Momentos económicos… e não só

About economics in general, health economics most of the time

Author Archives: Pedro Pita Barros, professor na Nova SBE


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O percurso da saúde: Portugal na Europa (2)

Sobre a contenção de custos, como tipologia de medidas, Correia de Campos e Jorge Simões, apontam os seguintes (e coloco a minha visão do que cá se passa entre parêntesis rectos)

Limitação de recursos públicos:

* crescimento dos co-pagamentos [feito]

* redução do número de situações de excepção aos co-pagamentos [foi alargado o número de isenções]

* racionamento com base em decisões explícitas [não se usou até agora]

* papel crescente dos seguros voluntários de saúde [?? desconheço o que esteja a suceder aqui]

* desenvolvimento de formas alternativas à hospitalização [intenção de aumentar a capacidade de respostas dos cuidados de saúde primários, está a resultar? irá resultar?]

Formas de controlo

* controlo sobre os honorários [feito]

* controlo sobre os inputs [feito, na medida de redução dos preços dos medicamentos, barreiras à contratação]

* controlo das camas hospitalares [?? encerramentos ainda por anunciar]

* introdução de guidelines na medicina [está a ser feito]

* introdução do sistema de preços de referência [já estava em vigor nos medicamentos, será que é extensível a outras áreas?]

* controlo do tempo de internamento [?? como]

Correia de Campos e Jorge Simões apontam, no final da secção, “A efectividade das medidas de contenção de custos é muito debatida. Em resumo poder-se-á dizer, com Abel-Smith, que se se aceitar que o principal problema é a tecnologia, então dever-se-á lidar directamente com este tema”. Ora, nenhuma das medidas acima diz “limitar a tecnologia”, ou “controlar a tecnologia”, mas também deve ser claro que o preço da tecnologia faz diferença para a decisão. O desafio é saber se se pode vir a ter tecnologia que seja geradora de menores custos!

 

 


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O puzzle, saído no Diário Económico de ontem

O puzzle (no Diário Económico de 06.Fev.2012)

Há mais de meio século que a Europa Ocidental procura construir um espaço comum, político e económico. Nos dias que correm, o económico tem peso considerável, A falta de crescimento económico e o desemprego estão na frente das preocupações.

A criação de uma identidade europeia levará, sem ignorar as raízes de cada um, à capacidade e disponibilidade para circular no espaço europeu, como turista e como trabalhador.

O Primeiro-Ministro italiano falou sobre mobilidade entre postos de trabalho (e na quebra de monotonia), gerando reações que se assemelham às vistas em Portugal a  propósito de se sair da “zona de conforto” (eventualmente mesmo emigrar).

As reações observadas nos dois países, Portugal e Itália, traduzem o muito que ainda falta fazer em termos de construção europeia, em particular na facilidade em encarar a mobilidade dentro do espaço da União Europeia, em termos de emprego e dinâmica económica. Daqui é fácil saltar para a conclusão de que parte da solução dos problemas do emprego a nível europeu tem que passar pela mobilidade dos trabalhadores. Mas essa é a parte mais evidente, e, até certo ponto, mais contestada. Há contudo outra parte, mais ignorada no debate público.

Para que um país (uma região) possa integrar o espaço económico europeu é necessário que pense em como atrair trabalhadores de todo esse espaço. As políticas de emprego em Portugal não podem ser apenas pensadas para os desempregados portugueses. É muito mais interessante pensar em que políticas de emprego permitem atrair trabalhadores, empresários e empresas, de toda a União Europeia. E se formos capazes de definir ambientes de trabalho e regras de funcionamento do mercado de trabalho português que sejam apelativas globalmente, então também serão atrativas para os portugueses.

Os desafios da mobilidade internacional e da mobilidade entre postos de trabalho, que tanta discussão têm gerado em Portugal e Itália, têm de ser vistos como um elemento de um desafio mais geral: como tornar Portugal um local de trabalho interessante para qualquer europeu. Pensar desta forma implica encaixar muitas peças de um puzzle complicado: mercado de trabalho, mas também mercado da habitação, segurança social em diferentes países, assistência da doença, educação para filhos, relação com a administração pública, etc… É este puzzle que temos de montar, se quisermos futuro para além dos tempos da troika. Teste simples para saber se cada peça encaixa: é amiga de trabalhadores “europeus”, portugueses ou não?


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a contribuição do dia no dinheirovivo.pt

A discussão sobre a lei da cópia privada tem gerado alguma discussão sobre se serão os consumidores ou os fabricantes a pagar, a situação é um exemplo perfeito das diferenças entre incidência legal e incidência económica de impostos e taxas, é este o tema do artigo de hoje:

Quem paga quando se cria uma taxa?

06/02/2012 | 00:00 | Dinheiro Vivo

Nas últimas semanas foi emergindo a discussão sobre uma nova lei sobre cópia privada, em que se tributa ao giga de cada meio de reprodução digital (projecto de lei nº118/XII). No meio dessa discussão, surgiu a questão de ser mais um aumento de preços para os consumidores, e que poderia onerar substancialmente o preço dos meios digitais de armazenamento.

A defesa apresentada contra esse argumento, e aliás constante do texto do projecto de lei, baseia-se em serem os valores pagos pelos fabricantes e importadores, não prejudicando os consumidores. Textualmente: “Os devedores principais do pagamento das compensações equitativas são os fabricantes e importadores de equipamentos e suportes de reprodução de obras intelectuais”. Ora, é esta visão que importa rever.

Existe, desde há muito, uma distinção entre o que é a incidência legal de um imposto ou taxa – quem legalmente tem o dever de entregar o valor desse imposto ou taxa à autoridade tributaria – e o que é a incidência económica associada. A incidência económica de uma taxa é a forma como o valor da mesma é repartida entre consumidores e fabricantes, depois de todos ajustarem os seus comportamentos.

O efeito económico de um imposto ou uma taxa não é determinado pela disposição legal de quem tem de entregar esse valor. Não é determinado pelo boa (ou má) vontade de um legislador.

Tomemos este caso deste projecto de lei. Se os consumidores não tiverem qualquer alternativa a esses meios, e se não puderem deixar de os adquirir, será relativamente fácil aos fabricantes aumentarem os seus preços sem perderem vendas consideráveis, como resposta à obrigação de terem de entregar o imposto. Neste caso, a incidência económica recai sobre os consumidores.

Porém, se os consumidores tiverem à sua disposição outras soluções de aquisição, ou se facilmente prescindirem destes meios de gravação digital, então um aumento de preço reduz drasticamente as vendas. Neste caso, será mais favorável aos fabricantes não alterarem preços e a incidência económica desta taxa recai, de facto, sobre o lado da produção.

De uma forma mais técnica, um dos factores que determina quem no final efectivamente paga a taxa é a sensibilidade da procura ao preço, quem quer que tenha a obrigação de entregar o valor e qualquer que seja a intenção do legislador.

Outro dos factores relevantes é a sensibilidade dos fabricantes aos preços. Normalmente, preços mais elevados chama mais produtores e distribuidores ao mercado, enquanto preços mais baixos os afasta.

Assim, a incidência económica desta taxa sobre os meios de reprodução digital pode acabar por ter efeitos muito distintos da incidência legal e da incidência pretendida (ou não, na verdade não foi trazida para a discussão informação suficiente para se poder tomar uma posição sobre a repartição do custo da taxa entre consumidores e fabricantes).

Este é aspecto que me parece ser crucial ser esclarecido quanto a quem pagará de facto a taxa, e que sendo técnico é independente de se saber se este tipo de compensação é de facto equitativo ou não, ou se é ainda razoável num mundo em que o próprio “modelo de negócio” dos autores se tem reinventado. O sucesso das lojas de música online, de que o iTunes abriu caminho, mostrou que pode ser preferível um preço muito baixo e grande volume. A criação de direitos de tributação e de monopólio de recolha desses direitos também pode ser discutida em termos de princípios e efeitos (de eficiência, com redução das compras e do valor gerado, e de redistribuição, bem como de incentivos, ou não, à criação artística). Mas ainda antes de chegar a essa discussão convém que pelo menos a análise de efeitos ao instrumento que é proposto seja tecnicamente correcta. A lei da cópia privada é apenas o exemplo mais recente desta confusão entre incidência legal e incidência económica de impostos e taxas.


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Carnaval

(post gémeo com No Reino da Dinamarca)

A decisão de não dar tolerância de ponto no Carnaval, e a forma como foi anunciada não deixa de ser curiosa.

Num período de dificuldades evidentes, num período em que o desânimo se vai instalando, em que a emigração como solução começa a ser assumida pela negativa – por não haver futuro em Portugal – a não atribuição da tolerância de ponto surge como mais uma “punição”, e não como um esforço adicional.

A concessão da tolerância de ponto teria a vantagem de permitir uma certa descompressão, a manutenção de um ar de normalidade em tempos exigentes, a capacidade de deixar algum divertimento, ou de descanso.

Precisamente por se retirarem feriados, por se retirarem dias de férias, é que permitir uns dias de distracção, habituais, teria feito sentido.

A lógica subjacente às declarações do primeiro-ministro correspondem a uma lógica workaholic – não perder uma oportunidade de trabalhar um pouco mais para fazer Portugal sair da crise, e de mostrar esse compromisso nacional interna e externamente. Até se compreende. Mas no balanço, teria preferido ouvir dizer que esta ano há tolerância de ponto, que para o ano se veria consoante os resultados dos esforços desenvolvidos pelos Portugueses durante este ano, ou no limite que se fosse mesmo necessário no dia 17 de Novembro, Sábado, se trabalharia como se fosse dia de tolerância de ponto.

E só por curiosidade, e reflexo desta tradição de paragem no Carnaval, no site do Ministério da Educação, aqui, tem-se no calendário escolar uma interrupção entre 20 e 22 de Fevereiro.

Não está aqui em causa uma questão de “direitos adquiridos”, ou de tradição que não pode ser alterada; está em causa em conseguir manter ânimo para continuar o caminho difícil que nos espera, colectivamente. A mobilização da população vai assim aumentando de dificuldade, e por inteira responsabilidade das decisões do Governo e da forma como são comunicadas, em questões onde o respeito pela “sensibilidade social” seria certamente uma forma de ganhar as pessoas para o que é preciso fazer.

ps: não sou adepto do Carnaval, nem usualmente festejo.


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continuando a leitura de “O percurso da Saúde: Portugal na Europa”

No capítulo 1, A Correia de Campos e Jorge Simões dão uma visão histórico do nascimento dos dois principais modelos de organização de sistemas de saúde, com referência um a Bismarck e final do século XIX e outro a Beveridge e final da Segunda Guerra Mundial.

O Serviço Nacional de Saúde inglês é claramente a inspiração do Serviço Nacional de Saúde português, e é interessante por isso atentar aos cinco aspectos* nucleares:

1- responsabilidade do Estado pelos encargos com a saúde dos cidadãos, que deve proporcionar cuidados gratuitos no momento em que a necessidade se efectiva. => no SNS português, há as taxas moderadoras, que têm em alguns casos a sua razão de ser, como forma de controlar utilização abusiva.

2- princípio da compreensividade – abrangência de um leque alargado de cuidados – prevenção, diagnóstico e tratamento

3- princípio da universalidade – não há residentes excluídos

4- princípio da igualdade – padrão de qualidade dos serviços para todos os cidadãos, sem qualquer discriminação económica, social ou geográfica

5- autonomia profissional e em especial a autonomia clínica: os médicos seriam livres de prescrever e de referenciar os seus doentes para outros níveis de cuidados, apenas de acordo com o seu melhor entendimento profissional.

Tomando estes cinco aspectos nos dias de hoje, constata-se que a grande omissão é a referência à necessidade de fundos e recursos para os fazer cumprir. A sua enunciação, em abstracto, não levanta hoje problemas. Contudo, não é hoje possível passar ao lado de que cumprir estes princípios obriga a escolhas dentro das disponibilidades de recursos. Como estamos então perante estes princípios iniciais? no caso da responsabilidade do Estado, há necessidade de reconhecer onde e quanto se deve solicitar um pagamento no momento de necessidade, e aqui o principal problema actual não me parece estar nas taxas moderadoras (apesar da serem muito discutidas, e como já referi noutros posts, desproporcionadamente discutidas face ao seu verdadeiro papel no SNS), e sim nos co-pagamentos exigidos no consumo de medicamentos, que assumem já uma fatia importante da despesa privada em cuidados de saúde, e com carácter permanente no caso de muitos cidadãos, no caso de doenças crónicas.

Também a autonomia profissional e clínica tem que ser hoje entendida num sentido mais amplo, em que o “melhor entendimento profissional” tem que olhar para o requisito ético de boa utilização dos recursos disponíveis.

A discussão da evolução e alteração destes princípios iniciais, e a inclusão explícita de princípios associados com boa utilização de recursos, é algo que poderia ser feito para completar esta secção do livro. É uma discussão que falta na sociedade portuguesa, pois se acordarmos nos princípios fundamentais, será depois mais fácil procurar as soluções que melhor os respeitam.

(*nota: escrevo aqui com a antiga ortografia, Correia de Campos e Jorge Simões adoptam por inteiro a nova ortografia, há por isso aqui aspectos e no texto do livro aspetos !)


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O percurso da Saúde: Portugal na Europa

Este é o título do recente livro de António Correia de Campos e Jorge Simões, que em vez de estar na prateleira está na secretária para ser lido, e proponho uma sua leitura comentada nos próximos tempos.

A introdução do livro está organizada em 27 pontos que quase parecem entradas de uma pequena enciclopédia sobre o nascimento, crescimento e futuro do Serviço Nacional de Saúde. Essas “entradas” arrumam-se em dois grandes grupos – evolução do que hoje chamamos políticas de saúde ao longo do tempo e em Portugal, e o Serviço Nacional de Saúde, nos tempos mais recentes.

O primeiro aspecto importante, que ressalta dessas “entradas” é o grau de continuidade das políticas públicas relativas à assistência na doença, e que culminou com a criação do SNS em 1979. Retomando outros escritos, mas sumariados aqui de forma clara, mais do que um marco completamente inesperado, a criação do Serviço Nacional de Saúde surge por impulso político mas de uma forma que continua de algum modo políticas anteriormente iniciadas. Interessante igualmente as notas sobre as resistências que subsistiram até em 1993 se completar o quadro legal do SNS, bem como a “entrada 14” sobre a oficialização das Misericórdias.

Para o futuro, são apenas apresentadas, nesta introdução, as preocupações com a tecnologia, seja novos produtos seja sistemas de informação, aspectos que provavelmente serão desenvolvidos adiante.

 

 


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horas extraordinárias e ideias novas para reduzir custos na saúde

As despesas com horas extraordinárias ganharam ao longo dos anos grande espaço no total das despesas com pessoal dos hospitais, e torna-se necessário pensar em novas formas de organização para controlar o seu crescimento. O método tradicional do sector público, e o SNS não fugiu a isso, é a redução de preços administrativamente decretada – redução do valor pago. Mas noutros lados procuram-se soluções diferentes – uma proposta curiosa está no trabalho – A New Paradigm to Reduce Nursing Rate Impact on Health Service Organizations (HSOs) Through Hedging, por Deisell Martinez, em que basicamente se procura contratar fora do hospital recursos humanos mas num sistema com pagamento em duas partes – uma fixa, de garantia de disponibilidade de recursos humanos (no caso, enfermeiros) caso sejam necessários, e um salário, previamente acordado, por cada hora usada quando for necessária. Este sistema basicamente cria uma bolsa de enfermeiros a que diferentes entidades podem recorrer, desde que não o façam todas ao mesmo tempo. Se os picos de necessidade são diferentes de instituição para instituição, este sistema permite organizar o trabalho, no caso de enfermagem, com menores custos do que recorrer a horas extraordinárias. Será pelo menos uma ideia a inspirar adaptação à realidade nacional, e que só é possível nas zonas geográficas onde estejam presentes várias instituições que utilizem serviços de enfermagem. É também preciso resolver pensar como é que o próprio sistema altera as decisões de gestão dentro das organizações. Mas é um ponto de partida interessante, que poderia ser explorado.


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no dinheirovivo.pt de hoje

a minha preocupação com as regras orçamentais aplicadas à saúde, e a necessidade de procurar mecanismos adequados para controlar a despesa

Atrasos

30/01/2012 | 03:44 | Dinheiro Vivo

Os pagamentos em atraso são, provavelmente, o maior problema no cumprimento do Memorando de Entendimento com a Troika. A preocupação com este problema levou à chamada “lei dos compromissos”, em que se pretende exercer um controle mais efectivo sobre a despesa pública. Não há qualquer dúvida de que o Governo tem que possuir mecanismos que evitem mais despesa do que aquela que tem realmente capacidade para pagar. O princípio é saudável, e necessário.

Posto isto, resta saber se o instrumento encontrado é adequado, ou aplicável em igual medida a todos os sectores da despesa pública.

De uma forma genérica, a lógica de condicionar o assumir de despesa à disponibilidade de recursos tem implicitamente subjacente uma certa estabilidade da actividade do serviço público em questão ou pelo menos de uma sua elevada previsibilidade.

Uma das áreas onde se poderá questionar essa previsibilidade é no campo da saúde, em que existe incerteza quanto às necessidades de tratamento que irão ser solicitadas a cada instituição. Só para tomar um exemplo extremo, pense-se no caso de um dos Institutos de Oncologia. Não possuem qualquer controlo sobre quantos casos surgem em cada mês, qual a sua complexidade (e custo previsível), sendo que não satisfazer a procura que lhes seja dirigida tem consequências directas, e provavelmente irreversíveis, na saúde das pessoas.

Além disso, não é possível impedir que ao longo ano, cumulativamente, se tenham casos clínicos que todos somados impliquem maior despesa do que ano anterior, mesmo que a instituição, no exemplo um IPO, funcione de forma perfeitamente eficiente.

A incerteza inerente à ocorrência de situações clínicas, conjuntamente com o princípio, aceite na sociedade portuguesa, de que ninguém deverá deixar de ser tratado em caso de necessidade, choca com a natureza absoluta do controle da execução orçamental.

Não é claro como é que a futura “lei dos compromissos” acomodará estas situações, ou se será tomada a opção de deixar crescer listas de espera para respeitar a execução orçamental. E se sendo a “lei dos compromissos” (eventualmente) aplicada instituição a instituição se estará na disposição de assumir os custos de adiar o tratamento a doentes em instituições como os institutos de oncologia. São óbvias as dificuldades, não é óbvia a solução.

A alternativa de deixar estas instituições “ter a porta aberta”, pagando-se o que quer que seja necessário, é também uma má alternativa, convidando a desperdício na utilização de recursos, e à criação de pagamentos em atraso, por excederem o orçamento que lhes fosse atribuído.

Qualquer um dos dois sistemas tem problemas. A principal dificuldade resulta da incerteza sobre a procura de serviços de saúde e os custos associados, fora de contextos de emergência. Uma primeira parte de uma resposta mais inteligente será a de fazer antecipação de necessidades actualizadas com grande regularidade e permitindo previsibilidade. Se prever a ocorrência de doença numa pessoa é bastante difícil, já prever em agregado tem menos incerteza. Há que usar essa característica instituição a instituição.

Por outro lado, poderão ocorrer flutuações de procura de umas instituições de saúde para outras. Dentro da dotação global do Serviço Nacional de Saúde, deverá haver flexibilidade para ajustamentos entre instituições, sujeito ao limite global, mas evitando premiar a ineficiência e penalizar a boa gestão. O desenho do sistema torna-se então mais complexo, e a exigir mais informação e acompanhamento. É, contudo, melhor solução do que pretender ter um controle orçamental muito estrito sobre instituições de saúde que tenham a obrigação de tratar todos os que lá surgem.


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e-Government e procura de informação na internet…

tendo necessidade de uma informação que normalmente está no relatório do Orçamento do Estado, decidi ir procurar à internet, as usual, com uma busca no google com “relatório + orçamento do estado”, e nas primeiras páginas nem sombra de fonte oficial, a primeira sugestão é de um blog, arrumadinho e simpático, mas em que o link fornecido dá o famigerado erro

bom, tentando mais uns quantos sítios, encontra-se um que tem o relatório num endereço fixo.

Mas espantado com não ter aparecido nada de sites oficiais, decidi procurar no endereço do ministério das finanças, que mandou logo para o novo portal do governo, de onde escolhendo o ministério das finanças, consigo saber as biografias dos membros do ministério, mas não encontrei qualquer ligação para documentos relacionados com o orçamento, nem encontrei a ligação para a direcção geral do orçamento.

Em alternativa, fui procurar http://www.dgo.pt, que lá estava, com novo design, e em três clicks encontra-se toda a informação.

Espero que seja só uma questão de tempo para os motores de busca conseguirem encontrar os novos sites governamentais, mas não teria sido possível colocar links de redireccionamento? ou simplesmente ninguém se lembrou dos utilizadores que utilizam “bookmarks” e links?

(como estamos em maré de desabafos a todos os níveis, fica este sobre e-government; a informação está lá, mas poderia ser mais fácil de encontrar).

 


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segunda revisão do MoU – saúde (parte 7 / os tempos de aplicação)

A segunda revisão do Memorando de Entendimento adiciona um novo anexo, o anexo 5, com uma recolha sistemática dos momentos de implementação das diferentes medidas, agrupadas de acordo com o trimestre de conclusão para revisão pelo acompanhamento do programa, que no caso das medidas específicas do sector da saúde é:

4º trimestre de 2011

– legislação para indexação automática à inflação das taxas moderadoras (não deixando de ser curioso surgir aqui, quando essa actualização automática foi abandonada no texto principal, bem como nos documentos legais)

– redução da despesa pública com os subsistemas de saúde, com objectivos de 30% em 2012 e 20% em 2013. Manter reduções adicionais até aos subsistemas serem auto-financiados em 2016. (mais uma vez,este objectivo contrasta com a ausência de poupanças específicas a serem alcançadas)

– preparar o plano estratégico para o sector da saúde

– reduzir os preços dos medicamentos originais quando se dá o momento de perda de patente

– concentrar no ministério da saúde as decisões de preços de medicamentos

– produzir legislação de actualização do sistema de preços de referência internacional

– produzir a primeira avaliação trimestral dos padrões de prescrição de medicamentos

– produzir legislação para a prescrição por DCI

– estabelecer orientações para a prescrição de medicamentos e de exames complementares de diagnóstico

– produzir legislação para reduzir as barreiras legais à entrada de medicamentos genéricos

– implementar efectivamente a regulamentação e regulação relativa às farmácias

– alterar as regras de remuneração da actividade de distribuição de medicamentos, gerando poupanças de 50 Milhões de euros na despesa pública com medicamentos, resultante de redução de lucros no sector farmacêutico

– produzir legislação para que as compras centralizadas sejam uma realidade

– finalizar a codificação e registo central de dispositivos médicos

– reduzir em 10% as despesas com prestadores convencionados

– implementar uma estratégia de recuperação de pagamentos atrasados a fornecedores, criando um mecanismo em conjunto com o Ministério das Finanças para evitar repetição desta situação

–  continuar a publicação das normas de orientação clínica

– melhorar o processo de nomeação de responsáveis para os hospitais.

 

1º trimestre de 2012

– desenhar e aplicar um sistema de sanções e penalidades associado com a monitorização da prescrição

– colocar em funcionamento as compras centralizadas

– implementar a revisão regular dos preços pagos aos prestadores privados

– cumprir as regras de concorrência na prestação de serviços de saúde no sector privado

– reforçar as medidas que reduzam consultas desnecessárias de urgências e a especialistas

– estabelecer sistema geral de comparação de indicadores entre hospitais do sistema público

– alcançar a interoperabilidade plena entre todos os sistemas de tecnologias de informação do sistema de saúde

– reduzir em 15% os custos operacionais dos hospitais

– transformar consultas externas hospitalares em consultas nos cuidados de saúde primários

– actualizar o inventário de recursos humanos na saúde, por área , região, e instituição, para identificação de futuras necessidades de recursos humanos

– adoptar regras que aumentem a mobilidade dos recursos humanos, nomeadamente médicos

– adopção de regras que permitam reduzir a despesa com horas extraordinárias num valor de 10% em 2012, e mais 10% em 2013.

– implementar um sistema  rigoroso de controle de horas e actividades do pessoal hospitalar.

 

Nas medidas a estarem concluídas no final de 2011, várias ficaram por fazer e noutras não há informação pública sobre o grau de cumprimento.