tive a possibilidade de ler e comentar um livro do FMI sobre as reformas em sistemas de saúde. Na sequência houve uma troca de impressões via facebook, e deixo tudo aqui disponível, o artigo original da Marta, e depois a troca de correspondência.
FMI aposta em seguros de saúde para travar despesa
Por Marta F. Reis, publicado em 13 Dez 2012 – 11:58
Delegar gestão, mudar financiamento com seguros e privatizações são as pistas do FMI
Não é uma receita do FMI para refundar a saúde em Portugal, mas são propostas concretas com base em experiências internacionais bem conseguidas. Num livro publicado este Verão, os técnicos do Fundo Monetário Internacional fazem sugestões para a reforma dos sistemas de saúde de diferentes economias avançadas, entre as quais a portuguesa. O reforço do papel regional e local na gestão da saúde, o financiamento com uma componente de seguro e as privatizações são algumas direcções.
O i convidou o economista Pedro Pita Barros, da Universidade Nova de Lisboa, para analisar as sugestões contidas no livro “The Economics of Public Health Care Reform in Advanced and Emerging Economies” (sem tradução em português). Para o especialista em economia da saúde, mais que as potenciais reformas apontadas pelo FMI, algumas conclusões dos peritos são importantes para o debate em curso no país e que deverá ganhar forma ao longo de 2013. Por um lado, diz, fica claro que não existe qualquer experiência de refundação pela qual o país se possa guiar, pelo menos em termos de financiamento: “Não houve qualquer país que tivesse feito uma mudança radical nas últimas duas décadas: passar de um serviço nacional de saúde para uma componente de seguro privado ou social; mudar para serviço nacional de saúde se tinha um sistema de seguro de saúde privado ou social; nem de privatização ou nacionalização radical – não há registo de qualquer delas ter sido tentada e do efeito”, avisa o economista.
Por outro lado, e após avaliarem experiências dos EUA, na Europa e também na Ásia, os peritos do FMI concluem que não existe um nível óptimo de participação do sector privado num sistema público de saúde, um debate que tem sido comum em Portugal. “O papel do sector privado depende das preferências de cada país e das restrições existentes”, conclui Pita Barros, lembrando que o próprio FMI reconhece limitações na gestão privada: mesmo que possam ser mais eficientes, nem sempre significam um menor custo para a população. “O sector privado tende a fornecer cuidados a mais, aproveitando as assimetrias de informação e a possibilidade de ter mais lucros dessa forma.”
POTENCIAIS REFORMAS Pedro Pita Barros começa por destacar que, entre as reformas apontadas pelo FMI como potencialmente benéficas para Portugal, as que teriam um maior impacto – avaliado de forma estatística tendo em conta a experiência noutros países e comparações da OCDE – relacionam-se com decisões no sector público e não tanto com o desenvolvimento do sector privado.
A medida com maior impacto na estabilidade financeira do SNS, de acordo com a metodologia do FMI, seria um reforço das decisões a nível regional, com uma maior delegação de decisões relacionadas, por exemplo, com a remuneração de profissionais. Nesta área houve alguns sinais opostos no último ano: os contratos individuais de trabalho, por exemplo, passaram a obedecer às tabelas da função pública mesmo nas contratações nos hospitais-empresas, até aqui autónomos nos valores que ofereciam.
Na gestão financeira o controlo também apertou: hoje qualquer despesa superior a 100 mil euros está dependente de autorização das Finanças. “A publicação do Plano Nacional de Saúde e a ideia de actuação regional dentro desse plano parece ser onde no actual sistema de saúde português é realizável pensar em avançar nesta linha proposta pelo FMI.”
Incluir no financiamento do SNS uma componente via prémios de seguro seria a segunda medida com maior impacto no futuro crescimento da despesa em saúde, a variável que o fundo coloca no centro da sua análise. Neste momento, o financiamento é assegurado quase na íntegra a partir do Orçamento do Estado, com 1,7% de contributo das taxas moderadoras. Pita Barros é reticente: “O mais próximo que poderíamos ter era as ARS actuarem como seguradoras públicas e aceitarem entre os seus beneficiários população residente noutras áreas fora da sua delimitação”, explica.
“A mudança para um sistema de seguro seria de facto o desmantelamento do SNS. Teriam de ser organizadas as contribuições para esse sistema: ou redução de impostos ou transferências do OE para o pagamento desses seguros. Se não houvesse redução e as pessoas fossem obrigadas a comprar um seguro além do que já pagam, então seria equivalente a novos impostos.” A ideia deste tipo de partilha de custos através de seguros, diz Pita Barros, tem sido rejeitada em Portugal. Paulo Macedo também tem afastado mudanças de fundo no financiamento, embora fontes do sector digam que modelos como o belga ou o holandês deverão ser debatidos face ao previsível aumento da despesa pública em saúde.
Aqui o FMI vai mais longe: os seguros podem ter diferentes prémios e coberturas, podendo haver ofertas além do pacote assegurado pelo sistema público ou eventuais falhas deste. Também aqui Pita Barros tem algumas reservas. “Se as ‘falhas’ do sector público são por ineficiência, então deviam ser corrigidas, mas se as falhas existem por concepção do sistema – por exemplo, permitir seguro de saúde adicional, para cobrir taxas moderadoras que tenham o papel de conter abusos na utilização, podem aumentar a despesa”, explica, alertando para o facto de as propostas do FMI resultarem de uma análise estatística poder fazer com que não tenham em conta todas estas nuances, além de não se avaliar que efeito teriam se fossem todas implementadas ao mesmo tempo.
Em quarto lugar surgem as privatizações nos cuidados primários e agudos, área em que tem havido movimentações da tutela. Segundo a proposta do livro, não se trata de estabelecer parcerias público-privadas mas de promover a entrada e a saída de prestadores no sistema. “A aplicação em Portugal teria de significar a privatização da prestação do SNS (centros de saúde e hospitais), aceitando-se depois que poderiam falhar e fechar se não tivessem resultados positivos”, explicou o economista. “O mais próximo que temos disto é o sistema de convenções gerido pela ADSE.”
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Comentários
[J.O.] Caro Professor, por favor, é capaz de me explicar o que acrescenta este artigo e o FMI (doc. que não li) ao que já todos sabemos! Façamos o debate sim, mas de mente aberta… há muitas áreas reformáveis ro SNS e muitas delas há muito estão identificadas, o que tem faltado é vontade politica para as executar. Faço a justiça de reconhecer que o senhor conhece algumas delas e eu também…Abraço.
[PPB] Caro [J.O], para se compreender bem o artigo é necessário ler um pouco mais do livro do FMI – fizeram uma revisão das reformas dos vários países, uns emergentes outros desenvolvidos, e a partir daí elaboraram uma metodologia estatística de análise de impacto de cada tipo de reforma.
Com essa análise estatística estabelecem um valor de impacto esperado de cada medida, agrupam as medidas por categorias, e somam os impactos das medidas de cada categoria para depois dizerem que esta ou aquela têm mais impacto.
Cada medida tem uma graduação, e as medidas de impacto são passagens de graduação. O desafio da Marta Reis com este artigo é o da discussão das medidas que aparecem com mais impacto no livro do FMI e sua aplicação a Portugal.
Só que não basta ver o que tem mais impacto no livro, é preciso perceber o que é o ponto de partida de Portugal em cada uma das medidas, e também verificar se não há contradições fundamentais entre uma medida que se diz no relatório ter impacto importante mas depois não ser aplicável no contexto de um país.
A minha contribuição foi uma espécie de reality-check dessas medidas à situação portuguesa. E discussão do que pode ou não ser aplicável com impacto relevante. De qualquer modo, a ideia de que nos repetimos vezes sem fim não deixa de ter alguma aplicação. Mesmo o memorando da troika retoma muitas coisas do relatório da comissão para a sustentabilidade financeira do SNS e que altura (2006/2007) foi criar pó no fundo das gavetas do MS, antes de sair em fasciculos numa televisão, e depois voltou para a gaveta, passado o momento mediático.
A pergunta face ao livro é: tem o FMI a receita mágica que nos vem trazer durante a discussão da refundação do estado social e essa receita está neste livro? a minha resposta é não, apesar de algumas das ideias do livro serem interessantes (longa resposta para pergunta curta, abraço)
[JO] Muito obrigado, pela clareza da resposta, aliás, como é seu hábito. Tal como havia dito não li o livro e, portanto, a minha reflexão tinha essa lacuna de base! Fiquei agora bem mais esclarecido com a sua explicação. Assim mesmo, confesso que não me parece que o artigo, tal como está escrito, dê resposta à intenção que lhe está subjacente. Porém, o que releva desta nossa reflexão é a ultima parte do seu comentário, a saber: “A pergunta face ao livro é: tem o FMI a receita mágica que nos vem trazer durante a discussão da refundação do estado social e essa receita está neste livro? a minha resposta é não, apesar de algumas das ideias do livro serem interessantes”
Já agora, sempre lhe manifesto uma das razões mais profundas para o meu primeiro comentário , que penso também perfilha – hoje em dia parece que que é proibido pensar livremente, há uma premissa base que contamina/manieta todos os pensamentos – a troika! Eu não vou por aí!!!… Renovo cumprimentos.
Momentos económicos... e não só 