as respostas dos sistemas à crise, num trabalho do observatório europeu de sistemas de saúde aqui, para quem quiser ver a diversidade de opções que foram tentadas pelos diversos governos.
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desta vez, perguntas sobre racionamento de medicamentos,
a propósito do parecer da Comissão Nacional de Ética para as Ciências da Vida, que saiu na semana passada, foram-me colocadas algumas perguntas, que decidi partilhar, juntamente com as minhas respostas:
1) A avançar esta proposta [a do parecer da CNECV], e no atual quadro de dificuldades e restrições orçamentais que Portugal vive, isto não significará que os doentes portugueses deixarão de ter acesso aos medicamentos mais inovadores que são, por natureza, mais caros? Não significa que a inovação poderá ficar de fora do alcance dos doentes portugueses?
Não significa nada disso. Significa apenas que nos casos limite em que não se produzem resultados nos medicamentos que existem (sejam inovadores ou não, o relevante é a ausência de resultado) que justifique os recursos envolvidos na sua utilização, é eticamente válida a decisão conjunta de não prolongar o tratamento. Não significa que em todos os casos tenha que ser assim, não é uma regra automática, e não tem implicações para a aprovação de utilização de novos medicamentos. É um plano de tomada de decisão totalmente diferente. Se quiser procurar o lado médico, é ver a discussão sobre encarniçamento terapêutico.
2) Como é que se pode garantir o direito de acesso à inovação?
O direito de acesso à inovação é garantido na aprovação no medicamento para utilização e pagamento pelo Serviço Nacional de Saúde. Não há qualquer alteração nesse campo. Continuará a haver medicamentos novos que não são considerados inovadores, medicamentos novos que são inovadores e justifica-se o preço elevado, e medicamentos novos que são pouco inovadores e não justificam um preço elevado. O processo de garantia de direito de acesso à inovação é distinto da decisão focada pelo parecer emitido.
3) Se os inovadores ficarem de fora da lista que vier a ser definida, isso não significará uma discriminação face ao acesso que os doentes de outros países têm? Isso é aceitável?
Mesmo sem este parecer, pode já suceder que medicamentos novos fiquem fora das listas de comparticipação, como pode suceder que as companhias farmacêuticas nem tentem introduzir os medicamentos inovadores em Portugal se anteciparem preços demasiados baixos. Tradicionalmente, Portugal tem sido um dos países em que medicamentos inovadores são introduzidos. Existe já uma realidade de discriminação no sentido que lhe deu. Mas cada sociedade tem o direito de dizer se acha que determinado medicamento apresenta justificação suficiente para ser introduzido no sistema de cobertura financeira contra as despesas de saúde (a autorização técnica de venda do medicamento é um processo separado da inclusão em sistemas de reembolso ou pagamento do custo com medicamentos).
ainda o tema do racionamento em saúde e os medicamentos inovadores
com referência para os diversos textos saídos esta semana no Expresso (ver aqui), aos quais adiciono
a) o meu comentário anterior ao parecer do CNECV, aqui
b) um texto para a revista XII, Ter Opinião, que sairá em Novembro, mas que foi disponibilizado de forma electrónica aqui
c) um outro texto de discussão, que preparei o ano passado para a conferência do Conselho Nacional de Ética para as Ciências da Vida, disponível aqui
Será também o tema do próximo programa Prós e Contras a 8 de Outubro (anúncio)
encontro Presente no Futuro, projecções para 2030
O encontro promovido pela Fundação Francisco Manuel dos Santos teve vários aspectos interessantes. Um deles foi a apresentação de projecções da população para 2030, disponíveis aqui.
A propósito dessas projecções, fiz uma breve reflexão sobre as respectivas implicações para a área da saúde.
A principal característica dos cenários demográficos é o aumento da população idosa. Esse aumento é tão pronunciado que provavelmente irá motivar uma alteração na classificação do que é considerado idoso.
Em termos de efeitos sobre o sector da Saúde, importa saber se este aumento da população em idades mais avançadas é acompanhado de maior ou de menor carga de doença e incapacidades.
O chamado envelhecimento saudável poderá fazer com que o aumento previsto da população idosa não seja necessariamente um fardo pesado em termos do sector da Saúde. Irá, certamente, obrigar a redefinir o que é feito em termos de prestação de cuidados de saúde – é previsível que esta população idosa venha a ter condições crónicas que podem ser acompanhadas de forma remota. Não haverá necessariamente que deixar a habitação de família para que se receba cuidados de saúde.
Embora não seja facilmente perceptível dos gráficos, será interessante conhecer as diferenças de evolução entre homens e mulheres na população idosa, em particular se poderá aumentar o número de idosos solitários por sobrevivência de apenas um dos membros do casal, e se o aumento da esperança de vida se traduz também num aumento da vida comum do casal. Este aspecto tem duas implicações em termos da prestação de cuidados de saúde – por um lado, os cuidados informais prestados no interior da família pelo cônjuge; e por outro lado, os custos de saúde de uma vivência mais isolada (saúde física e mental). Provavelmente, esta evolução não será apenas determinada pela demografia, mas conhecer demograficamente as tendências poderá contribuir para um melhor conhecimento do tipo de necessidades de intervenção em Saúde.
Tradicionalmente, o envelhecimento da população não tem sido o principal factor de aumento de despesas na área da saúde, e não há motivo para pensar que esta evolução demográfica prevista venha a ser diferente. Obriga é a uma combinação de tipos de cuidados prestados diferentes, com o aumento da importância dos cuidados continuados, dos cuidados domiciliários e da capacidade de autogestão da doença por parte da população.
Estes são os efeitos diretos. Há, adicionalmente, um efeito indireto potencialmente relevante. A prestação de cuidados de saúde a idosos é intensiva em trabalho humano. O cuidar de uma pessoa leva o seu tempo e não pode ser facilmente transformado em tarefa mecanizada e automática. Assim, os requisitos de maior número de trabalhadores na área da saúde vai encontrar uma população ativa decrescente em número. A capacidade de apoiar a população idosa poderá vir a ser limitada pela falta de quem o faça. Esta evolução do lado da população disponível para trabalhar será uma força adicional para se repensar o modelo de prestação de cuidados de saúde a uma população cada mais envelhecida, mas provavelmente menos incapacitada, a viver até mais tarde na sua casa de família, eventualmente sozinha. Os desafios principais que se colocam não serão na tecnologia de ponta a prolongar a vida mais uns dias ou semanas, e sim na manutenção da qualidade de vida e na promoção da saúde no meio habitual de vivência da pessoa idosa. É um desafio mais organizacional que financeiro ou tecnológico.
Michael Porter em Lisboa, para falar de saúde (8)
Recomendações finais de Michael Porter:
a) fazer do valor para o doente o objectivo central de todas as reformas
b) criar integrated practice units; a certificação deve requerer equipas multidisciplinares; os cuidados de saúde primários e actividades de prevenção devem estar organizados por segmentos de doentes.
c) Eliminar a separação entre níveis de cuidados
d) Criar um mandato para a medição e divulgação de resultados por condição clínica; publicar resultados ajustados para o risco da população tratada em cada caso; expandir a aplicação de volumes de actividade mínimos
e) Pagamentos por conjunto de cuidados para cada problema clínico
f) Consolidação de prestadores e de serviços
g) O Ministério da Saúde e as ARS actuarem como organizações focadas na gestão da saúde – plano estratégico por condição clínica e segmento de cuidados de saúde primários; cativar os profissionais de saúde, nomeadamente os médicos, para a agenda de criação de valor para o doente e levá-los a aceitar participar na responsabilidade conjunta de sucesso.
Tudo por junto, é uma visão interessante e desafiadora. Embora possa parecer que não há nada de muito revolucionário (seria difícil), no seu conjunto é uma proposta de mudança, em dois níveis – forma de pensar no problema e soluções concretas – que decorrem dessa forma alternativa de pensar no problema de organizar a prestação de cuidados de saúde e a sua solução.
É uma visão integralmente virada para os aspectos da “oferta” de cuidados de saúde. Deve ser completada depois com uma visão sobre a “procura” de cuidados de saúde – estilos de vida da população, conhecimento e informação da população sobre a sua saúde e determinantes, conhecimento e informação da população de como usar o sistema de saúde e dentro dele o serviço nacional de saúde, etc…
Também deve ser completada com uma visão sobre o financiamento – de onde vêm e como vêm os fundos para pagar os cuidados de saúde, que ligação deve haver entre quem paga, quem escolhe e quem presta cuidados de saúde, etc.
A visão de Porter é uma das peças do puzzle, e vale certamente dedicar-lhe algum pensamento, incluindo a forma como se articula com as outras grandes componentes do sistema de saúde.
Michael Porter em Lisboa, para falar de saúde (7)
Outra linha forte da intervenção de Porter: o sistema de pagamento deve ser em pacote.
Ou seja, não deixa de ser prospectivo, mas é mais amplo que o pagamento por episódio (que pode não reflectir todo o ciclo da doença) e mais restrito que a capitação.
Não é uma proposta isenta de dificuldades. Não é claro o que é o tratamento do doente crónico neste contexto. Fica-se com o problema da selecção de doentes.
Também avançou na discussão com o que vê como solução para o problema de selecção de doentes: discriminar o pagamento por doente – pagar mais a doentes mais complexos e menos pelos casos mais fáceis. Deu como exemplo o tratamento do cancro da mama em Taiwan, em que há um bónus em cada ano de sobrevivência do doente, que é diferente se a sobrevivência é livre de doença. É um exemplo de pagamento de acordo com o resultado de saúde. Mas é crucial que seja só nos casos em que os prestadores têm capacidade de controlar o risco da actividade.
O problema base é que a selecção de doentes é feita à partida, no momento de entrada no sistema, e só é problema se não for possível identificar as pessoas nesse momento de entrada por parte do pagador, mas sim por parte do prestador de cuidados. Pagar de acordo com o resultado não adianta, porque a selecção pode ser feita com base nas condições que em média asseguram um melhor resultado. Mas há outras soluções passíveis de serem ensaiadas e que estão a ser testadas noutros países como fundos de compensação ex-post, que se bem desenhados podem reduzir esses incentivos à selecção de doentes.
Outras formas de solução são contratos que têm disposições para casos extremos de custo muito elevado, embora se tenha que gerir o incentivo para tornar todos os casos muito complicados e extremos. O estabelecimento de standards é crucial.
Michael Porter em Lisboa, para falar de saúde (6)
Michael Porter coloca o problema como sendo distribuir valor entre diferentes prestadores, embora não tenha avançado muito sobre como fazer essa distribuição. Argumentou que a criação de requisitos de volume de actividade mínimos são um passo intermédio para aumentar o valor e a consolidação de serviços na ausência de informação rigorosa sobre resultados de saúde.
Para medir resultados, Porter pensa em três níveis:
Primeiro nível – sobrevivência
Segundo nível: tempo de recuperação e retorno à actividade normal
Terceiro nível: sustentabilidade da saúde, recuperação e natureza das recorrências
Com medição pode-se melhorar (mas convém ter em atenção os aspectos de selecção quando se fazem as comparações). Apresentou um exemplo (transplante de rim em adultos), em que a divulgação de resultados levou a todos melhorassem, e a que dispersão entre os diferentes prestadores tenha diminuído. A frase de Porter quanto a medição e sua disseminação foi mesmo “it works every time”.
Quanto aos aspectos de custos, estes devem ser medidos tendo como ponto central o doente; deve-se agregar todo o ciclo de cuidados prestados para uma mesma condição clínica do doente. Os custos devem reflectir o uso dos recursos empregues – tempo, custo de capacidade de cada recurso, etc…
É necessário perceber e conhecer o processo de cuidados para conhecer que custos devem ser medidos.
De qualquer modo, ter um bom sistema de análise quantitativa é crucial para melhorar o conhecimento sobre o serviço nacional de saúde e sobre o sistema de saúde em Portugal, e na verdade o esforço pode até ser menor do que se pensa à partida, uma vez que há já bastante informação que é recolhida em muitos pontos do sistema. Há é que pensar no que se quer ter, e tratar de concretizar. Provavelmente aqui é necessária alguma centralização de pensamento e exigência na adesão ao que for definido. E rapidamente este sistema de conhecimento dar feedback ainda que parcial aos diferentes actores do sistema, para que reconheçam a sua utilidade na prática do dia a dia das suas decisões (qualquer que seja o nível). A primeira barreira a ultrapassar é a sensação de que “lá está mais uma obrigação a meter-se no caminho do que é preciso fazer” em lugar de “aqui está uma ferramenta útil para fazer melhor e mais rápido”. É este o desafio da medição.
Michael Porter em Lisboa, para falar de saúde (5)
A mesma lógica de segmentação dos cuidados prestados é proposta por Porter para os cuidados de saúde primários, em que aqui a segmentação e a especialização deve ser feita de acordo com o tipo de doentes: adultos saudáveis, mães e crianças, adultos em risco de terem doença crónica ou aguda, os doentes crónicos, os adultos com condições raras, os idosos e de saúde mais frágil, etc.
A lógica é uma vez mais a de melhorar o conhecimento de cada entidade sobre os doentes que tem a seu cargo e aumentar a produtividade. Há a necessidade ter um volume de doentes mínimo para que se possa gerar o conhecimento que permite o aumento de produtividade. Há uma escala mínima de actividade que é preciso ter.
A lógica de concentração de serviços para aumentar a qualidade do que é feito e reduzir os seus custos é algo que tem estado em discussão em muito lados. O lado negativo é o aumento da distância de alguns doentes a centros de tratamento, mas nas actuais condições de deslocação em Portugal, esse poderá não ser um problema maior. O custo dessa deslocação é porém um problema distinto, a ser pensado.
Há ainda uma tensão a resolver – ter um único centro para uma determinada patologia, por exemplo, aumenta o volume nesse centro, mas reduz a liberdade de escolha. Sendo o único centro do país, deixará de haver possibilidade de comparação com alternativas (nacionais). Num país de grande dimensão, a escala mínima para alcançar os ganhos de produtividade pode permitir ainda assim um número elevado de prestadores em actividade, com várias alternativas à disposição do doente (ou de quem escolher por ele). Quando se está num país pequeno, a falta de dimensão global pode levar a que seja difícil ter muitas alternativas, e em algos casos poderá mesmo ter-se situações de monopólio natural. Há que identificar e perceber se existe ou não esta tensão.
Michael Porter em Lisboa, para falar de saúde (4)
Num ponto seguinte da sua intervenção, Porter apresenta mesmo uma agenda estratégica:
– “integrated practice units” – não consegui arranjar uma tradução feliz do termo, mas essencialmente são unidades verticalmente integradas de cuidados de saúde, em que se coloca uma equipa dedicada a um problema clínico (ou conjunto próximo de problemas) e num único locl.
– medir resultados e custos para cada doente
– pagamento de acordo com “bundled prices” para ciclos de cuidados – um sistema de pagamento que fica entre o pagamento por episódio e a capitação – talvez o melhor exemplo que actualmente temos em Portugal seja o chamado “preço compreensivo” (e há que definitivamente encontrar melhores termos para estes conceitos)
– integração de prestação de cuidados que estão actualmente espalhados por diferentes localizações geográficas
– expandir a cobertura geográfica dos prestadores de excelência
– construir e usar uma plataforma informática
Esta agenda estratégia decorre de considerar que Portugal tem um modelo organizado em torno da oferta e não do doente, e de ser impossível num sistema fragmentado conseguir gerar valor, a estrutura do sistema fragmentado funciona contra a geração de maior valor para o doente. O sistema fragmentado gera passos sequenciais, com atrasos temporais, com tempos de espera, exige mais coordenação desses passos e exige maior esforço de administração. Além de que ter o problema do doente resolvido todo num só local permite aos diferentes médicos intervenientes terem conhecimento de todo o percurso do doente e participarem no sucesso do tratamento. Em termos de satisfação profissional, Porter argumenta que também é uma forma de organização melhor.
Sendo interessante esta forma de ver, coloca-se desde logo a questão de quantas condições clínicas podem ser tratadas desta forma, e se há algum problema de fragmentação de condições clínicas. Em particular, coloca-se a questão posta por Luis Campos no final da sessão – o que sucede a um doente que tem várias patologias? Tem que ir separadamente a cada uma destas unidades dedicadas?
O elemento mais importante é a forma de pensar na organização, mais do que a proposta exacta – se quisermos pensar em termos de necessidades de saúde dos cidadãos, qual a forma organizacional que melhor lhe dá resposta? provavelmente obriga a pensar em tipos de doentes, e como um doente evoluindo de um tipo para outro evolui dentro do sistema de saúde. Esta forma é diferente de tomar como adquiridos os modelos organizacionais actuais, e tentar dar-lhes maior coerência face às necessidades dos doentes.
… continua …
Michael Porter em Lisboa, para falar de saúde (3)
Depois da apresentação da sua proposta para conceito base (vamos chamar assim), valor para o doente, Porter elabora sobre os princípios da prestação de cuidados de saúde que decorrem desse conceito:
– a melhor forma de controlar custos é a melhoria da qualidade, pois uma melhor saúde é inerentemente menos custosa que má saúde da população
– a saúde é o objectivo e não o tratamento
– para se criar um sistema de prestação de cuidados de saúde baseados no valor para o doente, é fundamental re-estruturar a forma de prestação dos cuidados
– há que reorganizar (será melhor usar o termo refundar?) tendo em consideração as novas mobilidades dos doentes, e as novas formas de combinar as diferentes profissões de saúde – não é uma questão de remendar o sistema, mas de pensar de forma diferente
– implica ter a ousadia de mudar
– é necessário criar a forma adequada de concorrência, pois a escolha por parte dos doentes e a concorrência são uma força importante para levar a que seja produzido valor. Argumenta Porter que a concorrência que se observa em geral nos actuais sistemas de saúde não está alinhada com a ideia de valor para o doente. O sucesso financeiro para os participantes no sistema não é o mesmo que o sucesso para os doentes.
É nesta altura que Porter tem uma das suas afirmações que receberam mais eco na comunicação social: copagamentos mais elevados não aumentam o valor, fazem simplesmente uma mudança do ponto do sistema onde há custos.
É natural que esta frase tenha captado a atenção, como crítica às taxas moderadoras.
É natural que Porter a tenha usado conscientemente para chamar a atenção.
Mas não esclareceu a aparente contradição entre essa afirmação, a defesa do princípio do valor para o doente e o exemplo que deu de com a mesma qualidade e menos custos se poderem tratar problemas nos cuidados de saúde primários que hoje chegam às urgências hospitalares.
Há o mérito de Porter ter-se informado sobre o sistema de saúde português, e o papel do recurso às urgências nos hospitais do Serviço Nacional de Saúde. Só que usando o princípio de valor para o doente, se o tratamento leva ao mesmo resultado de saúde, então terá maior valor para o doente aquele tratamento que tiver menor custo. Se é nos cuidados de saúde primários que tem menor custo, então direcionar os doentes para aí é procurar o maior valor para o doente. Não é apenas uma mudança do ponto do sistema onde há custos (pressupõe-se que os mesmos custos na afirmação).
Há, obviamente, um sentido em que a afirmação é perfeitamente válida – as taxas moderadoras não são a solução dos custos crescentes com cuidados de saúde, o que tem sido aliás amplamente reconhecido e creio que interiorizado (não vale a pena estar aqui a repetir todos os argumentos).
Mas não deixam de criar valor no sentido que Michael Porter propõe se fizerem um redireccionamento da “procura” para a obtenção do mesmo resultado de saúde com menores recursos usados.
Momentos económicos... e não só 