JLA trata quase no final do livro o difícil tema da morte e da morte medicamente assistida, dados que apresenta da Holanda, de intervenções que encurtam a vida em 3,3 semanas, 80% em doentes com cancro, 92% baseados em doença física (e possivelmente dor). Os limites do que é a persistência em tratar versus o que é ajudar a morrer em humanidade e dignidade é um dos aspectos mais dificeis nas sociedades de hoje, tanto mais que o valor “social” e o valor “individual” das intervenções é saúde cria dilemas que é necessário saber ultrapassar e dar guia aos médicos (enquanto decisores cruciais na saúde).

Com o aumento das despesas em saúde e as actuais restrições orçamentais, haverá um dia, não muito distante, em que se terá de colocar um valor em todas as intervenções, incluindo as que potencialmente ou efectivamente salvam vidas, como forma de guiar uma afectação de recursos a assistência na doença que reflicta a posição da sociedade sobre o tema.

Continuando na linha do tema anterior, desta vez ressalto a afirmação de JLA de “cada vez mais os médicos têm que lidar com incentivos económicos perversos, com a competição do mercado e com a erosão da confiança dos doentes”.

Mas:

nem todos os incentivos económicos são perversos

a competição do mercado não gera incentivos perversos (ou então temos que aceitar que promoções por concurso, acesso a especialidades por concurso, em lugar de sorteio, por exemplo, também são perversos…)

a erosão da confiança dos doentes não decorre só dos incentivos económicos ou da competição do mercado, depende em grande medida do comportamento dos profissionais de saúde – e não há determinismo dos incentivos económicos, mesmo que perversos, para o comportamento dos profissionais de saúde

Mais do que lidar com incentivos económicos, que sempre existiram, os médicos têm que lidar hoje com incentivos económicos mais complexos na sua forma de apresentação e nos comportamentos que induzem; por outro lado, a maior informação que os doentes têm e que lhes molda as expectativas e exigências fazem com que interpretem e julguem os comportamentos dos médicos, face aos incentivos que defrontam, de uma forma que não esteve presente anteriormente, daí a erosão da confiança, que para ser mantida requere uma diferente atitude dos médicos.

As tensões económicas base na relação médico doente são naturalmente identificadas por JLA, quando afirma:

“A cultura empresarial – um conflito de interesses surge quando o médico tem um compromisso primário –, acima de tudo o bem-estar do seu doente -, e um compromisso secundário – como o ganho financeiro – que pode anular o outro.”

O importante é reconhecer que esta tensão já lá está mesmo antes do aparecimento do que é chamado de “cultura empresarial”, entendida como a contratação de médicos por parte de organizações de prestação de cuidados de saúde com fins lucrativos. Mesmo na ausência dessas organizações, se o doente pagar directamente ao médico a assistência que receber deste, o mesmo conflito de interesses está presente.

O que é diferente não é tanto o que está na base do conflito de interesses e sim a forma como esse conflito de interesses é resolvido. Tradicionalmente, esse conflito de interesses, essa tensão entre os dois “compromissos” referidos por JLA, era controlado por via do código deontológico dos médicos. As novas versões deste conflito de interesses também terão de receber alguma forma de controle ou monitorização, adequadas aos novos tempos.

As transformações na forma de exercer medicina, e na própria relação entre médicos e doentes decorre do crescente número de mulheres na profissão: segundo JLA, “feminização da profissão médica, que tem consequências na escolha das especialidades, pois a conciliação da vida profissional e a vida familiar, incluindo um projecto de maternidade, obriga a preferir especialidades (…) que permitem um estilo de vida mais controlável”

Voltamos aqui implicitamente aos aspectos da relação médico doente, na medida em que a “feminização” pode ditar uma menor disponibilidade individual para o exercício da medicina 24 h por dia x 7 dias da semana – mas não significa menor acesso, ou menor qualidade, nos cuidados de saúde prestados. Obriga a que a organização da assistência na doença tenha que possuir outras características diferentes das do passado. Mas também há outros factores importantes que fazem mudar as relações mais relevantes no campo da medicina. Não parece que este seja um desafio tremendo para além da maior planificação dentro das organizações que se torna necessária por haver outras utilizações concorrentes do tempo do médico / da médica.

Nesta frase, JLA sumariza os problemas de organização de sistemas de saúde modernos: “A criação do Estado-Providência, em que o acesso gratuito aos cuidados de saúde é um pilar fundamental, terá contribuído para a convicção de que a assistência na doença é essencialmente uma obrigação do Estado, ao qual cabe remunerar com justiça aqueles que a prestam.” Na relação entre médico e doente, uma terceira entidade dá acesso gratuito, mas tem de “remunerar” a assistência na doença – mas nesta relação a três, quais são os melhores mecanismos para que o acesso gratuito não redunde em “assistência” desnecessária, que tem no entanto de ser remunerada?. É a resposta a esta questão que tem motivado muitas das experiências organizativas que observamos nos sistemas de saúde mundiais. As diferentes respostas combinam em geral, em graus variáveis, elementos do lado da procura – fazer com que o cidadãos ganhem consciência de que o acesso é gratuito, nem por isso deixa de ter de ser paga a assistência, o que fará com que todos os cidadãos paguem de qualquer modo (apenas não será no momento da assistência se o acesso é gratuito) –  e elementos do lado da oferta – todas os controles, orientações, normas, revisões de utilização, mecanismos e sistemas de pagamento e de incentivos.

É necessário que os cidadãos ganhem consciência de que a obrigação do Estado é paga por eles cidadãos, e é necessário saber o que é “pagar com justiça”.

Na sua caracterização da relação do médico com o doente, JLA refere como factores essenciais a humanidade e a característica de ser uma relação única, bem como a constatação que  “um dos males que aflige a medicina do nosso tempo é o afastamento cada vez maior destes dois parceiros” – coloca-se então a necessidade de saber porquê, se é adequado esse afastamento e se não for o que é preciso fazer para o inverter. Parte do afastamento reside na utilização intensiva da tecnologia, mas essa não é necessariamente má. Parte reside na falta de tempo, mas será que o tempo necessário para manter a relação no nível que já teve é justificado em termos de benefícios para o doente?. Parte está na cada vez mais activa participação de quem paga os cuidados de saúde. Parte reside na mudança de expectativas e de “exigência” do doente, que também mudou face ao passado, tendo hoje mais informação disponível. A relação evolui, mas a perda de humanidade precisa de ser parte inevitável dessa evolução? É talvez aqui que reside um dos maiores desafios modernos à medicina, como introduzir a importância da “humanidade”, uma característica subjectiva, em sistemas e organizações que procuram a máxima objectividade?

No seu livro, João Lobo Antunes menciona, por um lado, “Hoje as profissões da saúde são múltiplas” e, por outro lado, a “exigência do “consumidor”, que requer um grau crescente de atenção ao que entende serem as suas necessidades”. Nestas duas observações condensam-se aspectos importantes:

– o doente como consumidor – significando que aumenta a sua exigência face às profissões e aos profissionais de saúde, mas segundo o seu entendimento – que pode ou não ser justificado de um ponto de vista clínico. O que levanta questões delicadas – se é relativamente pacifico que um sistema de contribuições solidárias não deve pagar “exigências do consumidor” que não sejam clinicamente justificadas, será que esses “consumos” mesmo que desnecessários devem ser impedidos ou só permitidos se o “consumidor” pagar integralmente esse consumo (mesmo que desnecessário, relembre-se)? as respostas que se derem têm implicações para a organização do sistema de saúde,

–  a existência de múltiplas profissões de saúde – quem faz o quê, e quem satisfaz que necessidades?  como lidar com zonas de sobreposição de acção das diversas profissões?

A “Nova Medicina” confronta-se com estas questões, e haverá necessidade da sociedade dar-lhes resposta, de uma forma consciente e organizada, ou por evolução do sistema de saúde.

Chega-se agora ao capitulo final, de conclusões, do livro de Correia de Campos e Jorge Simões, o capítulo 6.

A parte mais interessante é a secção entitulada “onde estaremos daqui a vinte anos?”, face aos vinte anos anteriores:

– mantém-se o problema da despesa com medicamentos, e é necessário abrir espaço para a inovação

– concentrar hospitais e fazer deles centros de excelência

. completar a malha das USF

– completar a rede de cuidados continuados

– alargar o acesso à saúde oral

– reforçar a luta contra as doenças crónicas, incluindo a doença mental

– renovar a rede hospitalar de Lisboa e nalguns pontos seleccionados do país que não teve renovação nos anos mais recentes

– desenvolver a investigação bio-médica.

Este é um caminho, que a ser percorrido, mantém a linha ideológica que segundo os autores se tem mantido desde 1971.

A secção 5 do capítulo trata dos hospitais públicos. É interessante a descrição da evolução dos regimes jurídicos dos hospitais, que ajuda de algum modo a perceber o que se passou, embora sem ser feita uma discussão das vantagens e desvantagens efectivas das alterações ocorridas. Seria bom conhecer em maior detalhe em que medida as expectativas que presidiram às alterações de estatuto jurídico e de regras de funcionamento dos hospitais públicos se materializaram ou não. As avaliações iniciais pareciam indicar uma resposta positiva, mas só agora estaremos em condições de o confirmar, ou não.

A secção 6 dedicada aos cuidados continuados é sobretudo descritiva do seu quadro legal, e embora reconhecendo a importância da criação de rede de cuidados continuados não dá grandes pistas sobre como se poderá processar no actual contexto o seu desenvolvimento.

A secção 7 ocupa-se das parcerias público privadas, com um desenvolvimento do tema que segue de perto a discussão apresentada num relatório apresentado ao ministério da saúde que comparava a PPP de S. Brás de Alportel com os outros centros de reabilitação.

Na secção 8, olha-se a regulação de forma aprofundada, nomeadamente o papel da entidade reguladora da saúde, e para a evolução desse mesmo papel, nomeadamente o alargamento da incumbência da entidade reguladora da saúde em assegurar o acesso universal e equitativo aos cuidados de saúde, bem como intervenção em casos de discriminação ou rejeição infundada, para situações envolvendo estabelecimentos publicamente financiados.

A secção 3 do capítulo 5 do livro de Correia de Campos e Jorge Simões é dedicada aos recursos humanos da saúde, onde é assinalada a (infelizmente) tradicional falta de planeamento de recursos humanos, que deve ir, segundo os autores, para além das questões da distribuição geográfica e / ou por especialidade dos profissionais de saúde. É necessário pensar em factores como o absentismo e o duplo emprego.

Por seu lado, a secção 4 trata dos cuidados de saúde primários. Retomam-se alguns dos temas de evolução histórica já anteriormente tocados no livro, embora haja sobretudo uma perspectiva de evolução jurídica e números agregados sobre a criação das USF e ACES. Mais interessante, do meu ponto de vista, seria ter uma visão informada dos autores sobre este percurso dos cuidados de saúde primários, visão que poderia ser alicerçada nos vários documentos que têm sido produzidos.