O Memorando de Entendimento volta a referir a necessidade de acelerar a resolução da situação da ADSE, no seguimento das versões anteriores do Memorando. Na quarta revisão era dito que seria avaliado o progresso na quinta revisão, mas essa avaliação não produziu até ao momento qualquer decisão clara, tendo apenas sido adiado para o terceiro trimestre de 2012 a resolução. Entretanto, o terceiro trimestre terminou há quase um mês e continua a não existir qualquer novidade nesse campo. No orçamento do estado para 2013 há uma redução das transferências para a ADSE, mas não se refere qualquer alteração fundamental no seu funcionamento. Esta não é, porém, uma questão para o Ministério da Saúde resolver cabendo antes ao Ministério das Finanças tomar uma decisão.

No campo do medicamento, os compromissos com a troika parecem entrar agora numa certa velocidade de cruzeiro, mantendo-se a ideia que já vinha da primeira revisão, há um ano atrás, de legislação que baixe o preço dos medicamentos quando estes perdem a patente. Também continuam presentes a revisão anual dos preços dos medicamentos e dos países de referência para essa revisão e o objectivo de 1% para a despesa pública com medicamentos.

A obrigatoriedade de baixar preços no momento de perda de patente está aparentemente a ter alguma dificuldade em passar à prática. É uma medida que poderá contudo gerar alguns efeitos inesperados. Em particular, se a empresa detentora do medicamento original for obrigada a baixar o preço de forma substancial quando termina o período de protecção de patente, irá essencialmente estar a competir com os medicamentos genéricos, em lugar de manter um preço elevado para quem dê valor à marca, deixando aos medicamentos genéricos sobretudo os doentes mais sensíveis ao argumento do preço. Se tiver que colocar o preço bastante mais baixo, então poderá querer competir directamente com os medicamentos genéricos e poderá fazê-lo baixando o preço do medicamento original ainda durante o período de patente, como forma de sinalizar desde logo um posicionamento agressivo no mercado, por um lado, e ao mesmo tempo condiciona as decisões das empresas de genéricos quanto à entrada. Este último aspecto será sobretudo preocupante se for mantida alguma regra de que o preço do genérico tem que ser inferior ao preço do medicamento original numa certa percentagem. É que mesmo sendo o preço de referência para este facto o preço do medicamento original antes da perda da protecção da patente, então a empresa produtora do medicamento de marca poderá ter interesse em perder margem no último ano mas afastar a concorrência de genéricos (que deixam de estar interessados por haver um preço muito baixo). A prazo poderá eventualmente ocorrer uma situação de menor concorrência no mercado dos medicamentos que perderam patente. No entanto, o preço médio no mercado poderá ser mais baixo desta forma, e na verdade os preços dentro de grupos homogéneos (medicamento original mais respectivos genéricos) deveria convergir no tempo para preços similares. Há, aqui, um tema para maior  conhecimento futuro, uma necessidade de aprofundamento da forma como esta medida poderá influenciar o funcionamento do mercado, além do impacto inicial de descida de preços.

O segundo ponto que é mantido no Memorando de Entendimento é da receita de taxas moderadoras (mais 150 milhões de euros em 2012 e adicionais 50 milhões de euros em 2013).

Como já referi no livro sobre o primeiro ano da troika (ver o link na barra lateral para quem estiver interessado), este é um objectivo que em si mesmo é complicado e até contraditório com outros objectivos da troika e com decisões do Governo.

Grosso modo, estes valores de receitas de taxas moderadoras resultariam se face ao aumento verificado em 2012 (em linhas gerais uma duplicação do valor das principais taxas moderadoras) a procura de serviços se mantivesse constante. Mas o objectivo das taxas moderadoras é induzir uma melhor utilização dos serviços, tal como escrito no próprio memorando de entendimento como. Ora, se esse objectivo for alcançado, por exemplo com as pessoas a irem mais aos cuidados de saúde primários em vez de irem à urgência hospitalar, então a receita de taxa moderadora é menor.

Temos ainda que juntar a este efeito as isenções, que aumentaram, embora de acordo com os últimos números divulgados não tanto como tinha sido previsto. Se aumentam as isenções, reduz-se a receita respectiva a elas.

Para os que pagam taxa moderadora, se a sua utilização for mesmo moderadora no sentido de não recorrerem a serviços de saúde sem ser realmente necessário, então também essa receita deixa de estar presente (o que é bom para o Serviço Nacional de Saúde, em termos de custos evitados com situações que não justificam esse uso).

Juntando todos estes efeitos, só com mais taxas moderadoras (sobre mais serviços) se poderá ter um efeito de expansão da receita, mas é duvidoso que o aprovado no início de 2012 consiga ter esse efeito.

Por outro lado, o actual momento social e político desaconselha tomada de medidas que possam ser vistas como apertar e dificultar ainda mais a vida e a rede de apoio pública das pessoas.

Esta parte do Memorando deverá ser medida cuidadosamente em todos os seus efeitos, e focar mais nos aspectos de uso racional do Serviço Nacional de Saúde, eventual auto-restrição excessiva no sentido das pessoas não recorrerem quando o devem fazer por causa da taxa moderadora, do que propriamente no objectivo da receita. Seria útil que também o objectivo de utilização racional fosse de alguma forma quantificado. Mesmo que não seja introduzido no texto do memorando, pelo menos na avaliação que se faz do memorando deveria estar presente, e não ser apenas uma questão de mais ou menos receita. Aliás, mostrar o sucesso nessa área será provavelmente a melhor forma de compreender porque não se alcançou a receita prevista (se não for alcançada, claro).

Bom, vou procurar fazer uma apreciação da quinta revisão do Memorando de Entendimento no que diz respeito à parte da saúde, ao que no Memorando de Entendimento vem na sequência do subtítulo “Health Care System”.

A impressão da primeira leitura é que não há alterações fundamentais, mas alguma coisa mudou, com adiamento de alguns pontos e de introdução de precisão adicional noutros. Os elementos novos não parecem ser muitos.

Os objectivos continuam a ser organizados em três grandes itens:

1) uso mais racional dos serviços e controlo da despesa

2) redução da despesa pública com medicamentos

3) poupanças adicionais nos custos hospitalares e eliminação do problema dos pagamentos atrasados e consequente dívida gerada.

A quantificação do objectivo de despesa pública com medicamentos mantém o “cerca de 1% do PIB” em 2013 nesta parte, mas no ponto 3.45 é dito exactamente “1% do PIB”, o que deixa alguma ambiguidade no ar. O acordo com a APIFARMA (tratado noutro texto a propósito do Orçamento do Estado 2013) permite pensar no processo pelo qual este objectivo da troika será nominalmente alcançado. Mas dadas as tendências de crescimento da despesa com medicamentos em ambiente hospitalar, é de esperar um depois de terminado o objectivo de 2013, se observe novo aumento da despesa pública com medicamentos. O mecanismo de protocolo não é uma garantia de controlo futuro da despesa, apenas garante estes dois anos. Há, por isso, que perceber que mecanismos serão colocados em prática para se conseguir alcançar esse controlo da despesa, ou pelo menos crescimento controlado.

Um dos instrumentos, utilização de mecanismos de avaliação económica, está já em uso há alguns anos, e tem sido criticado por limitar a entrada de medicamentos inovadores. Aspecto que tem sido rebatido com o argumento que muitos medicamentos não são verdadeiramente inovadores. Há aqui claramente a necessidade de fazer uma avaliação do que tem sido essa experiência, em termos de contributo para contenção orçamental e em termos de efeito sobre a saúde dos doentes e sobre as oportunidades de tratamento perdidas.

Outro instrumento é a aplicação e utilização generalizada de orientações de prática clínica que incorporem os aspectos de custos nessa decisão. Só que a dificuldade de fazer essa discussão no que se refere aos medicamentos em ambiente hospitalar esteve bem patente no alarme e exaltação que surgiram com o recente parecer do Conselho Nacional de Ética para as Ciências da Vida. Talvez um ponto de partida seja a mera identificação das situações em que a aplicação de medicamentos não se traduz em qualquer benefício para o doente, pois mais do que tratar ou não tratar os doentes, há uma questão do valor adicional em termos terapêuticos. A incorporação dos elementos de custo deve ser feita a um nível de orientação (que não é lei, e à qual pode haver desvios justificados), e não ao nível de cada doente – não é face a um doente concreto que se terá de decidir se o preço compensa o benefício ou não, e sim numa apreciação genérica sobre as propriedades terapêuticas e custos do medicamento nas situações clínicas em que o mesmo possa ser usado.

Para este caminho, da chamada utilização racional do medicamento – que não é contestada em geral – o Memorando de Entendimento nada diz nem nada obriga, pelo que nos cabe escolher o que fazer. Neste campo, o desafio é olhar para lá do objectivo de despesa em 2013.