Os valores da execução orçamental divulgados a 26 de Janeiro 2017 trazem, no que diz respeito à dívida dos hospitais EPE, novidade e expectativa. A dívida medida caiu substancialmente neste mês (embora não o suficiente para a colocar abaixo do valor de há um ano atrás. A novidade está em que a redução é suficientemente expressiva para o novo valor deixar de estar alinhado com a tendência passada de crescimento da dívida dos hospitais EPE. Claro que com apenas uma observação não se pode falar de mudança de dinâmica de crescimento, e só com os próximos meses teremos possibilidade de o saber.

Se este valor tiver subjacente uma alteração de tendência, a evolução no próximo mês da dívida deverá ser de crescimento inferior a 20 milhões de euros num mês, ou mesmo nova redução de dívida.

Em alternativa, se os factores estruturais que determinam a dinâmica histórica de crescimento continuarem presentes e activos, então no próximo mês ou em março, teremos um crescimento da dívida dos hospitais EPE acima ou perto dos 24 milhões de euros por mês.

Mesmo se o Ministério da Saúde não conseguiu alcançar um objectivo de baixar a dívida por comparação com o valor do mês de Dezembro referente ao ano anterior, a evolução neste final de ano acaba por anular em grande medida, mas não na totalidade, um crescimento da dívida dos hospitais EPE durante o ano anterior.

Em termos do ritmo de crescimento, com a descida do stock de dívida em dezembro de 2016, este baixou (naturalmente). Tecnicamente, a questão é saber se é um alteração de tendência ou se é, como no passado, um salto momentâneo para um valor mais baixo de dívida, seguindo-se depois um crescimento ao ritmo histórico (desde janeiro de 2013). Ou seja, se a linha de evolução, na primeira figura abaixo, que iremos observar a partir de agora é mais parecida com a linha a tracejado fino (crescimento histórico) ou com a linha descendente que ocorreu no primeiro semestre de 2015.

Se em Portugal tem havido preocupação com o recurso às urgências em detrimento de outras respostas, nomeadamente a ida ao médico de familia, é de registar que o mesmo problema também é (ciclicamente) encontrado em Inglaterra (ver  aqui, para um exemplo recente). A tensão permanente é entre duas (ditas) soluções quase opostas: uma que defende que alterações nas organizações do Serviço Nacional de Saúde são suficientes, e outra que defende a necessidade de mais recursos. O diálogo entre os apostam mais numa ou noutra solução pode tornar-se duro e amargo (como é também ilustrado pelo caso inglês), sem resultar em melhoria da situação. Ambas as soluções partilham uma característica – concentram as soluções no lado da oferta (ou seja, da prestação de cuidados), negligenciando o que são as decisões do lado da procura (os doentes) ao ponto de assumirem que estes se comportarão da forma como os decisores políticos ou do Serviço Nacional de Saúde esperam que aconteça. Ora, é dificil conceber que se possa encontrar uma solução sem uma melhor compreensão do comportamento dos cidadãos quando se sentem doentes. E para isso é preciso informação e não apenas palpites sobre o que está na origem das decisões individuais, e sobre o que as poderá alterar. Mesmo a realização de inquéritos não é inteiramente satisfatório pois nem sempre as intenções coincidem com as decisões concretas, e nem sempre o que se responde sobre decisões passadas é exacto. Dada o carácter cíclico do problema, é necessário identificar diferentes respostas que tenham sido ensaiadas e verificar o seu efeito. Por exemplo, comparar o que foi o acesso a urgências hospitalares de residentes em áreas onde houve horário alargado de atendimento nos cuidados de saúde primários versus áreas onde não tenha ocorrido (pelo menos ao mesmo tempo), identificar se houve picos inesperados de procura ou falta de ajustamento a um aumento de procura que era previsível dada a evolução do surto de gripe, etc. É preciso perceber se o que está em causa é um problema de organização ou um problema de recursos, para que a solução para minimizar a repetição das situações de longos tempos de espera dos últimos dias.

O número de vagas em medicina tem sido um ponto de discussão recente em Portugal, bem como a imigração de estudantes dessa área, ou depois de médicos formados. Essas discussões, sendo importantes, são sobre aspectos do momento, de curto quando muito médio prazo.

A longo prazo, a própria evolução de como a medicina é exercida irá provavelmente ser repensada. Haverá novos instrumentos e novas formas de prestação de cuidados. Usando o chamado “big data”, a decisão médica poderá ser substituída por algoritmos sofisticados baseados em enormes quantidades de casos passados, e mesmo que não seja inteiramente substituída, esses volumes de informação estarão disponíveis.

A propósito da investigação em saúde, o Scientific Panel for Health da Comissão Europeia disponibilizou um documento para discussão (“better research for better health“), onde consta “The third working group investigates the needs of the new workforce required for research, from ideas to implementation. Novel competences currently not in the training packages need to be expanded, such as the use of Big Data, the regulatory environment and the ethical framework. Entrepreneurship needs to be developed and novel career paths fostered. The SPH working groups will include the broader community of scientists and stakeholders through consultation on these themes.” Ora, não será apenas para a investigação em medicina, ou em saúde de forma mais geral, que estes aspectos de novas competências, e novas profissões no campo da saúde, bem como as relações entre elas, serão relevantes.

Da mesma forma que hoje se avança para os carros sem condutor humano, mostrando que à medida que as dificuldades técnicas são ultrapassadas, se colocam outras dificuldades, no  campo da responsabilidade, não será de espantar que o mesmo se venha a colocar no campo da saúde, e em primeira mão nos aspectos de diagnóstico. Usando um exemplo de entre muitos que provavelmente poderiam ser apresentados, uma empresa americana, a Enlitic, apresenta-se como “Enlitic uses deep learning to make doctors faster and more accurate (…) Enlitic’s technology can interpret a medical image in milliseconds —up to 10,000 times faster than the average radiologist. (…) In benchmarking tests against the publicly available LIDC lung cancer screening dataset, Enlitic’s technology can judge the malignancy of nodules in chest CT images 50% more accurately than an expert panel of radiologists.” Ou seja, nessa análise o “robot” parece já bater o “humano” como médico (radiologista). Num aspecto limitado, de análise de imagem, neste caso mas pode ser apenas o início.

Os desafios desta evolução vão-se colocar também ao nível da formação, e as universidades vão ter que se preparar para anteciparem tendências e prepararem o seu ajustamento. Na Universidade Nova de Lisboa, dia 16 de janeiro teremos como convidado Tomáš Zima, Reitor da Universidade de Praga, e membro do EC Scientific Panel for Health, numa manhã de discussão sobre estes caminhos futuros da formação em saúde. A começar a reflexão sobre o que virão a ser as formações profissionais relevantes nesta área, sem certezas do que se encontrará no final.

Realizou-se ontem uma sessão com Santiago Calvo (Comissão Europeia), sobre sistemas de saúde e sustentabilidade orçamental e a sua ligação com o Semestre Europeu. O ponto de partida foi o documento produzido no final de 2016 pela Comissão Europeia e a recomendação ao governo português de procurar a sustentabilidade orçamental das despesas públicas em saúde, mas sem comprometer o acesso aos cuidados de saúde primários: “Ensure the long-term sustainability of the health sector, without compromising access to primary healthcare”, sendo que na mesma recomendação está presente “Conduct, by February 2017, a comprehensive expenditure review at all levels of public administration and strengthen expenditure control, cost effectiveness and adequate budgeting.” (que inclui por isso a análise da despesa em saúde).

Os principais pontos discutidos na apresentação de Santiago Calvo, como os entendi, foram, de forma sumária:

a) papel do envelhecimento, diferenciando entre efeitos demográficos puros e efeitos associados com inovação

b) desafios chave, associados com despesas com medicamentos e despesas em cuidados hospitalares, por um lado, e com organização e políticas (“politics”) dos sistemas de saúde

c) necessidade de melhorar a gestão dos sistemas de saúde (“governance”) – parte da solução estará associada com instrumentos da prática orçamental, necessidade de ter uma estratégia de gestão da informação, necessidade de ter mecanismos de avaliação de políticas de saúde como rotina, necessidade de um adequado planeamento da formação dos recursos humanos na saúde; necessidade de revisitar e melhorar o equilibrio entre as fontes de financiamento.

d) Para Portugal, uma preocupação com a sustentabilidade de longo prazo e com os pagamentos em atraso. Também foi focada a importância da prevenção e da saúde pública. Dentro destas preocupações, aspectos especificos mencionados foram a despesa com medicamentos, a despesa, em volume e tipo, em cuidados hospitalares, conseguir uma maior coerência dos processos de decisão aos diversos níveis. Tudo isto com a condição de salvaguardar o acesso a cuidados de saúde primários, que é reconhecida como um aspecto muito positivo do sistema de saúde nacional.

Na discussão (por mim, por Céu Mateus, por Alexandre Lourenço e por Patricia Filipe), foram adicionados vários aspectos:

a) necessidade de uma definição exacta de sustentabilidade orçamental e do que é a pressão sobre essa sustentabilidade (apenas o rácio despesa pública /PIB é insuficiente)

b) necessidade de saber porque as actividades de prevenção sendo mencionadas como relevantes há muito tempo continuam a não ter o papel desejado (que barreiras existem e onde?)

c) necessidade de incluir de forma mais clara as preocupações de equidade, que poderão nalguns casos implicar aumento de despesa pública em saúde

d) para um horizonte longo, é necessário pensar que o processo de prestação de cuidados de saúde está e irá mudar, que haverá um papel para automação (robôs) e para a e-saúde.

e) a dificuldade de conciliar politicas (“politics”) com políticas (“policies”) baseadas na evidência.

f) necessidade de ter uma visão de longo prazo nas medidas que são avançadas

g) necessidade de ter indicadores concretos de como acompanhar os vários pontos apresentados no relatório

h) necessidade de pensar no papel de parcerias com entidades não governamentais para o desenvolvimento de novos serviços de ambulatório e domiciliários

Naturalmente, este sumário não reflecte toda a riqueza do relatório e da discussão que se seguiu.

(quem quiser ver o relatório, pode aceder aqui)

(atualização em 05/01/2017 com um novo boletim que saiu desde a escrita inicial deste post)

É normal nesta época do ano haver surtos de gripe. Para um acompanhamento da “normalidade” ou não do número de casos e respectiva mortalidade, o ponto de informação é o INSA e a sua página dedicada à atividade gripal, disponível aqui.

Do boletim da semana 12 a 18 de Dezembro: mais casos do que no ano passado, mortalidade dentro do esperado – e esperar que não seja o virus A(H3) a “estrela” deste inverno (imagens retiradas do boletim INSA).

[atualização a 05/01/2017 a partir daqui]

Com o boletim da semana 51 (de 19 a 25 de Dezembro), mantém-se o aumento de casos acima do ano passado, e também a mortalidade ultrapassa o valor normal. Confirma-se a intuição do comentário recebido antes da atualização deste post.

E com estas duas semanas em sequência e devendo estar para sair mais um boletim, tudo aponta para um aumento da mortalidade acima do valor normal, e ligada ao acelerar do surto de gripe.

Se os números de base destas curvas estivessem disponíveis em formato excel (como sucede com muitos outros dados disponíveis na zona da transparência do portal do SNS) poderia-se fazer uma análise mais fina, fica para outra altura.

no dia 11 de Janeiro à tarde vamos ter uma sessão conjunta Nova Healthcare Initiative com a Representação da Comissão Europeia em Lisboa, com apresentação do Joint Report on Health Care and Long-Term Care Systems & Fiscal Sustainability e comentários (nossos). O relatório está em http://ec.europa.eu/economy_fin…/publications/…/ip037_en.htm. O local é Nova School of Business and Economics, artista previamente conhecida como Faculdade de Economia da Nova.

Como a sala tem capacidade limitada, quem quiser pode-se inscrever aqui.

A linha Saúde24 voltou a estar no foco das atenções nos últimos dias. Sendo a linha Saúde24 um instrumento de acesso ao Serviço Nacional de Saúde, não deixa de ser interessante a discussão que se gerou.

Para perceber as diferentes posições é útil recordar que a Ordem dos Médicos teve, desde que me lembro, uma posição contrária a um papel mais activo de enfermeiros no encaminhamento de doentes (e a linha saúde24 assenta no atendimento por enfermeiros que seguem um protocolo pré-estabelecido), o que também resulta na contestação da “triagem de manchester”, realizada por enfermeiros quando uma pessoa se dirige a uma urgência hospitalar.

Além disso, como a linha saúde24 é explorada num formato de parceria público-privado, as motivações ideológicas contra as PPP estão igualmente presentes nas posições de outros intervenientes do sector da saúde (incluindo os agentes políticos).

É vantajoso, contudo, olhar para a Linha Saúde24 como instrumento ao serviço do cidadão, num contexto em que a utilização do telemóvel é muito ampla e ainda crescente. E nessa perspectiva é adequado pensar na sua expansão (como aliás se está a fazer, atendendo ao que figura no site da Direção-geral de Saúde, ver aqui). O contacto telefónico, ou até um primeiro contacto apenas electrónico para um algoritmo de ajuda baseado em perguntas simples – que ainda não existe mas poderá ser uma possibilidade futura, é uma forma fácil de melhor ajudar quem se sente doente no primeiro passo – se basta auto-cuidados, se é necessário ir a uma unidade do SNS e qual. Para o cidadão as vantagens parecem ser claras, e o que é surpreendente é a pouca utilização pela população (apesar dos milhares de chamadas, quando se inquire as pessoas sobre o que fazem quando se sentem doentes, menos de 1% se lembra de referir a Linha Saúde24). Atualmente, a utilização da Linha Saúde24 tem até vantagens em termos de (não) pagamento de taxas moderadoras (ver aqui) e de atendimento mais rápido dentro do mesmo nível de prioridade clínica (ver aqui). O que parece faltar é informação pública recorrente para que a Linha Saúde24 seja lembrada como opção pelas pessoas quando se sentem doentes.

Uma questão legitima é se o mesmo papel não poderia ser feito pelos cuidados de saúde primários, evitando-se esta estrutura da Linha Saúde24. A resposta, a meu ver, é negativa por vários motivos: a) é importante que a informação prestada por telefone seja consistente e idêntica para todos que a procurem usar –  o custo de construir um algoritmo de atendimento em cada unidade de cuidados de saúde primários seria enorme, e o custo de coordenação entre todas as unidades também. Há aqui uma clara vantagem de centralização; b) é mais fácil uma unidade central ter uma visão geral de para onde encaminhar um atendimento telefónico do que cada unidade de cuidados de saúde primários decidir; c) o atendimento tem que ser dedicado, e não ser realizado no meio de outras tarefas (e extrapolando de uma experiência pessoal, telefonar para um centro de saúde pode resultar num “passeio aleatório” entre extensões e pessoas).

Nesta discussão entrou entretanto também a Assembleia da República, com uma recomendação da reativação da Linha Saúde24 Senior (ver aqui). De acordo com o site da DGS, essa reativação está prevista para o segundo semestre de 2017 (ver aqui). Sobre a Linha Saúde24 senior, a minha opinião foi expressa há cerca de um ano e está disponível aqui, com informação posterior da Direção-Geral de Saúde (via jornal Público, aqui).

Dada a vantagem, que é clara, de ter uma linha de atendimento do SNS, a questão seguinte é a de saber qual a forma de prestar esse serviço, e é aqui que se pode e deve discutir se é em formato PPP ou outro. Essa discussão fica para outra altura.

Com algum atraso devido à época festiva (apesar da Direcção Geral do Orçamento ter disponibilizado a informação na data prevista), a actualização do observatório da dívida dos hospitais EPE não traz novidade. Apesar de a dívida ter baixado 1 milhão de euros em Novembro face ao mês anterior, como tinha acelerado recentemente o crescimento, e sendo apenas um mês, não há variação grande na estimativa do ritmo histórico de crescimento da dívida dos hospitais EPE.

É de prever que a divulgação do valor de Janeiro traga uma redução, por via dos descontos de fim de ano, nomeadamente da indústria farmacêutica. Mas teria que ser uma redução muito grande (cerca de 205 milhões de euros) para gerar um valor global de dívida no final de 2016 inferior ao de 2015. Mas mesmo que esse valor fosse conseguido, se resultasse de  medidas extraordinárias, como houve no passado, não resolveria o problema de fundo.

Seguem-se os gráficos habituais, mostrando o primeiro como o valor de Novembro de 2016 está em linha com a tendência observada desde Agosto de 2015 (e que tem um ritmo mensal de crescimento similar ao que sucedeu em geral desde 2012), e mostrando o segundo um ritmo mensal de crescimento de 28,2 milhões de euros/mês (em comparação com os 28,8 milhões de euros/mês que eram a estimativa na edição anterior deste Observatório).

A entrada em 2017 trouxe a notícia do falecimento do importante economista inglês Tony Atkinson. Para se conhecer melhor o seu contributo, deixo a ligação para a sua página pessoal (aqui) e o texto de Carlos Farinha Rodrigues, feito por ocasião da atribuição do Doutoramento Honoris Causa pela Universidade Técnica de Lisboa (agora integrada na Universidade de Lisboa), disponível aqui.