A entrada em 2017 trouxe a notícia do falecimento do importante economista inglês Tony Atkinson. Para se conhecer melhor o seu contributo, deixo a ligação para a sua página pessoal (aqui) e o texto de Carlos Farinha Rodrigues, feito por ocasião da atribuição do Doutoramento Honoris Causa pela Universidade Técnica de Lisboa (agora integrada na Universidade de Lisboa), disponível aqui.
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Decisores na saúde e participação pública em saúde
Ontem, numa sessão organizada pela Associação de Estudantes da Faculdade de Farmácia da Universidade de Lisboa (Diana Costa e Miguel Santos) falou-se sobre quem são os decisores em saúde e Sofia Crisóstomo falou em detalhe da iniciativa que dinamiza sobre Participação Pública em Saúde (em que procura levar à discussão na Assembleia da República a ideia, e para o efeito precisa de 4000 assinaturas – podem ver aqui e para a petição aqui).
As vantagens de ter mais participação das pessoas nos processos de decisão em saúde, em vários níveis, devem ser aproveitadas. Julian Perelman, da Escola Nacional de Saúde Pública, discute o tema aqui.
Desta discussão, e de outras similares, há alguns aspectos que devem ser pensados nestes processos:
a) o sistema de saúde terá que lidar no futuro com a heterogeneidade de preferências, com a diversidade de gostos, que as pessoas têm quanto à gestão da sua saúde e da sua doença (o que pode ser importante para uns pode não ser para outros, e claro que haverá aspectos que serão de forma relativamente unânime considerados mais importantes que outros – mas os sistemas de saúde se têm vindo a construir mecanismos para o que é unânime, têm mais dificuldade em lidar com diferenças legitimas no que os cidadãos pretendem na sua relação com o sistema de saúde).
b) há aspectos de economia política relevantes – em que medida um maior papel dado a estruturas representativas dos doentes não poderá levar à “captura” dessa representatividade?
c) é também necessário garantir que o equilíbrio global do sistema é apropriado, e decisões por participação mas em que apenas se incorporam os benefícios ou parte dos custos, ou parte dos benefícios e todos os custos, serão decisões piores do que decisões tomadas atendendo a todos os custos e benefícios (o exemplo da vida comum é o conta de restaurante de refeições em grupo – tendem a ser mais elevadas do que a soma do que seriam as refeições individuais de cada um).
d) uma pergunta que surge frequentemente é se estão os cidadãos preparados para os diferentes níveis de participação, sendo que algumas decisões poderão ser bastante técnicas. Bom, se para quem tiver que participar na decisão for dada a formação e informação adequada, as pessoas em geral surpreendem positivamente pelo empenho e capacidade que revelam.
e) há ainda uma distinção subtil mas potencialmente de grande relevância – a diferença entre representar os doentes e ter a expressão da diversidade dos doentes. As novas tecnologias abrem a possibilidade de toda uma expressão de diversidade e de utilização de sua diversidade nas relações entre o cidadão (doente ou não) e o sistema de saúde (podemos começar por pensar o que o Serviço Nacional de Saúde pode fazer nesse campo, alargando a sua acção para lá do prestar de informação – as Apps MySNS e MySNS tempos são dois bons exemplos desse esforço, mas é ainda muito unidirecional e ainda pouco voltado para acomodar diversidade). Uma pessoa pode querer participar, ou ter influência no definição de que e como recebe cuidados de saúde – incluindo prevenção – sem ter que delegar em representantes. E sem retirar mérito ao que as associações representativas dos doente fazem, pessoalmente gostava de ver também caminho percorrido nesta participação mais individual.
(foto cortesia de © Eduardo Faustino, via facebook)
Seminário sobre Planeamento em Saúde
Decorreu ontem o primeiro dia do Seminário sobre Planeamento em Saúde organizado pelo Instituto de Higiene e Medicina Tropical, em que durante a manhã falaram Nigel Crisp (Reino Unido), Jens Holst (Alemanha) e Alberto Infante (Espanha). Estes países têm, em termos de planeamento em saúde, três diferentes formas de organizar o financiamento e a prestação de cuidados de saúde, para alcançar objectivos que são essencialmente os mesmos (cobertura universal). A apresentação de Nigel Crisp focou na capacidade, ou falta dela, dos sistemas de planeamento em saúde conseguirem incorporar ideias que venham de fora da estrutura que faz esse planeamento. As apresentações institucionais sobre a situação na Alemanha e em Espanha enfatizaram os aspectos formais, do que legalmente está instituído, num contraste claro com a apresentação anterior.
A intervenção de Nigel Crisp trouxe um conjunto de perguntas que podem ser usadas para avaliar a abertura dos sistemas de planeamento em saúde
a) quanto é a que estrutura de planeamento ouve 1) os profissionais de saúde; 2) os doentes; 3) os cidadãos e suas ideias (não doentes, mas que podem ser cuidadores informais); e 4) empregadores e outros agentes.
b) quanto apropriação local existe nesse planeamento (papel das estruturas locais)?
c) qual a capacidade de se ter “learning by doing” das estruturas de prestação de cuidados de saúde inserido no próprio planeamento (aprendizagem ao longo do processo)?
d) qual é a visão para o sistema de saúde que está presente no planeamento?
e) qual a capacidade de a estrutura de planeamento “ouvir” ideias vindas de fora dessa mesma estrutura quanto à prestação de cuidados de saúde sem rejeitar imediatamente?
Sendo certo que as estruturas formais de planeamento em saúde vivem frequentemente centradas em si mesmas, a introdução de alguma criatividade externa pode ser útil, embora seja necessário ter um equilíbrio entre “sistema de planeamento” e “criatividade”, pois não se se pode ter unicamente situações ad-hoc, sem qualquer coordenação. Segundo Nigel Crisp, a medida para este equilíbrio é o de criação de relações – se uma nova ideia estabelecer uma relação duradoura com o sistema de saúde, então a estrutura de planeamento deverá acomodar esse elemento de “criatividade”.
Durante o dia de hoje decorrerão mais sessões, havendo a possibilidade de webstreaming para quem tiver interesse em acompanhar (link aqui)
Retomando a colaboração no “Expert Panel of Effective Ways of Investing in Health”
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European Commission Public Health website
Expert panel website
O tempo da troika revisitado
pela Comissão Europeia, numa avaliação que será para discutir, no que correu bem e no que correu mal, cá e lá, ver o documento neste link. Nas palavras do texto, “This report assesses Portugal’s 2011-2014 Economic adjustment programme in order to draw lessons for the future.”
Para leitura comentada conforme for sendo possível em termos de tempo.
Observatório mensal da dívida dos hospitais EPE, segundo a execução orçamental (nº 31 – Novembro 2016)
Mais um mês que passa, mais um mês que se adiciona à tendência de longo prazo de crescimento das dívidas dos hospitais EPE. Se no mês passado ocorreu uma contenção nesse crescimento, este mês retoma em linhas gerais o caminho histórico. Verifica-se assim o padrão de após alguma contenção, surgir a variação mensal da dívida com um pouco mais de vigor para recolocar a evolução média em valores médios elevados. Sem regularização extraordinária de dívidas não se vê como será possível atingir objectivos de stock de dívida que foram anunciados pelo Ministério da Saúde há algum tempo para o final do ano.
Apesar do crescimento deste mês, o ritmo de médio de crescimento da dívida abrandou muito ligeiramente, ainda por força do decréscimo ligeira verificado no mês anterior. O ritmo de crescimento está, com a revisão por inclusão do valor referente a Outubro de 2016, em 28,8 milhões de euros por mês.
Fazendo agora um ano que o actual Governo tomou posse, esta é uma área de intervenção que não apresenta ainda resultados visíveis. Mesmo que haja alguma transferência de verbas que faça baixar, no final do ano, a dívida, o elemento preocupante é a tendência de subida que persiste há muitos meses (alguns anos). Como o Governo anunciou, e bem, a necessidade de renovação de equipamentos e aumento da manutenção, mas sem aumentos de orçamento significativos (a menos que reduza nos cuidados de saúde primários para colocar mais verba nos hospitais, o que seria contrário às prioridades apontadas de reforços dos cuidados de saúde primários), não é perceptível como o ano de 2017 poderá ter uma tendência diferente deste ritmo histórico.
As (anunciadas) medidas no campo da gestão hospitalar poderão vir a surtir efeito, mas dependendo de avaliações e eventuais reorganizações, demorará tempo até conseguirem, se conseguirem, inverter esta tendência.
A municipalização da Carris
O anúncio da passagem da Carris para a responsabilidade do município de Lisboa levantou algumas reservas (ver aqui). De acordo com o que foi sendo divulgado, a Câmara Municipal de Lisboa (CML) irá assumir pagamento de compensações de serviço público à Carris (ver aqui), aparentemente consignando receitas a esse fim (ver aqui).
É lícito que a CML queira ter uma política de transportes urbanos, e que queira gerir a Carris para o efeito. A decisão, segundo os meios de comunicação social, de a transferência da Carris para a CML deixar a dívida passada com o Estado, é também adequada se se pretende iniciar uma nova etapa da empresa (tanto mais que parte substancial dessa dívida decorre de decisões públicas e não de decisões empresariais da empresa).
Esta passagem da Carris para a CML é apresentada, politicamente, como optando por uma gestão pública versus uma gestão privada (como era a opção do anterior governo).
Objectivamente, o ser gestão pública ou gestão privada não é o elemento central. O enquadramento financeiro e de responsabilidade de gestão que é dada é o elemento central. A CML ao assumir que irá pagar compensações (em que montante? o que a empresa pedir?) e que cobrirá as despesas que a empresa venha a ter, está basicamente a minar a possibilidade de uma boa gestão. Adicionando a pretensão, legitima, de redesenhar as carreiras urbanas e criar novas, está a dar a qualquer gestão da empresa os argumentos para pedir compensações (generosas). A Carris pode partir sem dívida neste momento para a fase de gestão camarária, mas se não houver mecanismos de controle de despesa na empresa e de avaliação de boa gestão, rapidamente nova dívida irá surgir, exercendo pressão crescente sobre as finanças da CML (que terá então a tentação de criar novas fontes de receita, como fez com a taxa de contribuição para a protecção civil – não me recordo do nome exacto).
O problema é ser gestão pública? não, pois se tivesse uma empresa privada a fazer a gestão e lhe dissesse que queria ter certas carreiras e que arranjaria as verbas para pagar compensações de serviço público, também a empresa privada iria procurar ter despesa para ser coberta pela garantia da CML.
Não basta a CML dizer que vai tomar decisões para uma política diferente de transportes urbanos em Lisboa, usando a Carris como instrumento. É necessário conhecer que mecanismos vai utilizar para garantir que este serviço e o que será pago por ele, por utentes directamente e pelos munícipes de Lisboa indirectamente, cumprirá critérios de eficiência. E sobre este aspecto não me recordo de ter ouvido detalhes. A maior facilidade em decidir sobre o que CARRIS tem de fazer para cumprir os objectivos da CML tem que ser acompanhada por uma clara exposição de como se vai garantir que tal é feito sem haver desperdício de recursos. Note-se que dizer que se consignam receitas, formal ou informalmente, significa também que essas receitas não podem ser utilizadas noutras actividades da CML (atualmente realizadas ou que pudessem vir a ser realizadas). Não deixa de haver um custo de oportunidade de se utilizar essas verbas para compensar a Carris em lugar de as aplicar noutros fins que também beneficiassem os munícipes de Lisboa.
Esperemos que os aspectos de controle de gestão e de despesa tenham sido pensados, evitando que daqui a pouco tempo a CML queira devolver a Carris ao sector empresarial do Estado por se ter tornado uma fonte de despesa crescente e incomportável para a autarquia. E como cidadão a viver em Lisboa, certamente que prefiro que a CML tenha sucesso neste passo; só que esse sucesso pode ser comprometido se o enquadramento de funcionamento da empresa não for acautelado de forma a que esta mantenha incentivos para ser eficiente, mesmo no cumprimento dos objetivos que sejam traçados pela CML.
10 anos do Centro Hospitalar de Lisboa Ocidental – parabéns!, e algumas ideias sobre Centros de Responsabilidade Integrada
Decorreu ontem a sessão pública comemorativa dos 10 anos do Centro Hospitalar de Lisboa Ocidental – CHLO (informação aqui), com uma sessão sobre centros de responsabilidade integrada. Nessa sessão foi apresentada uma proposta de criação de um centro de responsabilidade integrada (CRI), com um trabalho prévio profundo em termos do que possa vir a ser um CRI do CHLO.
Num sentido mais geral, creio ser merecedor de discussão a ideia de CRI.
A primeira observação é que os CRI inserem-se numa perspectiva mais geral de procura de mecanismos de credibilidade para uma gestão mais descentralizada dentro de organizações complexas como são os grandes hospitais. É por isso um instrumento à disposição das instituições, não um fim em si mesmo.
Um aspecto central será então qual a relação que se estabelece entre o CRI e o resto da organização (hospital, neste caso). Parte dos factores de sucesso de um CRI está também no que se passa fora do CRI mas dentro da organização – qual o grau de compromisso do resto da organização com o sucesso do CRI? – é uma questão para a qual é preciso ter resposta.
Normalmente associado ao CRI estão as ideias de aumentar a eficiência e as ideias de utilização de sistemas de incentivos como parte dos instrumentos disponíveis. Ora, alcançar maior eficiência depende dos detalhes que sejam instituídos para o funcionamento do CRI (não é automático que apenas a criação jurídica do CRI traga mais eficiência). E sistemas de incentivos não são sinónimo de aumento salarial automático e sem condições. Compreender bem o papel dos novos instrumentos é crucial, para todos os agentes económicos envolvidos – organização em que se insere o CRI, o CRI e os profissionais de saúde. Em particular, é importante que as regras definidas sejam claras e estáveis (a estabilidade de regras é um dos principais problemas da gestão pública em Portugal em geral, pois há sempre a possibilidade de aparecer uma nova lei ou regra que altera compromissos anteriores, sem ter sido pensada em toda a extensão das suas implicações).
Nesse sentido, é também relevante em cada momento ter uma clara noção do que é o cruzamento entre instrumentos e objectivos. Por exemplo, se um dos objectivos do CRI for ter uma melhor articulação com outros serviços ou outras instituições então o sistema de incentivos deve ter sensibilidade a esse factor; se outro objectivo do CRI for ter mais eficiência, então o sistema de incentivos não deve premiar apenas fazer mais actos (fazer mais não é sinónimo de maior eficiência), e por aí fora.
Deve-se ter também consciência que ter CRI é mais perto do “trabalho de alfaiate”, com fato à medida de cada situação, e não de “pronto-a-vestir” (igual solução para todos, mesmo dentro de uma só organização).
Note-se que vários dos instrumentos não são exclusivos de se ter CRI, pelo que não é forçoso que a criação de CRI crie duas (ou mais) “velocidades” de funcionamento dentro da mesma organização. Aliás, é bom que se saiba a resposta à pergunta de porque é que o CRI irá aumentar a eficiência de forma mais simples (e com menos custos) do que outras intervenções alternativas. Uma das razões para que tal possa suceder é o CRI levar a maior capacidade de decisão usando informação “local” (embora seja sempre de perguntar porque não pode ser usada essa mesma informação de forma centralizada) e a possibilidade de ter sistemas de incentivos ajustados a cada realidade, bem como usar maior autonomia profissional como factor motivacional.
Assim, regras de criação dos CRI terão que ser suficiente gerais para que cada organização o possa fazer de forma adequada, sendo que o risco de regras únicas de criação é o de criar organizações (quase empresas mesmo) dentro de organizações, provavelmente a melhor forma de perder eficiência (em vez de a ganhar, se for esse o propósito inicial da criação do CRI).
So Long, Leonard
Sem mais do que remeter para a Rolling Stone.
Trumpified
como o mundo fora dos Estados Unidos. Depois do Brexit, falta ver o que sucede em França no próximo ano para termos mudanças de políticos inesperadas em grandes países do mundo ocidental. (E não esquecendo a Hungria.)
As explicações, ou falta delas, para o resultado americano e para a incapacidade dos media em acompanharem a mudança e as sondagens para a captarem. Um bom ponto de partida é o texto do New York Times sobre como Trump ganhou. E o que Pedro Magalhães irá certamente analisar.
O tom do discurso de Donald Trump foi (surpreendentemente) conciliador, e alguns comentários americanos fazem paralelo da sua eleição com o que foi a eleição de Ronald Reagan. Apesar disso, a incerteza que existe sobre o que será Donald Trump como presidente é enorme. O seu discurso foi virado para dentro da América, com referência às infraestruturas e às “inner cities”. O que se olharmos para o passado de Trump não é de surpreender que a construção esteja presente. Mas se também cumprir o que tem dito sobre imigração nos Estados Unidos, ter um grande programa de obras públicas (se for isso que tem em mente) irá colocar desafios de ter (ou não) ter mão de obra não qualificada imigrante nessas obras.
A primeira reação, nos próximos tempos e até se conhecer o que Trump realizará como programa económico, será de procura de segurança – por exemplo, refúgio no ouro e (algum) abandono de activos financeiros. Mas também nos tratados internacionais que os Estados Unidos estão a negociar poderão surgir alterações importantes de rumo (abandono? posições mais extremas dos Estados Unidos?).
Também a área da saúde nos Estados Unidos pode mudar radicalmente. Depois de muitos anos de tentativas, Obama deu passos importantes para a cobertura universal da necessidade de cuidados de saúde, com intervenção regulatória no mercado de seguros (a Affordable Care Act, que tem 6 anos e começam agora a sair as primeiras análises mais detalhadas dos seus efeitos). Trump, e o partido republicano em geral, têm manifestado intenção de voltar atrás.
Veremos o que é a concretização em políticas do que foi a campanha eleitoral de Trump.
Momentos económicos... e não só 