Antecipando o que provavelmente virá a ser uma série de comentários sobre a discussão das propostas para uma nova Lei de Bases da Saúde, deixo aqui o meu resumo da intervenção de Maria de Belém Roseira no I encontro FDC Consulting (5 de abril 2018).

A motivação para esta comissão para uma proposta de revisão oficial da lei de bases da saúde resultou de terem sido colocadas na mesa propostas para o efeito. [É por isso claro que não nasceu de uma necessidade sentida pelos agentes que trabalham no SNS.]

Esta revisão tem que ser feita no quadro da Constituição da República Portuguesa e suas implicações, que vão muito além do que está no artigo 64º, o mais conhecido quanto à saúde. Há implicações resultantes das disposições sobre dignidade da pessoa humana, por exemplo. Existem diversos artigos que são relevantes, incluindo o combate às desigualdades no território. Por isso, o ponto de partida da reflexão para a revisão conta sobretudo com juristas (conhecedores em detalhes dos preceitos constitucionais e de representantes dos doentes).

A lei de bases da saúde funciona sobretudo como enquadrado do desenvolvimento do SNS e da relação público – privado – social. Para um SNS que tem decisão muito centralizada para um país muito assimétrico nas suas necessidades e possibilidades de resposta.

Aspectos focados como merecendo reflexão a realizar: a) como resolver a colocação dos médicos no interior, e a necessidade de pensar em novos mecanismos; b) a importância da utilização dos sistema de informação – o conhecimento acompanha a pessoa [mas também poderá permitir o maior envolvimento do doente na gestão da sua situação, que poderá ser temporária ou permanente]; c) pensar no cidadão no centro do sistema como força central, discutir os problemas dos profissionais orientado para beneficiar o cidadão; d) a lei de bases deve ajudar a resolver os problemas, mas há aspectos que vão exigir intersectorialidade na saúde (segurança social, habitação, educação, etc…); e) promoção da saúde e prevenção da doença; f) saúde pública [será que é por aqui que se consegue libertar a capacidade de trabalho e vontade de fazer das novas gerações]; g) saúde mental; h) integração de cuidados; h) o papel da inteligência artificial e sua ligação à (re)humanização do contacto médico – doente (via libertação do tempo do médico), a humanização é empatia e é diferente de qualidade enquanto elemento técnico [nota mental: rever os dois filmes Blade Runner]; i) formação pré-graduada.

Foi também referido que as leis não resolvem os problemas, mas ajudam a enquadrar. Não podem é ficar letra morta. O que quer que seja que venha a ser aprovado terá que ser acompanhado para ser regulamentado e aplicado. [quanto disto poderá ser apanhado pelo ciclo político de eleições não é claro neste momento].

Houve no final uma referência à relação indirecta com a economia, a partir do valor da actividade económica [embora aqui me pareça que os dois planos ganham em ser pensados de forma separada, pois qualquer desenvolvimento da industria nacional de saúde terá que ser pensada para sobreviver num mercado global ou pelo menos europeu, e não em sobreviver por conta do SNS ou mesmo do sistema de saúde português].

(aviso: este é um texto longo, e contém publicidade)

A Marina Caldas, jornalista há muito tempo dedicada aos temas de e à comunicação em saúde, lançou uma nova empresa, tendo o primeiro evento sido uma discussão sobre os caminhos do SNS, que teve lugar a 5 de abril de 2018. O tema está descrito aqui (facebook), e reproduzo para facilidade de leitura: “Neste primeiro encontro, que é também o encontro de lançamento da FDC Consulting, vamos apresentar-nos. Queremos dizer quem somos; mostrar do que somos capazes e, acima de tudo, queremos discutir com os diferentes parceiros do setor da saúde, mas de uma forma muito franca, um tema que émuito importante para todos os portugueses: o Serviço Nacional de Saúde(SNS).
E uma coisa é certa: de certeza que muitos já questionaram o(s) caminho(s) que o SNS está a seguir, e muitas questões são colocadas na mesa: Estamos aperder os direitos consagrados desde 1976? O SNS está cada vez menos público? O sector privado está a absorver verbas que deveriam ser destinadas
ao sector público? A equidade e a capacidade do sector público estão em risco?
E se o SNS acabar?
E são estas questões entre muitas outras – que queremos analisar neste primeiro encontro Fora da Caixa. Mas queremos fazê-lo de forma aberta e com toda a clareza. Gostaríamos muito que fizesse parte dos parceiros que estão disponíveis para se associarem a esta primeira reunião.”

Como tive o prazer de ser convidado a lançar a discussão, decidi fugir ao guião mais esperado (que caminhos leva o SNS), até porque os restantes intervenientes iriam certamente tocar no assunto, e optei por uma discussão diferente: E se o SNS acabasse? mesmo! o que seria a provável configuração do sistema de saúde português? o que gostaríamos e não gostaríamos nessa configuração?

Essa discussão tem duas utilidades, a meu ver. Primeiro, a vantagem do SNS não deve ser vista por comparação com o que havia nos anos sessenta ou no início dos anos setenta, mas sim em contraponto com o que seria um sistema de saúde assente num modelo diferente. Existem diversos países da OCDE sem SNS, e as pessoas desses países não reclamam a transformação do respectivo sistema para o modelo SNS (Holanda, Suíça, por exemplo). Invocar como alternativa ao SNS os cuidados de saúde dos anos sessenta é evitar a discussão sobre o modelo de sistema de saúde.

O segundo motivo é que o contraponto com um modelo alternativo, baseado no que vemos suceder noutros países, tornará mais claro o que se valoriza verdadeiramente no SNS de hoje, aspecto que será certamente relevante quando foram criadas recentemente duas comissões, uma para apresentar uma proposta de lei de bases da saúde e outra para elaborar um livro branco sobre o SNS.

O que é então um possível sistema de saúde para Portugal caso o SNS acabasse? (e irei incluir algumas observações decorrentes de comentários realizados no final da sessão)

Primeiro, um elemento quantitativo rápido: O SNS movimenta perto de 10 mil milhões de euros directamente, e pelo menos mais mil milhões indirectamente através de comparticipações que obriga os cidadãos a pagar; Cerca de 6 mil milhões de euros são para prestadores públicos, sendo que nos privados se inclui também a compra de medicamentos, serviços de análises e de laboratórios, etc. É um volume de fundos movimentado considerável.

SNS acabar significa: a) a proteção financeira automática a todos os residentes financiada por impostos gerais deixa de estar presente; b) a prestação de cuidados de saúde à população por organismos públicos desaparece.

O que surge então no seu lugar, no elemento de proteção e no elemento de prestação de cuidados?

Que efeitos serão de esperar? a) no acesso a cuidados de saúde e b) na saúde da população

Tomando primeiro o elemento de proteção: ficariam desprotegidos no primeiro impacto os que não tivessem seguro de saúde ou subsistema (baseado na profissão), e que não tivessem capacidade imediata de os subscrever; ficariam fora de proteção os aspectos excluídos das proteções de seguro de saúde – por exemplo, oncologia com despesas acima de um valor pré-definido. Mas após este primeiro impacto, o que surgiria como reação ou solução? a imposição de seguro, obrigatório regulado (existe na Holanda e na Suiça, por exemplo) ou seguro social como em França (financiado por contribuições de empregador e trabalhador)?

Em qualquer caso – haveria um novo papel para as companhias seguradoras – mas é provável que se desenvolvessem mais as redes de organização da prestação e que evoluíssem para um papel de seguradora especializada em saúde. Afinal, o espaço financeiro aberto pelo fim do SNS teria que ser preenchido, e despertaria interesse em mais entidades empresariais do que apenas as actuais seguradoras com produtos de saúde.

O que se poderá esperar? sem regulação, melhores contratos para cidadãos mais saudáveis, dificuldades para quem tiver doenças crónicas, e limites de cobertura para doenças de custo muito elevado (oncologia, será a preocupação) => perde-se a cobertura universal atual – menor acesso, menor saúde em grupos específicos da população 

Com regulação,  sobre coberturas e sobre prémios de seguro, sobre necessidade de adesão obrigatória por parte dos cidadãos – custos mais elevados, e alguns grupos poderiam acabar por não querer seguro – necessidade de sistema como o Fundo de Garantia Automóvel – não se atingiria a cobertura universal atual.

E para agregação eficaz dos riscos, haveria tendência para uma redução do número de entidades presentes, face ao atual número de seguradoras e redes de prestadores (como a Multicare)

A minha previsão é que haveria menos seguradoras (em sentido amplo) mas substancialmente maiores, para conseguir lidar com os riscos globais de saúde (e não apenas com os riscos “na margem” quando existe um SNS); é quase certa a perda de cobertura universal (dependendo da regulação que fosse criada); e haveria a necessidade de mecanismos adicionais para franjas populacionais mais complicadas (por diversos motivos); existiriam custos mais elevados de administração; e uma provável menor equidade no financiamento.

Olhando para a prestação de cuidados de saúde, acabar com o SNS significa, num primeiro momento: Centros de saúde e USF passam a ser cooperativas privadas, que contratam com as entidades seguradoras que existam os pagamentos dos cuidados que prestam; os grandes hospitais universitários são mantidos na esfera pública, em gestão conjunta com as universidades; restantes hospitais são transformados em entidades privadas; as entidades administrativas são reduzidas, e a rede de saúde pública  é mantida dentro da direção geral de saúde.

A evolução a partir daqui envolveria: elevados custos de transação no estabelecimento de contratos e problemas na gestão colegial de “cooperativas médicas” – concentração e profissionalização da gestão – emergem poucos grupos económicos, com elevada probabilidade agregando capacidade aos já existentes – entre 4 a 5 grandes grupos – e a possibilidade de crescimento das Walk’in clinics (Sociedade Francisco Manuel dos Santos), além do crescimento dos grupos económicos privados já presentes sobretudo na actividade hospitalar. Decorreria um menor interesse pelos cuidados de saúde primários, e prováveis dificuldades nos cuidados continuados – reforço do papel dos hospitais, eventualmente com uma componente de atendimento geral similar aos cuidados de saúde primários. Os cuidados continuados continuariam centrados no sector social, mas teriam novo tipo de contratos com as entidades privadas, em duas vertentes: proteção de seguro (quem pagaria por esses cuidados) e continuidade de cuidados assegurada pelos grupos prestadores.

Com o crescimento dos grupos económicos – com um ou dois novos a adicionar aos existentes, que cresceriam por aquisição, e o predomínio de relações com um número menor de seguradoras, seria de antecipar aumento das situações de autorização prévia para tratamentos de custo elevado. As listas de espera atuais no sector público seriam substituídas por preços mais elevados por aumento de capacidade de prestação.

As urgências continuariam mais ou menos congestionadas, dependendo dos preços que sejam acordados com as coberturas de seguro, e a disponibilidade da população para pagar out-of-pocket.

Dinâmicas de abertura e de encerramento de unidades de prestação de cuidados de saúde seriam mais ligadas à rentabilidade económica do que a objectivos sociais de cobertura geográfica, tendo como provável efeito o aumento das distâncias no acesso a cuidados de saúde em zonas remotas mas melhoria de acesso nas zonas urbanas mais densamente povoadas.

Problema a ser resolvido, que não existe hoje: procura de cuidados de saúde em situação aguda por pessoas sem seguro de saúde; esse problema pode ser solucionado com fundo privado, mas que onera os pagamentos de todos os que pagam, ou ter alguma forma de intervenção pública. A ausência de cobertura de seguro nalguns grupos da população daria azo a provável adiamento de procura de cuidados de saúde – gera casos mais graves em média.

Outras áreas: vacinação – mantendo-se coordenação e definição na esfera pública – Direcção Geral de Saúde – pela necessidade de assegurar pontos de vacinação – mas redução dos pontos de cuidados de saúde primários significa necessidade de pagar esse serviço noutras redes (de grupos económicos privados e/ou farmácias).

No campo dos medicamentos – cobertura de seguro poderá ser maior ou menor que a atual, sendo que se alargada implicará maior pagamento de prémios, e menos comparticipações out-of-pocket. A maior cobertura de seguro é antecipável apenas por Portugal ter neste momento uma elevada participação directa dos cidadãos nos medicamentos, mesmo depois das reduções substanciais de preços que houve desde 2011.

E seria antecipável uma evolução para referências internacionais de eficiência na prestação de cuidados de saúde? Aqui, um ponto de referência, um exemplo habitual de boa prática é a Kaiser Permanente, nos Estados Unidos, que tem à volta de 11 milhões de beneficiários, à volta de 200 mil trabalhadores, cerca de 21 mil médicos e 54 mil enfermeiros. De acordo com os últimos valores do INE, Portugal tem à volta de 10 milhões de habitantes, 50 mil médicos e quase 70 mil enfermeiros inscritos nas ordens. O Serviço Nacional de Saúde (2016) tem cerca de 10 milhões de pessoas cobertas (toda a população portuguesa), 122 269 trabalhadores, 26 mil médicos, 39 217 enfermeiros. Ou seja, a referência de melhor prática internacional remete para um modelo integrado com uma dimensão similar à de Portugal como um todo. O que significa uma pressão para a consolidação da oferta de seguro e da oferta de prestação.

Em resumo, se acabasse o SNS, quase necessariamente haveria custos mais elevados em geral, menor cobertura e mais desigual (em termos de grupos da população de maiores custos e desigualdades regionais), melhoria eventual na cobertura de despesas com medicamentos, menores listas de espera, maior utilização de cuidados hospitalares e de especialistas, em detrimento dos cuidados de saúde primários, e menor integração de cuidados. Quem beneficiaria mais: jovens no inicio de carreira profissional, pelo seu menor risco (mas não necessariamente ao longo do seu ciclo de vida); seguradoras com integração de gestão de redes de prestadores; e  grupos económicos centrados na componente hospitalar. Quem teria mais a perder: pessoas com mais de 45 anos, com condições crónicas; grupos de menor rendimento, que podem acabar por não fazer seguro.

E sobre a sustentabilidade?

Sustentabilidade técnica – investimento em equipamentos seria pago pelos preços estabelecidos, recursos humanos contratados com maior flexibilidade, formação de acordo com os sinais do mercado de trabalho

Sustentabilidade financeira – por definição existe, nem que seja por redução dos serviços prestados e/ou ausência de proteção (não ter seguro) de partes da população

Sustentabilidade social – tensão associada com a relação da população com as seguradoras e prováveis regras de autorização, reação à evolução dos prémios de seguro (na ausência da atual “anestesia fiscal”); diferente relacionamento dos profissionais com a gestão privada (face ao que sucede hoje com a gestão pública).

Como não houve periodo de perguntas e respostas, vou inferir as reações a este “sistema de saúde” alternativo com base nas intervenções seguintes. Tiveram todas como “coluna vertebral” a rejeição em pensar em algum sistema de saúde que não tivesse o SNS no centro. O que significa que nos quase 40 anos que leva, o SNS conseguiu ultrapassar a desconfiança inicial (a Ordem dos Médicos defendia então um caminho de medicina privada convencionada, que hoje está em declínio acentuado, a favor de modelos organizativos mais eficientes e centrados em grupos económicos de grande dimensão), e entrou definitivamente no imaginário social português. Foi geral a preocupação com o risco de degradação do SNS, e com a manutenção de cobertura de seguro pública mas também de prestação pública (como elemento de comparação para a própria prestação privada). Também houve a preocupação com ter o doente no centro do sistema – mas um sistema de saúde baseado em cobertura e prestação privadas também teria certamente esse foco no doente como centro – até porque dele dependeria a própria escolha dos doentes (ou dos seus representantes).

Em algumas intervenções surgiu também a discussão sobre os aspectos de fundos – percentagem do PIB dedicada à saúde, com alguma confusão entre o que é despesa pública e despesa total em saúde como proporção do PIB, e também algo que frequentemente não é referido – quanto da despesa total em saúde é decorrente de decisões tomadas no SNS (por exemplo, as comparticipações de medicamentos que resultam em pagamentos directos dos cidadãos estão associadas em grande medida a prescrições realizadas por médicos do SNS). Além de não ser claro o que significa a comparação com a média da OCDE, o que faz com que seja um ponto de referência? não é explicitado, e é referido apenas porque se está abaixo desse ponto de referência (tenho sérias dúvidas que houvesse o mesmo clamor para reduzir a despesa se estivesse acima, como já foi o caso). O importante não é esse ponto de referência é saber se gastamos bem ou mal, se obtemos resultados com o que se gastar a mais. Basta pensar que aumentar em 30% os salários de todos os profissionais de saúde do SNS aumentaria a despesa pública em percentagem do PIB mas seria muito diferente de aumentar a parte do SNS nos medicamentos no mesmo exacto montante monetário. Mas essa discussão ficará para outro momento.

Face à questão “E se o SNS acabar?”, a reação geral foi de recusar que acabe, com a preocupação centrada na componente de coesão social de cobertura universal da população, claramente mais focada que a divisão público privado (que é na verdade um aspecto importante mas instrumental no sistema de saúde).

Houve, no final, uma intervenção de Maria de Belém Roseira, a focar na revisão da Lei de Bases da Saúde, que ficará para o próximo post.

A evolução dos pagamentos em atraso dos hospitais EPE neste inicio de ano de 2018 é desoladora embora não totalmente inesperada. Depois de no final do ano de 2017 ter sido anunciada a “mãe de todas as regularizações”, seria de esperar que aparecesse mais dívida para pagar a par de uma menor pressão para uma gestão menos apertada nos hospitais (pois quase parecia prometida uma “recompensa” implícita para quem tivesse mais dívida). Mas era menos previsível que afinal nada acontecesse em termos dessa regularização, com o ministério das finanças a travar a fundo essa disponibilização de verbas. Como entretanto a dívida ou emergiu ou foi criada, as dificuldades são agora maiores do que se não tivesse havido anúncio de verba. O garrote financeiro inesperado depois da criação de um ambiente de regularização generosa das dívidas passadas acaba por dificultar ainda mais a gestão dos hospitais EPE. Desnecessariamente, parece-me.

Estas considerações surgem de se observar um aumento do ritmo de crescimento dos pagamentos em atraso a partir de Dezembro de 2017, e que mesmo com apenas três observações se revela mais forte, praticamente o dobro, do que foi o ritmo de crescimento médio desde Agosto de 2015. Aliás, este ritmo dos últimos dois meses irá certamente abrandar, dado que presumivelmente reflete dividas que já existiam mas que apenas são agora reconhecidas.

O ritmo de crescimento médio esteve em cerca de 46 milhões de euros por mês durante o ano de 2017, duplicando a partir de dezembro de 2018, conforme se pode ver na análise de regressão realizada, em que o ritmo de crescimento nos últimos dois meses salta para 93 milhões de euros por mês.

Resta saber quais os custos, em termos de qualidade do serviço prestado, e em termos de descontrole de gestão também ele gerador de mais dívida no futuro, da atual situação face a alternativas de intervenção, incluindo na própria gestão dos hospitais com maiores problemas (como tenho referido noutros texts).

É compreensível que o ministério das finanças queira ter a certeza de boa aplicação dos fundos disponibilizados, mas deveria tê-lo feito antes de acertar e anunciar com o ministério da saúde que haveria uma regularização muito significativa dos pagamentos em atraso. E deveria fazê-lo não por via de “garrote financeiro”, e sim por via de uma avaliação rápida mas séria e profunda da qualidade de gestão de cada hospital, com alterações nas equipas de gestão se fosse necessário.