Uma das primeiras medidas, no campo das políticas sociais da saúde, do primeiro governo de Luis Montenegro foi a comparticipação a 100% de medicamentos prescritos a beneficiários do complemento solidário para idosos (CSI).

Para início de junho de 2024, procedeu-se à substituição da frase “a) Participação financeira em 50% da parcela do preço dos medicamentos não comparticipada pelo Estado” (original no Decreto-Lei nº 252/2007, de 5 de Julho) por “a) Participação financeira em 100 % da parcela do preço dos medicamentos não comparticipada pelo Estado;” (original noDecreto-Lei nº 37/2024, de 28 de maio).

Num artigo recente, Fernanda Câncio, no Diário de Notícias, procura perceber melhor o que está aqui envolvido em termos de despesa, e uma reportagem da TVI (e CNN Portugal) leva a discussão mais longe. Como resultado (aparentemente), a regra de comparticipação virá a ser alterada. A notícia da TVI refere “O Governo prepara-se para corrigir uma gafe que pode ter custado milhões de euros aos contribuintes. Em causa está o facto de não ter ficado escrito no decreto-lei que o pagamento dos medicamentos pelo SNS no âmbito do complemento solidário para os idosos estava sujeito ao preço de referência. Sem esta expressão-chave, a maioria dos idosos passou a escolher os medicamentos de marca em detrimento dos genéricos mais baratos”, e na CNN Portugal, “O governo vai alterar a legislação que alargou de 50% para 100% a comparticipação dos medicamentos aos beneficiários do complemento solidário para idosos (…) o Exclusivo da TVI recebeu relatos de farmacêuticos surpreendidos com a dificuldade que têm para convencer muitos idosos a levar medicamentos mais baratos com a mesma substância activa – nomeadamente genéricos. (…) O Infarmed confirma que está a estudar a possibilidade de aplicar um preço de referência, mas fonte do Ministério da Saúde adianta ao Exclusivo da TVI que a regra do preço de referência vai mesmo avançar para poupar dinheiro aos contribuintes, com garantia de que os idosos serão, igualmente, protegidos.”

É útil, neste contexto, perceber os fundamentos e as implicações económicas das opções disponíveis, incluindo a opção de nada alterar. Ou seja, porque é que a denominada “gafe” afinal poderá não o ser, mesmo que pareça ser um “erro” numa primeira leitura da situação. E de caminho ajudar a que as decisões de comparticipação tenham uma maior fundamentação técnica e baseada em princípios e valores que sejam explicitados. 

Tomando o ponto de partida como sendo o momento anterior à decisão de 2024 de comparticipação a 100%, os beneficiários do CSI tinham uma redução de 50% no que pagavam em medicamentos.

Devido à existência de um modelo de comparticipação baseado em preços de referência, o pagamento que é pedido ao cidadão depende do preço do medicamento e do preço de referência de um modo específico. Se p for o preço do medicamento e p_r for o preço de referência, o cidadão paga (p-p_r)+ (1 – c) p_r, em que c é a proporção do preço de referência pago pelo SNS.

Quando se dá um beneficio (percentual) b de proteção extra, o cidadão paga (1-b) (p-p_r + (1-c) p_r) em que b = 0,5 = 50% antes de 2024 e b = 1= 100% depois de 2024, em que resulta um pagamento nulo por parte do beneficiário do CSI.

O que parece ser a nova intenção é fazer (procurando adivinhar) o pagamento do beneficiário do CSI:

(1-b₀) (p-p_r) + (1- b₁) (1-c) p_r

com b₁ = 1 (cobertura total, a 100% da parte associada com o preço de referência), e b₀ = 0,5, ou seja, repor o pagamento de quem beneficia do CSI nos 50% na parte do preço acima do preço de referência.

A tabela seguinte dá um exemplo, construido usando um medicamento e os valores respetivos disponibilizados no site do Infarmed, e apenas para efeito de ilustração.

Produto: Sinvastatina, Comprimido revestido por película, 20 mg, Blister – 60 unidade(s).
Preço do medicamento Zocor (p):	€13,65
Preço do medicamento mais barato (Sinvastatina Teva):	€4,43
Preço de referência (pr):	€4,66
Preço máximo: (data de início 01/01/2025)	€13,65
Comparticipação do SNS (1-c):	37%
Parte do preço pelo SNS em valor absoluto	= 37% x €4,66 = €1,72
Pagamento do utente se comprar Zocor:	(€13,65-€4,43) + (1-0,37)*€4,43 = €11,93
Pagamento do utente se comprar ao preço de referência:	€4,66 – €1,72 = €2,94
Pagamento de um beneficiário do CSI comprar Zocor
	no sistema atual: €0,00
	no sistema anterior: 50%x€11,93=€5,97
	num sistema com 100% de cobertura no preço de referência e 0% na diferença entre preço do medicamento e preço de referência: €8,66
	num sistema com 100% de cobertura no preço de referência e 50% na diferença entre do medicamento e preço de referência: €4,33
Fonte: informação recolhida no site infomed, a 22 de fevereiro de 2026.

Para discutir se esta mudança é desejável, ou não, há que atender aos objetivos que se tenham (todos os objetivos, e não apenas aqueles que em cada momento ganham saliência mediática), bem como identificar todos os efeitos que estejam associados com estas mudanças e que afetem os objetivos relevantes.

A forma de comparticipação funciona como um duplo instrumento. Por um lado, é um instrumento de redistribuição, pois divide a despesa entre doentes e o Serviço Nacional de Saúde. Por um outro lado, é um instrumento de influência sobre a procura e a concorrência no mercado. Tem o papel de conduzir indiretamente as decisões de doentes (escolha entre o medicamento com o preço p e o medicamento com o preço p_r, ou até não comprar por falta de capacidade financeira), de farmácias (que medicamentos têm imediatamente disponíveis em stock, e que respostas dão a perguntas dos doentes que os auxiliem nas suas escolhas – e aqui há a assinalar, na peça da TVI, o esforço dos farmacêuticos em promover o uso de genéricos) e de companhias farmacêuticas (que preços estabelecem, desde que dentro dos limites de preços máximos aprovados).

Do ponto de vista da política pública, o que estará aqui em causa será dar proteção financeira aos cidadãos beneficiários do CSI, ao menor custo possivel para o SNS de dar essa proteção e desde que não force resultados negativos na dispensa de medicamentos às farmácias e às empresas farmacêuticas (ou seja, sem lhes impor reduções de preços nestas vendas especificas).

O pagamento feito pelos doentes tem duas partes. Uma delas, a proporção do preço de referência que cabe ao utente, é inevitável. A outra, a diferença entre o preço do medicamento escolhido e o preço de referência, é evitável se o doente escolher um medicamento genérico com o preço de referência. A mudança de regras em maio de 2024, aplicada a partir de junho de 2024, dá proteção total ao doente, qualquer que seja a sua escolha. 

Mas ao dar essa proteção total, cria três efeitos de aumento da despesa total com medicamentos por parte destes abertos. 

Primeiro, ao isolar totalmente o doente do pagamento, faz com que deixem de existir situações em não adquiriam medicamentos prescritos. A maior proteção aumenta a despesa por esta via, e ainda bem (se os medicamentos foram prescritos e não eram adquiridos haveria necessidades não satisfeitas). Mas também leva a que o doente deixe de ter a preocupação de para o mesmo efeito adquirir o medicamento de preço mais baixo (o medicamento genérico com o preço de referência), o que é uma decisão legítima. Pode ainda levar a que o doente tenha menos cuidado com a gestão dos medicamentos e mais frequentemente peça nova medicação por perda da anterior (plausível no caso de medicação crónica), que procure mais medicação ou até que procure adquirir medicação que depois cede a outros doentes que não beneficiam de acesso gratuito (no que será um uso abusivo). Desconheço se há alguma quantificação destes efeitos, embora seja possivel realizar uma estimativa com base nas faturas das dispensas associadas com as prescrições (a informação está algures num servidor e numa base de dados do SNS).

O segundo efeito está associado com as farmácias eventualmente favorecerem, ainda que indiretamente, a escolha do doente pelo medicamento de maior preço. Não tendo as farmácias os genéricos de preço mais baixo em stock imediato, mesmo que garantam a sua disponibilidade em 24h ou menos, o doente não tendo custo adicional para si de escolher o medicamento de preço mais elevado irá optar, em geral e de forma natural, por evitar mais uma deslocação. Leva então o medicamento mais caro. Também pode suceder que o doente tenha uma preferências intrínseca pelo medicamento de maior preço, reforçada, eventualmente, pela sua experiência de uso.

Em terceiro lugar, havendo insensibilidade das decisões destes doentes ao preço dos medicamentos, as companhias farmacêuticas poderão ser tentadas a subir preços, se estes estiverem abaixo dos preços máximos regulamentados e se esta procura for uma parte suficientemente importante da sua procura global. Também esta evolução de preços é fácil de analisar com a informação disponivel nos sistemas informáticos do SNS. No caso do quadro acima, o medicamento original tem já o preço igual ao valor máximos, e alguns dos restantes genéricos têm preços mais baixos, mas não muito mais baixos, face a esse preço máximo (informação consultada no site do Infarmed, 22 de fevereiro de 2026).

Assim, dado o efeito cumulativo destes vários elementos, era expectável que a despesa total por beneficiário do CSI em medicamentos aumentasse, e se apenas aumentasse por efeito de maior acesso a medicação prescrita mas não adquirida seria um “bom” aumento da despesa, a adicionar ao efeito positivo de maior proteção financeira na despesa que já era realizada.

A preocupação que surge agora associada às noticias mais recentes é poder-se alcançar os mesmos resultados de proteção financeira com menor gasto para o SNS. No modelo de comparticipação descrito anteriormente corresponde a fazer b₀ = 0,5 mantendo b₁ = 1. Se os doentes passarem todos a escolher o medicamento com o preço de referência, consegue-se alcançar esse objetivo sem sacrificar o objetivo de proteção financeira dos beneficiários de CSI (estes últimos nada pagarão se escolherem adquirir o genérico de preço mais baixo, ou vendido ao preço de referência).

Contudo, se houver beneficiários do CSI que continuem a escolher o medicamento de preço mais elevado (por preferência intrinseca, por decorrência de hábito de uso, ou por outro motivo), então passarão a ter de novo uma despesa com medicamentos (ainda que evitável se fizessem outra escolha).

E é aqui, face a esta possibilidade, que surge o dilema de escolha social. Se for considerado como princípio primeiro e valor central a proteção contra a despesa financeira, então os 100% de proteção como existe atualmente é a forma de a garantir de forma inequívoca.

Se, por outro lado, for tido como princípio e valor central que a despesa adicional tida por escolha, para efeito clínico igual, deve ser responsabilidade individual de quem faz essa escolha, então deve-se fazer a alteração. É aqui importante recordar que as verbas usadas na proteção adicional a 100%, e que serão parcialmente poupadas com uma alteração da regra de comparticipação para os beneficiários do CSI, poderão ter outro destino dentro do SNS, ou dentro da despesa pública como um todo.

Não há apenas uma questão aritmética de despesa. Há também uma valorização implícita sobre a despesa evitável por escolha dos doentes, quando optam por medicamentos com preços acima do preço de referência. Se essa escolha dos beneficiários do CSI for ditada por motivos válidos e valorizados socialmente e se o custo da despesa (adicional) recair sobre os beneficiários de CSI for socialmente mais valorizada do que o aumento da despesa do SNS (mesmo que seja despesa “ineficiente”, desnecessária), então a opção de maio de 2024 permanece correcta.

Se for considerado que o excesso de despesa, evitável, gerado por decisões feitas de forma livre pelos beneficiários do CSI, não deve ser pago pelo resto da população (ou por quem não beneficia do que seria o uso alternativo dessa despesa noutro ponto do Serviço Nacional de Saúde), então a mudança deve ser concretizada e ser reintroduzido o pagamento do beneficiário do CSI de 50% da diferença entre o preço do medicamento e o preço de referência (admitindo que o argumento de proteção financeira que estava presente implicitamente antes da mudança em 2024 se mantém).

Há ainda uma outra possibilidade, que é os doentes passarem a pagar na integra o valor da diferença entre o preço do medicamento e o preço de referência (isto é, b₀ = 0, com b₁ = 1  no modelo de comparticipação simples descrito acima). 

Contudo, esta mudança poderia gerar situações em que a proteção financeira acabaria por ficar abaixo da proteção que era dada antes da alteração ocorrida em 2024, o que não parece ser um objetivo (ver quadro acima).

Há, então, um conjunto de perguntas que devemos colocar (e obter as respostas) como preparação de uma alteração neste regime:

1. qual a importância relativa da proteção financeira dada aos beneficiários do CSI face ao aumento da despesa pública do SNS? essa importância relativa é condicional às escolhas voluntárias de despesa evitável por parte dos beneficiários do CSI?
2. Qual a magnitude, no aumento de despesa que esteve associada com maior acesso a uso necessário que não tinha lugar e como compara com o aumento de despesa desnecessária que esteve presente?
3. no aumento de despesa desnecessária, qual o papel relativo da escolha dos doentes face a outros fatores?

Com as respostas a estas questões será mais fácil decidir qual o melhor modelo de comparticipação para os beneficiários do CSI do ponto de vista dos valores da sociedade portuguesa, que tem de encontrar um equilíbrio entre proteção financeira (adicional) dos beneficiários do CSI e despesa adicional desnecessária para o SNS. Intuitivamente, rever a decisão de 2024 parece evidente, embora seja bom conhecer, antecipar e valorizar (do ponto de vista de política social) todos os efeitos presentes antes de introduzir alterações.

(imagem criada com recurso a inteligência artificial)