A investigação realizada por um meio de comunicação social sobre os pagamentos de produção adicional (pagamentos SIGIC – Sistema Integrado de Gestão de Inscritos para Cirurgia) no serviço de dermatologia do Hospital (Unidade Local de Saúde) de Santa Maria foi importante. Apesar de terem passado várias semanas, não há ainda total clareza sobre o caso, nem é evidente que conclusões e lições se vão retirar.

A meu ver, há diversas “camadas” de questões destapadas por este caso, e a pressa de encontrar uma solução para o que possa ser visto como “o” problema poderá acabar por gerar a prazo outras complicações. Afinal, o que é “o” problema?

A ideia inicial que presidiu à criação do SIGIC era e é boa – evitar tempos excessivos de espera, através da utilização de capacidade livre onde estiver disponível, dentro do SNS. É colocar em prática o famoso “funcionar em rede” frequentemente falado, remunerando quem ajudar a solucionar o problema de tempos de espera excessivos. E foi criado há duas décadas.

Como nasce o SIGIC: teve como origem garantir acesso a intervenções onde havesse capacidade disponível, sendo que o hospital de origem não tinha capacidade de respeitar os tempos de resposta que se pretendiam / pretendem garantir. 

A lógica inicial implicava a emissão de vale cirurgia pelo SNS quando se excede o tempo de espera pré-determinado, para que o doente possa ir a outro local. Esta é uma opção melhor do que programas especiais de recuperação de listas de espera, a medida de política mais popular antes da criação do SIGIC.

Assim, o ponto de partida era o de doentes de um hospital que não tivesse capacidade de resolver a respetiva situação no tempo máximo garantido teriam a oportunidade de ir a outro hospital, que seria então remunerado por essa atividade. Contudo, a dada altura, passou-se a permitir que os profissionais de saúde do próprio hospital passassem a poder fazer esta recuperação de listas de espera, criadas pela sua incapacidade de tratarem os doentes em atividade no período normal de funcionamento. Naturalmente, esta possibilidade cria incentivos perversos (isto é, contrários ao objetivo inicial de reduzir os tempos de espera, pois criar lista de espera e maiores tempo de espera na atividade normal leva a que seja necessário recuperar essa lista de espera por atividade adicional). Reconhecendo esta possibilidade, passou-se a requerer que a atividade em funcionamento normal tivesse uma relação com a atividade possível em recuperação de lista de espera. Contudo, as regras não especificam condições relacionadas com a complexidade dos casos. E mesmo assim torna recompensador aumentar a atividade em funcionamento normal mantendo sempre uma possibilidade de depois fazer atividade adicional. Além do que pode contribuir para desorganizar o próprio trabalho interno dos serviços (quem pode fazer atividade adicional? Como é distribuída?). E com o tempo o SIGIC fica transformado em fonte de rendimento adicional, quase vista como permanente. Em lugar de ser uma solução para o doente ser intervencionado a tempo e horas torna-se uma forma de remuneração para um hospital reter profissionais de saúde dando-lhes melhor remuneração, mesmo que implicitamente e mesmo que não seja assumido que está a ter esse papel.

No caso do SIGIC, o valor da intervenção (preço pago) é definido pela complexidade do caso. Dado que o preço está fixado, a forma de aumentar o que se recebe é dizer que a complexidade é elevada (dentro da margem possível), ou então artificialmente exagerar essa complexidade. Daqui decorre também a possibilidade de se definir o preço que se recebe se o mesmo médico estiver a codificar a complexidade e realizar as intervenções. Como provavelmente há sempre um certo grau de discricionariedade na avaliação dos casos, em caso de incerteza a tendência para classificar melhor estará presente e com o passar do tempo passa a prática habitual, sem ser questionada. É preciso mecanismos de controle interno, e auditorias (no sentido de regularmente verificar como se está a codificar, e procurar retificar e melhorar processos).

Estes problemas decorrem apenas da rotina e do não questionamento do que é feito, com pequenos ajustamentos sucessivos de funcionamento que individualmente poderão não ter efeito visível mas cumulativamente ao final de vários anos se tornam fonte de ineficiência. 

Adicionalmente, e para casos extremos, deverá haver uma análise regular de possíveis situações de fraude – é possível e deve ser feita (existe/existia uma unidade anti-fraude) – mais do que auditoria quando há alerta. Prevenir a fraude, tendo mecanismos de deteção que sejam dissuasores deve ser parte do sistema global. 

Assim, podemos ter simultaneamente falhas do sistema SIGIC, falhas da organização e falhas individuais envolvidas neste caso. Os inquéritos em curso deverão ser realizados de forma a separar o que é cada um destes elementos. 

Onde identificar o que possa ter falhado,e que foi colocado em evidência?

1)        O desenho global do SIGIC – falha do Serviço Nacional de Saúde, nomeadamente do Ministério da Saúde quando definiu, redefiniu e alterou as regras, ao longo do tempo. 

2)        A possibilidade de conflito de interesses na classificação – falha da organização, ao permitir que quem beneficia seja também quem defina o pagamento que recebe, mesmo que indiretamente.

3)        Decisão individual, de aproveitar para gerar atividade para si próprio, racionalizando-a como necessária e com a definição de preço a receber via codificação da complexidade.

4)        Controlo e monitorização com verificação automática de erros e de problemas de classificação, por parte da organização.

Qualquer solução futura que tenha o mesmo objetivo do SIGIC atual tem de a) incluir mecanismos automáticos de alerta, b) evitar conflitos de interesse – em concreto, considerar voltar ao início do sistema em que um hospital (Unidade Local de Saúde atualmente) não pode recuperar a sua própria lista de espera e também quando a atividade regular da unidade está abaixo do naturalmente esperado, perder orçamento ou mesmo fechar serviços, c) ter regras que reduzam as oportunidades de abuso, através de análise regular do funcionamento do sistema (com as atuais possibilidades de análise digital, tal poderá ser feito quase em tempo real), incluindo codificação de complexidade de casos e auditorias aleatórias. 

Uma avaliação do funcionamento de duas décadas do SIGIC deve ser feita, estabelecendo claramente os efeitos que estiveram associados com as alterações de regras, ou com alterações que se tenham registado internamente aos hospitais. Esta avaliação do SIGIC tem que passar forçosamente por uma avaliação da produtividade de cada serviço em cada hospital, de como essa produtividade influenciou a atividade normal e a atividade adicional, incluindo como influenciou o trabalho das equipas envolvidas. É um trabalho que vai levar o seu tempo, mas sem o fazer creio ser complicado definir um novo sistema alternativo ao SIGIC.

Sendo os elevados tempos de espera para intervenção cirúrgica um problema, a utilização interna ao Serviço Nacional de Saúde usando capacidade onde estiver disponível em cada momento, e tendo um sistema de preços (pagamento adicional) envolvido, tem de ser pensada adequadamente, procurando-se perceber todos os efeitos que possa ter, mesmo os inesperados.

A Exigo promoveu e organizou há cerca de um mês uma conferência sobre os 10 anos do SiNATS – Sistema Nacional de Avaliação de Tecnologias de Saúde – com base em análise própria, colocada à discussão geral.

A Exigo fez um esforço meritório de perceber os efeitos do SiNATS, usando dados públicos apenas, permitindo total replicabilidade da análise (o que é um elemento importante da credibilidade do trabalho realizado).

Há um dificuldade metodológica base (usual): conseguir definir o que teria sucedido na ausência do SiNATS. A comparação antes/depois pode não ser suficiente, sobretudo na presença de tendências, que podem mudar ou não, e em que mesmo não se alterando levam a médias diferentes antes e depois da introdução do SiNATS.

O estudo considera 7 áreas de análise (corresponde aos 7 objetivos do SiNATS): ganhos em saúde, uso eficiente de recursos públicos, sustentabilidade financeira do SNS, reduzir desperdício, promover inovação relevante, promover equidade e monitorizar efetividade das tecnologias

As várias áreas cruzam-se, olhemos para o que a Exigo consegue tratar.

Sobre cada área:

Ganhos em saúde

Utilizam-se indicadores agregados: Esperança de vida – seria importante ter os anos antes do SiNATS, admitir a possibilidade de ter rendimentos marginais decrescentes, ter a possibilidade de a tendência se ter alterado, ou ser um salto num momento, ou até ter comparação com um país sem SiNATS. Estes elementos permitiriam dar mais conteúdo à análise.

É dificil argumentar que possa ter um efeito visível na série estatística, apesar da visão positiva que possa existir.

Como os efeitos sobre a mortalidade podem demorar a produzir-se, havendo também muitos outros canais de influência sobre a mortalidade, caso houvesse informação, a utilização de anos de vida ajustados pela incapacidade, para doentes de cada patologia associada com medicamentos introduzidos (ou em que tenha sido recusada a introdução) no âmbito do SNS, face ao que seria a decisão no sistema de aprovação que existiria na ausência do SiNATS, estaria mais perto de uma avaliação mais precisa. Contudo, há aqui demasiados “se” para que seja possível concretizar hoje em dia esta avaliação. 

Sustentabilidade financeira do SNS

Seria adequado uma abordagem similar à descrita no ponto anterior, em procurar olhar para evolução de série estatística. Mas aqui o contexto antes/depois da criação do SiNATS é bastante diferente.

É expressa uma visão positiva baseada em estabilidade do rácio despesa em medicamentos face ao total da despesa pública.

Na lógica de perceber o contrafactual da decisão de criar o SiNATS, teria sido possível “estimar” para alguns casos a decisão de preços que teria ocorrido para o caso de novos medicamentos (inovadores ou não), na ausência do SiNATS?

No caso da despesa pública em saúde, quer no período pré- quer no período com SiNATS há demasiados eventos simultâneos, desde logo o período de resgate internacional de Portugal antes do SiNATS e a pandemia depois do SiNATS. Torna complicado extrair muita informação sobre o SiNATS a partir de séries agregadas de despesa em saúde.

Em qualquer caso, é dificil antecipar que o efeito da criação do SiNATS pudesse ser negativo, não sendo evidente qual o mecanismo pelo qual isso pudesse ter lugar.

Utilização de recursos públicos

Este objetivo poderia ser facilmente junto com a noção de desperdício. 

O documento Exigo toma uma visão baseada no tempo médio de aprovação de decisões. Aqui teria sido útil condicionar de alguma forma no número de pedidos de decisão remetidos à CATS (tempo médio dependente do número de pedidos entrados). 

Seria igualmente útil ter um elemento de qualidade da decisão, que só pudesse ser realizada com intensa utilização de recursos (tempo e pessoas), ainda que pudesse ser por amostragem (e não todas as decisões).

De um ponto de vista geral, com efeitos de aprendizagem, os processos associados ao SiNATS deveriam ter melhorado ao longo do tempo, com rotação dos peritos usados. 

A eficiência do SiNATS é vista como sendo o resultado de uma “produção” face aos recursos usados para a produzir.  Numa visão mais detalhada, é importante considerar efeitos de economias de escala e de economias de aprendizagem, bem como a qualidade das decisões. 

Efetividade das tecnologias

Há uma abordagem baseada numa revisão sistemática da literatura.

Não há um esforço sistemático de sector público em perceber a efetividade das tecnologias aprovadas, como resultado dessa revisão sistemática da literatura. Esta conclusão é baseada no baixo volume de documentos que o processo de revisão sistemática da literatura produziu para análise. É um tema “desaparecido em combate”.

De um ponto de vista pessoal, conjecturo que não fosse diferente se não houvesse SiNATS. Dada a falta de recursos humanos para realizar esta monitorização, provavelmente não seriam redirecionados esforços para esta monitorização de outras áreas de atuação caso não estivesse em vigor o SiNATS (só sucederia caso o SiNATS absorva muito mais recursos do que um sistema alternativo que pudesse ser usado, o que podendo suceder não surge como plausível). 

Reduzir o desperdício

Há decisões negativas justificadas e foram retirados do mercado produtos de baixo valor.

Ainda assim, há referência a um aumento do desperdício, com aprovação a preços elevados de medicamentos de baixo ou nenhum valor terapêutico acrescentado. O mesmo pode ser dito para dispositivos médicos.

A opção de análise da Exigo incidiu sobre a velocidade das decisões de financiamento público.

A conclusão é a de se observar uma maior velocidade antes do SiNATS. Mas a pergunta (a fazer neste contexto) é se na ausência do SiNATS teria sido diferente. Idealmente devia-se ter também em conta os recursos disponíveis para apoiar a decisão. 

Do ponto de vista de pressão para a negociação, as pressões orçamentais não teriam sido diferentes se o SiNATS não tivesse sido criado.

A avaliação feita deve ser complementada com elementos adicionais, ou pelo menos referidos esses elementos, caso não estejam publicamente disponíveis.

Promover inovação relevante

Portugal é irrelevante para as linhas de inovação internacional.

Este objetivo é visto como acesso a inovação por parte dos doentes. Há um tempo mais rápido de decisão em caso de medicamentos inovadores, mas não é suficiente distinto (em termos estatísticos, indicando que a variabilidade é considerável).

Mas também se poderia olhar para ver se o preço é maior para medicamentos mais inovadores. 

Continua a fazer falta a perspectiva de contrafactual adequado, face ao papel da EMA, que também se pode ter modificado ao longo do período.

A conclusão é que não houve grande diferença em termos de maior rapidez de aprovação de medicamentos inovadores depois da criação do SiNATS. Não é um resultado que surpreenda, e daí a importância de olhar para os preços.

Acesso equitativo

A equidade é vista entre grupos de medicamentos e dentro de cada grupo de medicamentos. É uma boa forma de identificar potenciais diferentes efeitos.

É usado um único indicador associado ao tempo de decisão. 

Partilha os aspectos metodológicos já referidos anteriormente. 

Seria interessante saber se houve grupos de doentes que ficaram de fora, falta de acesso, em consequência das decisões tomadas. Se tal não foi o caso, o tempo de acesso fica como a dimensão mais relevante a ser desenvolvida na análise.

Há uma conclusão global ambígua, amplificada pela ausência de uma análise contrafactual (que tipo de resultados teria gerado o processo usado em alternativa ao SiNATS?)

Das intervenções do painel, alguns aspectos que retive, sem ordem específica:

1 Destacada a importância da consistência dos dados para conhecer o real estado de saúde da população, antes e depois do SiNATS. 

2 A possibilidade de usar comparação internacional para perceber as desigualdades de acesso a novos medicamentos entre países.

3 Tendo-se focado várias vezes no tempo de aprovação, há um elemento que seria bom conhecer – qual o tempo óptimo de decisão, dado que se tem de encontrar um equilíbrio entre uma decisão fundamentada e sem erros (requere mais tempo) e uma decisão que dê acesso mais rápido (requere menos tempo)? O “erro” de falhar no tempo de acesso não tempo o mesmo peso do “erro” de aprovar uma tecnologia que não o deveria ser. Não era algo a que estudo devesse responder. É uma ideia para discussão futura, de forma a enquadrar a avaliação dos tempos de decisão.

4 Parte do tempo de atraso no acesso em Portugal depende da decisão das companhias na submissão dos pedidos (que variam entre 1 semana e quase 2 anos, desde que o produto é aprovado pela EMA, segundo comentário feito no período de debate).

5 Como é usual, é referida a necessidade de recursos (mais contratações e disponibilidade de peritos), bem como problemas na informação submetida pelas empresas, havendo espaço para haver mais clareza quanto ao volume de informação adequado a fornecer para uma avaliação de novos medicamentos (e o tratamento dessa informação afeta naturalmente os tempos de decisão). Sendo “fácil” apelar a ter mais recursos, é preciso evitar que esse argumento substitua completamente a possibilidade de revisitar processos para os melhorar. Em geral, e não apenas neste contexto, ao longo do tempo vão-se adicionando “frições” (regras adicionais), muitas vezes justificadas pontualmente por problemas que foi preciso resolver, mas que com o pena se tornam penalizadoras e desnecessárias.

6 Sobre mecanismos de pagamento / reembolso dos novos medicamentos, há ainda muito espaço para melhoria. Sobretudo têm de ser pensados com cuidado, em termos do problema que procuram resolver e das infraestruturas de informação que são necessárias para os resolver. Por exemplo, em acordos de partilha de risco, com preço condicional a desempenho, está-se a querer resolver problemas de informação sobre a qualidade do produto? Com ou sem informação assimétrica (a empresa conhecer mais ou o mesmo que o pagador)? Ou é incerteza sobre o volume de procura, e o que se pretende é “segurança orçamental” do pagador? São dois problemas económicos distintos que podem pedir resposta diferentes. 

7 Sobre eventual revisão do SiNATS, assusta-me sempre ter alterações casuísticas e pouco pensadas, apenas para dar resposta a pressão pública. O tempo de reflexão necessário para que haja pensamento e discussão não é compatível com o tempo mediático. Mas é necessário que exista esse tempo de pensamento para evitar alterações que tenham resultados inesperados e para que todos os efeitos possam ser antecipados e ponderados. Mesmo atendendo a que a discussão alargada que houve quando se criou o SiNATS gerou expectativas que depois a legislação produzida não refletiu, convém ver com atenção que novas expectativas e possibilidades se criam com uma revisão do SiNATS. Rever com calma (e rapidez compatível com ponderação) deverá ser o caminho dessa eventual revisão.

8 Sobre estruturas de dados, há que ultrapassar o ter estruturas de dados do século XX se queremos aproveitar plenamente as vantagens do espaço europeu de dados em saúde (e para isso é igualmente preciso ultrapassar a mentalidade medieval do “meu castelo de dados”).

9 É relevante estabelecer e agilizar mecanismos de avaliação de novos medicamentos em vida real. Os resultados podem ser substancialmente distintos do que sucede em ensaios clinicos (e não por causa da falta de qualidade dos ensaios clinicos, há muitos elementos que não devem estar nos ensaios clinicos para estes produzirem a informação que é necessária, e que depois influenciam a forma como se produzem efeitos na utilização real, basta pensar nas muitas combinações de doenças crónicas que as pessoas possam ter e/ou nos comportamentos individuais e a forma como eventualmente interferem na eficácia dos medicamentos). Essa informação de “vida real” será cada vez maior, e é preciso construir a forma de a utilizar de modo útil fazendo e melhorando. Há uma aprendizagem que só se consegue pela prática. 

A month ago, I had the pleasure to participate in a roundtable at the 3rd Health Economics Conference at Toulouse School of Economics. It as a pleasure to discuss with Tina Taube (EFPIA), Jean Tirole (TSE, CEPR) and Adrian Towse (OHE UK). Here is a summary of my participation:

Setting up the stage:  

Pharmaceutical innovation is a global activity, with three major blocks competing with each other: US, Europe and China. Each block has a different ecosystem of innovation. Each block wants to attract investment and lead in innovation.

A quick characterisation, as I see it:

US: leader in early innovation stages (science, capital, regulatory flexibility, patient engagement), excellent integration between academia, biotech, and finance.

Europe: strong scientific base and regulatory credibility; more attention to patient rights, and equitable access (this can gain relevance when dealing with gene editing technologies, use of AI in drug discovery, setting targets for personalized medicine. Fragmentation remains its main weakness.

China: powerful in industrial scale-up, manufacturing, and state-led coordination. Strong state investments in biotech platforms and strategic autonomy. Limited scientific culture of open debate.

There is an increasing role of industrial policy to promote innovation in pharmaceutical markets, as reflected in the European Union initiatives and revision of legislation. Industrial policy interacts with reimbursement / financial protection policies. 

There are several tensions to solve 

A European pharmaceutical innovation policy has to solve simultaneously several tensions:

a) Multiple objetives: promote innovation “that matters” (focus on unmet needs), provide quick access to innovation while financially protecting patients, and affordability of health systems (in many countries, public payers face budget pressures)

b) Double fragmentation in policies – different policies are in place and national policies differ across border; there is a need to have a fair distribution of gains

c) What models to use to reward innovation – a balance between decentralized innovation – patent system, and centralized – based on unmet need identification and targeted invesment (push and pull, instruments include: subsidies, investment on fundamental research, advance purchase agreements, joint procurement for innovation, prizes)

d)    Philosophical approach – address market failures as  in Blanchard-Tirole report versus sovereigty of europe as in Draghi report, the proposal for a Critical Medicines Act seems to be closer to the Draghi report spirit, though sharing some of the principles of the Blanchard-Tirole report.

How to find a path for European innovation?

Policies need to take seriously the importance of measures that contribute to the cohesion of the European Union. A focus on supply chains with parts of the chain located in different regions (countries) and a geographically decentralized R&D of advanced therapy medicinal products – medicines for human use based on genes, tissues or cells-  can help to share the gains.

Also a European policy needs to be … European – overcome fragmentation of policies and reaching critical size in efforts (no single country of the EU, on its own, can match the efforts of US or China)

The focus should be in eliminating fragmentation, which is different than centralization – take advantage of size versus wanting to direct everything.

The concentration in US and China have a different context in each country, so EU needs to follow a different strategy to create the “cement” for larger innovation hubs.

What means defragmenting?

Common set of rules – joint clinical assessment is feasible; equal prices is harder (countries may legitimately have different valuations of innovation)

Common pool of venture capital to fund development – Capital Markets Union, to help on “from idea to market”. Outside the pharma and the health sector, but quite relevant. 

Common policies – pool funds to promote high risk – high reward contests (example of Warp Speed program in the US for covid-19 vaccines, with different technologies competiting and with competition within each technology)

Common policies – set the rules for use of data for research purposes

Common policies – on business environment, set harmonised legislation concerning corporate law and insolvency

Common policies – joint advance purchase agreements – not only provides some certainty to companies, it may also help to distribute the gains across countries (again, covid-19 vaccines were a good example, there was no country complaining).

Common policies – quicker decisions at EU level – the need for a reshaped governance model, with also decluttering bureaucracy (as advocated in the Draghi report). Good European governance (and trust) is also required for resilience in face of future health threats – the question, in my view, is not to have joint stockpiles (we do not know what and when will be needed), the question is quick decisions regarding the ability to mobilise resources (including production and distribution) that will become essential in an unforeseen health crisis.

Questions for which I would like to have an answer:

How is AI used in pharma R&D and can Europe leapfrog both US and China in this new field? Or, at least, close the innovation gap in advanced technologies, as stated in the Draghi report. AI developmens may go from the R&D (the molecule) to the consumer (the patient bedside).

How can Europe have a dynamic landscape for business, meaning, challengers surpassing incumbents? (how to avoid the trap of selecting national champions). A particular note on competition policy and the health sector: agencies shy away from intervention in the health sector – it is complex, full of national policies, very different health systems, and many ways in which the model of “demand and supply” works differently.

How to progress, a large number of small steps or a small number of large steps? (many small initiatives so that each country seems something in it, or a large effort, with redistribution of gains later on).

How to deal with geo-strategic uncertainties? Partnerships in tiers can be an option: EU, Norway, UK, Switzerland; then, Japan, South Korea, Canada, Australia (industrial and R&D partners in different geographic markets). Unsure of where to place the  relationship with the US.

Playing with European strengths: some action points

1. Make EHDS work – set the standards for health data, start when a minimum feasible number of countries joins effectively the EHDS – allow for staggered participation. In the process, solve the legacy data inclusion for all countries (this should be a technical issue, do not leave it for country-level funding, take it as an economic public good, that will be under-funded if left to each country Is decision). Europe has a large and diverse health data ecosystem (rich population-level health data registries in Scandinavia, France, Germany, UK, Netherlands, Estonia). GDPR, despite its complexity, offers a privacy framework that, if properly managed, creates patient trust for secondary data use. This initiative shows the advantage of collaboration and shares the gains. All countries, all firms, small and large can benefit from it. 

2. From the Critical Medicines Act, the use more sophisticated award criteria in public tenders must be done in clever ways: avoid ambiguities that may trigger fears (or claims) of protection of some players, acknowledge that some trade-offs between criteria may not be linear (as it is often included in the rules of tenders). a question is how to bring in the new considerations supply security on top of low cost – instead of adding more criteria in tendering, should we go for more competition also as a result of procurement procedures? Play with asymmetric lots, ensure that more bidders than lots exist. Use economic theory to help design of new public procurement procedures.

3. A question that is not asked in reports which I find relevant in the health sector, and therefore relevant in pharma, is how local innovation ecosystems can contribute and participate in larger innovation ecosystems, My point is that generation of ideas and research opportunities can be identified at local level, and use local conditions as test beds, and then, when proving its worth, move the stage to the European level to grow. Going for hardcore manufacturing (perhaps too much for my taste): set an European Manufacturing Accelerator for Biopharmaceuticals (EMAB) – build large-scale EU investment in advanced manufacturing capabilities, that can provide scale to processes and ideas developed at smaller units around Europe, with a focus on biologics, Active Pharmaceutical Ingridients, cell & gene therapies – manufacturing that is highly skilled and capital intensive; set an affiliation mechanism to allow use of it; fund with EU public money, matching private funds (?) and have a system of repayment of use by successful cases. Use economics to set the governance principles and to get the public investment repaid.

4. One of the European strong points is education and training. Use it for patient expert integration into research, an underutilized resource. Patient experts are trained individuals with lived experience of disease. Patient experts can contribute with crucial insights at multiple stages of the pharma innovation cycle: priority setting, trials design, and early R&D screening. Create an European Patient Expert Academy (EPEA) for professional training and certification (discuss whether it is needed to formalize training, ethics standards, and quality control for patient involvement). Recognise that timings of patient participation are different according to conditions (chronic vs high mortality in short periods, Parkinson and variations vs pancreatic cancer) . Move away from just supporting patient organisations, bring professionalism to the activity while retaining the motivation that patients (and people close to them) have. Require patient involvement in EU-funded R&D projects and public-private partnerships. Build independent capacity of patient organizations with stable EU funding and avoid fragmentation by national borders. The US are already ahead on this, but in an unstructured way. There is the opportunity to leapfrog. Rationale: take the mission-oriented approach. Patients can bring “demand-side” signals, by active involvement in the definition of priorities, also gives more legitimacy to use of public funds for R&D, can avoid “me-too” innovation.

5. EU joint procurement for innovation addressing unmet needs that are consensual with “coalitions of the willing” (do not try to include everyone). May include advance purchase agreements. The procurement for innovation acts as launch customers by purchasing in goods or services that are new to the market, and address isues not taken up by decentralized innovation efforts. Learn from the Mellody project (platform in the context of European Innovative Medicines Initiative – creation of a global federated model for drug discovery without sharing the confidential data sets of the individual partners, It brought together 10 major pharmaceutical companies, academic institutions, and tech partners to collaboratively train predictive models on over 2.6 billion confidential data points without sharing proprietary datasets). Learn from value-based procurement initiatives (example: the Catalonia’s medtech experiences). There are already intentions for joint procurement (with variable number of countries). Just take one step further, to include procurement of innovation.

Main principles to adopt: 

Industrial policy initiatives should be designed to correct market failures

There should be efficient design of public-private incentives

We should see patient expert integration in research as efficiency-enhancing, as a contribution for more relevant outcomes to be used, as a way to define governance for coherence and legitimacy (this should have international coordination, at EU level at least).

From the roundtable discussion

It was consensual that the European market needs to remain competitive in the globe, with future investments also coming to Europe. For this, the European pharmaceutical strategy needs to have a new impetus, which implies the need to have a new governance model or then using with flexibility what exists. The key point is to modernize and accelerate decisions. 

On the access issue (earliest possible access of patients to new therapeutic options), the definition of access prices needs to avoid the “one-size-fits-all” approach. 

Globally, Europe should act as an effective purchaser, which is hard as there is no such thing as a EU health system, and it is not going to exist, as different preferences, different traditions, and diverse ability to pay across countries will render very difficult (impossible?) to create a EU health system.

The access to market should not be seen as the formal ability to pay but rather as patients using the available products, which will likely need price differentiation across countries. Forcing price convergence of list prices will likely have less innovation and less access. Thus, confidential discounts are needed (ora  similar process to generate price differentiation), which clashes with calls for “price transparency”. 

The European Health Data Space (EHDS) is crucial to keep European attractiveness for investment and introduction of products, and should be at the center of European strategies. Thus, industrial policy aimed at pharmaceutical innovation in Europe has several lines of development to pursue.

O primeiro comentário ao documento “Evolução do desempenho do Serviço Nacional de Saúde em 2024” é reconhecer a relevância do Conselho das Finanças Públicas (CFP) fazer periodicamente uma apreciação do funcionamento do SNS, e colocar publicamente disponível essa apreciação. Permite-se desta forma a sua discussão, que deveria ir além das notícias do dia.

O sector da saúde não tem falta de escrutínio, seja a partir de entidades oficiais seja a partir de entidades e associações resultantes da organização da sociedade civil.

Um exercício interessante, que deixo para futuro, é a realização de uma agregação dos contributos dos vários relatórios, estudos e documentos que são produzidos sobre o SNS e sobre o sistema de saúde num ano, para criar uma fotografia consolidada. Cada um desses documentos acaba por ter um ângulo próprio e a sua junção dará uma visão mais completa.

O relatório do CFP incide sobre a execução orçamental, e como tal, mesmo que implicitamente, sobre as implicações que essa execução orçamental do SNS tem para o conjunto das contas públicas (afinal, o objeto principal de atenção do CFP).

É nesta linha que deve ser lido o relatório do CFP, bem como a “lista de compras” de assuntos para futuros relatórios do que julgo ser útil vir a incluir.

O Serviço Nacional de Saúde tem dois lados distintos: o lado da proteção financeira dada contra a incerteza das despesas em cuidados de saúde que uma pessoa possa vir a necessitar (função seguradora, que terá de financiar despesas de saúde) e o lado de prestação de cuidados de saúde, em que através da operação direta de unidades de prestação de cuidados de saúde procura assegurar que há acesso aos cuidados de saúde necessários, implicitamente assegurando também a função de proteção financeira quando estabelece um acesso às suas unidades sem custos ou a custos reduzidos para os cidadãos.

O ponto de partida da análise do CFP é sobre este segundo elemento – o SNS enquanto entidade que tem uma rede própria de prestadores de cuidados de saúde. Daí o foco no movimento assistencial.

A minha primeira adição à “lista de compras” é a existência, no futuro, de uma secção dedicada à promoção da saúde, e por dois motivos. O primeiro será óbvio: o futuro da capacidade do SNS em conseguir assegurar o seu papel sem desequilibrar as contas públicas tem de se basear numa população mais saudável e com menos necessidades de recurso ao sistema de saúde. Ou seja, fazer menos em movimento assistencial porque não é preciso (e não por limitações de acesso). Ajudar a desfocar de “fazer mais é sempre melhor” ajuda a focar no objetivo central de “melhor saúde”. 

O segundo motivo é que há muito de promoção da saúde e prevenção da doença que é feito pelos cuidados de saúde primários e não surge (nunca) nas estatísticas oficiais dessa forma. 

O desafio ao CFP é o conseguir ter uma avaliação do que é a promoção da saúde e prevenção que considere tudo o que é feito, e não apenas o que é gasto em programas específicos. A minha conjetura é que existe uma subestimação importante do que é feito neste campo. E dado o seu contributo de longo prazo para a estabilidade das contas públicas na menor despesa do SNS, fará sentido receber atenção.

Destro das secções dedicadas aos cuidados de saúde primários, aos cuidados hospitalares e aos cuidados continuados, o relatório documenta o crescimento da atividade, em geral.

Os valores apresentados, sendo esperados de alguma forma transmitem uma visão globalmente positiva em 2024,

Ainda assim, gostaria de ter visto uma análise detalhada em dois pontos específicos. Nos cuidados de saúde primários, quais as consequências, de saúde da população e de despesa global, da falta de médicos de família para um seguimento regular dos residentes em Portugal.

Nos cuidados hospitalares, as consequências financeiras da crescente atividade em SIGIC e suas eventuais externa cidades negativas para o funcionamento regular dos serviços hospitalares.

Nos cuidados continuados, a crescente necessidade de oferta deverá levar também a uma avaliação das tipologias de resposta, nomeadamente novas formas de acompanhar utentes na sua residência, com um maior número de tipos e gradações de apoio e acompanhamento.

Apenas na secção dedicada aos riscos assistenciais surge a referência aos pagamentos diretos das famílias, que são uma falta de proteção financeira em caso de necessidade. Ao ligar esses pagamentos diretos à falta de acesso ao SNS, implicitamente acerta-se que a única, ou a principal forma, de dar proteção financeira é através de acesso a prestação direta de cuidados de saúde pelo SNS. Essa premissa pode ser desafiada e colocar-se a questão de como assegurar proteção financeira quando o SNS não consegue dar acesso direto às unidades de prestação de cuidados de saúde em tempo adequado.

Ter uma secção dedicada à proteção financeira e às consequências para as contas públicas de diferentes formas de assegurar a proteção financeira da população face a despesas em cuidados de saúde que sejam necessários. é o segundo elemento da minha “lista de compras” para futuros relatórios do CFP.

O capítulo 2 trata da conta do SNS. Aqui, o relatório a CFP nota, e bem, a importância de vir a olhar para o balanço consolidado.

A análise da evolução da despesa corrente em saúde, em comparação internacional, sendo usual estar presente neste tipo de relatórios é, a meu ver, globalmente pouco informativa. 

Por um lado, olhar para despesa sem olhar para os resultados, ou benefícios, dessa despesa é uma visão incompleta. Países podem gastar mais ou menos em cuidados de saúde consoante têm mais ou menos riqueza e consoante dão mais ou menos importância a esta área.

Mais interessante, a meu ver, será saber que resultados de saúde adicionais se conseguem por gastar mais.

É uma sugestão de análise complementar nesta secção.

E seria uma boa contribuição para o nosso conhecimento dado que os outros relatórios, estudos e documentos que vão sendo disponibilizados sobre o sistema de saúde português
normalmente também não incluem essa análise.

Por outro lado, uma mesma evolução da despesa pública pode refletir realidades muito distintas consoante seja resultado de aumento de preços/custos, de aumento de atividade (quantidade, movimento assistencial) ou de variação da proteção financeira dada.

Esta decomposição surge explicitada quando se referem as despesas com pessoal e poderia ser mais generalizada, com um esforço de separar efeitos preço e efeitos volume noutras áreas de despesa pública.

Apresentar a decomposição da variação da despesa pública em saúde em termos da variação dessas três componentes é o terceiro ponto da minha “lista de compras”.

A evolução do saldo do SNS é preocupante pela falta de capacidade de previsão que revela (o orçamento aprovado previa um saldo nulo) ou falta de capacidade de controlo da despesa (e aqui volta a ser relevante a distinção anteriormente mencionada sobre que elementos estão subjacentes ao aumento da despesa pública).

Na sua análise, o CFP apresenta informação detalhada e útil para compreensão da estrutura das receitas do SNS.

Sendo certo que as unidades do SNS devem faturar e cobrar quando adequado, é necessário reconhecer que a esmagadora maioria das receitas (financiamento das unidades do SNS terá como origem o Orçamento do Estado, por definição do que é o SNS.

Aqui, adiciono a preocupação com situações de abuso na facilidade de acesso ao SNS que possam existir, eventualmente associadas ao que o relatório descreve como “aumento da proporção a utentes estrangeiros atendidos no SNS que não se encontram ao abrigo de nenhum tipo de protocolo”.

No campo das despesas, é de realçar a informação sobre o aumento das despesas com pessoal (+12,18 face a 2023), sendo resultado sobretudo de efeitos preço/custo (efeito volume de apenas +0,92)

As diferentes medidas do ano de 2024 foram importantes ao nível remuneratório.

De evidenciar também uma concentração do trabalho suplementar em poucas unidades (de grande dimensão e de grande diferenciação nas suas valências clínicas), o que deve motivar uma atenção a mecanismos que consigam reduzir o trabalho suplementar sem comprometer a atividade assistencial.

Além da despesa com pessoal, surge como relevante o aumento da despesa com medicamentos, novamente com a separação entre efeito preço e efeito volume ser relevante ser feita, bem como, em análises futuras, procurar-se compreender qual o valor desses aumentos de despesa (seja em melhor saúde para a populaça, seja em recuo de despesa que teria lugar noutros pontos do sistema de saúde e do SNS, quando se trata de despesa pública).

Como tem sido usual, a despesa de capital ficou aquém do orçamentado, compensando muito parcialmente o aumento não previsto da despesa corrente.

Na avaliação dos principais riscos orçamentais, a diversificação das fontes de financiamento do SNS não será possível nem provavelmente desejável no atual quadro de proteção financeira assegurada pelo SNS. Ao colocar o foco nas necessidades decorrentes do envelhecimento populacional, deixando de lado os elementos de evolução tecnológica, há um implícito destacar de efeitos volume (que são lentos no caso do envelhecimento) em detrimento de efeitos preço que são rápidos, fortes e mais suscetíveis de intervenção).

Não acompanho, pois, a preocupação com promover uma maior diversificação do financiamento do SNS. Sobretudo sem haver uma clara definição do que é e de como assegura a proteção financeira das Famílias de forma equitativa.

Acompanho a preocupação com o crescimento da despesa do SNS, devendo-te focar em melhorias na qualidade de gestão, introdução de inovação organizacional que leve a menor despesa para o mesmo movimento assistencial, estabelecimento de preços adequados nas aquisições (com destaque para os custos da inovação, medicamentos Incluídos, mas não exclusivamente) e deteção e eliminação de desperdícios e fraude.

Acompanho a Ideia sobre o papel das oportunidades geradas pela transição digital.

No capítulo 3, dedicada à dívida e aos prazos médios de pagamento, considero enganadora a imagem transmitida pelo Gráfico 19. Os valores dos pagamentos em atraso no final do ano transmitem uma imagem de controle da situação que não é real quanto à dinâmica subjacente.

O crescimento ao longo do ano, reduzido no final do ano por transferências extraordinárias, passa despercebido, e como tal continua-se a perpetuar as disfuncionalidades dos ciclos de crescimento da dívida e de pagamentos em atraso solucionados por “despejar” dinheiro no final do ano para este gráfico dar uma visão positiva. Todos os anos as Injeções de capital são muito significativas.

Para qualquer equipa de gestão numa unidade do SNS é mais “rentável” assegurar um bom lugar à mesa desta “injeção” de capital do que melhorar a sua gestão interna.

O último ponto da minha “lista de compras” é que num futuro relatório de CFP seja feita uma apreciação quantitativa cuidada de quanto este ciclo de divida – injeção de capital custa às contas públicas.

Nota final: apesar das minhas observações incidirem sobre pontos de melhoria do relatório, considero muito positivo este exercício regular de análise do CFP, e fico a aguardar pela versão de 2025, que talvez possa vir a satisfazer alguns dos pontos da minha “lista de compras”. 

Tendo sido publicados os valores de pagamentos em atraso referentes a maio de 2025, pela Direção-Geral do Orçamento, o momento deve ser de preocupação. Há um acelerar importante do crescimento dos pagamentos em atraso, o que num prazo de 6 meses de uma transferência de verbas que praticamente permitiu levar a zero as dívidas e os pagamentos em atraso, e num contexto de crescimento do orçamento do SNS para 2025, não deixa de ser surpreendente.

A figura abaixo mostra como o último número corresponde a um salto muito claro nos pagamentos em atraso. Nos últimos anos, este incremento mensal ocorreu normalmente no final do ano, e imediatamente antes das transferências extraordinárias de final do ano. O facto de ocorrer a meio do ano, sem motivo aparente, sugere que a despesa das ULS (hospitais) não deve estar a ser acompanhada (consequência de se ter entrado em período eleitoral há uns meses?).

De qualquer modo, esta evolução coloca a necessidade de se exercer, desde já, um acompanhamento sério, por parte do Ministério da Saúde e do Ministério das Finanças, do que possa estar por detrás deste acelerar, perceber se será permanente e generalizado (ou concentrado em algumas poucas ULS). Pretender que tudo está bem, e os fundos do PRR servem para amortecer qualquer derrapagem orçamental, só levará a que “se bata contra a parede” mais à frente.

Como a esta despesa em franco crescimento não parece estar a corresponder uma melhoria dos serviços de saúde prestados pelo SNS, deve-se colocar a questão de saber se são apenas efeitos preço (fazer o mesmo ou menos a preços/custos mais elevados) ou se há também desperdício e intervenções de baixo valor e elevado custo a serem realizadas.

Faltando ainda vários meses para a habitual extraordinária transferência de verbas no final do ano, cabe ao Ministério das Finanças perguntar ao Ministério da Saúde o que justifica esta evolução, cabe ao Ministério da Saúde perguntar à gestão do SNS (ACSS e DE-SNS em articulação) o que justifica esta evolução, cabe às ULS explicarem à gestão do SNS o que se está a passar. De preferência, a tempo de haver alguma ação que não seja “despejar” mais dinheiro no final do ano como transferência extraordinária.

Terminou a 06 de maio a consulta pública da Entidade Reguladora da Saúde sobre a “Recomendação do Conselho de Administração da Entidade Reguladora” referente ao acesso a cuidados de saúde por imigrantes. Tendo sido assunto “quente” no início do ano, com a ida para eleições saiu da agenda imediata da discussão na área da saúde, e outros assuntos entretanto ganharam espaço na discussão pública. Ainda assim, é um tema que voltará a estar na agenda, e a intervenção da Entidade Reguladora da Saúde voltará a receber atenção.
A informação sobre a consulta pública está disponível no website da ERS, aqui. Deixo abaixo, de forma pública, os meus comentários à proposta de recomendação da ERS (o documento da ERS tem 8 páginas, pelo que não é a extensão um obstáculo à leitura e participação na discussão). A versão resumida é: ” (…) o Conselho de Administração da ERS delibera, (…) recomendar às Unidades Locais de Saúde: (i) o cabal cumprimento do Despacho n.º 1668/2023, de 2 de fevereiro, até ao termo da sua vigência, do Despacho n.º 14830/2024, de 16 de dezembro, o qual produzirá efeitos a partir do dia 1 de abril de 2025, e das demais normas e orientações em vigor, bem como as que venham a ser emitidas sobre esta matéria, garantindo o correto registo no RNU dos cidadãos estrangeiros e, por conseguinte, o respeito pelo seu direito de acesso a cuidados de saúde; (ii) que assegurem a existência de procedimentos e/ou normas internos aptos a garantir o cumprimento do previsto na subalínea anterior; (iii) que garantam em permanência que os procedimentos e/ou normas internos descritos na subalínea anterior são do conhecimento dos seus profissionais e por estes efetivamente cumpridos, promovendo a divulgação interna de orientações e boas práticas.”

Observações à Recomendação (e parte das observações respeitam à parte inicial do documento da ERS, pelo que para quem não leu as poucas páginas do documento da ERS, sugiro saltar para o ponto 7 abaixo) :

1. O ponto I do documento remete para as atribuições da Entidade Reguladora da Saúde (ERS), não havendo comentários a apresentar.
2. O ponto II retira os pontos essenciais, segundo a ERS, do estudo realizado em 2015, onde se encontraram barreiras no acesso a cuidados de saúde por parte de imigrantes, que estão em linha com o conhecimento geral, de vários países, sobre o assunto. Este estudo deu origem a recomendação dirigida a organismos do Serviço Nacional de Saúde. Formalmente, teria sido útil elencar as ações tomadas pelas entidades na sequência desse conjunto de recomendações.
3. O ponto III retira os pontos essenciais, segundo a ERS, do estudo realizado em 2024. Destacam-se problemas de “registo, tratamento e monitorização dos dados e informações sobre os cidadãos estrangeiros que acedem aos cuidados de saúde no SNS”, incluindo lacunas no Registo Nacional de Utentes (RNU). Aponta-se por isso para problemas operacionais, e não para questões de princípio. 
4. A recomendação é por isso no sentido de melhorar esses aspetos operacionais.
5. A recomendação proposta revela-se bem estruturada.
6. A recomendação proposta, e a sua justificação, estabelece de forma clara as responsabilidades das Unidades Locais de Saúde, para o cumprimento dos enquadramentos legais vigentes.
7. No enquadramento da recomendação será útil explicitar mais os princípios base a serem observados no acesso de imigrantes à cobertura pelo Serviço Nacional de Saúde: equidade e não discriminação (acesso em condições de igualdade com os cidadãos portugueses); transparência e acesso a informação (informação clara, acessível e visível); comunicação clara e efetiva (com as adequadas competências culturais e linguísticas); simplicidade administrativa; integridade dos dados (registo rigoroso e monitorização do acesso aos cuidados de saúde); participação (as comunidades imigrantes devem ter oportunidades para dar informação relevante).
8. A recomendação é, em si mesma, uma condição que se afigura necessária para a melhoria do acesso a cuidados de saúde no SNS, e as melhorias do sistema de informação beneficiarão todos os cidadãos. 
9. Não será, porventura, condição suficiente, e por esse motivo será útil, a nosso ver, completar a recomendação com elementos adicionais.
10. Primeiro, Melhoria da coordenação institutional:  recomendar à Direção-Executiva do SNS que garante as condições necessárias e suficientes, incluindo identificação e disseminação de melhores práticas e garantia de harmonização de procedimentos, para as Unidades Locais de Saúde respondam integralmente à recomendação emitida.
11. Segundo, Modernização do RNU: recomendar à ACSS, enquanto entidade gestora do RNU, que indique as especificações técnicas essenciais no sistema de registo, para que a informação possa ser recolhida e disponibilizada da melhor forma possível (por exemplo, poderá considerar-se a importação de informação contida noutros registos do sector público, como o subjacente ao número de identificação fiscal, ou de segurança social?).
12. Terceiro, Guia Operacional: a força da recomendação seria maior se a recomendação for acompanhada de um guia operacional explícito sobre os passos a serem adotados, bem como a inclusão de uma proposta de calendário, indicadores de desempenho e mecanismos de responsabilização, cabendo depois aos organismos do SNS a sua implementação. Em alternativa, deverá recomendar que uma entidade do SNS tenha a responsabilidade de elaborar estes elementos, num prazo curto (até Julho de 2025).
13. Quarto, Participação Comunitária: a recomendação poderá incluir a criação de mecanismos contínuos de informação por parte das comunidades imigrantes (ou seus representantes formais) nos modelos de governação local de saúde, para melhor conhecimento mútuo das obrigações e direitos.

Por fim, a ERS deverá instituir mecanismos de monitorização da Recomendação. Sugere-se que tal seja feito através de um relatório anual de monitorização, incluindo auditorias às ULS, de forma aleatória (por exemplo, todos os anos serem incluídas nestas auditorias 5 ULS decididas por sorteio, podendo haver repetição de auditoria a uma mesma ULS), bem como a definição de critérios específicos para avaliação do cumprimento da recomendação, usando informação de rotina disponível.