deveria ser seguida”.  Mas esta é também uma crítica fácil à observação do OPSS.

Tentando aplicar alguns princípios económicos, há algo mais que pode ser dito. Toda a análise económica tem como base definir-se o valor de alternativas possíveis, definir-se as restrições que se defrontam e dentro dessas restrições fazer as escolhas que alcançam o maior valor social.

E olhando desta forma, a crítica base do OPSS tem alguma razão de ser. “Alternativas” tem aqui uma tradução clara em termos de objectivos para a saúde da população. O que se valoriza, o que se deseja, em termos de saúde é relevante ser explicitado. É esse o papel de, por exemplo, elaborar um Plano Nacional de Saúde – expressa as preocupações e as necessidades, numa perspectiva geral.

Mas tipicamente não existem numa sociedade recursos para se fazer tudo o que possa ser identificado como tendo mérito suficiente para figurar num plano nacional de saúde. A existência de fortes restrições financeiras dita que terão de ser realizadas escolhas. Aliás, mesmo fora do actual contexto económico, dificilmente se terá recursos para se alcançar tudo o que seja especificado num plano nacional de saúde.

Claro que num contexto de forte contenção da despesa pública, incluindo a saúde, tem que ser mais claro quais as escolhas que se querem fazer, e estas devem ser guiadas pelo valor que têm para a sociedade.

O desafio é encarar a restrição orçamental existente como uma limitação ao que se pretende alcançar em termos de saúde para a população e não como um objectivo em si mesmo. Só que em termos de gestão, e pensando em termos de gestão por objectivos dentro das organizações, a tendência é para pensar no controle da despesa como objectivo por si.

Não quero ser mal interpretado. É necessário contenção de despesa. Só que a forma como um mesmo nível de despesa é alcançado tem implicações muito diferentes.

Um exemplo simples – tendo a redução da despesa como objectivo de gestão, as decisões irão ser as de cortar despesa onde for mais rápido e fácil fazê-lo. É a melhor forma de cumprir esse objectivo de garantir uma determinada despesa. Procurar o que na linguagem das consultoras se chama de “quick wins”. E a medida do sucesso é ter cumprido a despesa. Fácil de verificar.

Na abordagem alternativa, decorrente da análise económica, para essa mesma despesa deverá cortar-se nas despesas que têm menor valor social, até ao ponto em que se atinja a restrição orçamental imposta. Não se está à procura das áreas onde é mais fácil reduzir despesa, mas das áreas onde a redução de despesa tem menos impacto sobre a saúde da população, ou sobre os objectivos definidos no plano nacional de saúde (por exemplo).

Ora, onde é mais fácil cortar despesa pode não ser o mesmo que onde se corta com menor impacto sobre os objectivos de saúde.

Uma perspectiva de gestão não é a mesma coisa que uma perspectiva de economia.

E se a critica do OPSS é a de que falta uma perspectiva dos objectivos de saúde, então tem alguma razão. Se, porém, a critica é que não se vão atingir todos os objectivos de saúde, então essa critica é eterna porque nunca haverá os recursos financeiros e/ou humanos e/ou tecnológicos para alcançar tudo.

A meu ver, para se compreender e avaliar as políticas seguidas pelo Ministério da Saúde na perspectiva que me parece subjacente às análises do OPSS, falta conhecer publicamente dois documentos: o Plano Nacional de Saúde (ou documento equivalente), e o plano estratégico para o serviço nacional de saúde (que está previsto no âmbito do Memorando de Entendimento, o que aliás faz com que a critica do OPSS de a troika se focar apenas nas questões financeiras de curto prazo não seja totalmente correcta).

Continuando no capítulo 3, chega-se à (inevitável) secção sobre a sustentabilidade do Serviço Nacional de Saúde, em que uma vez mais sustentabilidade é na verdade sustentabilidade financeira. De modo similar à esmagadora maioria das análises de sustentabilidade financeira do SNS não é apresentada uma definição precisa do conceito. Em lugar disso, é alargada a discussão para o conceito de sustentabilidade politica.

A noção de sustentabilidade política também não é definida, mas é feita a sua ligação clara a alguns aspectos: 1) insatisfação da população com a resposta do SNS; 2) desmotivação dos profissionais; 3) ausência de  rumo em termos de saúde; 4) “sinais de uma agenda não-universalista”. A ideia parece ser a de respeitar as preferências sociais quanto à existência de um serviço nacional de saúde, e que dentro desse respeito deveria o governo disponibilizar as verbas para a sustentação financeira do SNS.

Sendo crucial saber que sistema de protecção na doença pretende a população ter, tal não permite prescindir de uma definição exacta do que é, bem é necessário colocar a sustentabilidade financeira do sns no contexto da própria sustentabilidade das contas públicas como um todo, e dos equilíbrios políticos entre ministérios na afectação do orçamento do estado.