interessante artigo vindo de um blog espanhol, nadaesgratis, são focadas as áreas onde se verificaram maiores avanços no conhecimento científico, mas também tem uma discussão do que se entende por progresso cientifico em economia, que é distinto do que se passa nas ciências exactas.

Os aspectos que me chamaram a atenção são os desenvolvimentos em áreas provavelmente menos associadas, em geral, com a teoria económica:

a) o desenvolvimento de mecanismos institucionais para decisões sobre onde utilizar recursos, com destaque para os leilões

b) o contributo para o conhecimento e para a tomada de decisão em assuntos como o combate à pobreza e a mobilidade social, imigração, raizes económicos do populismo, a qualidade da gestão (ainda há pouco tempo objecto de polémica por afirmações de um ministro), efeitos de subir o salário mínimo, entre outros

c) o desafio futuro para mais e melhores contributos ser em grande medida condicional à disponibilidade de dados administrativos (devidamente anonimizados) para realização de investigação.

Como exemplo da investigação produzida, sugiro uma leitura rápida de um trabalho recente sobre os efeitos das subidas de salário mínimo na Hungria (interessante não pelo país em si, mas pelo que os dados permitiram saber) – a subida do salário mínimo foi em 75% refletida em preços mais elevados aos consumidores, e 25% foi absorvida pelas empresas; as empresas exportadoras têm menor capacidade de realizar essa passagem para os consumidores. O texto está disponível aqui. Para Portugal, seria interessante saber como se tem processado este ajustamento, sabendo que muitas empresas que prestam serviços ao Estado não terão capacidade de repercutir nos preços o aumento do salário mínimo (ainda há poucos dias se falou dos problemas das instituições de solidariedade social a referir a necessidade de mais apoio público na sequência da subida do salário mínimo).

Nas observações finais para o futuro, no nada-es-gratis colocam como elemento central o acesso a dados administrativos que já existem. E se lamentam que Espanha esteja a ficar para trás, em Portugal temos diferentes situações consoantes as áreas – na saúde, há muita informação que pode ser trabalhada, desde que cumpridas as formalidades de acesso; na segurança social, é o contrário – há tradicionalmente enorme relutância em ceder informação; as Autoridade Tributária (Portugal) e Agência Tributária (Espanha) são de complicado acesso, etc.

Há dias foi noticiada a decisão de não reconduzir a gestão (privada) da parceria público-privada do Hospital de Loures, e houve um curto comunicado público da Administração Regional de Lisboa e Vale do Tejo: “A Administração Regional de Saúde de Lisboa e Vale do Tejo (ARSLVT), enquanto representante da Entidade Pública Contratante e responsável pelo acompanhamento do Contrato de Gestão, informou a SGHL – Sociedade Gestora do Hospital de Loures, S.A. (EGEST), da decisão de não renovação do contrato de gestão pelo prazo de 10 anos.Os passos subsequentes a esta decisão encontram-se em avaliação.Recorde-se que o contrato produz os seus efeitos até 18 de janeiro de 2022.” (se há mais detalhes, não os consegui encontrar)

Não foi totalmente clara, nessa decisão, que decisão estava realmente em causa.

É necessário, pelo contrato de gestão entre o Estado e a entidade privada, que de forma antecipada o Estado diga se quer renovar o contrato com a mesma entidade ou se quer procurar outra solução. Na categoria de outra solução cabe a realização de concurso para gestão privada (pela mesma ou por outro entidade), ou reverter para a gestão público (como foi feito no Hospital de Braga no ano de 2019).

Uma das criticas à decisão do Estado no passado recente foi a decisão tardia quanto à primeira decisão. No caso do Hospital de Cascais, traduziu-se em continuação do contrato nos mesmos moldes por mais algum tempo, enquanto no caso do Hospital de Braga resultou no regresso à gestão pública.

Se o que estiver em causa no anúncio agora realizado for apenas anunciar que não há prolongamento do contrato, e que essa comunicação foi feita no tempo legal para a mesma, como parece ter sido a preocupação olhando para a data da comunicação, então é de saudar que as decisões do sector público sejam tomadas no tempo previsto. 

A partir deste comunicado, não se pode inferir mais do que não ter automatismo de renovação. E olhando para o que tem sido a evolução quer das necessidades da população quer das possibilidades de tratamento, é natural que se desejem introduzir alterações, algumas provavelmente significativas, ao contrato existente. Aliás, é por isso mesmo que os contratos de gestão têm 10 anos de duração, e não os mesmos 30 anos da componente da PPP referente ao edifício. À partida do contrato, há 8 anos, era fácil antecipar que a evolução da medicina e da própria população servida pelo hospital, se alterassem de modo suficientemente importante para ser necessário um novo contrato. Nada de estranho por isso.

E a decisão mais natural nestes casos será mesmo lançar um novo concurso PPP. Se a actual gestão estiver a funcionar bem, como parece ser o caso, então terá sempre uma vantagem natural num novo concurso pela experiência concreta e conhecimento local que adquiriu.

Neste momento, para se compreender melhor as decisões futuras, será importante que se conheça o que está a ser a realidade de reversão para gestão pública do hospital de braga – em particular, algumas perguntas base surgem imediatamente: em termos orçamentais, de despesa pública com o hospital de braga, como está a ser a evolução? ;  o que tem sucedido com os indicadores de qualidade – utilizando até os indicadores que estavam no contrato PPP – melhoraram, pioraram, continuaram iguais?; a satisfação dos utentes e dos profissionais que trabalham no hospital como mudou nestes meses?

Quando fizer 6 meses de gestão pública, como compara com o período igual do anos anos anteriores, em gestão PPP?

Esta será informação bastante relevante para perceber quais as melhores decisões sobre os outros hospitais PPP, se revertem para gestão pública ou se é tentada nova gestão PPP, via novo concurso.

Aliás, numa perspectiva mais geral, seria bom saber que vantagens e desvantagens o sector público identificou nestas quatro experiências PPP.

É de esperar que quando se falar nas decisões que se seguem volte outra vez o “fantasma” da gestão privada. Mas as decisões devem ser orientadas por obter o melhor resultado para a população servida, e por isso o conhecimento do que se passou é importante (claro que para quem já tem ideias feitas, contra as quais a realidade não conta, não será de esperar mudança de posições, sejam quais forem).

Assim, os próximos passos, ainda antes de uma decisão final, deveriam ter o recolher de informação e análise técnica do que se passou nas PPP. Existem todas as condições para perceber melhor a realidade.

Ao fim de dois meses sem escrever nada, lá me decidi a voltar ao tema do costume, as dívidas dos EPE. As novidades são o anúncio pelo Ministro das Finanças de que os pagamentos em atraso dos hospitais EPE tiveram em Dezembro de 2019 o “valor mais baixo de que há memória” (ou algo no mesmo espirito). A variante deste anúncio face a outros anos é que normalmente se anuncia apenas que é mais baixo do que no ano anterior. Este anúncio é factualmente correcto (o gráfico abaixo ilustra perfeitamente esse facto). Passa por isso no “polígrafo”, caso alguém lá levasse a pergunta.

Mas esta afirmação tem por base dois aspectos: primeiro, este valor foi conseguido com transferências extraordinárias de verbas durante o ano passado; segundo, o ser o “valor mais baixo de sempre” parece querer dar a entender que o problema está resolvido, mas não é seguro que assim seja (a não ser que seja assumido que se irá sempre transferir tudo o que for necessário para manter este valor dos pagamentos em atraso neste nível, o que dificilmente será verdade).

A distinção crucial, e que tenho procurado detalhar ao longo desta série de textos regulares sobre os pagamentos em atraso dos EPE, é que stock e fluxos têm tido regularmente comportamentos muito diferentes, em que transferências avulso fazem baixar o stock, encarregando-se depois a dinâmica dos fluxos de voltar a fazer subir esse stock, até que há novas verbas, reiniciando o ciclo. Basta observar os vários ciclos dessa natureza porque se tem passado na (quase) última década.

O desafio para o Governo, quer para Mário Centeno quer para Marta Temido (M&M), é quebrar a dinâmica de crescimento, não discutir sobre as verbas extra que fazem baixar o stock.

E se para quebrar a dinâmica tem sido claro que apenas baixar o stock não é suficiente, não deixa, nas actuais circunstâncias de ser necessário. É por isso bom que tenha havido este decréscimo, mas ficar satisfeito com esta situação não é suficiente.

O reforço orçamental do Ministério da Saúde é a segunda peça importante – à partida, deverá ser suficiente para conseguir dar aos hospitais EPE orçamentos realistas, e com isso exigir que a sua gestão garanta que não há crescimento de dívida e depois de pagamentos em atraso. Como já referi num texto anterior, o reforço orçamental coloca uma pressão importante sobre o Ministério da Saúde, que deverá transmitir essa pressão para a gestão dos hospitais. Temos por isso mais um elemento para gerar as condições que permitam resolver o problema dos pagamentos em atraso.

O que falta então? A meu ver, faltam dois elementos ainda (se calhar estão já pensados e a caminho, mas como desconheço se assim é, aqui fica a minha visão):

a) é necessário saber o que se faz se os orçamentos dos hospitais não forem respeitados, e se novamente, mesmo nestas condições, se entrar numa curva ascendente dos pagamentos em atraso. Olhando para o gráfico com a evolução dos pagamentos em atraso, verificamos que cada caso de quebra abrupta do stock foi seguido na esmagadora maioria das situações, por um novo crescimento dos pagamentos em atraso. Se voltar a suceder, o que pretende o Governo fazer? que ações tomará? (noutros posts, apresentei várias ideias)

b) a construção dos orçamentos dos hospitais EPE tem que ser adequadamente pensada. Pelo mero facto de existir mais orçamento para o Ministério da Saúde, há um “convite implícito” a que cada hospital venha dizer que pode fazer muito mais e com isso pedir mais verba. Mas se o que cada hospital disser que quer fazer for, explicitamente ou implicitamente, a pensar em ir buscar atividade que é atualmente desenvolvida por outros hospitais ou em criar atividade que traz pouco benefício à saúde das populações, podemos facilmente ter propostas de despesa / orçamento que é excessiva. Será necessário adequar as expectativas dos vários intervenientes. Esta é também uma boa oportunidade para dar um voto de confiança aos hospitais que tenham tido uma melhor avaliação do seu desempenho (profissional, em termos assistenciais, não politico, obviamente).

Temos as condições para os próximos meses não sejam “mais do mesmo”, mas temos todo o hábito de fazer “mais do mesmo”, vamos quebrar ou manter a tradição?

Se no mês passado tinha a queixa do tédio, este mês a novidade, ou nem tanto, é a aceleração dos pagamentos em atraso em mês de eleições. O crescimento registado foi acima dos valores da tendência em curso, que não pertence ao conjunto das tendências mais baixas desde que existe informação para o seu cálculo.

Tem sido normal que em mês de eleições isso suceda, e é provável que mais uma vez com o aproximar da elaboração do orçamento do Estado se assista a um maior crescimento da dívida (ou pelo menos se assista a um maior registo da dívida).

O habitual gráfico mostra que o valor para Outubro de 2019 está claramente acima da linha de tendência recente, e coloca o valor médio dessa tendência nos 47 milhões de euros por mês. A registar-se, nos próximos meses e até à aprovação do orçamento, crescimentos similares, teremos uma aproximação às tendências de crescimento mais aceleradas. Resta saber se até final do ano será anunciada mais uma regularização extraordinária das dívidas dos hospitais EPE, nos moldes habituais e levando a novo impulso nos valores divulgados de dívida, ou se será possível encontrar uma nova forma de lidar com esta questão.

Nada a acrescentar ao mês passado, a não ser mais um número que confirma a tendência de crescimento (longo bocejo de tédio). Previsões para os próximos meses: crescimento continua no próximo mês, dado que outubro foi mês de eleições. Em novembro, com a preparação do orçamento do Estado deve ser anunciado novo esforço financeiro para as contas da saúde (a paixão desta nova legislatura?), que se traduz num acelerado crescimento da dívida (a sair das caixas e sacos onde estiverem enfiadas as facturas não pagas), para depois cair com as injeções de verbas e com ajustes de final de ano (de preferência a que stock no final do ano seja menor que o stock no final do ano passado). Chega-se a Janeiro, recomeçar o ciclo!

Com a publicação do execução orçamental de Setembro, ficou disponível o valor dos pagamentos em atraso dos hospitais EPE referente a Agosto de 2019, que confirma o que se receava com o valor de Julho – a tradição ainda é o que era, e depois de verbas extra baixarem o stock de pagamentos em atraso, a realidade retoma o seu curso normal de crescimento, neste caso consistente com valores anteriores à volta dos 46 milhões de euros por mês, acima do que tinha sido conseguido nos primeiros 6 meses do ano (que foi de 26 milhões de euros mês), que por sua vez surgia na sequência de (mais) uma forte injecção de capitais nos hospitais EPE. Se o primeiro semestre de 2019 sugeria que alguma coisa poderia estar a mudar, estes valores mais recentes colocam em dúvida. Se olharmos para os últimos 4 anos, não houve um único período de descida sistemática da dívida dos hospitais EPE, que exprimisse uma tendência de redução. Desde o Verão de 2015 até final de 2016, houve um crescimento sistemático, e regular, um pouco por patamares, mas sem grandes surpresas. Injecção de verbas, e no inicio de 2017 o ritmo de crescimento dos pagamentos em atraso tem um ano de crescimento muito acelerado, algum dinheiro mais no final do ano, e logo nova aceleração nos pagamentos em atraso. Muito dinheiro depois, para se poder dizer que no final do ano o stock de dívida é mais baixo, e logo se retoma o crescimento durante o ano de 2018. Cria-se a estrutura de missão conjunta, “rega-se” novamente com muitas verbas no final do ano, permitindo novamente dizer, “o stock de dívida mais baixo dos últimos anos”, mas o crescimento retoma embora mais fraco do no que ano de 2018, que por sua vez já tinha abrandado face a 2017. Daí que o desapontamento com os três valores no final deste Verão seja sobretudo com se inverter a tendência para o ritmo de crescimento diminuir após cada disponibilização de verbas adicionais. Com o inicio de novo ciclo político, está na altura de ensaiar novas soluções, ou ser mais persistente com algumas das ideias já tentadas, desde que haja uma avaliação clara dos resultados dessas tentativas. E talvez seja o momento de dar mais atenção ao caso de cada hospital em lugar de se olhar apenas para o valor agregado. Deixo a sugestão de o Ministério da Saúde e/ou o Ministério das Finanças passar a publicar mensalmente (ou trimestralmente) o relatório da dívida de cada hospital EPE, que contenha este gráfico para cada hospital, com um breve comentário da gestão do hospital quanto ao que está subjacente ao crescimento dos pagamentos em atraso. Os hospitais que estejam no top 25% dos que criam mais pagamentos em atraso em cada trimestre seriam incluídos num sorteio para se escolher dois ou três que teriam de receber uma auditoria de gestão para se perceber os fundamentos da dívida criada (e em que uma das conclusões possíveis será, obviamente, que é pedido ao hospital que preste serviços desfasados das verbas que são disponibilizadas – o chamado subfinanciamento é hoje em dia uma explicação concorrente do velho argumento do “desperdício”).

É possível ler aqui os motivos da atribuição do Nobel deste ano. Juntam-se neste prémio Nobel de 2019 duas linhas: o contributo para aliviar a pobreza e entender os mecanismos de desenvolvimento que retiram populações dessa situação e o contributo metodológico de como entender adequadamente os mecanismos que estão presentes, e perceber que intervenções vale a pena ter ou não ter.

Na Universidade Nova de Lisboa, o centro Novafrica liderado por Cátia Batista e Pedro Vicente trabalha precisamente nesta linha de investigação, num paralelo com o centro J-PAL – Poverty Action Lab, do qual Banerjee e Duflo foram fundadores.

Segunda-feira 14 é anunciado o Nobel da Economia, o verdadeiro nome é “The Sveriges Riksbank Prize in Economic Sciences in Memory of Alfred Nobel”.

Alguns candidatos para o prémio de 2019, baseados nas contribuições de longo prazo (por contribuições para as atuais teorias macroeconómicas, no caso de Olivier Blanchard e N. Gregory Mankiw, e para a teoria microeconómica Paul Milgrom). No caso de Paul Milgrom, é um candidato a receber o prémio já há alguns anos. Veremos se é este o ano.

Mas se a decisão for para uma nova geração de economistas, duas pessoas que têm grandes possibilidades de receber o prémio, agora ou num futuro próximo, são Daron Acemoglu, que tem escrito e sido influente em várias linhas, e Esther Duflo, com o seu trabalho consistente na área de economia do desenvolvimento.

Mas aceitam-se outras ideias (hesitei em colocar David Card – falado também há vários anos, e Richard Blundell, do lado da econometria). Quem tiver outras sugestões, pode adicionar. Segunda-feira, 14 de Outubro, saberemos.

Editado às 22h, 13 de Outubro: os votos em “outros” são, todos com 1 voto: Sérgio Rebelo, Ariel Makes, David Card, Robert M. Townsend e/ou Abhijit Banerjee (economia do desenvolvimento), Israel Kirzner e Mário Centeno (há sempre alguém que não resiste…).

Aproveitando a sessão dos 40 anos do SNS da Ordem dos Médicos, onde se falou dos desafios para o SNS, decidi comparar esses desafios com as propostas dos partidos. Constata-se que há vários desafios que não têm resposta (pelo menos, clara) nos programas dos partidos.

Mas também há ideias nos programas dos partidos que não foram identificados nesta sessão: participação dos cidadãos nas decisões do sistema de saúde, hospitalização domiciliária, saúde mental, novo apoio domiciliário, unidades móveis de proximidade nos cuidados de saúde primários, extinção das ARS (com algum do seu papel de coordenação local transferida para uma generalização da presença das unidades locais de saúde), por exemplo.

Também há algumas ideias erradas que surgem nalguns programas: (a) ter objectivos de despesa pública em saúde estabelecidos em percentagem do PIB (é má ideia por várias razões, entre elas forçar a que a despesa desça se o PIB descer – ou seja, cortar recursos em períodos de crise económica; permitir aumentar despesa apenas por efeitos preço); (b) contradições entre liberdade de escolha e outras medidas; (c) informação incompleta quanto à concretização – o principal exemplo é a atribuição de médico de família a todos os residentes (que o pretendam, subentende-se), pode ser feito por recrutamento de mais médicos (o que foi tentado) e/ou por alargamento da lista de inscritos (em que a discussão tem sido mais para reduzir). O facto de ser uma promessa já feita em vários anos por vários ministros sem ser concretizada deveria obrigar quem renova essa promessa a explicar como espera ter sucesso onde outros falharam.

(o quadro deve ser lido à luz dos desafios falados no post anterior)

Ainda no ritmo das várias comemorações dos 40 anos do SNS, realizou-se uma sessão no dia 20 de setembro de 2019, na sede da Ordem dos Medicos, sobre os desafios que se colocam ao SNS.

Olhemos então para o tema, e para (alguns) elementos do que foi a discussão na primeira  parte da manhã.

Proponho dividirmos os desafios em grupos de acordo com serem desafios associados a restrições ou constrangimentos, ou desafios que correspondem a ambições, ou princípios base, para o SNS. E de serem desafios imediatos (no curto prazo), ou desafios que vão exigir um maior trabalho.

A ideia inicial foi criar uma lista de tipos de desafios, para ver quais eram os mencionados na sessão em que participei. O quadro abaixo apresenta os meus desafios iniciais, entre parêntesis coloco quem os mencionou, e se estiver em itálico corresponde a desafios em que não pensei antecipadamente e que foram introduzidos na discussão.

Mencionados também por NH – Nadim Habib, FF – Filipe Froes, GF – Graça Freitas, MG – Miguel Guimarães, RD – Raquel Duarte

Em itálico, os que foram adicionados (e bem) durante a sessão. A classificação na matriz é da minha responsabilidade.

Além dos desafios, alguns comentários adicionais, decorrentes do que foi dito na sessão:

a) integração de cuidados – é fácil, demasiado fácil, concordar com a proposta de integração de cuidados; mas “integração” trás consigo uma ideia de integração organizacional (ou quase), com regras de articulação, que não são verificadas nem usadas. E se tem ou precisa de regras não vai ser flexível, adaptada à necessidade de decisão local que seja necessária. A meu ver, será melhor falar em coordenação, que permita a utilização de vários mecanismos, incluindo “preços internos”, para que haja partilha dos ganhos de melhor coordenação dos cuidados prestados. Coordenação significa que não é preciso haver um líder da “organização”, e sim várias organizações que têm de falar e de partilhar as vantagens que possam existir da coordenação dos cuidados que prestam.

b) Nadim Habib lançou a ideia de ser necessário um diagnóstico. Confesso que a primeira reação foi a de que já temos bons roteiros (relembro o relatório gulbenkian de 2014, Um futuro para a Saúde, que me parece ainda bastante atual como visão). A diferença está se, em linha com o resto da apresentação, Nadim Habib pretende um diagnóstico que use mais o lado do cidadão do que os “actores habituais” dos serviços de saúde anunciarem o que o cidadão tem de querer. Assim talvez haja alguma novidade, na procura de responder à heterogeneidade de preferências dos cidadãos.

c) interessante a “rebeldia” de Filipe Froes contra a utilização de certas métricas para caracterizar o SNS. Tem alguma razão. As métricas devem corresponder a objectivos do sistema de saúde. Ter mais (cirurgias, consultas, médicos, enfermeiros) não é um fim em si mesmo. Pode ser bom sinal, se corresponder a satisfazer necessidades da população que não são evitáveis. Pode ser um mau sinal, se corresponder a um acréscimo por necessidades que seriam evitáveis.

d) assinalo também o “desabafo” de Graça Freitas sobre a falta de reconhecimento do SNS, nomeadamente pelos profissionais de saúde, e pelo desânimo que sentem em trabalhar no SNS nos dias de hoje. Ideia de alguma forma retomada por Miguel Guimarães na sua intervenção, sobre como se sentem os médicos no SNS de hoje. Interessante o anúncio de uma reflexão sobre repensar e refazer o relatório das carreiras médicas (creio que foi esta a expressão usada).

e) Falou-se de promoção da saúde, mas rapidamente, e creio que é por ser difícil fugir aos lugares comuns que têm estados presentes. A este respeito, para daqui a umas semanas, sugiro acompanhar o que será o relatório do EC Expert Panel on Effective Ways of Investing in Health, com sessão pública a 23 de outubro (ver  aqui, e termos de referência aqui, o relatório preliminar estará disponível em breve).

(fotos retiradas do facebook da ordem dos médicos)