As despesas com horas extraordinárias ganharam ao longo dos anos grande espaço no total das despesas com pessoal dos hospitais, e torna-se necessário pensar em novas formas de organização para controlar o seu crescimento. O método tradicional do sector público, e o SNS não fugiu a isso, é a redução de preços administrativamente decretada – redução do valor pago. Mas noutros lados procuram-se soluções diferentes – uma proposta curiosa está no trabalho – A New Paradigm to Reduce Nursing Rate Impact on Health Service Organizations (HSOs) Through Hedging, por Deisell Martinez, em que basicamente se procura contratar fora do hospital recursos humanos mas num sistema com pagamento em duas partes – uma fixa, de garantia de disponibilidade de recursos humanos (no caso, enfermeiros) caso sejam necessários, e um salário, previamente acordado, por cada hora usada quando for necessária. Este sistema basicamente cria uma bolsa de enfermeiros a que diferentes entidades podem recorrer, desde que não o façam todas ao mesmo tempo. Se os picos de necessidade são diferentes de instituição para instituição, este sistema permite organizar o trabalho, no caso de enfermagem, com menores custos do que recorrer a horas extraordinárias. Será pelo menos uma ideia a inspirar adaptação à realidade nacional, e que só é possível nas zonas geográficas onde estejam presentes várias instituições que utilizem serviços de enfermagem. É também preciso resolver pensar como é que o próprio sistema altera as decisões de gestão dentro das organizações. Mas é um ponto de partida interessante, que poderia ser explorado.
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segunda revisão do MOU, parte 6: serviços hospitalares
Na parte referente aos serviços hospitalares, as principais novidades são o alargar dos prazos para conclusão das medidas face ao calendário constante da versão anterior do MoU. Desapareceu a referência às parcerias público – privadas, mas calcula-se que seja por surgir noutro ponto do Memorando de Entendimento, integrada nas medidas gerais preconizadas para todas as parceria público – privadas.
Para além dos aspectos dos prazos, são agora referenciadas medidas concretas de actuação para redução da despesa hospitalar:
a) “reduce substantially expenditure for on-call services through rationalization of services and elimination of duplication [Q1-2012]”
b) “review the payment mechanism for the prevention regime and per call payment (“pagamento por chamada”) in the light of promoting efficiency and reducing costs in the health system” [Q2-2012]
Por fim, há o objectivo novo de reduzir custos com transporte de doentes em 1/3 durante 2012 face ao valor de 2010.
da discussão com o Grupo Técnico para a Reforma Hospitalar
A sessão de ontem, de discussão sobre o Relatório do Grupo Técnico para a Reforma Hospitalar, deixou algumas questões para aprofundamento de discussão.
1. Prazos estabelecidos para a melhoria
2. Princípio da liberdade de escolha
3. Qualidade como propósito central, mais qualidade significa menores custos
4. Experiências piloto que não sejam eternas
5. Tornar visíveis as oportunidades de melhoria de eficiência
6. Mas também passar à acção rapidamente, sendo que o Grupo Técnico se extingue com o fim da consulta pública.
7. Relevância, ou não, de uma visão sistémica para agir neste momento (dado o enquadramento da Troika)
Vamos discutindo.
Para participar na avaliação da proposta de reforma hospitalar…
O grupo NOVA Saúde, da Universidade Nova de Lisboa, usou na sua contribuição para a consulta pública do Grupo Técnico para a Reforma Hospitalar, uma rápida grelha de avaliação das iniciativas propostas.
Decidimos colocar disponível o questionário electrónico: Utilize esta ligação para proceder a uma avaliação do Relatório do Grupo Técnico para a Reforma Hospitalar, segundo as três dimensões propostas no documento do NOVA Saúde. Os resultados deste inquérito online serão oportunamente divulgados (em termos agregados, naturalmente; de forma similar à que consta da contribuição do NOVA Saúde).
Toda a divulgação que fizerem do inquérito, e incentivo ao seu preenchimento, será um contributo para a discussão pública.
Discussão das propostas do Grupo Técnico para a Reforma Hospitalar
Decorreu hoje na Reitoria da Universidade Nova de Lisboa uma sessão de discussão sobre as iniciativas propostas pelo Grupo Técnico para a Reforma Hospitalar, que teve como ponto de partida uma reflexão feita dentro da Universidade Nova de Lisboa.
O documento produzido pela equipa da Universidade Nova de Lisboa está disponível em formato electrónico neste endereço: versão ebook,
e em formato papel para quem quiser encomendar em A4 encadernado, em vez de imprimir: versão em papel.
Noticia de hoje no Jornal Público sobre a sessão de discussão:
mais perguntas e mais respostas, desta vez sobre o documento da reforma hospitalar
Colocaram-me há dias algumas questões levantadas pelo documento sobre a reforma hospitalar que está neste momento em discussão pública, ver aqui, http://www.min-saude.pt/portal/conteudos/a+saude+em+portugal/politica+da+saude/discussao/reforma+hospitalar.htm
Como vou tentando fazer costume, divulgo as perguntas e as respostas que tenho (mesmo que não sejam completas e necessitem de futura revisão)
Questão: De acordo com este trabalho [relatório sobre a reforma hospitalar], os índices de “produtividade” e de custo médio por doente-padrão revelam grandes disparidades de região para região. De acordo com os cálculos efectuados, a popupança potencial que resultaria da evolução de todos para o nível do verificado na região mais eficiente (Norte) oscilaria entre os 765 e os 787 milhões de euros. Se esta análise fosse feita tendo em conta o indicador “custo médio do doente-padrão”, a poupança potencial ainda seria mais elevada: 1 294 milhões de euros. Ou seja: não seria necessário cortar tanto quanto é preconizado pela troika para 2012 no memorando de entendimento assinado com o Governo, nem mesmo o montante que o Ministério da Saúde pretende cortar no próximo ano. Concorda com esta análise? É verdade que os hospitais da região Norte têm sido, do ponto de vista global, melhor geridos ao longo dos últimos anos (explicação fornecida ao PÚBLICO pelo Dr. Mendes Ribeiro?) Ou haverá aqui outros factores que justificam os piores resultados apresentados pelos hospitais da região de Lisboa e Vale do Tejo, cujos resultados operacionais registaram um agravamento substancial em 2010? (De acordo com o estudo, em 2010, os hospitais da região Norte, para uma população quase igual à servida pelos de Lisboa e Vale do Tejo, gastaram 1 858 milhões de euros, contra 2 321 milhões de euros em Lisboa e Vale do Tejo, portanto menos 463 milhões de euros. Há outras explicações possíveis, como por exemplo, a menor rectaguarda de cuidados continuados e o menor número de USF?
Resposta: As diversas informações, quantitativas como essas e qualitativas, apontam para que a ARS Norte tenha feito um bom trabalho nos últimos anos em termos de reorganização, acompanhamento e estímulo à eficiência das instituições da região (incluindo algumas concentrações e racionalizações de serviços). Daqui não se pode saltar directamente para todas as regiões terem os mesmos custos, já que é necessário acomodar as diferenças das populações servidas (por exemplo, população mais nova no Norte que no Alentejo; maior dispersão geográfica no Sul que no Norte, com consequentes diferenças de acesso, etc…). As diferenças para a região de Lisboa são, provavelmente e à luz dos dados conhecidos, excessivas e revelam que há margem para ter menores custos em Lisboa e Vale do Tejo.
Questão: Há explicações para as discrepâncias tão acentuadas como aquelas que se encontram no estudo: por exemplo, o número de doentes operados por cirurgião oscila entre os 74 em Lisboa e Vale do Tejo e 111 no Algarve e o número de cirurgias por cirurgião varia entre os 76 em Lisboa e Vale do Tejo e 107 no Norte?
Resposta: A resposta honesta é “não sei”. Enquanto não tivermos um “atlas de variações de prática clínica”, que documente as diferentes opções de tratamento efectivamente prestado, entre hospitais e zonas do país, para idênticas condições clínicas, e não se souber com detalhe diferenças de produtividade por médico por instituição, não sabemos se as diferenças se justificam pela complexidade dos casos tratados ou não.
Questão: Acredita que seria possível evitar cortes no orçamento para o sector da saúde desta forma que parece tão simples para um leigo, melhorando o desempenho dos hospitais menos eficientes para níveis próximos dos mais eficientes? Se a resposta é sim, quantos anos seriam necessários para se chegar a esta convergência?
Resposta: Melhorar o desempenho nunca acontece de forma rápida ou simples. Os cortes no orçamento podem estimular essa melhoria de desempenho. Para que qualquer instituição se torne ineficiente, desperdiçadora de recursos e orientada apenas para o seu interior, basta que tenha sempre assegurado que o que gasta será pago por alguém. Foi o que sucedeu com os hospitais do SNS ao longo do tempo. Se as instituições fossem eficientes, os cortes no orçamento só seriam acomodáveis com reduções de actividade. Com instituições ineficientes, os cortes no orçamento estimulam a procura de soluções de melhor funcionamento, sobretudo se houver um controle efectivo de quem paga sobre a quantidade e qualidade dos serviços prestados. O ritmo de convergência depende dos mecanismos adoptados – se for credível que um hospital feche, ou que a sua gestão é demitida e todos os trabalhadores sofrem uma redução salarial de 10%, caso tenha maus resultados financeiros para transferências adequadas à sua actividade, então o ritmo de convergência poderá ser colocado em 3 a 5 anos. Se não houver qualquer sanção da má gestão, ou havendo mesmo prémio no sentido de reforço financeiro, então não haverá convergência.
inovações de organização no serviço nacional de saúde
Apesar de todas as discussões sobre o sistema português de saúde e sobre o Serviço Nacional de Saúde, é no dia a dia das instituições que se faz o futuro e se melhora a saúde da população. Por esse motivo, a divulgação de experiências organizacionais é de todo o interesse.
Um grupo de profissionais da Unidade Local de Saúde de Matosinhos lançou a ideia de um procedimento diferente de pré-admissão de doentes cirúrgicos, publicando não só a ideia, como levando-a à prática. É uma sugestão promissora, merecendo um comentário rápido.
A ideia de uma “walking clinic” (ou consulta preparatória, se quisermos dar-lhe um nome em português) parece corresponder ao tipo de transformações organizacionais que é desejável ver ocorrer no sistema de saúde nacional (e não apenas no hospital público ou no Serviço Nacional de Saúde).
Primeiro, tal como apresentada, a proposta de “walking clinic” coloca o doente no centro da atenção, analisa e cria um melhor percurso para o doente dentro do sistema. Em vez de o doente “viajar” pelo sistema à procura das várias componentes dos serviços de saúde que necessita, são estas componentes que “viajam” ao encontro do doente num único ponto. É claro o potencial para uma maior satisfação do utente com este novo percurso dentro do sistema de saúde.
Segundo, a identificação da oportunidade de melhoria na organização dos cuidados parte dos profissionais que conhecem a realidade que servem e assegura o seu compromisso para com o sucesso da iniciativa.
Terceiro, poderá contribuir para uma melhor articulação entre níveis de cuidados, um aspecto normalmente reconhecido como importante mas conhecido pela sua dificuldade na prática.
Quarto, tem potencial para uma redução de custos, quer para o hospital, quer para o próprio utente, neste último caso sobretudo custos de tempo e incómodo. Para o hospital, implicará sobretudo custos evitados de internamento desnecessário. Se não envolver custos acrescidos, para além dos associados com a reorganização necessária do espaço físico, a proposta da “walking clinic” será provavelmente bem vista aos olhos da administração do hospital.
Sendo claros os benefícios que esta iniciativa potencialmente tem, é adequado pensar igualmente nos desafios que se lhe colocam, e como poderão ser vencidos.
Primeiro desafio, como reagirão os doentes. É necessário assegurar que estes reconhecem o novo modelo de contacto como de igual qualidade à alternativa de três consultas. Não será certamente difícil garantir essa percepção do doente, mas convém não descurar este aspecto.
Segundo desafio, o modelo da “walking clinic” obriga a uma coordenação de tempos (dos médicos envolvidos) e do espaço que será importante respeitar de forma continuada. O risco é funcionar bem no início e mais tarde conforme forem surgindo necessidades de excepções, as três consultas passem a 2 + 1 e depois se caia novamente no modelo 1 +1 +1. A reorganização do espaço físico e sua manutenção são fundamentais para que o modelo da “walking clinic” seja interiorizado pelos profissionais envolvidos e pela organização, pelo hospital.
Terceiro desafio, articulação com os cuidados de saúde primários. A (sempre desejada) articulação entre os cuidados de saúde primários e os cuidados hospitalares é muitas vezes prometida e raramente cumprida. Esse risco existe aqui também. Correndo o risco de ser injusto com a proposta da “walking clinic”, essa articulação parece limitar-se a procedimentos administrativos de referenciação. Seria importante que semanalmente ou de duas em duas semanas houvesse uma reunião conjunta de apreciação e seguimento dos casos referenciados entre quem referencia e os profissionais envolvidos na “walking clinic”. A presença física e contacto directo agilizam a discussão e a compreensão mútua quanto à melhor forma de orientar o percurso do doente no sistema.
Quarto desafio, sendo louvável que na proposta se considere desde já um horizonte temporal para avaliação dos resultados da mesma, é de toda a importância que os critérios (e consequências) dessa avaliação sejam conhecidos desde o início. Essa definição permitirá uma maior facilidade de recolha de informação, e uma maior objectividade na avaliação da experiência inicial e definição de ajustamentos posteriores que se venham a revelar necessários.
Quinto desafio, sobreviver ao entusiasmo inicial. Como em todas as iniciativas que partem de baixo para cima, há um entusiasmo e um compromisso com a proposta que é patente na defesa da ideia. Inevitavelmente, este entusiasmo irá chocar contra uma “muralha” de dificuldades no dia a dia da sua aplicação. Essa muralha terá aspectos administrativos, institucionais e possivelmente até pessoais. Importa que essas dificuldades sejam ultrapassadas, e que a cada dificuldade superada o entusiasmo seja renovado. Será preciso acarinhar a “walking clinic” não apenas nos momentos iniciais, mas durante os seus primeiros anos, até que se torne “tradição”.
Comparando benefícios com custos, o saldo parece resultar positivo para todos os intervenientes, utentes, profissionais de saúde e administração do hospital. Não se dispondo de informação sobre os custos implicados e benefícios esperados, em termos previsionais, a apreciação resulta da presunção de que os custos adicionais estão sobretudo associados com a reorganização do espaço físico e os benefícios com a redução de tempos de internamento e a utilização mais racional dos meios de diagnóstico disponíveis.
Cabe agora provar que a promessa se concretiza. Tenho a esperança de que num prazo breve se escreverá um comentário à “walking clinic” não em termos condicionais e sim no presente de uma aposta ganha.
(post gémeo com estado vigil)
nomeações de administrações hospitalares e o ponto 3.77 do MoU
No memorando 3.77 do Memorando de Entendimento vem “Improve selection criteria and adopt measures to ensure a more transparent selection of the chairs and members of hospital boards. Members will be required by law to be persons of recognised standing in health, management and health administration.” [Q4-2011]
Notícias várias discutem já a filiação partidária das nomeações que estão a ocorrer. (aqui e aqui, por exemplo).
É fácil partir daqui para discussões menos esclarecidas. Vale a pena por isso começar por enunciar alguns princípios:
1. Os cidadãos são livres de ter a sua filiação partidária. O exercício de funções em organismos públicos ou de nomeação pública não deve ser dependente dessa filiação.
2. Não há monopólios de competência por filiação partidária (ou de incompetência).
3. Transparência significa conhecimento dos motivos das escolhas, e quais os compromissos assumidos nessas escolhas e nomeações.
Face a estes princípios, as notícias tendem a arrastar a discussão para quadros de leitura de situações que vão contra o espírito pretendido (e aceite). Sem questionar as pessoas e as nomeações realizadas, a pergunta que deve ser colocada é: como está a ser assegurada a transparência, e quais os critérios de selecção usados? (usar como critério filiação no partido A ou B é um critério claro e transparente, desde que anunciado, embora seja difícil de ver como se poderá defender abertamente esse critério)
Até porque denegrir a imagem profissional no combate político desta natureza poderá afastar bons candidatos, qualquer que seja a sua filiação partidária.
Não deve ser difícil encontrar exemplos de boas práticas neste campo noutros países (confesso que não fiz uma busca exaustiva), mas pelo menos uma exposição assinada dos motivos da nomeação, ou uma proposta de nomeação assinada por alguém com a justificação, ajudariam a manter a discussão noutros termos. A assinatura poderia ser do Ministro, de um dos secretários de Estado ou de um dos Presidentes das Administrações Regionais de Saúde. Se houver carta de missão, também poderia ser colocada junto. E ter o curriculum vitae das pessoas nomeadas disponível.
Agora, a parte verdadeiramente curiosa é que tal pode ser feito e já existe o modo e o local de o fazer. Aliás, esse tipo de informação já existe. Por exemplo, tomando o Centro Hospitalar do Médio Tejo, na descrição do sector empresarial do estado, no site da Direcção-Geral do Tesouro e Finanças, essa informação já é prestada, mas com grande desfazamento temporal (ver aqui), pelo que na verdade bastará que haja o cuidado de cada nova nomeação para um hospital EPE implicar uma actualização que deveria ser iniciada automaticamente, para que muito do ruído se dissipe.
É impraticável que cada nova nomeação seja discutida na “praça pública dos jornais”, e a utilização da internet, actualizando a informação que é disponibilizada (note-se que não se está a criar nada de novo), constituirá uma forma de salvaguardar o cumprimento do ponto 3.77 acima. Claro que se poderá fazer mais, mas há um mínimo de procedimento que se deveria garantir.
(post gémeo com estado vigil)
tempo de passar à análise
Transcrevendo directamente do portal da saúde, o início da consulta pública do documento sobre a reforma hospitalar (Documento aqui):
“Os cidadãos no centro do sistema. Os profissionais no centro da mudança” recolhe contributos até 31 de Dezembro 2011.
Portugal assumiu, no Memorando de Entendimento celebrado com a União Europeia, o Banco Central Europeu e o Fundo Monetário Internacional, o compromisso de melhorar o desempenho e aumentar o rigor na gestão dos hospitais do Serviço Nacional de Saúde através da utilização optimizada e eficiente dos recursos disponíveis e continuando a assegurar o direito constitucional de protecção da saúde.
O relatório do Grupo Técnico para a Reforma Hospitalar, criado pelo Despacho do Ministro da Saúde n.º 10601/2011, de 16 de Agosto, com a missão de propor um conjunto de medidas para reorganizar a rede hospitalar através de uma visão integrada e racional do sistema de saúde, ficará em discussão pública até 31 de Dezembro de 2011.
O relatório do Grupo Técnico para a Reforma Hospitalar, intitulado “Os cidadãos no centro do sistema. Os profissionais no centro da mudança”, centra-se num conjunto de propostas que visam:
- Melhorar o acesso e a qualidade das prestações de saúde;
- Melhorar a eficiência hospitalar;
- Garantir a sustentabilidade económica e financeira;
- Melhorar a governação e o desempenho dos profissionais ao serviço dos hospitais;
- Reforçar o protagonismo e o dever de informação aos cidadãos.
Envie os seus contributos e sugestões, até 31 de Dezembro de 2011, para relatorio-gtrh@sg.min-saude.pt
(post gémeo com Estado Vigil)
saúde e orçamento do estado 2012 (3)
Ainda olhando para a proposta de orçamento do estado de 2012, é interessante ver onde poderá estar a poupança de 1 000 milhões de euros, e assim por alto, cerca de 300 a 400 milhões devem vir de menores custos com pessoal do SNS (de acordo com os dados públicos de 2009, eram cerca de 125 mil trabalhadores, e 3 360 milhões de euros de remunerações), 300 a 400 milhões na área do medicamento, ficando ainda por encontrar entre 200 a 400 milhões de poupanças algures – sobretudo nos hospitais, creio, que é onde se encontram os maiores desequilíbrios. Contudo, as poupanças dos hospitais têm que ter origem noutras áreas que não salários e medicamentos (que já estão contidas nas outras duas categorias) – há como candidatos as horas extraordinárias e os consumos intermédios, mas não é claro quanto poderá ser obtido aí.
Outra alternativa é uma redução na actividade (o que poderá não ser necessariamente mau, dependendo de qual actividade se trata, isto porque não excluo que possam estar a existir intervenções com pouco benefício e elevado custo – seria importante conhecer).
Sendo que um valor substancial tem que ser obtido dentro das organizações, será de seguir qual a flexibilidade do Ministério quanto às diferenças de partida das instituições, uma vez que valores de poupança percentual aplicadas a todos os hospitais acabam por penalizar os que tenham melhor gestão, na medida em que neste momento já se encontrarão mais perto da sua fronteira de eficiência. Assim, as poupanças adicionais previstas no orçamento do estado deverão ter contribuições desiguais, com as entidades menos eficientes a terem que contribuir mais (convergindo com as outras). Mas para o fazer é necessário conhecer quais são as mais ineficientes. É natural que esta informação não esteja no Orçamento do Estado, mas a execução do Orçamento de forma inteligente obriga a que seja conhecida. Há aqui uma necessidade e uma oportunidade para actuação no sentido de melhoria do Serviço Nacional de Saúde.
(post gémeo com estado vigil)
Momentos económicos... e não só 