Conforme foi amplamente noticiado na imprensa, o conhecido guru da gestão, Michael Porter, deu uma conferência em Lisboa sobre o sector da saúde. Na mesma sessão, participaram também Miguel Gouveia e Farhad Riahl, mas destas apresentações trataremos depois.

O título da sessão era desde logo motivador: Redefining Portuguese Health Care.

E em grande medida, a apresentação não fugiu à questão central. Baseando-se nos seus trabalhos anteriores, Michael Porter faz realmente sugestões sobre como que princípios devem nortear a organização de um sistema de saúde, e o que deverá ser feito em Portugal para haver uma aproximação a esses princípios. Sem apresentar qualquer número ou valor, a discussão bateu-se no campo das ideias. Natural, atendendo a que a vantagem óbvia de Michael Porter não está no conhecimento dos números nacionais e sim na aplicação de novas ideias.

A intervenção de Porter esteve marcada por várias afirmações fortes do autor, nem que fosse para prender a atenção da audiência.

Desde logo na entrada, a incitação a que se mude de forma de pensar, deixando de lado os aspectos políticos da saúde, para se concentrar a atenção no criação de bons resultados para os doentes; e que desta preocupação resultará naturalmente um sistema financeiramente sustentável. Deixou claro desde início que a discussão seria sobre saúde e prestação de cuidados de saúde. E que a pretendia basear na realidade dos dia de hoje, sobretudo com o que se sabe da componente clínica.

Como primeiro comentário, deixo desde já a nota de que não houve uma definição do que é um sistema financeiramente sustentável. Aliás, as dificuldades de fazer essa definição são grandes, e na verdade não é central para os argumentos de Michael Porter. Ainda assim pareceu estar subjacente a noção de que se terá  um sistema público financeiramnete sustentável se a taxa de crescimento da despesas com cuidados de saúde por parte do sector público tender a diminuir.

Em qualquer caso, foi desde logo um bom delimitar do campo de discussão pretendido – nada sobre financiamento, tudo sobre prestação de cuidados e sua organização, e que daí advirá a solução para as necessidades de financiamento via contenção com a despesa, que não precisa de ser contenção nos resultados de saúde para os doentes.

(… continua …)

E chego ao capitulo final, 5 Considerações Finais. À partida, tinha alguma expectativa sobre o tom e como seria integrada toda a informação, de diferente natureza, utilizada no relatório.

Infelizmente, não é feita uma organização das conclusões que tenha em conta o grau de confiança da informação utilizada e as incertezas que daí decorrem. Algumas das considerações parecem claramente destinadas a ressoar na comunicação social mais do que reflectir de forma tecnicamente correcta a informação reportada.

Quando se escreve “O país está em sofrimento. A crise financeira, económica e social é patente. Os reflexos sobre o sistema de saúde igualmente evidentes.” o destinário é a comunicação social. Note-se que se o país não estivesse em sofrimento, e houve prosperidade económica também existiriam reflexos evidentes sobre o sistema de saúde. Esta frase deixa a que cada leitor leia o que entender para poder concordar com uma visão negativa do que se está a passar.

Também quando se diz “O MdE inclui um conjunto de medidas específicas para a saúde. A maior parte destas medidas são úteis e necessárias. Muitas foram já identificadas há muito, mas nunca foram implementadas. No entanto, o calendário extremamente exíguo do MdE tem muitas consequências indesejáveis “, que recupera nas conclusões a afirmação já antes feita no texto, não se fica a saber quais medidas caiem dentro da “maior parte”, nem quais as que têm “muitas consequências indesejáveis”, nem qual o mapa das medidas para as consequências, e o seu prazo. Não há ao longo do relatório uma análise sistemática que permita retirar esta conclusão, mesmo que ela corresponda a uma percepção geralmente partilhada (eu próprio já usei essa expressão da “maior parte das medidas já tinham concordância” ou similar, mas não fiz a divisão entre o que cai aí dentro e o que cai fora, mea culpa, mas também não escrevi um relatório de primavera).

As considerações finais centram-se de forma acentuada nos aspectos de troika, aliás de uma forma desproporcionada face ao que foi a discussão no corpo do relatório.

Apesar disso, consegue retomar o que julgo ser a principal falha apontada – a necessidade de pensamento estratégico, e não confundir objectivos com restrições, guiar o sistema de saúde pelos resultados assistenciais dados os condicionalismos financeiros e não guiar o sistema de saúde em função dos resultados financeiros.

A insistência nas taxas moderadoras mantém o tema numa saliência de agenda que não corresponde ao seu peso efectivo nos cuidados de saúde prestados, embora aqui só com uma definição de informação de monitorização adequada e sua publicação regular se poderá aferir dos argumentos apresentados, e deixar de fazer deste aspecto um ponto de discussão desproporcionado face ao seu impacto na saúde da população.

E chegando ao final, sente-se a falta de alguns temas: cuidados de saúde continuados é provavelmente a maior falha, mas também as PPP, a mobilidade internacional de doentes e o que possa implicar, seguros de saúde, sector privado e as alterações fiscais ocorridas em sede de IRS (num sentido de exaustividade). Pelo seu lado, o relatório de primavera de 2011 prometia uma perspectiva prospectiva que aparentemente não foi possível continuar neste relatório.

Em termos de estilo, não fiquei fascinado com a ideia da TVI e da imprensa serem fontes de informação e âncoras para a análise, seria de esperar o contrário, que fosse a capacidade de ir procurar de forma mais profunda informação que permitisse fazer a notícia.

Também considero cansativo a repetição dos mesmos quadros e números em vários pontos do texto, a maior parte das pessoas não vai ler apenas este ou aquele capítulo. A revisão de texto final falhou na detecção de inúmeras gralhas ao longo do texto, aconselhando mais cuidado em edições futuras.

Ainda assim, o texto é de fácil leitura, e constitui a manutenção de um esforço importante de contribuição cívica na área da saúde.

O capitulo 4 entitula-se aprofundamento de aspectos especificos, e tem como primeiro grande bloco o plano nacional de saúde e as estratégias locais de saúde.  É uma descrição e análise fáceis de seguir e de concordar. Dois aspectos que retenho são a importância de ter um plano nacional de saúde (mas já tinha essa opinião antes de ler esta secção) e o receio com que fico da multiplicação de entidades e níveis de decisão e observatórios de saúde – será realmente necessário ter uma estrutura tão complicada, e que justifique os recursos humanos nela empregues?

A segunda parte “ataca” o financiamento e a contratualização, culminando num conjunto de propostas para tornar o sistema sustentável:

“A sustentabilidade do sistema passa por uma abordagem frontal dos seguintes aspectos:

-Liquidar o stock de dívida vencida dos hospitais.

-Avaliar a adequação dos capitais estatutários e realização dos valores em falta.

-Fazer com que os adiantamentos mensais da ACSS aos hospitais traduzam a totalidade do valor do contrato-programa (aproximação aos 100%), de modo a dar-se aos hospitais outro nível de liquidez, que permita o pagamento atempado das responsabilidades associadas.

-Alterar o modelo de financiamento dos hospitais, no sentido de existir apenas um preço único por ato, independentemente do tipo de hospital. Por outro lado, deve haver uma especificação das atividades a financiar, pois linhas de produção muito abrangentes tornam o financiamento pouco transparente e pode levar à faturação de atos desnecessários.

-Desenvolver modelos de financiamento mistos (pagamento por ato, pagamento por capitação e pagamento por desempenho).

-Implementar modelos de custeio que permitam que o preço aferido para cada atividade tenha uma maior correspondência com a realidade.

-Atualizar anualmente as variáveis que integram o modelo de financiamento.

– Tornar o modelo de financiamento mais transparente.

-Reforçar os mecanismos de planeamento estratégico que permitam uma reestruturação fundamentada do perfil de cada hospital EPE, aprofundando a rede SNS. Entende-se que o modelo de financiamento pode ser um veículo essencial para atingir este fim.

-Por fim, considera-se fundamental que a monitorização, o controlo e a avaliação do desempenho hospitalar se tornem mais efetivos e transparentes, e que a avaliação dos dirigentes do SNS seja pública e consequente.”

Reproduzi o texto todo por ser completamente focado nos hospitais, o que provavelmente reflecte a percepção de que são os hospitais o principal ponto de problemas financeiros, mas ainda assim creio que seria útil ter uma perspectiva mais integrada.

A terceira secção dedica-se ao acesso, e olha para as listas de espera cirúrgicas, são apresentados os dados mais recentes, e apenas a partir de 2009 (seria útil ter uma perspectiva histórica mais longa, para saber também qual o verdadeiro significado da aparente inversão de tendência). Metodologicamente, seria interessante ter sido apresentada também a mediana de tempos de espera, um indicador mais robusto a valores extremos, e em particular a valores extremos de tempos de espera por motivos clínicos. O restante da discussão retoma pontos anteriormente focados no relatório.

A quarta secção é dedicada ao medicamento, e mais uma vez não acrescenta novidades ao que já foi tratado no próprio relatório em páginas anteriores.

Sobre a qualidade da Governação no sector público da saúde, o OPSS retoma as criticas de anos anteriores, registando-se nesta área uma ausência de evolução. Aplicam-se as observações já anteriormente produzidas sobre a necessidade de pensamento estratégico e de disponibilização de informação regular à sociedade.

Depois dessa secção, dedica o relatório de primavera atenção detalhada às taxas moderadoras e co-pagamentos. Começa com a enumeração de princípios base do sistema de financiamento, que são genericamente consensuais, sendo que deveria ser ainda referido que se contribui quando se é são para receber quando se está doente (mesmo que se seja jovem). A redistribuição do sistema não é apenas ao longo do tempo, como parece sugerir o texto, é também no mesmo momento do tempo entre quem precisa e quem não precisa. Este aspecto é importante porque considerar apenas redistribuição ao longo do tempo sugere desde logo a criação de contas individuais de saúde, onde o que se poupa enquanto jovem pode ser usado mais tarde em cuidados de saúde. Contendo o relatório não faz abertamente a defesa destas contas individuais de saúde que são a resposta adequada ao perfil intertemporal. Não havendo essa defesa das contas individuais de saúde é porque há outras fontes de redistribuição que têm de estar presentes, ou que se quer que estejam presentes.

Sobre a utilização das taxas moderadoras em Portugal, o relatório apresenta uma alternativa de intervenção – actuar directamente sobre o excesso de utilização injustificada, utilizando para o efeito os sistemas de informação como apoio à identificação desses sobre utilizadores.

É certamente uma ideia a explorar, tendo que ser respondidas algumas questões antes da sua adopção como instrumento substituto das taxas moderadoras:

a) é aceitável que a utilização prévia de cuidados de saúde possa ser classificada em “abusiva” e “não abusiva”, e

b) no caso de ser considerada “abusiva” poder constituir motivo para discriminação, seja recusa de tratamento / racionamento ou pagamento de preço?

c) ou a intervenção em causa é o pagamento retrospectivo (taxa moderadora ou verdadeiro copagamento) das intervenções que sejam classificadas como “abusivas”?

d) a mesma prestação pública de um serviço (de saúde) pode discriminar, qualquer que seja o critério, entre cidadãos com base numa classificação feita pela própria entidade pública?

O relatório apresenta alguns casos (isolados?) de situações de confusão lançadas pelas novas regras de isenção de taxas moderadoras, e atribui ao ministério da saúde a “promoção” do estudo detalhado delas. Creio no entanto que em vez de explorar casos particulares se deveria procurar saber as principais regularidades produzidas – será que as taxas moderadoras com os novos valores estão a cumprir o seu papel de “guiar” o cidadão para os cuidados de saúde primários quando não se estiver na presença de uma verdadeira urgência? ou será que apenas afastam os cidadãos dos serviços de saúde, adiando e agravando as suas condições e posteriores custos do sistema de saúde? Qual a sensibilidade da procura de serviços de urgência e de consultas à taxa moderadora? São estas as informações que se deveriam produzir para avaliar do papel que existe ou não.

A secção 3.4 percepções dos profissionais de saúde no terreno (no original, seguem o novo acordo ortográfico, eu prefiro a “ilegalidade” do antigo), cruza diversos estudos (e graficamente segue uma linha diferente das secções anteriores).

Embora interessantes, os estudos parcelares têm um problema em comum com outras áreas do relatório – se pretendem ver o efeito da crise, tem de existir um referencial sem crise, e não apenas os valores absolutos. As questões de representatividade das amostras são evidentes, mas reconhecidas à cabeça no relatório. Todos os resultados são plausíveis, mas seriam igualmente plausíveis se os inquiridos não tiverem conhecimento específico de situações e se estabelecerem as suas percepções com base nas informações dos media. Exemplo típico é os transportes de doentes – todas as notícias vão no mesmo sentido de maiores dificuldades (resta saber se melhorias no transporte de doentes faria notícia, para que se possa pensar que os media são uma forma não enviezada face à realidade de construir percepções), por isso seria importante saber qual a fonte da percepção, ou pelo menos confrontar a percepção dos profissionais de saúde com a percepção da população em geral a saber se é diferente, ou onde é mais acentuada (ou menos).

A parte referente às consultas é, neste aspecto, mais adequada pois refere-se a piorar ou não piorar, o que já implica um ponto de comparação. E aqui a mensagem parece ser clara, a adesão à terapêutica parece ter piorado, lançando a necessidade de saber em quanto e com que consequências, e se afecta grupos especialmente vulneráveis ou se é geral.

O mesmo se pode dizer sobre o aumento de sintomas de depressão, o que não é aliás inesperado e surpreendente mas obriga à procura de respostas do serviço nacional de saúde a este diferente composição de necessidades da população.

Quanto aos profissionais, como seria de esperar há um desânimo e sentimento de falta de rumo geral. O que retoma o aspecto da importância de ter um plano estratégico com objectivos em termos de saúde com população com restrições de recursos, mais do que ter a redução de custos como objectivo central da actividade.

Os últimos dias foram férteis na discussão sobre dois concursos públicos de aquisição de serviços de médicos e de enfermeiros. No caso dos médicos, a escolha pelo preço mais baixo criou enorme contestação, e no caso dos enfermeiros o valor apresentado para concurso foi visto como sendo indigno.

As reacções geradas tiveram uma componente de defesa da dignidade profissional muito forte, e que é perfeitamente compreensível e partilhável. A forma de contestação envolveu também argumentos do tipo “que qualidade de cuidados pode ser esperada para preços deste nível”.

Primeiro, há que estabelecer desde já que a maior parte, a esmagadora maioria, dos médicos e enfermeiros não são contratados desta forma nem pagos por estes valores. Este tipo de contratação é normalmente feito para colmatar faltas de recursos pontuais, e não traduzem a generalidade das situações. Ou seja, é alarmismo falar em quebra de qualidade generalizada no serviço nacional de saúde mesmo que os concursos fossem realizados desta forma, e aparentemente não o serão. Estabelecido este ponto prévio podemos passar à discussão de aspectos mais técnicos.

Há porém uma questão que julgo ser relevante responder – é adequado o uso de concursos de aquisição para este tipo de serviços? Se os termos de qualidade do serviço prestado forem facilmente observáveis e especificados no contrato, então um concurso de aquisição que foque apenas no preço mais baixo corresponde a um procedimento adequado. A forma exacta do concurso poderá ter variações. Existe uma larga literatura económica sobre o tema, detalhando as vantagens e desvantagens de cada alternativa e as circunstâncias em que uma possibilidade domina, ou não, as restantes. Quem quiser aprofundar poderá ver o trabalho de Paul Klemperer.

Tomando o caso dos enfermeiros e médicos, e olhando para a natureza dos serviços que prestam, é aceitável considerar-se que a “qualidade” do serviço depende do empenho e motivação que os profissionais de saúde coloquem na sua actividade, dois aspectos que não são integráveis como requisito de um concurso de aquisição de serviços.

De um ponto de vista técnico, interessa então saber se aspectos de qualidade não observáveis devem levar  a um desenho diferente do processo de concurso de aquisição de serviços.

Também para este caso tem sido desenvolvida teoria económica. Um exemplo é dado por Pierre-Henri Morand e Lionel Thomas, “Efficient procurement with quality concerns”.

A forma de estabelecer o concurso torna-se mais complexa de definir. O problema central é que maior eficiência estás associada com menor custo, e escolher pelo preço apresentado mais baixo favorece esse elemento, mas maior qualidade estará associada com custo mais elevado, e logo preço apresentado mais elevado. Assim, o preço apresentado a concurso torna-se menos informativo como critério de selecção.

A forma mais habitual é então o de desenhar um processo de decisão para o concurso em que as duas dimensões, preço (eficiência) e qualidade, são reduzidas a uma única dimensão por via de sistema de ponderação.

Há várias formas de incorporar a preocupação com a qualidade do serviço. Uma será a utilização de informação de aquisições passadas. Criar um sistema de reputação do serviço prestado, que seja utilizado como informação em processos concursais posteriores.

Outra alternativa é dar a capacidade a quem adquire o serviço de rejeitar a aquisição (ou exigir a substituição do profissional) se observar uma má qualidade.

A divisão do serviço em diferentes componentes que sejam asseguradas por empresas diferentes e que serão comparadas entre si é outro mecanismo auxiliar possível. Pode ainda argumentar-se a favor de uma complexidade adicional – a qualidade só é verdadeiramente observável depois do serviço prestado.

Neste caso, e dependendo da importância dada ao elemento de qualidade, pode ser preferível adoptar outro sistema de escolha – negociação com um (ou vários) prestador(es).

A mensagem principal da teoria económica neste campo é que processos concursais baseados numa única dimensão, o preço mais baixo, terão maus resultados se houver uma dimensão de qualidade não observável e que não é passível de ser incluída como requisito objectivo do concurso.

A melhor solução dependerá das características da dimensão de qualidade relevante.

É, por tudo isto, boa a notícia de que o Ministério da Saúde irá repensar o formato destes concursos. Esperemos que para melhor e incorporando o que sobre eles sabemos em termos de propriedades.

A secção 3.2.5 trata das questões mais orçamentais, tendo como grande linha de argumentação que as poupanças potenciais no sistema deveriam permitir produzir o mesmo em termos de assistência à população com menos recursos financeiros. Manifestam o receio de que os menores custos sejam resultado de menor actividade e não de maior eficiência (como seria desejável).

Interessante a referência à iniciativa internacional Open Budget Initiative – OBI, que coloca dúvidas quanto à transparência do processo orçamental, corroborando as conclusões avançadas em sucessivos anos pela iniciativa budget watch coordenada por Paulo Trigo Pereira (aqui).

A este respeito, adiciono apenas a sugestão já apresentada noutras ocasiões de se ter depois da aprovação do orçamento do estado uma apresentação de como será utilizada a dotação atribuída ao serviço nacional de saúde nesse orçamento de estado.

As profissões de saúde são tratadas primeiro de uma forma genérica, levando a uma conclusão igualmente genérica de “A saúde necessita urgentemente de uma política para as profissões da saúde, para além da chamada gestão dos recursos humanos da saúde. A falta de uma visão a longo prazo é ponto cronicamente frágil da governação da saúde neste domínio.”

Embora advogando uma visão de longo prazo, o relatório não conseguiu ficar imune às situações de curto prazo indo atrás de uma notícia de jornal sobre contratação de médicos (que não se sabe se foi mesmo como noticiado, ou se será regularidade). Manifestar a preocupação é legitimo, mas a centralidade que foi dada a um exemplo parece-me excessiva.

Mas o relatório tem outros pontos de interesse,

a) o papel das carreiras médicas – como forma de estruturar remunerações, progressão e reconhecimento técnico da profissão

c) relação entre profissões de saúde, nomeadamente a relativa pouca utilização de enfermeiros em Portugal em comparação internacional.

Faltou a discussão sobre as admissões às escolas de medicina e abertura de escolas para diferentes profissões de saúde. Esta é uma discussão pouco pacífica, e onde se podem encontrar visões muito diversas (incluindo as de “protecção de coutadas e rendimentos” impedindo a entrada de mais profissionais nessas áreas, mas onde também podem existir argumentos válidos de capacidade formativa – ver aqui, aqui, aqui, aqui e aqui).