Nas discussões da conferência da CNECV surgiu pelo menos duas vezes, por pessoas diferentes, a questão de porque é que se quer poupar mil milhões de euros no Serviço Nacional de Saúde, por um lado, e se continua a “enterrar” mais do que isso no BPN.

Esta é uma pergunta que tenho também ouvido noutros contextos e que merece resposta cuidada, porque é demasiado fácil entrar em demagogia sobre o assunto. Vale a pena antes de responder recuperar a história do processo.

O BPN foi nacionalizado no início da crise financeira internacional. Embora houvesse questões de suspeitas de fraude envolvidas (isto porque caberá ao sistema de justiça decidir…independentemente das nossas posições e visões pessoais), o principal receio que motivou a intervenção, tal como foi apresentado na altura, era o de se criar um efeito de peças de dominó, colocando em questão todo o sistema financeira nacional apenas por reacções desproporcionadas num contexto internacional adverso. Ou resumindo, para evitar o pânico e a corrida aos bancos.

Este motivo era sério, e na altura justificava-se.

Cerca de 6 meses depois era já claro que o BPN não apresentava risco sistémico – o seu desaparecimento não implicaria uma corrida ao bancos, nem o colapso do sistema financeiro português (pelo menos a julgar pela informação pública disponível). Ora, nessa altura deveria ter sido tomada uma decisão definitiva sobre o banco, vender ou extinguir. Vender é sempre mais atractivo, pode-se pensar em recuperar algum valor. Só que não há compradores, nas actuais condições económicas, pelo que para vender se torna necessário fazer alguma “limpeza” interna no banco. Aqui é que o julgamento começou, a meu ver, a ser menos claro, e a não haver a coragem de fechar o banco.

Situação que aliás perdura. Claramente, não aprendemos com os erros passados, uma vez que sempre que se procurou salvar empresas ou instituições em muito difícil condição económica e financeira, o resultado foi sempre “enterrar dinheiro dos contribuintes”, sem mais efeito do que adiar o encerramento.

Este é um processo de decisão, que se iniciado por boas razões se foi complicando à boa maneira portuguesa.

Mas mesmo que estejam aqui em causa vários milhões, encerrar o banco não evitará todos os custos – há compromissos a ser respeitados.

Ligando à saúde, mesmo que se conseguisse um encerramento que evitasse os milhares de milhões que entraram no saneamento do BPN, e se usasse esse valor no Serviço Nacional de Saúde, teria-se quando muito a capacidade de “limpar” as dívidas atrasadas, mas sem alterar o modo de gastar (uso gastar propositadamente no lugar de funcionamento) do Serviço Nacional de Saúde, então o problema voltaria a surgir em poucos anos. Desviar a verba do BPN alivia o momento, descansa as consciências, mas não resolveria as dificuldades subjacentes.

É importante relembrar que o corte pretendido nas despesas públicas com saúde não se destina a pagar os cerca de 3 000 milhões de euros assumidos no Orçamento do Estado como estando em dívida aos fornecedores do Serviço Nacional de Saúde.

O processo do BPN pode estar a ser mal gerido, mas é independente do que se passa na saúde.

O sector público da saúde precisa de gastar menos, mas essa necessidade não é afectada pela solução para o BPN.

Ainda a propósito da conferência da CNECV, um dos comentários feitos manifestava preocupação com a recessão económica e o seu efeito sobre o estado de saúde, citando como referência uma recente análise sobre a crise grega e a taxa de suicídios.

A este respeito, da relação entre recessão e o estado de saúde da população, há que ter algum cuidado nas relações e associações que existem e as que presumimos que existem. Uma regularidade detectada em vários trabalhos é a de que em termos agregados, as recessões económicas não estão associadas com uma deterioração dos indicadores de saúde da população. Este resultado pode parecer paradoxal, e merece por isso ser escrutinado.

Só para ser mais preciso, do estudo de Gerdtham e Rhum, 2006: “a 1% point fall in the national unemployment rate is estimated to raise total mortality by 0.4% and deaths due to cardiovascular diseases, influenza/ pneumonia, liver ailments, and vehicle accidents by 0.4, 1.1, 1.8, and 1.9%, respectively. These patterns are similar to, although generally somewhat weaker than, those obtained in Ruhm‘s (2000) study of the United States using comparable methods and data. ”

O que se passa então? primeiro, o tipo de causas de morte altera-se das recessões para os períodos de maior crescimento económico conjuntural – é importante distinguir as flutuações de curto e médio prazo, o chamado ciclo económico, das tendências gerais de crescimento. Como ficou patente no caso da Grécia, à semelhança de outros países e períodos, a crise económica gera um aumento de suicídios. Mas a crise económica também altera hábitos de transporte, de alimentação e até de exercício fisico (mesmo que não seja desporto). Como a mortalidade em acidentes de viação e em acidentes de trabalho é uma das fontes de anos de vida potencial perdidos, a redução da circulação automóvel reduz os acidentes e melhora os indicadores gerais de saúde da população.

Ou seja, se há um aumento de mortalidade associada com suicídios por um lado há uma redução de mortalidade associada com outras causas.

Dois comentários adicionais – este argumento é um argumento de base populacional. Do ponto de vista individual, a recessão leva a desemprego, e os desempregados têm em média pior estado de saúde do que outras pessoas de características similares mas empregadas. Há um custo de saúde, em termos individuais, de se estar desempregado.  Mas a nível agregado esse efeito aparenta ser compensado por outros aspectos de alteração de comportamento que se traduzem menores mortalidade. Deve ser dada mais atenção aos aspectos de saúde mental, por exemplo.

Segundo, este é um argumento de ciclo económico, de flutuações grandes à volta de uma tendência de crescimento económica. É uma relação diferente na sua natureza de no longo prazo o crescimento económico fornecer condições para um melhor estado de saúde da população, e de cada indivíduo dessa população.

A implicação desta evidência internacional é a de ser mais importante pensar nas intervenções da política de saúde, dados os recursos disponíveis, do que pensar que haverá uma pressão muito elevada sobre os recursos a utilizar apenas por causa da crise. Estejamos atentos à crise, mas não a transformemos no bode expiatório da despesa em saúde.

Vejamos o que temos de evidência nacional.

Como primeiro passo, construa-se um índice de conjuntura. Utilizei uma versão simples – fazer os desvios à tendência linear de evolução das taxas de crescimento real do PIB desde 1980. A tendência linear é ligeiramente negativa, e de alguma forma reflecte o menor potencial de crescimento da economia. A diferença entre a taxa de crescimento observada e o valor dessa tendência é a medida de conjuntura – terá valores positivos em épocas de expansão económica, e valore negativos em tempos de recessão.

Usando alguns gráficos simples tem-se como principais regularidades

a) a mortalidade bruta não tem relação com a fase de ciclo económico. O mesmo sucede com o indicador “anos de vida potenciais perdidos” (que mede o tempo de vida perdido prematuramente).

b) a taxa de suicídios está negativamente relacionada com a fase de ciclo económico – como sucede noutros países, a taxa de suicídio aumenta em períodos de recessão;

c) o número de acidentes de viação, a mortalidade e o número de feridos em acidentes de viação tem uma relação positiva com o ciclo económico – aumentam em momentos de expansão.

Os gráficos encontram-se no final do texto.

Os gráficos não contemplam outros factores que possam ser relevantes. Admitindo que um efeito de tendência permite captar esses outros factores de forma razoável, uma regressão linear simples de cada um dos indicadores acima na evolução do tempo e no indicador de conjuntura económica permite uma primeira abordagem aos efeitos, que vai para além da mera inspecção gráfica.

Os quadros referentes a essas regressões, usando todas as observações anuais disponíveis desde 1980, corroboram as conclusões da análise gráfica. (nota: alargar o período temporal não afecta as conclusões; para os anos de vida potenciais perdidos há observações em falta nos últimos 5 anos).

O que se pode então retirar?

Que os tempos de recessão trazem exigências diferentes ao Serviço Nacional de Saúde, sobretudo no campo da saúde mental – embora se tenha usado aqui o indicador de taxa de suicídio, é de admitir que o mesmo se passará com as depressões, por exemplo -, mas sem a sobrecarga agregada ser claramente diferente. Isto porque noutras áreas diminui a pressão sobre o sistema de saúde – por exemplo, os acidentes de viação reduzem-se, reduz-se a mortalidade com eles associada bem como o número de feridos, que são tipicamente tratados no Serviço Nacional de Saúde.

Ou seja, Portugal não parece ser diferente dos outros países, apesar de esta ser ainda evidência preliminar e que deverá ser aprofundada. Os tempos de crise não são necessariamente tempos de mais despesa ou de mais pressão sobre os serviços de saúde, são certamente tempos de uma pressão de natureza diferente.

Em termos de percepções dos profissionais e da população, a pressão acrescida nalgumas áreas é sempre mais visível e saliente que a redução de pressão noutras. Por isso mesmo, as análises devem ir para além das percepções e do “achismo”.

Por fim, deve-se ter em conta que não se pode daqui inferir relações entre custos de saúde no Serviço Nacional de Saúde e momentos de recessão económica, uma vez que as despesas no SNS dependem também da oferta de serviços que é feita, que tende a ser menor ou mais preocupada com os efeitos de despesa em tempos de recessão.

Referências

Rhum, Christopher J. “Are Recessions Good for Your Health?” Quarterly Journal of Economics 115(2): 617–50, May 2000.

Rhum, Christopher J. “A Healthy Economy Can Break Your Heart,” Demography 44(4): 829–48, November 2007.

Gerdtham, Ulf G., and Christopher J. Rhum. “Deaths Rise in Good Economic Times: Evidence From the OECD,” Economics and Human Biology 4(3): 298–316, December 2006.

Gráficos e Análise de regressão

Relação entre acidentes de viação e índice de conjuntura (valor>0=expansão): positiva

Relação entre taxa de suicídio e índice de conjuntura (valor>0=expansão): negativa

Relação entre mortalidade bruta e índice de conjuntura (valor>0=expansão): sem sentido definido.

Relação entre mortos em acidentes de viação e indicador de conjuntura (1980-2010): positiva, depois de descontada a tendência geral de redução da mortalidade em acidentes de viação.

relação entre feridos em acidentes de viação e indicador de conjuntura (1980-2010): positiva, depois de descontada a tendência geral de crescimento do número de feridos em acidentes de viação (embora muito ténue e praticamente estável em sentido estatístico).

relação entre número de  acidentes de viação e indicador de conjuntura (1980-2010): positiva, depois de descontada a tendência geral de aumento do número de acidentes de viação (embora muito ténue e praticamente estável em sentido estatístico).

relação entre a taxa de suicídio e  indicador de conjuntura (1980-2010): negativa, depois de descontada a tendência geral de redução da taxa de suicídio.

relação entre os anos de vida potenciais perdidos e o  indicador de conjuntura (1980-2010): não é diferente de zero – ausência de relação, depois de descontada a tendência geral de redução dos anos de vida potenciais perdidos.

relação entre a taxa de mortalidade bruta e  indicador de conjuntura (1980-2010): não é diferente de zero – ausência de relação, depois de descontada a tendência geral de ligeiro crescimento da taxa de mortalidade bruta (no limite da significância estatística).

Das discussões da conferência organizada pela CNECV, ficaram no ar várias perguntas e comentários, que vale a pena tentar responder e tentarei ir fazendo isso nos próximos textos.

O de hoje é dedicado à frase “dar tudo a todos”, entendendo-se como dar todos os cuidados de saúde solicitados a todas as pessoas. Esta é uma posição que é obviamente simpático, e do qual não se discorda. O problema, o senão, é saber se é possível fazê-lo, se existem recursos suficientes para satisfazer esse objectivo por um lado. Também se pode contestar o próprio princípio na ausência de uma maior pormenorização do que se entende por ele.

Por exemplo, dar a alguém acesso a cuidados de saúde apenas por capricho ou prazer consumista, sem real necessidade clínica, é adequado? Provavelmente, dir-se-á que não.

Na interpretação de que “dar tudo a todos” significa “dar tudo o que for necessário  a todos”, então já se voltará a ter maior consenso. Só que este pequeno passo implica dizer o que constitui “necessidade de cuidados de saúde “, o que estará longe de ser fácil ou consensual.

Por exemplo, repetição de exames ao final de uma semana, radiografia ou outro exame de imagem, justifica-se ou não? Não se pode afastar a possibilidade de ter uma alteração relevante nesse espaço de tempo. Terá uma probabilidade muito pequena, tão pequena quanto queiramos, mas não é uma probabilidade nula. Ora, nesse caso existe um benefício clínico esperado positivo, em sentido probabilístico. No entanto, o custo de fazer essa repetição de exames excede largamente esse benefício – é desnecessário num sentido económico que envolve o baixo benefício e o desvio de recursos que poderiam ser usados noutro lado com maior benefício. A delimitação de onde se pára é que não é fácil. Mas literalmente já não se está a “dar tudo a todos”. Na verdade, o princípio aceitável parece apontar “dar tudo o que for necessário a todos, atendendo aos recursos disponíveis“, e a nossa discussão deve passar para o que deve ser o volume de recursos disponíveis, por um lado, e para a forma como se define necessidade, por outro lado.

Aliás, mesmo em termos éticos, a questão de “dar tudo a todos” pode ser discutida – uma vez que têm de ser obtidos recursos para “dar tudo”, assumir este princípio de forma totalmente literal, significa dar a cada cidadão o direito de tributar os outros cidadãos, num sistema que o “dar” é incumbência de um Serviço Nacional de Saúde financiado por impostos gerais sobre a população, para satisfazer toda e qualquer necessidade de saúde que entenda. Dificilmente aceitamos o princípio de que podemos ser tributados de forma livre por qualquer outro cidadão. Ou seja, não será apenas a “parte económica” da questão a ter relevância, também a “parte ética” de “dar tudo a todos” mediante financiamento por impostos é questionável.

O passo seguinte é como levar os conceitos de necessidade e de atender a recursos disponíveis ao processo de decisão. Essa será toda uma outra discussão, que passa inevitavelmente por informação e por normas de orientação clínica.

A conferência realizada no dia 29 de Novembro teve várias intervenções fortes, desde logo a abertura pelo Presidente do CNECV, Miguel Oliveira da Silva, tocando diversos pontos importantes e sensíveis: contrato social da saúde, relevância de garantir a boa utilização de recursos (eficiência) como responsabilidade de todos, dando como exemplos a “histeria e fraude” na gripe A (se estou bem recordado das palavras usadas) e da “prescrição de fármacos desnecessariamente caros”, importância da ética no exercício público e no exercício privado da Medicina. Será um texto a ler, quando disponibilizado.

Alguns temas estiveram presentes mais do que uma intervenção: escolha de prioridades a ser feita com transparência e a transparência como imperativo ético, necessidade de novo modelo de estado social e a crise de valores (mais geral do que a crise financeira, mas englobando esta). Passou também por várias intervenções a questão da responsabilidade individual pela saúde e os comportamentos de estilos de vida, como forma de reduzir a pressão sobre os sistemas de saúde.  A este respeito, não se pode deixar de dar atenção à intervenção de Vitor Malheiros, que desmontou o “mito da informação” – dar informação afinal não muda (facilmente) os hábitos, lançando a questão de saber se as pessoas têm informação relevante porque não mudam o seu comportamento? A resposta dada é que não são os dados que mudam os comportamentos, mas sim as histórias e as narrativas que se constroem.