Momentos económicos… e não só

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novas regras, consultas hospitalares e acesso

Recentemente foram publicadas várias noticias sobre a alteração das regras de acesso a consultas hospitalares, em que a grande novidade será o pagamento da taxa moderadora por quem faltar sem justificação. Fica por saber se as pessoas isentas de pagamento da taxa moderadora são ou não afectadas por esta regra (as noticias não eram explícitas, e não encontrei imediatamente o novo regulamento na internet).

A lógica apresentada para esta medida é clara, evitar a falta às consultas, que se traduz em tempo desperdiçado, que poderia ser ocupado por outra pessoa. Repare-se que o custo da falta à consulta não é  a taxa moderadora que não é paga por a pessoa faltar, é quem falta não ter permitido que outra pessoa que precisasse dessa consulta a tivesse mais cedo.

Interessante, de um ponto de vista de organização do Serviço Nacional de Saúde, é a utilização do factor preço monetário para lidar com a questão. Haverá outras soluções possíveis, por exemplo, utilizando o factor preço tempo.

Se há um desperdício claro de recursos pela falta às consultas (tempo médico de consulta não utilizado), outra solução seria pedir a todos os doentes de um dia que aparecessem às 8h00 da manhã, tirassem uma senha para serem atendidos por vez de chegada. Neste caso, quem faltasse não levaria à ausência de consulta; o tempo médico disponível seria usado na sua totalidade. Porém, esta solução, que já foi usada noutras circunstâncias, cria também custos e disfuncionalidades – desde logo exigir a necessidade de ter instalações para as pessoas estarem à espera, e lidar com o descontentamento de quem perde uma manhã de trabalho (pelo menos nalguns casos seria esse o efeito) ou simplesmente não vê grande interesse em esperar três ou quatro horas por uma consulta. E ter algum “overbooking” (marcar mais pessoas do que as que serão atendidas, considerando que existe sempre uma percentagem delas que não aparece – pode é haver o azar de aparecerem todas…) É um custo imposto a todos os doentes, para resolver o problema de tempo médico desperdiçado, e a marcação de consultas espaçadas constituiu uma inegável melhoria neste aspecto.

Mas se este é um extremo, a que não fará sentido voltar, há outros mecanismos que talvez possam ser explorados. Acresce que se a isenção de pagamento de taxa moderadora também se aplicar às consultas a que se falta, então o comportamento de consideração pelo Serviço Nacional de Saúde e pelos outros utentes não se modificará necessariamente nesse grupo de isentos. Para eles, não há alteração. Quantitativamente , desconheço se as faltas a consultas se concentram nalgum grupo específico da população ou se é transversal.

Uma versão mais sofisticada poderia combinar os dois elementos, tempo de espera e pagamento da taxa moderadora em caso de falta.  Por exemplo, a cada consulta marcada poderia ser atribuída uma probabilidade de o respectivo doente faltar ou não (com base em regularidades estatísicas, incluindo o seu comportamento anterior), e quando se ultrapassasse um determinado valor dessa probabilidade, a marcação ser feita para um dia e hora em que se juntariam os doentes com essas características. Ou seja, quem cumpre com as marcações teria um reconhecimento pelo sistema e manteria essa vantagem da marcação. Quem repetidamente faltar a consultas sem justificação teria consultas marcadas num sistema de consulta por ordem de chegada. Este sistema não precisa de recorrer ao pagamento de taxas moderadoras, é-lhe complementar, e afecta todos os doentes, isentos ou não isentos.

Claro que esta solução, ou outra do tipo que use os elementos preço monetário da consulta e preço tempo, exige um sistema de informação e um sistema de análise dessa informação como instrumento de gestão, mas hoje em dia é algo que se sabe como fazer, assim as equipas de gestão de cada unidade de cuidados de saúde decida avançar por essa via. Veremos se há organizações que procurem ser mais imaginativas na procura de soluções às faltas a consultas. Aliás, se calhar até já existem experiências dessas e há apenas o meu desconhecimento delas (e se for esse o caso, e me fizerem chegar essa informação, aqui a divulgarei).


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isenções de taxas moderadoras

 

 

A ACSS disponibilizou uma actualização da informação sobre quem está isento de taxas moderadoras (data: 14 de Março de 2013). Mostra um pequeno crescimento face aos valores de Novembro de 2012, mas sempre ainda longe dos valores inicialmente previstos, sobretudo nos casos de isenções relacionadas com rendimento que têm de ser solicitadas.

A constância do valor referente a doentes crónicos indica que não há um recenseamento concreto e actualizado do que possam ser essas situações de isenção em termo de número de doente abrangidos.

 

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(aviso: face aos dados publicados, efectuei algumas agregações de casos; os dados originais contêm maior desagregação)


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Memorando,6ª revisão (1)

A publicação da 6ª revisão do MoU permite mais uma actualização do progresso, e da constatação do que foi retirado ou adicionado. Relativamente às taxas moderadoras, foi adicionado um pouco de texto, mas com importância. Apontando as estimativas para que as receitas de taxas moderadoras fiquem abaixo do acordado com a troika, houve uma redefinição dos valores que dão origem à receita total de “taxas moderadoras”. O texto diz agora ” (3.38) The revision of NHS moderating fees (taxas moderadoras) and improvements in the billing and collection of payments from insurance companies and fees for the treatment of crossborder/ foreign patients will result in additional revenues of EUR 150 million in 2012 and an additional 50 million in 2013.”

O que se encontra destacado é a parte nova, essencialmente dizendo que a perda de receita inicial das taxas moderadoras será compensada por uma melhor cobrança de valores de outras entidades, bem como cobrança de taxas moderadoras a turistas.

Na prática significa, e bem, que o objectivo de receita de taxa moderadora não deve ser estrito, uma vez que sucesso em afastar casos desnecessários da urgência se reflecte em menor receita de taxa moderadora.


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taxas moderadoras 2012 e 2013

O aumento das taxas moderadoras volta a fazer noticia no início de 2013, mas tem valores muito pequenos em termos de aumento, quando comparado com o aumento do ano passado. Mesmo tendo em consideração a perda de rendimento disponível das famílias em 2013, não será um aumento de magnitude comparável ao de 2012.

Conhecer o impacto das taxas moderadoras de 2012 face a 2011 é um exercício relevante para melhor compreender o papel que têm no sistema de saúde estes pagamentos no momento de utilização.

O objectivo reconhecido é o de moderação da procura, pelo que interessa ver como se altera a utilização das urgências, nomeadamente das urgências hospitalares, que são as aquelas usualmente alvo de utilização excessiva, tal como referido no relatório do Grupo Técnico para a Reforma Hospitalar e num recente trabalho de Miguel Gouveia, Vaz Carneiro, Margarida Borges e outros para o Forum de Cuidados de Saúde Primários sobre transferência de cuidados hospitalares para cuidados de saúde primários.

A avaliação do efeito das taxas moderadoras sobre as urgências não pode ser vista apenas pela evolução do número de episódios de urgência, pois ao mesmo tempo houve um aumento do número de isenções concedidas (sobretudo por motivos de baixo rendimento). Também interessa saber qual o papel de tendências que já existissem. Depois destes afinamentos, há ainda que tentar distinguir entre redução da utilização de urgências por melhor uso do serviço nacional de saúde (evitando casos desnecessários) e redução de utilização por barreira de acesso (impedindo casos de necessidade).

Medir como se altera a evolução do uso de urgências, olhando para os cidadãos que não beneficiam de isenção, é uma maneira possível de tentar esta medição de efeito. São usados dados de um grande hospital de uma das principais cidades portuguesas. Outra é a de procurar avaliar como o comportamento dos cidadãos não isentos mudou, face à utilização dos isentos de taxas moderadora, de 2011 (taxas moderadoras relativamente baixas) para 2012 (duplicação da taxa moderadora). Uma outra possibilidade é ver como os utilizadores repetidos alteram o seu comportamento.

Tratando primeiro este último caso, através da utilização de um modelo estatístico (regressão com distribuição binomial negativa para o número de vezes que num ano um mesmo cidadão vai à urgência) verifica-se que uma vez acomodados e normalizados os efeitos de idade (idosos recorrem mais por terem maior necessidade) e de género, os cidadãos não isentos reduziram a sua utilização repetida de urgência; mas também os cidadãos isentos de taxa moderadora reduziram a sua utilização. Por seu lado, um cidadão isento de taxa moderadora, para a mesma idade  e género, utiliza mais vezes (o que poderá corresponder a mais necessidade, ou simplesmente a um efeito de acesso gratuito).

A primeira conclusão é então simples: as taxas moderadoras estão associadas com uma redução de utilização repetida, mas sem ter em conta a gravidade dos casos, não é possível discriminar o tipo de efeito. O passo seguinte será o de isolar, no que for possível, o aspecto da gravidade do caso.


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receitas de taxas moderadoras

regressado de uma conferência em Berlim, e a ver as notícias dos últimos dias, encontrei esta:

“Governo falha metas nas taxas moderadoras

O Ministério da Saúde não vai conseguir cumprir as metas preconizadas no âmbito do memorando de entendimento no que diz respeito às taxas moderadoras. Foi o próprio secretário de Estado Manuel Teixeira quem admitiu hoje, numa audição no Parlamento, que a receita a arrecadar ficará 176 milhões de euros abaixo do previsto nos próximos dois anos, já que era de esperar uma receita de 530 milhões.

As previsões visavam a arrecadação de cerca de 240 milhões de euros só em 2012, mas, segundo Manuel Teixeira, deverão ser atingidos apenas “164 milhões de euros. Já em 2013, serão arrecadados 190 milhões de receita, 85 dos quais em unidades SPA e os restantes 105 milhões em EPE”. No entanto, o memorando da previa uma arrecadação adicional de 50 milhões de euros, ou seja, 290 milhões de euros no total.

O secretário de Estado referiu que “o desvio da receita será compensado por medidas de corte da despesa, que já estão explicitadas. Medidas de contenção de custos e racionalização e que totalizam os tais 487 milhões de euros”, avançou.(…)”

Ora, como argumentei aqui, que recupera o que já tinha escrito no livro sobre 1 da troika, não é nada de espantar este resultado. Agora, não sei é se é necessário ir procurar o desvio da receita da forma como foi dito – o primeiro passo é perceber se esta menor receita das taxas moderadoras se deveu a uma menor utilização em casos desnecessários de cuidados de saúde, e em caso afirmativo quanto se poupou em despesa evitada com esses casos. Provavelmente é muito mais do que o valor das taxas moderadoras. E nesse caso, não é preciso estar a insistir mais na questão. Apresentem-se os valores à troika.

Mas se em vez disso se concluir que se evitaram cuidados de saúde necessários, há que procurar alterar essa situação, pois serão custos adicionais, privados para as pessoas por não se tratarem, mas também sociais por provavelmente se reflectirem em maiores custos futuros.

Antes de mais medidas (e não evidente que sejam criadas mais medidas, pois a citação do secretário de estado aponta para que considerem já estar a situação incluída em tudo o que foi apresentado), convém sabermos o que se passa realmente. É que neste caso impor mais redução de despesa sem saber mais sobre o porquê de não se ter alcançado a receita pretendida, quando o próprio objectivo de receita era contraditório com outro objectivo e com as medidas adoptadas, não parece ser o melhor caminho.

 


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taxas moderadoras e acesso a cuidados de saúde

Ontem foram referidas declarações de responsáveis da DECO sobre algumas pessoas terem afastado pessoas do SNS, dando-se logo de seguida conta da redução do número de urgências.

É de esperar que esta referência da DECO lance mais um debate acalorado sobre as questões de acesso a cuidados de saúde.

Por isso, há que estabelecer algumas bases antes de entrar nesse debate:

Base 1: há, tradicionalmente, um recurso excessivo aos serviços de urgência hospitalar em Portugal. Creio que se pode aceitar este facto como um ponto de partida, com base na informação sobre um elevado número de episódios de urgência em que o ponto de contacto do doente deveria ter sido outro. O reconhecimento desta situação está na proporção de situações azuis e verdes segundo a triagem de Manchester que são atendidos nas urgências hospitalares, que levou à recomendação do Grupo Técnico para a Reforma Hospitalar (“Atender os Doentes triados como “Não Urgentes” fora das Urgências Hospitalares (…) promover a utilização pelos cidadãos da Linha de atendimento telefónico”).

Base 2: As taxas moderadoras, e sua diferenciação por local de atendimento, são ao mesmo tempo barreiras de acesso e sinais para que os cidadãos utilizem o Serviço Nacional de Saúde de certo modo – no caso, com taxas moderadoras menores nos cuidados de saúde primários, que se desloquem aí antes de ir às urgências hospitalares.

Base 3: As maiores dificuldades de acesso só são motivo de preocupação nos casos em que evitam uma decisão correcta de recurso aos serviços de saúde.

Aceitando-se estas bases, é necessário saber um pouco mais sobre o que a DECO afirmou. Vejamos duas alternativas compatíveis com a afirmação atribuída à DECO e que resultam em conclusões diferentes.

Opção A: as taxas moderadoras levaram a que pessoas com condições clínicas que exigiam recurso à urgência tenham optado por não ser tratadas, agravando o seu estado de saúde, e afinal adiando apenas o recurso ao SNS.

Opção B: as taxas moderadoras levaram a que pessoas com condições clínicas que não exigiam recurso à urgência tenham optado por marcar consulta nos cuidados de saúde primários, ou utilizado o serviço de atendimento telefónico.

Consoante se esteja na Opção A ou na Opção B, a afirmação atribuída à DECO poderá ser preocupante (caso A) ou um bom sinal (caso B). Há que fazer então a distinção entre as duas. Olhar apenas para o número de urgências, por exemplo, não é suficiente. Relendo as opções A e B acima não é esse o aspecto que distingue.

Mais interessante será saber o que sucede em termos de consultas nos cuidados de saúde primários de pessoas que noutras circunstâncias teriam ido às urgências hospitalares, o que implica distinguir os motivos de recurso aos cuidados de saúde primários.

Outra forma é olhar para a proporção de casos pouco graves (os tais azuis e verdes na classificação de Manchester), que deverão estar a diminuir no caso da Opção B mas não no caso da Opção A. A informação sobre o número absoluto de casos segundo cada cor de gravidade na triagem poderá dar também conhecimento útil.

Tudo o resto será cada comentador a “encaixar” os seus pré-juízos e preconceitos numa das duas opções acima (ou noutras similares). Ou seja, mostrem-se os dados, e retirem-se depois as conclusões, devendo haver clareza sobre a base factual usada.


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virus, frio e mortalidade

(post gémeo com o blog estado vigil)

nas últimas semanas ganhou grande destaque uma anormal mortalidade, que foi desde logo associada por alguns comentadores à subida das taxas moderadoras, que teriam sido barreira decisiva para o acesso a cuidados de saúde; acrescentam nalguns casos que o recurso às urgências hospitalares se reduziu, confirmando os efeitos apontados às taxas moderadoras.

Tenho alguma dificuldade em seguir esses argumentos se não lhes for dada alguma substância estatística. Não consegui encontrar informação sobre quem deixou de ir às urgências, mas quando se fala que há um excesso de recurso à urgência hospitalar, uma sua redução pode ser um bom sinal, ou um mau sinal, consoante os motivos. Antes de se tomarem visões definitivas, talvez fosse útil ter mais conhecimento.

Mais interessante é a discussão da mortalidade, porque há informação aqui, dada pelo INSA, e a qual parece passar despercebida a quem comenta de rajada.

Especialmente útil é a página 8 do Boletim de Vigilância Epidemiológica, que reproduzo abaixo: mostra que em 2012 tal como em 2009, o A(H3) provoca picos de mortalidade anormal, acima do intervalo de confiança da linha base. O pico em 2012 parece ter sido mais acentuado, mas também caiu mais rapidamente. Em acumulado mensal sobre dois meses, não é claro que seja muito diferente, uma vez que em 2009 caiu menos rapidamente. Por outro lado, o aumento das taxas moderadoras foi um efeito permanente desde o início do ano, e por si só não provocaria um pico de mortalidade – a existir uma relação de causalidade entre taxas moderadoras e aumento da mortalidade esse deveria ser um efeito mais permanente e não restrito a umas semanas.

Em 2007 o surto do A(H3) foi menor e também gerou um desvio extraordinário menor do que em 2009 e em 2012.

Não vejo por isso que seja óbvia ou directa a ligação entre as taxas moderadoras e o pico de mortalidade observado.

De qualquer modo, como a mortalidade parece estar a descer do seu pico, quando voltar ao ponto de normalidade, espero que os mesmos comentadores enderecem os parabéns ao Ministério da Saúde por ter conseguido actuar de forma a ultrapassar os problemas criados pelas taxas moderadoras. Só assim serão coerentes com as afirmações feitas de que o pico de mortalidade se deveu às taxas moderadoras. Em alternativa, poderão reconhecer que fizeram afirmações apressadas.

Por fim, é de reconhecer o trabalho de informação que é prestado pelo INSA, e que deverá ser lido mais vezes.


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procurando entender as isenções das taxas moderadoras

As taxas moderadoras têm uma visibilidade na discussão pública que é desproporcionada ao seu peso no funcionamento do sector, mesmo atendendo a que o seu principal objectivo é evitar utilização desnecessária e não financiar o Serviço Nacional de Saúde.

A desproporção da visibilidade mediática das taxas moderadoras deve-se, em grande medida, ao facto de ser uma das poucas vezes em que o cidadão tem contacto com os custos dos serviços de saúde que lhe são colocados à disposição.

O Memorando de Entendimento com a CE/BCE/FMI estabeleceu que deveriam ser revistos os valores e as isenções das taxas moderadoras. Este objectivo não é novo, como já referi anteriormente. O relatório final da Comissão para a Sustentabilidade Financeira do Serviço Nacional de Saúde, em 2006, enunciava uma recomendação nesse sentido:

“Recomendação nº4: Revisão do regime vigente de isenções das taxas moderadoras, com uma redefinição das isenções baseada em dois critérios: capacidade de pagamento e necessidade continuada de cuidados de saúde”

O quadro 17 desse relatório indicava à data a distribuição de utentes isentos pelas diversas categorias.

Tendo o Ministro da Saúde referido publicamente (ou assim foi comunicado pelos orgãos de comunicação social) de que as novas isenções abarcariam mais de 7 milhões de portugueses,  será útil conhecer qual a actualização do referido quadro para 2011 e a sua previsão para 2012 de acordo com as novas isenções. Usando a informação disponível a que tenho acesso, resulta o seguinte quadro.


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os novos valores das taxas moderadoras

disponíveis aqui, após as discussões na comunicação social, mais ou menos informadas sobre os valores


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algumas perguntas e respostas sobre taxas moderadoras

Como de vez em quando recebo perguntas sobre as taxas moderadoras, decidi colocar disponíveis algumas delas, as mais recentes, com ligeiras adaptações, bem como as minhas respostas:

1) O que lhe parecem estes aumentos para 20 e 9,60 euros das taxas moderadoras das urgências e centros de saúde? São compreensíveis, ainda têm essa função “moderadora”, ou são “exagerados”, como ontem se ouviu, passando a constituir já “co-pagamentos” e uma forma de financiamento do SNS?

Não são ainda valores que possam ser considerados uma forma de financiamento do SNS (o que seria difícil dada a previsão de serem no máximo 2% das necessidades de financiamento do SNS). Do meu ponto de vista, são valores compreensíveis. Não creio que alguém deixe de ser tratado em caso de urgência por causa das taxas moderadoras.

Para ter uma ideia dos valores de taxas moderadoras noutros países, ver aqui.
Estes valores colocam-nos entre os valores mais elevados da Europa, mas a Irlanda, que está num processo de ajustamento macroeconómico similar ao nosso, tem taxas moderadoras superiores. A diferença entre os valores nas urgências hospitalares e nos centros de saúde deverá levar as pessoas a utilizarem mais a primeira porta de contacto habitual, o centro de saúde e o atendimento telefónico do SNS.

2) O Ministério da Saúde confirmou a manchete do “Diário Económico” que diz que, em caso algum, poderá ser cobrado mais de 50 euros a um doente por uma ida à urgência, independentemente dos exames efectuados. Parece-lhe uma boa solução? É uma medida razoável ou apenas um “mal menor” para os aumentos?

É uma medida razoável no seguinte sentido. Como o nome indica, a taxa moderadora destina-se a evitar abusos de utilização, ao fazer o utente participar de uma pequena parte do custo financeiro do serviço que vai receber. Ora, no caso de exames complementares a decisão não está na mão do utente, pelo que a taxa moderadora por esses exames faz menos sentido, e servirá quando muito para que o utente tenha a percepção do que está a ser gasto com ele. O limite de 50€ evita que essas outras taxas, que de um ponto de vista lógico de organização de funcionamento do sector até poderiam ser zero, assumam valores demasiado elevados.
3) Defendeu no “Público” que não deviam ser cobrados aos doentes as taxas para exames e meios complementares de diagnóstico e que esta era a oportunidade para fazer essa alteração. Porque não deviam ser cobrados?

Porque se as taxas se destinam a moderar o consumo, interessa influenciar quem decide. Sendo esses exames solicitados pelo médico e não tendo o doente a decisão, não há motivo para ser ele a pagar parte do custo no momento de consumo. É quem tem a decisão nas mãos que deve ser sujeito a taxa moderadora. No caso de decidir ir a uma consulta, o cidadão tem essa decisão, logo deve ser “guiado” de alguma forma pela taxa moderadora nas suas decisões. O argumento deixa de ser válido para os exames complementares, em que o cidadão acata a decisão clínica.
4) Parece-lhe aceitável esta forma de ir anunciando às pinguinhas, e sempre de forma evasiva e pouco clara, estas alterações na saúde?

Não me parece que esteja a ser anunciado da forma que descreve. O Memorando de Entendimento em Maio já falava destes aumentos. Em Setembro fizeram parte de uma resolução do Conselho de Ministros. Foram agora publicados. Sabia-se por isso que iria haver aumentos nas taxas moderadoras. A escolha do momento cabe ao Ministro da Saúde. Estou certo de que se tivesse optado por publicar a portaria, estaria a ser criticado por não transmitir de forma mais abrangente a todos os portugueses. O único aspecto que me parece dever ser melhorado é a existência de mais informação, através de um documento de suporte à decisão que estivesse disponível no portal da saúde, como forma de orientar a discussão. Por exemplo, saber que evidência se tem em Portugal da evolução do recurso às urgências e aos centros de saúde, em que medida depende do preço, quantas urgências são susceptíveis de serem afectadas por esta medida, etc…
5) São estas, no seu entender, as medidas para tornar sustentável o SNS?

Não há uma única medida que torne sustentável o SNS, dentro do quadro actual. Assim, esta é uma das medidas que ajuda a tornar financeiramente sustentável o SNS. Não pelo valor da taxa moderadora que é paga, mas pela melhor utilização de recursos do SNS que origina. Por exemplo, se uma pessoa optar por telefonar para o Saúde 24, e se até conseguir resolver a sua situação desse modo – há casos de sintomas em que se deve esperar antes de recorrer a um médico – evitando uma ida desnecessária à urgência hospitalar de um hospital central, poderá estar a poupar mais de 150€ ao SNS (em média). A taxa moderadora, mesmo que venha a ser de 20€ é menos importante do que a poupança gerada por se evitar utilização desnecessária.