A parte 4 é dedicada a “Comunidade, literacia e cidadania”, e voltamos às figuras que procuram ilustrar os conceitos, mas desligadas das figuras anteriores (por exemplo, uma caixa a dizer financiamento aparece em 6 figuras diferentes ao longo do livro). Nesta parte fala-se de “ativação social” (por oposição a cidadãos passivos) mas volta-se a dar primazia aos serviços: “começam a desenvolver-se sistemas de informação centrados no cidadão que permitem aos profissionais de saúde terem acesso continuamente a dados relevantes para as decisões que necessitam de tomar e proporcionam às pessoas informação necessária para que possam tomar decisões inteligentes sobre a sua saúda na vida de todos-os-dias” – não há aqui qualquer noção de parceria do cidadão na decisão, e está subjacente um primado do profissional de saúde. A partilha de processo de decisão é mencionada brevemente ao virar de uma página, mas não é de forma alguma central no sentido de perceber o cidadão e o seu processo de decisão, e de como o SNS poderá e deverá contribuir para as decisões do cidadão de forma minimamente invasiva. Mesmo quando se fala em processos participativos, os modelos são centrados na oferta, não nas características que o cidadão quer encontrar no SNS para depois pensar nos modelos organizativos que o possam fazer (e não é improvável que exista mais do que uma possibilidade).

O tema da parte 5 é a “Europa: crise como ameaça ao SNS”. Nesta parte de ligação mais internacional, há a preocupação com a Directiva dos cuidados de saúde transfronteiriços – que não deveria ser uma novidade, afinal está em discussão e preparação há vários anos a sua aplicação, se houve pouco trabalho de casa feito, apenas a nós o devemos, e deveria passar a fazer parte das preocupações o novo acordo de parceria com os Estados Unidos, onde numa primeira fase se tem dito que não terá implicações nos serviços de saúde, embora seja natural que mais cedo ou mais tarde o acordo extravase também para esta área. São feitas propostas de um projecto “SNS Europa” e um projecto “SNS global”, embora não sendo feita qualquer sugestão de plano de acção, ou indicação do que se entende por “pôr o SNS português no mapa europeu”. Para mim, seria colocar Portugal como exemplo e líder em áreas de intervenção (que não podem ser todas). Se é lugar comum dizer-se que temos das populações mais envelhecidas da Europa aí está uma boa área por onde começar a pensar.

A parte 3 do livro é dedicada ao tema “Proteger, melhorar e transformar o SNS”, sendo que o melhorar e transformar se refere ao SNS enquanto entidade prestadora de cuidados de saúde (e não ao SNS como financiador). É uma visão sobretudo de dentro do SNS (do que em economia se chama lado da oferta), e pouco com visão do cidadão (lado da procura). Para cada ponto de discussão é interessante conhecer o lado do cidadão /do doente. Com vários contributos, cada um defende a sua área de intervenção, faltando depois um visão integradora.

Surgem 7 desafios para o SNS: sentido estratégico da política de recrutamento de recursos humanos, novos modelos de prestação de cuidados de proximidade, aumento do número de unidades de saúde familiar, aprofundar e alargar o princípio da contratualização, autonomia dos ACES, facilitação do atendimento fora de horas, dispositivo de gestão do conhecimento. Destes, apenas um tem a dita centralidade do doente na justificação (e sem se saber se este é o aspecto mais relevante para o doente).

Para as organizações hospitalares, a filosofia da discussão não é muito diferente: muita capacidade de definir os instrumentos que se querem usar, mas falando pouco sobre os processos de os colocar a funcionar, e novamente com o doente como agente passivo ainda que nominalmente central.

A secção de “Transformar o SNS” é facilmente sumariada pelos títulos das subsecções: das organizações verticais para os processos de cuidados; da “decisão centralizada” à “autonomia com responsabilidade”; de “uma tecnologia para todos” para um “conjunto de produtos e procedimentos adequados ao indivíduo”; da saúde vista como “gastadora” para uma perspectiva da saúde como um “sector da economia que produz riqueza”. Há ainda “conhecimento e SNS” e “expectativas e ameaças para o SNS”. Há nesta parte a junção de várias contribuições e muitos gráficos, com a dificuldade de fazer de tudo uma visão coerente, bem como a ligação à parte anterior do livro. A governação da transformação tem como primeiro passo estabelecer essa coerência global.

Há uma secção dedicada a alternativas ao SNS, mas honestamente pareceu-me construída para que a pergunta implícita fosse “quer uma coisa boa ou uma coisa má?”. Todos os sistemas têm vantagens e desvantagens. Elencar alternativas deveria proceder ao levantamento de umas e de outras, deixando depois a ponderação dos aspectos bons e maus de cada alternativa para a decisão. Confrontar o que se espera serem os aspectos bons de um sistema com os aspectos maus de outro sistema é apenas uma forma de apresentar o que se favorece e não uma forma de estimular o debate.

Por exemplo, o cenário 1 “Um SNS português, em actualização e transformação permanentes, em colaboração aberta e transparente com o sector social e privado, atento e participante no contexto europeu e global” é uma situação ideal, já alguma vez a tivemos? Como é que temos a certeza que se consegue assegurar esta alternativa? Já tivemos problemas de listas de espera para cirurgia com tempos muito longos, crescem tempos de espera para consultas nos hospitais, há variabilidade nos cuidados de saúde prestados, etc… Mas só se focou na utopia. No cenário 2, tem-se a visão privada, sem seguros de saúde e “financiados directamente”, com centros de decisão fora do país, e um “sector público residual e limitado em dimensões e qualidade”, mas não se fala do que seria a qualidade do sector privado neste caso, ou de como o sector privado poderá ter mais inovação. Ou seja, procurou apresentar os aspectos mais negativos.

Também se pode cair no extremo oposto, como por vezes sucede, de apresentar apenas os aspectos negativos do SNS para evidenciar os aspectos positivos de maior intervenção privada.

Um balanço e mais soluções mistas podem fazer parte das alternativas. Dá trabalho elencar essas alternativas de forma equilibrada e realista? Certamente, mas é esse desafio que se exige se há pretensão de falar em alternativas ao SNS.

Sobre escolhas, é afirmado “Poder escolher é um valor inestimável”. Devemos tomar daqui que há a defesa de um sistema com concorrência entre prestadores, ou se não é isso, que tipo de escolha de se está a fazer? Como é que a escolha se articula com a existência de planeamento no SNS? Note-se que há o cuidado de dizer que “A escolha como um absoluto não deve ser o cavalo de Tróia dos interesses particulares [privados?] na praça do interesses públicos”. Ou seja, quer-se escolha mas sem “mercadização”, mas então quem oferece as alternativas de escolha? E como se garante que essas alternativas de escolha correspondem a diferentes opções que os cidadãos pretendem ter e não às preferências de quem oferece essas escolhas a partir do sector público? A que nível se coloca essa importância da escolha? E a possibilidade de voluntariamente se querer limitar as escolhas – optar por um sistema em que o acesso ao médicos especialistas tem que ser precedido por uma referenciação de um especialista em medicina geral familiar faz sentido, mas implica uma limitação de escolha – é aceitável?

Na secção sobre “Aquilo que favorece e desfavorece o desenvolvimento do SNS”, é fácil concordar com tudo (ou com grande maioria) que se encontra escrito em duas páginas; a questão que coloco é saber se é possível alcançar tudo ao mesmo tempo, se não haverá que estabelecer prioridades e balanços, escolhas entre que objectivos atingir face às restrições existentes, de recursos materiais e de recursos financeiros. Não vejo qualquer problema em se começar por definir quais os objectivos e ideais que se procuram, mas depois não nos podemos esquecer de pensar nas restrições que se defrontam e em como atingir os objectivos definidos dentro dessas restrições.

No campo do modelo de governação, não há nada de especialmente novo que mereça destaque. Pareceu-me apenas que se poderá levar um pouco mais longe a ideia de “conhecer as agendas dos seus atores”, que numa visão mais económica da organização do sector pode ser lido como reconhecer que cada actor age no seu melhor interesse, face ao enquadramento que defronta, e não no interesse colectivo. Pelo que o enquadramento tem que ser criado de modo a alinhar os interesses individuais com os interesses colectivos (por exemplo, a famosa contratualização é o que tenta fazer através de um sistema de objectivos e recompensas).

No modelo de governação volta-se a falar no cidadão, mas não na perspectiva do cidadão, e mais na perspectiva do que os serviços dizem que o cidadão deve querer ter.

Em termos de informação, a ambição mínima para o futuro próximo deverá ser conseguir seguir no sistema de saúde o cidadão desde o primeiro contacto até este ter a sua situação resolvida, e o próprio cidadão conhecer esse percurso e o que nele esteve envolvido. Remete para registos electrónicos, interoperabilidade de sistemas de informação dentro de todo o sistema de saúde e propriedade dessa informação pelo cidadão.

Há uma breve secção dedicada ao valor do SNS, mas que foca apenas no que correu bem (e algumas coisas terão corrido mal), e a comparação correcta não é com o que era antes de 1974 e sim com o que teria sido a sua evolução alternativa, a menos que se considere que nada teria mudado. No entanto, algumas mudanças, tem sido reconhecido, já estavam em marcha desde 1971. Provavelmente não se teria o SNS como foi criado em 1979, mas algo teria existido em termos de evolução. É difícil articular o que teria sido essa evolução, e mais ainda tentar quantificar o que teriam sido os resultados em termos de indicadores de saúde. Mas simplesmente comparar antes e depois não é metodologicamente adequado.

Saltando um pouco adiante, quando se fala de agentes económicos, é dito “o SNS também cria riqueza contribuindo para a inovação em saúde em múltiplos domínios. O SNS necessita de um projecto explícito “SNS inovação” para tirar o melhor partido possível dessas potencialidades”. Aqui fiquei sem perceber se afinal se quer a “mercadização” da inovação que o SNS produza. O que parecia ter sido proposto como princípio genérico (não à “mercadização”) surge aqui afinal como sendo algo de que o SNS se deve aproveitar. Então o princípio não é genérico, e a utilização de mecanismos de mercado é aceitável pelo menos em alguns casos? É que a discussão passa então do nível dos princípios absolutos para o nível dos instrumentos. Tendo o livro tido contribuições de muitas pessoas, e daí não ter um autor ou conjunto de autores específico, estas diferentes visões (?) poderiam ter tido mais destaque em termos de argumentação e contra-argumentação. O livro como local de debate tinha mais possibilidades do que as que foram exploradas.

Quando se fala das profissões de saúde, cai-se numa visão que por várias vezes já considerei profundamente errada: a de olhar para a formação de profissionais de saúde pelos olhos do SNS empregador. Tenho uma forte preferência para olhar para a formação de profissionais de saúde (ou de qualquer outra área) como uma responsabilidade da sociedade para com os seus membros mais jovens, de lhes dar os instrumentos para uma vida plena (e não apenas dar-lhes a formação para serem recrutados depois seja pelo SNS ou por qualquer empresa ou organismo público). Colocando de forma mais clara, se o SNS precisar de 1000 profissionais de saúde por ano (o leitor pode escolher que profissão de saúde considerar), e houver 1500 pessoas que por ano se querem formar nessa área, então a nossa responsabilidade para com essas pessoas é dar-lhes a formação, sendo que algumas delas não serão recrutadas pelo SNS. É investimento perdido? Não é, porque a avaliação desse investimento não tem que ser feita na óptica do SNS – afinal, só faria sentido ser na óptica do SNS se este pagasse as propinas da universidade e todos os outros custos da educação dos profissionais de saúde. Alguns terão que emigrar? Bem, qual é o leque de escolhas: a) ficar em Portugal e ser outra coisa qualquer de que não se gosta; b) exercer a actividade profissional de que se gosta mas noutro país? Deve ser o Estado centralmente a tomar essa decisão no momento de entrada para a Universidade, ou deve ser uma decisão individual tomada com informação e liberdade de escolher o rumo que se quer?

(sobre as entradas em medicina no ensino superior e para desenvolvimento destes argumentos ver estes post mais antigos, aqui, aqui, aqui, aqui, aqui, aqui,   e aqui).