Um assunto quente por estes dias é a decisão anunciada pelo Ministério da Saúde em transferir o Infarmed para o Porto.

As reações a esta decisão tiveram (estão a ter) um lado emocional inevitável, de várias naturezas. Numa observação mais fria, há que distinguir dois aspectos diferentes, que interagem mas são distintos.

Primeiro, o processo pelo qual a decisão é conhecida e justificada.

Segundo, o mérito da ideia.

Relativamente ao processo de anúncio, de surpresa, e sem conhecimento dos dirigentes máximos do Infarmed, e consequentemente dos próprios trabalhadores que souberam pela comunicação social. Se anunciar desta forma pelo Governo tinha a pretensão de comunicar a decisão de forma a evitar que houvessem resistências, tornando-a um facto consumado, então parece ter funcionado ao contrário dada a perplexidade geral. De todos os comentários que foram produzidos e que eu tenha visto, não vi a defesa da forma como foi comunicada a decisão. Também não houve justificação apresentada, o que torna a decisão mais próxima de uma interpretação (eventualmente injusta) de capricho politico do que uma medida de política devidamente pensada.

A comparação com o processo de seleção da localização da Agência Europeia do Medicamento é inevitável, em dois planos. Por um lado, o processo de decisão política teve vários meses e houve participação dos trabalhadores, ainda que a decisão final tenha sido integralmente tomada por agentes políticos (e com a pitada de surreal de decisão por sorteio). Mas no caso da localização do Infarmed, não houve qualquer informação sequer aos trabalhadores. É evidente que estes se sentem desconsiderados. É uma contradição de ação de um Governo que criticou práticas laborais de empresas privadas.

Por outro lado, no processo da Agência Europeia do Medicamento, o caminho do Governo foi anunciar que Lisboa seria candidata, afinal depois de protestos da “comunidade” do Porto, faz-se uma comissão, depois dos resultados da comissão, opta-se pelo Porto, faz-se a candidatura, tem-se um lugar na votação semelhante ao que é habitual no Festival Eurovisão da Canção (se excluirmos o que se passou este ano). Poucas horas depois, passa-se o Infarmed para o Porto (sem comissão, sem possibilidade de outras cidades se proporem). Um dos dois processos tem que estar errado, a menos que se tratem de processos de capricho político. E não será dificil imaginar que uma cidade como Coimbra também considerasse ter condições para receber o Infarmed. E na verdade, porque excluir muitos outros locais (pessoalmente, gostaria de ver uma candidatura de Vila Viçosa, ou de Viseu, ou de Viana do Castelo, ou Castelo Branco, ou Faro, etc…). O momento escolhido para o anúncio tornou inevitável a ligação entre as duas decisões, a europeia relativa à Agência Europeia do Medicamento e a nacional relativa ao Infarmed.

Sendo o Ministro da Saúde um excelente comunicador, e geralmente atento a estes aspectos, fica a curiosidade de saber qual o processo de decisão (não conhecido).

O segundo aspecto é se faz sentido o Infarmed sair de Lisboa. O que é uma decisão diferente de localizar uma nova agência. Como foi referido publicamente por várias pessoas conhecedoras de todo o trabalho realizado pelo Infarmed, há investimento que será preciso fazer de novo se todas as funções do Infarmed forem transferidas para o Porto. Já foi esclarecido que haverá um polo regional em Lisboa, mas a sede nacional será no Porto. Calculo que seja a forma de manter toda a componente que exija forte investimento (nomeadamente a parte laboratorial) em Lisboa, sem ter que o ir replicar ao Porto. Mas se é apenas a parte de “papel e lápis” (ou teclado de computador e reuniões, numa versão modernizada da expressão), então a pergunta que deve ser respondida é se o fraccionamento do Infarmed faz sentido. Não é de todo claro como é que a separação do Infarmed em pedaços contribui para um seu melhor funcionamento.

Se não contribuir então a justificação para a mudança (parcial) do Infarmed para o Porto terá que ser encontrada noutras áreas.

A pergunta fica então, qual o objectivo, qual o “problema” que se pretende resolver?

A resposta pode ser que o problema é “como diminuir a macrocefalia administrativa centrada em Lisboa?”. Que é uma pergunta legítima. Mas se for essa a pergunta, então muitas opções podem ser colocadas como resposta – a mais óbvia, e levantada por alguns comentadores, é que seria natural que uma nova agência para a investigação biomédica, criada agora, ficasse localizada no Porto. Como aparentemente a decisão é colocar essa nova entidade em Lisboa, resulta uma aparente contradição com o “problema” a ser resolvido.

Ou seja, também não resulta evidente do anúncio desta e de outras decisões qual o problema que tem como solução a passagem da sede do Infarmed para o Porto.

Sobre a incerteza lançada junto dos trabalhadores, é natural que agora se tenha menor concentração no trabalho, que alguns profissionais comecem a procurar colocações alternativas se não quiserem ir trabalhar para o Porto e decidam antecipar decisões profissionais para evitar essa incerteza. Neste aspecto, terá, com as diferenças de escala, similaridades com o Brexit e os trabalhadores de outros países europeus no Reino Unido. E pelo visto há também semelhança com a imprevisibilidade da decisão politica e dos humores dos decisores políticos.

Em outubro de 2017, há cerca de um mês, o Ministério da Saúde colocou em consulta pública um conjunto de quatro documentos (ver aqui) que informarão (espera-se) as decisões finais. A data inicial para envio de comentários era 15 de novembro. Era. Porque consultando hoje (22 de novembro), a data que aparece é 30 de novembro. Fazendo-me duvidar da minha visão, memória e até saúde mental. Uma busca rápida revelou muitos outros sites de internet, entre orgãos de comunicação social e entidades institucionais, que afinal tinha visto bem, a data inicial era 15 de novembro. Mas a data de publicação na página do portal do SNS continua a ser 9 de outubro. Normalmente quando há estas alterações há a menção à redação inicial, e a nota sobre alargamento do prazo.

Após este “desabafo” deixo a ligação para a contribuição de um grupo de investigadores do Nova Healthcare Initiative (da Nova School of Business and Economics), sobre os documentos colocados a discussão, e que foram submetidos no formulário online no dia 15 de novembro. A contribuição reflete naturalmente a formação dos membros do grupo (economia), mas como os documentos apresentam questões de organização e incentivos, há lugar para que também deste campo se possa oferecer um contributo: Resposta à consulta pública | reforma da saúde pública

Este documento reune num só local os comentários, alguns de detalhe e que exigem a leitura dos quatro documentos disponibilizados na consulta pública.

Tendo sido o período da consulta alargado em stealth mode para 30 de novembro, há ainda espaço para mais contributos de quem os quiser fazer.

Por curiosidade, deixo cópia, à data de hoje, da informação que motivou o primeiro parágrafo deste post.

Do Portal do SNS, imagem recolhida a 22 de novembro de 2017

Do jornal TempoMedicina, imagem recolhida a 22 de Novembro de 2017

Do site da Ordem dos Nutricionistas, imagem recolhida a 22 de Novembro de 2017

No ano passado, por esta altura, houve uma injecção de verbas nos hospitais EPE, que lhes permitiram reduzir o stock da dívida (entenda-se, pagamentos em atraso) no final do ano de 2016. A evolução desde então para cá foi de crescimento novamente desses pagamentos em atraso, com é do conhecimento geral.

Menos conhecido é saber como este crescimento da dívida se processou no último ano. Usando a informação disponível, e tomando como aproximação à injecção de verbas o decréscimo dos pagamentos em atraso de novembro de 2016 para dezembro de 2016, é possível construir um gráfico que confronta o acréscimo dos pagamentos em atraso de janeiro até Agosto de 2017. Desse gráfico vê-se facilmente que a maior parte dos hospitais  nos primeiros 8 meses acumulou mais pagamentos em atraso do que foi regularizado, e embora não seja tão perceptível, os hospitais que mais regularização tiveram foram os que proporcionalmente mais cresceram a sua dívida. É normal que hospitais maiores tenham mais pagamentos em atraso, tenham recebido mais verbas e acumulem mais pagamentos em atraso depois. Mas o que é menos óbvio é que um hospital com o dobro da dívida regularizada face a outro acabe por aumentar os pagamentos em atraso mais do dobro face a esse outro hospital neste período de 8 meses. Ou seja, os pagamentos em atraso crescem mais rapidamente nos hospitais maiores, devendo ser esses os primeiros alvos de atenção, não só porque têm maior peso mas também porque é onde o ritmo de crescimento parece ser maior.

Daqui a um ano veremos os resultados da regularização anunciada para o final de 2017.

De acordo com os relatos surgidos na comunicação social, foi anunciado pelo Governo um reforço de verbas para a regularização das dívidas das entidades do ministério da saúde (na sua esmagadora maioria hospitais do SNS), bem como a criação de uma unidade especial de acompanhamento orçamental, o acolhimento da ideia de orçamento plurianual para a saúde e a criação de uma comissão para a revisão da lei de bases da saúde.

Estas iniciativas, meritórias em si mesmas, originam alguns comentários rápidos:

1. colocar mais dinheiro nos hospitais para regularização de dívidas é necessário, mas sem mais nada a acompanhar sucederá como no ano passado – baixou-se a dívida mas depois voltou a crescer e a um ritmo mais acelerado do que antes da regularização. Não basta “atirar milhões” para cima do problema. A medida de sucesso do Governo não será ter a “dívida mais baixa de sempre” no Serviço Nacional de Saúde no final do ano, e sim ter daqui a seis meses uma trajectória de não crescimento dos pagamentos em atraso. O objectivo tem que ser estabelecido em termos de ritmo de crescimento dos pagamentos em atraso, se a pretensão é resolver o problema (como acredito que seja).
2. é bom haver uma clarificação de conceitos, dívida de pagamento até 90 dias existirá sempre na actividade normal dos hospitais, a menos que haja o compromisso de pagar a pronto toda e qualquer aquisição (o que não é usual, nem normalmente compatível com uma boa gestão de tesouraria). O aspecto verdadeiramente problemático é haver pagamentos em atraso, dívidas por pagar há mais de 180 dias na definição, sendo que a alguns fornecedores o prazo médio de pagamentos excede um ano ou mesmo dois anos. O foco deve estar nos pagamentos em atraso, não no volume total de dívida, que poderá incluir pagamentos não imediatos mas realizados a curto prazo, como parte do desenvolvimento normal das actividades económicas entre empresas.
3. tal como referi antes, é bom que haja um acompanhamento dos hospitais EPE depois do reforço de verbas, e será bom então que se clarifique qual o papel da eventual comissão conjunta com o ministério das finanças para acompanhamento orçamental. Isto porque, tal como referi num outro texto deste blog, o mero controle orçamental não será suficiente para estancar a criação de pagamentos em atrasos se a consequência desse controle for parar a transferência de verbas para o hospital obrigando-o a parar a sua actividade. Não é credível, e não irá suceder. Dai que seja relevante saber que instrumentos tem à sua disposição essa eventual comissão (se for apenas relatórios sem consequências, daqui a um ano estaremos a revisitar o tema dos pagamentos em atraso). O problema dos pagamentos em atraso é um problema de gestão e não de controle orçamental (repetir tantas vezes quantas as necessárias).
4. a criação de um orçamento plurianual para a saúde é naturalmente de saudar, embora me pareça que se poderia começar por ter um orçamento do Serviço Nacional de Saúde, devidamente explicitado, e com essa característica plurianual. No orçamento do Estado, o Serviço Nacional de Saúde é essencialmente uma linha que anuncia qual a verba que será transferida. O ministério da saúde deveria organizar-se por forma a apresentar um orçamento do Serviço Nacional de Saúde, mesmo que fora da estrutura formal do Orçamento do Estado, onde fosse clara a programação plurianual (mesmo que as verbas em orçamento do Estado sejam apenas atribuídas ano a ano). Ter um orçamento plurianual para o Serviço Nacional de Saúde não pode ser apenas ter uma linha no Orçamento do Estado com a previsão do que serão as transferências no ano e nos dois anos seguintes para o Serviço Nacional de Saúde. Continuaria a ser uma “black box”. O que pode ser aqui relevante é conhecer as prioridades para o Serviço Nacional de Saúde, com a apresentação da discriminação como pretende afectar as verbas que recebe (vindas do Orçamento do Estado, e dos pagamentos directos dos cidadãos nas entidades do Serviço Nacional de Saúde).
5. Revisão da lei de bases da saúde – é sobretudo uma questão política, e não de real organização do sistema de saúde. Talvez seja de rever 25 anos depois a lei de bases da saúde, mas não tenho a expectativa que essa revisão venha a determinar positivamente a evolução do sistema de saúde (poderá fazê-lo negativamente mais facilmente ao criar restrições a uma evolução orgânica, que responda às necessidades da população de uma forma ajustada a cada momento).

Em período de discussão de orçamento do estado para 2018, foi divulgada mais uma execução mensal do orçamento de 2017, contendo informação sobre as dívidas no campo da saúde. O valor agora disponibilizado vem na linha dos últimos dois anos, em termos de dinâmica e descontada a injecção de verba no final do ano passado. Aliás, se algo se revela neste último ano face ao passado é o ritmo mais acelerado do crescimento dos pagamentos em atraso dos hospitais EPE. A Figura abaixo ilustra esse aspecto, e a análise de regressão coloca o crescimento médio desde o final de 2017 em cerca de 42 milhões de euros /mês, um valor médio que excede o ocorrido durante outros períodos de crescimento dos pagamentos em atraso (34 milhões de euros /mês de agosto de 2015 a novembro de 2016).

De acordo com noticias de 16 de outubro de 2017, “o Governo vai injetar verbas para pagar dívidas na Saúde e criar unidade para controlar contas dos hospitais” (no Observador). Poupar 75 milhões de euros com esta medida, ao ritmo de crescimento atual, é menos de dois meses de crescimento dos pagamentos em atrasos. Dificilmente poderá ser uma solução. Injetar dinheiro sem conseguir controlar os aspetos de gestão subjacentes a esta derrapagem constante dos pagamentos em atraso só fará o dinheiro desaparecer e compra algum tempo, mas pouco.

Pensar que este é um problema de monitorização da execução orçamental é meio caminho andado para não resolver o problema – ao contrário do que eventualmente se possa pensar no ministério das finanças, este é um problema de gestão onde a credibilidade do controle orçamental apertado se desvanece com a primeira morte que seja publicamente atribuída a um corte de verbas por se ter alcançado o orçamento atribuído (com ou sem cativações, a “ferramenta” do momento). É importante uma intervenção conjunta do ministério da saúde e do ministério das finanças, mas no sentido de resolver a gestão das unidades de saúde e não no sentido de monitorizar despesa (talvez seja bom rever porque no passado as tentativas de monitorização e controle orçamental puro e duro nunca tiveram os resultados pretendidos de limitação dos pagamentos em atraso dos hospitais).

Já agora, convém ter em mente que este é um problema que se está a alargar. Cada vez mais hospitais EPE estão a aumentar de forma sensível os respectivos valores de pagamentos em atraso. Usando um indicador proposto num dos textos anteriores deste observatório, a terceira figura ilustra, com dados ainda referentes a Agosto de cada hospital, como o problema tem alastrado este ano – os pontos vermelhos encontram-se no quadrante em que há mais pagamentos em atraso em mais hospitais.

O desafio das dívidas dos hospitais EPE permanece, e não é com as medidas do Orçamento do Estado para 2018 que será resolvido (a variação de orçamento é insuficiente para cobrir estas dívidas em atraso, mesmo com a poupança de 75 milhões de euros no ano, se toda a outra despesa do SNS permanecesse pelo menos constante).

Nota: D_D = variação da dívida, D_H variação na concentração da dívida em poucos hospitais.

Interpretação dos pontos a vermelho (correspondentes a 2017) – aumento da dívida em média por se estar na zona D_D > 0 mas com menor concentração (significando mais hospitais afectados) por se estar na zona D_H < 0.

Há cerca de ano e meio saí (ligeiramente) do comentário sobre assuntos de economia e escrevi um post sobre um romance fascinante, Não se pode morar nos olhos de um gato, de uma autora portuguesa,  Ana Margarida de Carvalho, que ganhou agora o Grande Prémio de Romance e Novela da Associação Portuguesa de Escritores. Para quem ainda não leu o livro, aqui fica o convite (renovado)!

Os valores referentes a Agosto de 2018 da dívida dos hospitais EPE, disponibilizados pela direção geral do orçamento, revelam a manutenção da tendência de crescimento da dívida dos hospitais EPE a ritmo mais acelerado do que o verificado até final de 2016. Esse aspecto é visível no primeiro gráfico, em que a última linha de tendência, desde janeiro de 2017, a tracejado, tem uma inclinação maior do que as tendências crescentes registadas desde 2013.

Ainda assim, uma análise mais detalhada retoma o argumento da edição anterior deste observatório, em que a tendência agora registada em 2017 não é distinta, em sentido estatístico, da observada em períodos anteriores de crescimento (linhas azuis do segundo gráfico ilustram essa igualdade a tendências passadas), embora ligeiramente superior

O ritmo de crescimento desde o início do ano tem sido de 40 milhões de euros / mês, o que aponta para mais cedo ou mais tarde ter que vir a ocorrer um reforço de verbas (seja com o nome de orçamento retificativo ou outro, mais ou menos disfarçado). Numa estimativa que usa também a igualdade com os momentos anteriores de crescimento similar, o ritmo ficará pelos 36 milhões de euros por mês.

Como em Outubro haverá a apresentação do Orçamento do Estado para o próximo ano, veremos em que medida a preocupação com este problema está, ou não, presente. Será necessário um tipo de solução que vá além da mera imposição de tectos orçamentais por parte do ministério das finanças, uma vez que a capacidade do governo fechar um hospital de grande dimensão por motivos financeiros é praticamente inexistente.

Os tectos orçamentais muito apertados são, no caso dos hospitais, sobretudo tectos ornamentais, apenas uma ligeira troca de consoante que faz toda a diferença. A procura de outras soluções terá que ser um trabalho conjunto do ministério das finanças e do ministério da saúde, e seria muito interessante que um sinal desses fosse dado no próprio Orçamento do Estado para 2018.

A Direção-Geral de Estatísticas da Educação e Ciência (DGEEC) publicou este mês (Setembro de 2017) um documento entitulado “Indicadores de endogamia académica nas instituições públicas de ensino universitário” (ver aqui).

O documento tem apenas o objetivo (suponho) de dar informação sobre uma situação que se considera pouco saudável para o desenvolvimento da academia portuguesa. A noção de endogamia académica adoptada é “um docente do ensino superior desenvolve a sua atividade de investigação e docência na mesma instituição de ensino em que recebeu a sua formação académica original”. E como contraparte observável “no concursos institucionais para posições académicas os candidatos internos à instituição prevalecem sistematicamente”. E daqui parte para a utilização de um indicador que podem medir em quase todas as universidades públicas “percentagem dos docentes doutorados que realizaram o seu doutoramento na mesma instituição de ensino superior (IES) em que atualmente lecionam”.

E sem questionar o interesse que tem obter uma medida de endogamia académica, não é claro que este indicador seja suficientemente preciso para discussões mais detalhadas. Será certamente suficiente para dizer em grandes números se há ou não um problema, mas tem diversas falhas, algumas reconhecidas no texto. Para casos em que houve tempo de carreira passada noutras instituições, há uma classificação excessiva – sobre-estima-se a endogamia, mas para casos em que a pessoa foi fazer o doutoramento noutro lado, voltando imediatamente à instituição de origem, retomando os laços endogâmicos, então há uma sub-estimação. Mas ajustamentos para esses efeitos dariam, em termos líquidos, a mesma ou mais endogamia académica do que a medida no documento da DGEEC.

Mais importante é que os dados de stock (todos os professores, qualquer que seja o seu nível) não revelam a prática recente, pelo menos tão importante como a situação acumulada. E aqui seria bom conseguir complementar a informação disponibilizada com outra muito simples: “proporção de concursos abertos para professor auxiliar que foram preenchidos com candidatos com doutoramento na mesma unidade orgânica/faculdade/departamento durante os dois últimos anos”. Esta informação existe certamente, e não será complicado pedi-la às universidades.

Quanto à preocupação com os concursos a todos os níveis, confesso que me causa preocupação a ideia de que seria bom ter muita rotatividade – a perspectiva de encontrar lugar noutras escolas pode ser uma forma de levar os docentes a realizarem melhor trabalho (face a apenas deixar passar o tempo na instituição em que estão até serem promovidos), mas por outro também é bom que as escolas possam competir por reter os seus melhores docentes. A capacidade de promoção, ou então a possibilidade de praticar salários de forma mais livre dentro das universidades públicas, é um instrumento de gestão que não deve ser ignorado. Este aspecto sugere que outro indicador a ser usado é a perda de professores em níveis avançados da carreira (associado e catedrático) para outras instituições, nacionais ou estrangeiras.

Por outro lado, a endogamia académica resulta também da tradicional necessidade de encontrar colocação para os alunos de doutoramento da instituição, onde a perspectiva de “o programa de doutoramento produz bons doutores, e para mostrar isso temos que os contratar” resulta posteriormente nessa endogamia. Em alternativa, basta instalar a noção que um programa de doutoramento é bom quando consegue colocar os seu doutorados noutras instituições. Claro que se todas apenas as universidades apenas contratarem quem passa pelos seus programas de doutoramento, não há possibilidade de apenas uma delas mudar a situação (pode  inserir-se num contexto europeu ou mundial, mas não nacional).  Assim, um outro indicador sobre a endogamia será o destino dos alunos de programas de doutoramento das instituições – quantos (que proporção) vão iniciar a sua vida profissional pós-doutoramento noutras universidades? (não incluindo os que optem por uma vida profissional fora da academia).

Em termos de recolha de informação, é surpreendente que haja instituições para as quais a DGEEC não tenha informação sobre onde se doutoraram os docentes que por elas foram contratadas. Também a opção de tratar a Universidade de Lisboa depois da fusão como um bloco único ignora o que possam ter sido contratações da (antiga) Universidade Técnica à (antiga) Universidade de Lisboa, e vice-versa, que não seriam endogamicas na definição adoptada à data em que foram realizadas (olhar para o fluxo nos concursos de professores auxiliares nos últimos dois anos não tem esse problema).

Em qualquer caso, não deixa de ser importante que esta informação tenha sido disponibilizada, que deva ser melhorada incluindo a interpretação que queremos dar a cada indicador que seja usada, e que a realidade seja realmente de muitas escolas voltadas para dentro de si próprias, e com grandes diferenças entre áreas. Aliás, a diferença entre áreas parece ser claramente mais importante que a diferença entre universidades.

Fico com a curiosidade de saber o que se pretende alcançar com a divulgação destes números – se é uma maior abertura das universidades à renovação evitando a endogamia, num processo próximo de contratação de docentes, então o melhor é acompanhar com o indicador de fluxo que sugeri, olhando para o que sucede para nos concursos para recém-doutorados.

Nota final: no meio disto tudo, não se fala em investigadores e equipas com bolseiros post-doc, onde por vezes se prolonga a questão da endogamia académica.

é uma das “rotinas” dos dias de hoje em todos os trabalhos. Para não fugir à regra, aqui fica uma foto no final de um dia trabalho do Expert Panel on Efficient Ways of Investing in Health, com a presença do Comissário V Andriutaikis.

Para quem tiver interesse, decorrerão em outubro sessões públicas sobre documentos de trabalho referentes a dois temas “acesso a cuidados de saúde” (11 de outubro) (ver aqui) e “instrumentos e metodologias para avaliar os cuidados de saúde primários” (3 de outubro) (ver aqui).

Os documentos de base ficarão disponíveis em breve.

Continuando a leitura e os comentários ao Relatório de Primavera 2017, o Capitulo 4 trata da equidade nos cuidados de saúde. Depois de uma passagem pelos principais conceitos do que significa equidade em saúde, há a apresentação de cálculos próprios. Baseados no inquérito nacional de saúde (realizado em 2014/2015), é documentada a existência de diferenças marcadas de acordo com o rendimento no auto-reporte de necessidades não satisfeitas devido a dificuldades financeiras. As áreas mais problemáticas são os cuidados dentários (no que é uma característica infelizmente permanente do sistema de saúde português, e que apenas agora começa a ter atenção do Serviço Nacional de Saúde, e que é comum a vários outros países) e as consultas na área da saúde mental.

O conceito de necessidades não satisfeitas tem sido crescentemente usado como base para dificuldades de acesso, e de um ponto de vista filosófico há alguma discussão que merece ser realizada – o que é uma necessidade de acesso a cuidados de saúde adequada? Basta um cidadão “sentir” que tem necessidade para se justificar o acesso a cuidados de saúde? A definição de um sistema de referenciação, em que o médico de familia é o ponto central de ligação do cidadão ao Serviço Nacional de Saúde implicitamente desmente essa visão: se um cidadão “sentisse” necessidade de ter uma consulta com um especialista, “sentisse” necessidade de fazer uma ressonância magnética ou um exame TAC, deveria fazê-lo ou faz sentido que tenha primeiro um contacto com o médico de família? Em geral, é relevante avaliar se há benefício desse acesso que justifique o custo para o Serviço Nacional de Saúde que implica? (A mesma pergunta pode ser feita no caso de seguros de saúde e de procura de cuidados de saúde possibilitados por essa cobertura de seguro, mas também ai vigoram  com frequência sistemas de autorização de procedimentos).

Em qualquer caso, parece relativamente convincente a evidência que os cidadãos no escalão de rendimento mais baixo (os 20% mais baixos) apresentam maiores dificuldades de acesso a cuidados de saúde, aspecto que provavelmente sobrevive a alguma sobre-estimação que possa estar presente no tipo de perguntas realizadas nestes inquéritos.

Num aspecto mais ligado ao percurso do doente dentro do Serviço Nacional de Saúde, internamento num hospital, as diferenças de rendimento esbatem-se de forma assinalável, tal como acesso a consulta com médico de medicina geral e familiar. Será interessante saber se nas consultas com médico especialista as diferenças entre quintis de rendimento se devem à maior ou menor utilização de medicina privada (uma tradição antiga em Portugal). (Nota: pressuponho que médico especialista quando usado no Relatório de Primavera 2017 exclua os médicos de medicina geral e familiar, que são igualmente especialistas).

As questões de iniquidades (desigualdades não justificadas) no acesso a cuidados de saúde continuam presentes no sistema de saúde português. Ainda assim, surgem como mais associadas ao primeiro contacto do cidadão com o sistema de saúde do que com o percurso deste dentro do sistema (revelado pela ausência de ligação entre nível de rendimento e internamento hospitalar, e em certa medida pelas consultas de medicina geral e familiar). Se esta for uma conclusão aceitável na minha interpretação dos resultados apresentados pelos autores, então não há apenas más noticias (desigualdades de acesso inicial não justificadas), há também boas noticias.