Momentos económicos… e não só

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Author Archives: Pedro Pita Barros, professor na Nova SBE


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Sexta revisão do Memorando – visão da Comissão Europeia (4)

Ainda sobre o sector da saúde, a sexta revisão apresentada pela Comissão Europeia menciona a realização de progressos no sistema de compras centralizado, mas não há a apresentação de qualquer valor, e de avaliação do impacto real da sua utilização. É uma área onde será natural que se consigam obter ganhos, uma vez que o mesmo foi observado noutros países (a esse respeito, a experiência holandesa com alguns medicamentos é particularmente impressionante). Mas precisamente por isso, a produção de um documento de suporte que explique o que se mudou em termos de preços de aquisição por se ter compras centralizadas seria um passo importante para a consolidação pública da sua utilização.

No campo do medicamento, os grandes aspectos são a redução da despesa pública no ambulatório e a menor capacidade de conseguir controlar a subida da despesa com medicamentos em ambiente hospitalar. Essas são também as conclusões que se retiram dos indicadores de despesa que se podem construir com os dados regularmente publicados pelo infarmed (e com os quais tenho vindo a fazer os gráficos de acompanhamento da despesa pública com medicamentos em vários posts passados). É certo que o objectivo de despesa pública para 2012 será alcançado no caso dos consumos hospitalares com a aplicação do protocolo estabelecido entre o Governo e a APIFARMA, mas o problema irá surgir novamente em 2013 ou em 2014 (caso em 2013 também se acabe por aplicar o protocolo entre o Governo e a indústria farmacêutica).

O derradeiro tópico de atenção da Comissão Europeia na sexta revisão no campo da saúde é a evolução dos subsistemas públicos de saúde (ADSE, ADM e SAD, estes dois últimos referem-se a militares e forças de segurança). Não há aqui nada de fundamentalmente novo relativamente ao Memorando de Entendimento inicial, estando apenas atrasada a definição da estratégia para estes subsistemas. A solução depende, porém, mais da vontade do Ministério das Finanças do que do Ministério da Saúde). Teremos que esperar para ver que proposta é apresentada, e eventualmente aplicada. Este aspecto volta a aparecer na tabela em anexo ao texto que faz a monitorização da aplicação do Memorando de Entendimento. Nesta refere-se explicitamente o acelerar dos planos para alcançar um modelo auto-sustentável, remetendo para 2013 a re-avaliação das coberturas dados pelos subsistemas públicos. Mas em vez de colocar uma data limite para este processo, surge “On-going”. Tem-se que esperar pela nova versão do Memorando de Entendimento (resultante desta sexta avaliação) para clarificar a existência, ou não, de prazos para conclusão desta reforma.

O outro aspecto coberto pela tabela de monitorização é as dívidas (arrears). Suponho que se deva dar como adquirido que os restantes aspectos que deviam estar concluídos pela data da sexta avaliação no campo da saúde estejam realizados satisfatoriamente do ponto de vista da Comissão Europeia, embora uma vez mais seja prudente esperar para ver qual o novo texto do Memorando que surgirá.

Para finalizar, uma “ninharia”, só para mostrar que li o documento até ao fim, na p.44, sobre partilha de dados com a Comissão Europeia, o BCE e o FMI (calculo que partilha signifique mesmo reporte), no ponto 3 é dito “partilhados” dados referentes à execução orçamental do “National Health System”, creio que quererão dizer “National Health Service” – Serviço Nacional de Saúde – já que o sistema de saúde envolve agentes privados, que por definição não estão incluídos na “execução orçamental”. Sendo um gralha, veremos se é mudada numa próxima versão do documento. Será que a colocaram propositadamente para ver se alguém notava?


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o quente relatório do FMI – Saúde

O recente relatório do FMI tem despertado grandes reacções nos últimos dias. Tendo lido a introdução, o capítulo das pensões e o capítulo da saúde, há três aspectos:

a) as reacções não têm correspondência nos textos – que depois de lidos são claramente menos radicais do que as reacções públicas fariam supor.

b) os diferentes capítulos possuem graus de profundidade e qualidade de análise diferentes

c) o capítulo dedicado à saúde apresenta muito menor qualidade do que o das pensões, ou mesmo do que a própria introdução.

Embora seja começar pelo fim, irei comentar primeiro o capítulo VII dedicado à analise do sector da saúde. O capítulo encontra-se organizado como todos os outros em “background”, “key issues” e “reform options”.

A descrição dos aspectos de background é breve, e focando em quatro aspectos apenas: grande aumento da despesa pública com cuidados de saúde nas últimas três décadas, grande melhoria do estado de saúde da população nesse mesmo período, existência de coberturas duplicadas em termos de financiamento, existência de uma elevada intensidade de médicos (considerada excessivamente onerosa no relatório).

Daqui retiram as questões centrais:

1) insustentabilidade do sistema de saúde – considerando que embora as despesas públicas em cuidados de saúde estejam em linha com a média da OCDE, encontram pressões para crescimento da despesa pública em saúde num “excess cost growth”, no envelhecimento da população e num número de jovens contribuintes que estagnou.

Ora, esta primeira questão é pouco sustentada – primeiro, não é apresentada uma definição do que é sustentabilidade (sem um critério, como podemos saber se há ou não há sustentabilidade?), segundo, devemos ser precisos – está-se a falar de sustentabilidade financeira do Serviço Nacional de Saúde. O sistema de saúde português é mais do que o SNS – tem prestadores e tem financiadores privados. De acordo com a Conta Satélite da Saúde publicada pelo INE, o SNS compra cerca de 1/3 da sua despesa a fornecedores privados. A sustentabilidade técnica – capacidade de fazer, capacidade de prestar os cuidados de saúde que a população precisa – não é uma questão. Mas é diferente da sustentabilidade financeira (ter fundos para pagar aos prestadores de cuidados de saúde).

De acordo com a literatura internacional e com evidência para Portugal, o envelhecimento da população é um contribuinte mas não muito grande para o crescimento das despesas com saúde, ao contrário do que parece considerar o FMI. O consenso internacional da literatura sobre vários países e vários períodos de tempo, e Portugal não é diferente, o principal factor de crescimento das despesas com cuidados de saúde é a evolução tecnológica, logo seguida em importância por efeitos rendimento, e só depois por efeitos associados com o envelhecimento. Aliás, já em posts anteriores procurei evidenciar com números a pequena contribuição do envelhecimento para as despesas com cuidados de saúde.

Adicionalmente o relatório do FMI menciona um conceito de “excess cost growth” que não é explicado – remete para uma nota de pé de página que permite comprar um livro onde estará o artigo que justifica estas afirmações. O texto não se encontra disponível, livre de custos para análise, mas deverá ser feita uma análise cuidada do que lá estará. As contas que aí sejam apresentadas, por díspares do que tem sido a literatura internacional, deverão merecer cuidado escrutínio académico (tive-o há semanas na mão, mas não li esse capítulo, infelizmente). A importância dessa verificação crítica está em que apenas em nota de pé de página é comentada a estimativa da Comissão Europeia no Ageing Report de 2012 que prevê para o período 2015-2030 um acréscimo de 0.7 pontos percentuais do PIB na despesa pública em saúde (e antes das medidas actualmente em vigor para contenção da despesa pública terem pleno efeito). A diferença entre a estimativa da Comissão Europeia e a do FMI é justificada como sendo devida ao facto de estimativa da EC não considerar os efeitos da evolução tecnológica. Mas então isso significa que nos factores acima indicados o “excess cost growth” terá que ser tecnologia e o envelhecimento ter um pequeno papel (como sugere a literatura internacional, repito).

Sobre as medidas em vigor, o relatório do FMI argumenta que a redução para 6,5% do PIB da despesa pública com saúde não é ainda suficiente, dizendo que há “investigação que demonstra que a exploração dos ganhos de eficiência potenciais podem resultar em poupanças que em média serão 2% do PIB até 2017 nas economias desenvolvidas” (tradução livre minha).

Ora consultando a referência apresentada no relatório do FMI fico com dúvidas sobre esta afirmação – embora não haja detalhe completo sobre as contas realizadas, pois a referência é um conjunto de slides powerpoint, tomemos como bons esses resultados. São obtidos com dados anteriores a 2007, logo antes de qualquer das medidas tomadas no âmbito dos últimos anos. Segundo e mais importante, a mesma figura que apresenta um valor de 2% de poupança média para a OCDE apresenta um valor de 1% para Portugal. Sendo plausível que várias das medidas entretanto adoptadas em Portugal fizessem parte do que seria esse ganho de eficiência previsto, e tomando o valor de 1% fica a sensação de que falar em 2% adicionais é uma interpretação claramente abusiva por parte do FMI. A ser levada em consideração, deverá ser muito melhor explicada como essa exigência potencial é compatível com a própria fonte referenciada pelo relatório do FMI. Noto também que se em muitas outras áreas da discussão do FMI o valor médio da OCDE é apresentado como referência, neste caso como Portugal já está perto do valor médio, arranja-se outro ponto de comparação. Nada contra termos pontos de comparação diferentes da média da OCDE, uma vez que é uma visão completamente arbitrária, mas pelo menos há que justificar muito cuidadosamente porque se desvia desse critério neste caso específico.

Sobre as opções de reforma:

A proposta de seleccionar áreas de ineficiência é uma recomendação genérica, facilmente partilhável. Contudo, há um aspecto metodológico que deverá ser considerado no discussão. Se a preocupação é com a sustentabilidade financeira do Serviço Nacional de Saúde, então deverá ser adoptada uma perspectiva dinâmica – implica pensar em como é que as diferentes medidas afectam a taxa de crescimento da despesa pública em cuidados e saúde e não quanto se ganha em termos de despesa num ano ou dois. É nesse ponto de vista que devemos ler as propostas apresentadas.

1) alterar a presença relativa das profissões de saúde, dando mais importância aos enfermeiros. É uma proposta que vai de encontro ao que vem sendo discutido e relativamente aceite em termos de política de saúde em Portugal. Será uma questão de tempo até à sua concretização.

2) limitação do uso repetido de horas extraordinárias – aqui o recente acordo assinado com os sindicatos deverá ter um papel importante, a acumular às restantes medidas (incluindo reduções salariais). Sem ter sido apresentada evidência ou qualquer cálculo, há um julgamento de valor, espera-se que informado, de que é “improvável” que esse acordo seja suficiente. Não há a este respeito informação pública disponível sobre contas e previsões que permitam qualificar esse “improvável”. Estando o documento colocado para participação na discussão pública, seria útil que o FMI apresentasse a base factual (pode ser via link para algum documento de trabalho) da sua adjectivação. Em alternativa, o ministério da saúde e/ou os sindicatos poderão libertar informação que tenha estado subjacente ao seu acordo, como contribuição para a discussão pública. A seguir, com base em dados.

3) No terceiro ponto, há certamente uma gralha, a atender à explicação da proposta – utilização da rede de cuidados continuados como forma de não ocupar camas hospitalares de agudos de elevado custo. O desenvolvimento da rede de cuidados continuados, via capacidade do sector público ou utilizando o sector social como tem sido feito, deverá por isso continuar, e é também um aspecto que parece estar presente nas actuais intenções de política de saúde.

4) A redução da utilização das urgências a favor dos cuidados de saúde primários é a quarta opção proposta. Uma vez mais estamos na presença de algo que se conhece ser um ponto fraco do Serviço Nacional de Saúde, e a procura de soluções não será uma novidade. No último ano procurou-se influenciar essa procura de urgências com recurso ao aumento das taxas moderadoras, sendo relevante avaliar o que se passou. Note-se que o efeito de aumento das taxas moderadoras foi mitigado pelo aumento da população isenta desse pagamento. De qualquer modo, há a sensação de que o factor determinante para a utilização desnecessária das urgências estará na procura de uma resposta que inclua também a possibilidade de fazer rapidamente exames e análises, o que poderá passar por alguma revisão do que pode ser feito a nível de cuidados de saúde primários. De qualquer modo, não há novidade, há apenas necessidade de políticas mais informadas para serem mais orientadas e desejavelmente mais eficazes na redução do recurso à urgência.

5) Proposta de integração dos subsistemas no SNS, sendo que é uma vez mais algo que repete o que está presente no Memorando de Entendimento, dando-lhe apenas um aprofundamento no sentido de considerar as forças armadas como uma parte especial do SNS. Resta saber se essa parte especial estaria às ordens do comando militar ou ministério da saúde, aspecto que não é clarificado mas que poderá criar problemas de jurisdição e comando. Mais uma vez, as diferenças são de detalhe para uma questão que se sabe ter de ser resolvida, e que tem vindo a ser adiada.

6) controle das ineficiências de excesso de consumo de cuidado de saúde. Neste ponto, o relatório do FMI é confuso, na melhor interpretação possível. Mistura de forma inapropriada taxas moderadoras com comparticipação de medicamentos. Pode ser apenas confusão de escrita, mas também poderá resultar de confusão de conceitos. É um parágrafo para não ler. Defende essencialmente que deverão ser usadas taxas moderadoras mais elevadas, embora ao contrário do avançado por alguma imprensa não sejam referidos valores concretos.

Os problemas conceptuais deste parágrafo surgem a dois níveis. Por um lado, medicamentos já têm uma comparticipação privada bastante elevada. Por padrões europeus, a comparticipação privada em medicamentos em Portugal é das mais elevadas da Europa, segundo os dados da OCDE. Adicionalmente, a comparticipação privada não é receita do SNS. Os medicamentos são fornecidos por entidades privadas, e o respectivo preço é pago em parte pelo SNS e em parte pelo utente. Esta última além de ser elevada tem estado a aumentar desde Outubro de 2010 (antes da troika). Logo ter na mesma frase a referência às receitas das taxas moderadoras e medicamentos não é adequado.

Por outro lado, centrando a atenção nos serviços com taxas moderadoras propriamente ditas, se o objectivo destas é reduzir a utilização excessiva de cuidados de saúde (é esse o título desta proposta), se o objectivo for alcançado então não haverá cobrança das taxas moderadoras porque se cidadãos não vão às urgências e vão aos cuidados de saúde primários irão pagar uma taxa moderadora substancialmente menor. O objectivo de receita nas taxas moderadoras não é relevante e pode ser mesmo contraditório com o objectivo de redução da procura de urgências. De qualquer forma, os pagamentos de taxas moderadoras não têm como intenção ser uma parte substancial de financiamento do Serviço Nacional de Saúde (até porque se o fossem destruiriam valor social de protecção financeira em caso de doença, aspecto que também procurei exemplificar num outro post).

7) o último ponto introduz medidas complementares, depois de falar em “fiscal affordability”, equidade e eficiência: definição das prioridades e âmbito do que é garantido pelo SNS, aumentar o papel do sector privado incluindo a prestação e o aspecto de seguro. A sustentação para esta afirmação é dada pelo livro do FMI sobre reformas no sector público de saúde. Ora, este capítulo, ao contrário de outros do mesmo livro, li com alguma atenção há algumas semanas, para poder produzir alguns comentários a pedido do jornal “i”, e dessa leitura não era nada evidente que a recomendação para Portugal, com base nos princípios estabelecidos na própria análise realizada, fosse esta. A minha apreciação a partir da mesma base de informação está aqui. Há por isso um pedido de maior clarificação de porque é esta a proposta do FMI, com base no capítulo mencionado, que tem estimativas econométricas de impacto de possíveis reformas e as condições em que esse impacto pode ser esperado. Pelo menos, deveria ser argumentado que as condições para o impacto positivo e maior do que as alternativas estão preenchidas no SNS português.

 

Globalmente, a análise e as propostas produzidas são relativamente pobres, e seria de esperar mais, até pelas ideias apresentadas a propósito do sistema de pensões, que são mais interessantes do que as apresentadas no campo da saúde. Aqui, nesta área, ou as medidas propostas estão já a ser consideradas e foram identificadas há algum tempo, ou então resultam de análises incompletas ou pelo menos incompletamente justificadas, havendo argumentos no sentido contrário ao da proposta feita.  Há também diversas áreas de intervenção que não foram mencionadas com o detalhe devido – área do medicamento e respectiva distribuição e entrada de novos produtos, prescrição e normas de orientação clínica – como o fazer e qual o impacto esperado, o papel da tecnologia e controle da adopção dessa nova tecnologia, etc…


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relatório do FMI – pensões

Dado que o relatório do FMI tomou conta do espaço de discussão, sobre o que dizem na área das pensões, aqui fica uma visão, decorrente da minha leitura do que está escrito no relatório (e não comentário ao comentário baseado em versões de jornal feitas a partir de uma versão preliminar).

 


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Sexta revisão do Memorando – visão da Comissão Europeia (3)

Na página 14 do seu texto da sexta avaliação, a Comissão Europeia escreve (tradução minha):”As políticas estão a ser aplicadas de formal geralmente conforme com as datas estabelecidas no Memorando de Entendimento e começam a produzir importantes poupanças no campo da despesa com medicamentos e nos custos operacionais dos hospitais. As autoridades estão progressivamente a aumentar a prestação de cuidados de saúde primários e irão focar-se agora na reforma hospitalar, incluindo a reorganização hospitalar e alterações na forma de financiamento dos hospitais e avaliação de desempenho. São também esperados passos na reforma dos subsistemas de saúde públicos.”

Relativamente à primeira parte, aplicação do Memorando conforme previsto, o detalhe que é dado refere-se ao aumento das receitas das taxas moderadoras, que embora ficando aquém do valor inicialmente colocado no Memorando de Entendimento, não são suficientemente fora da magnitude prevista para levantar preocupação (além da própria consistência interna de se pretender ter ao mesmo tempo um efeito de receita de taxa moderadora e um efeito de moderação na utilização de cuidados de saúde, reduzindo a utilização não justificada).

Quanto ao desenvolvimento dos cuidados de saúde primários, os aspectos de suporte da afirmação são o crescimento do número de USF, o acordo com os sindicatos médicos, e o desenvolvimento do novo portal do utente. É igualmente dito que a revisão das taxas moderadoras levou a um aumento da utilização dos cuidados de saúde primários em detrimento do recurso às urgências hospitalares. Este é um aspecto que com o início do ano provavelmente se voltará a falar, sendo importante que haja números claros que suportem esta afirmação contida no relatório da sexta avaliação.

Na parte dos custos operacionais dos hospitais, a situação é menos clara, dado que há vários movimentos em simultâneo, incluindo o pagamento das dívidas, mas também a redução salarial, que é diferente todos os anos – em termos da despesa hospitalar, a retirada e reposição de salários corresponde a situações diferentes, mesmo que por via da tributação os trabalhadores recebam essencialmente os mesmos valores.

Em termos de aplicação concreta, é referido o fecho de 1000 camas no sector público. É igualmente referido que foi apresentado um plano que seria finalizado no final de Novembro e aplicado em 2013. Infelizmente, tanto quanto se conhece o plano não é público.


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Sexta revisão do Memorando – visão da Comissão Europeia (2)

Concentrando a atenção no campo da saúde, é sabido que um dos principais problemas a ser resolvido é destruir, ou pelo menos limitar fortemente, os mecanismos pelos quais é constituída dívida no Serviço Nacional de Saúde (não pagamento a fornecedores, que mais tarde virão reclamar essas verbas em dívida).

É aqui que entra a agora famosa lei dos compromissos e sua aplicação ao sector da saúde, em particular aos hospitais. O texto da sexta avaliação produzido pela Comissão Europeia apresenta os valores dessas dívidas. Os valores do sector da saúde, da administração local e dos governos regionais são sempre mais de 95% dessas dívidas em atraso. A figura seguinte mostra a sua evolução nos primeiros nove meses deste ano, segundo os dados que constam do relatório de apreciação da Comissão Europeia. Vê-se uma ligeira tendência para diminuição depois de uma tendência de subida nos primeiros meses de 2012.

Para o início do segundo semestre vê-se uma redução resultante sobretudo da evolução no campo da saúde, o que certamente se deve ao início da regularização das dívidas que vinham de trás. Sendo estes valores de stocks, seria muito interessante ter os fluxos de entrada (nova dívida detectada) e de saída (pagamentos/regularização).

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Sexta revisão do Memorando – visão da Comissão Europeia (1)

A sexta avaliação do cumprimento do Memorando de Entendimento tornada disponível pela Comissão Europeia em Dezembro de 2012 não acarreta grandes novidades.

Nos aspectos de cenário macroeconómico mantém no essencial o que vinha do passado – previsão de recessão com diminuição do PIB real em 3% em 2012 e de 1% em 2013. O que parece algo optimista, mas vamos a ver, muito dependerá do que suceder nas exportações.

O equilibrio externo (exportações menos importações) está em clara melhoria, confirmado pelos números mais recentes do INE, e que tem a característica de o ajustamento maior estar a ser feito pela redução das importações. O crescimento das exportações depende do que se passar nos principais mercados de destino e na capacidade de encontrar novos mercados de destino.

É também reconhecido que o principal problema será o desemprego, que terá segundo a previsão o seu pico em finais de 2013, com um valor de 16,5%. Contudo, estas estimativas podem falhar por excesso, se as medidas de política para promover o emprego adoptadas tiverem sucesso, ou podem pecar por defeito, se a crise se agravar mais do que o previsto.

No campo externo, continua a ser referida como principal medida de competitividade os custos unitários de trabalho face à média da zona euro, referindo-seuma melhoria significativa nos últimos três anos. Contudo, esse aspecto não deve ser tomado como factor permanente – tem sido obtido à conta de compressão salarial, o que “resolve” no curto prazo; mas para a médio e longo prazo se ter uma situação de crescimento sustentável será necessário ter aumentos do valor da produtividade – seja produzindo mais por hora trabalhada seja produzindo bens e serviços de maior valor. O Memorando tem estado mais preocupado com o primeiro aspecto, como país temos que adicionar às nossas preocupações o segundo aspecto.

Acresce que é necessário tornar a melhoria nas contas externas permanente, o que não será fácil – o rápido ajustamento com forte participação das importações sugere uma elevada elasticidade rendimento das importações, o que fará com que o retomar do crescimento em Portugal volte a criar uma situação de desequilíbrio externo.


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hoje é dia de artigo no dinheirovivo.pt,

e deu-me para ser um pouco mais “estranho”, pois na semana passada houve diversas interpretações do que disse o secretário de estado Leal da Costa, sobre a importância da prevenção para a sustentabilidade do Serviço Nacional de Saúde. O maior interesse da prevenção é para a própria pessoa, e a importância desta observação é mais na própria relação que deve existir entre o cidadão e o Serviço Nacional de Saúde do que  propriamente no poupar do orçamento do próximo ano. Desenvolvo o tema aqui.


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viagens de comboio e a CP

Alguma coisa vai mudando na CP, ou melhor nas várias CPs que são as suas unidades negócios, com aspectos bons e outros a melhorar.

Tive recentemente que fazer uma deslocação a Braga por motivos profissionais, e como de costume tratei de usar a CP. Hábito de algum tempo a esta parte, consultar a internet para ver horários e comprar bilhetes. Sabendo de uma ligação directa Lisboa – Braga em comboio alfa pendular, foi a primeira procura que fiz. As ligações lá estavam, mas o horário era pouco interessante para o comboio directo, ou muito cedo (sair de Lisboa pelas 7h00, quando o compromisso era às 14h30) ou muito tarde. Arrumada a questão do comboio directo, houve então que encontrar a alternativa. Nada de muito complicado. No mesmo sítio de internet, basta mudar de janelinha e lá surgem as várias alternativas. Tudo muito claro, incluindo os transbordos e as horas. Só que ficou a faltar a possibilidade de comprar directamente, naquele momento, o bilhete. Como gosto de escolher o lugar onde vou, e como estou habituado a fazer essa escolha nos comboios alfa pendular, assumi que poderia comprar a parte Lisboa – Porto pela internet, seleccionando o lugar, e depois na bilheteira da estação de embarque compraria a parte seguinte da viagem, Porto – Braga. Decidi poupar o custo de uma chamada telefónica para os serviços da CP a confirmar que o poderia fazer, de tão simples me pareceu que seria em qualquer bilheteira comprar um bilhete para qualquer percurso oferecido pela CP no país.

Deste confiar numa abrangência do sistema de bilheteira resultou a primeira surpresa. Não é possível comprar um bilhete Porto – Braga antecipadamente em Lisboa. Mas posso comprar Lisboa – Braga naquele momento. Fico sem perceber se é um problema tecnológico, o que não parece plausível, ou um problema de gestão das unidades de negócio. E na descrição da viagem que é feita no site da CP não há referência a esta dificuldade.

Resultou daqui um pequeno problema – o tempo para comprar o bilhete Porto – Braga na estação de Campanhã. Sem atrasos na chegada e partida, são 11 minutos disponíveis. É um tempo mais do que suficiente se…

Os possíveis “se” são muitos, e o primeiro é o momento de chegada. Sem atrasos, pelo menos desta vez. Os dois primeiros minutos são passados a percorrer a distância entre a plataforma de chegada e a bilheteira, procurando ao mesmo tempo identificar de que plataforma sai o comboio para Braga. A plataforma de chegada é longe da bilheteira, mas a de partida é logo a primeira, menos mal. Zona de bilheteiras. Necessidade de decidir entre máquina automática ou atendimento humano, sujeito a fila de 4 pessoas. 9 minutos para a partida. As máquinas estão vazias mas oferecem escolhas que precisam de informação – é o cartão Andante ou o outro? Na dúvida, tenta-se a fila. Passam os minutos. Falta de trocos de quem está a ser atendido. Que quer ainda mais uma explicação e um mapa. 2 minutos e sou atendido. Era o outro cartão, o verde, e não o Andante. Que o guarde que serve para o futuro, ainda recomenda o funcionário da CP. Andemos que o comboio para Braga está a entrar na estação. Validação do bilhete à entrada da plataforma e entrar para uma carruagem ampla. Faz parte da rede urbana do Porto. Excelente comboio, a deixar entrar todo o Sol do início de tarde. Deu ainda para constatar que a escolha de cartão para viajar até Braga, que não foi óbvia quando olhava para as bilheteiras electrónicas, é partilhada por mais pessoas. Uma rapariga que viajava para o mesmo destino teve longa conversa, à minha frente, com o revisor. Tinha ela usado um cartão Andante com nove zonas, o mesmo número de zonas para chegar a Braga. Mas as nove zonas do cartão Andante não são as mesmas. Fiquei a saber pelos esclarecimentos do revisor que o cartão Andante é válido para andar em comboios da CP na área do Porto, mas só até parte das linhas. O cartão Andante é multimodal e azul (tenho um da última viagem que fiz ao Porto, utilizado no Metro). Só que para ir além de uma “coroa” é necessário o cartão verde da CP. Os limites do Andante foram prontamente cantados pelo revisor. E o azar de serem nove zonas que qualquer dos cartões sobre só ajuda à confusão (a acreditar que são nove zonas em cada caso, não fui confirmar). E acresce ainda que o custo de usar o Andante nas zonas todas é superior ao preço do bilhete Porto – Braga, aspecto também clara e rapidamente detalhado pelo revisor. E no final, lá deixou a rapariga seguir até Braga sem outra penalização além de ter pago um bilhete mais caro com o cartão Andante. E toda a forma como as explicações foram prestadas e como a recomendação de usar o cartão CP foi feita deixa subentendido que este será uma situação vulgar na linha.

Pedido: para ir de Lisboa a Braga fazendo transbordo em Porto – Campanhã, poderá a CP oferecer o bilhete completo para aquisição via internet, ou pelo menos permitir em qualquer bilheteira comprar bilhete para qualquer percurso?

A ida teve a emoção de conseguir em 11 minutos fazer a mudança de comboios, e para o futuro já tenho o meu cartão verde que deverá facilitar o processo. O regresso foi feito em comboio directo, com a boa novidade de oferecer “wifi free” em teste. Perfeito. Deu para fazer algum trabalho atrasado. Espero que mantenham o teste por bastante tempo, pois a alternativa será o wifi pago. Ou talvez passe a estar incluído no preço do bilhete. Passar a wifi pago parece ser a opção mais natural – só usa e paga quem quer. Mas terá um ligeiro problema – qual será a sua real procura? quem está mais disposto a pagar também tenderá a ter mais facilmente alternativas como ter uma ligação em pen usb de banda larga, ou via telefone.

Viajar de comboio em Portugal está a melhorar, pelo menos nesta linha. E se da próxima vez verificar que o meu pedido pode ser satisfeito, significará que novos passos centrados nos passageiros estão a ser dados.

 


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Turismo médico (vs. turismo de saúde) (6)

O último aspecto desta série de considerações sobre turismo de saúde motivadas pela conferência de Neil Lunt no evento anual do health cluster portugal é o papel da intervenção do estado.

A pergunta de partida para discutir essa intervenção é saber qual a externalidade, bem público ou falha de mercado que requere essa intervenção. A este respeito, não é clara qual é essa externalidade, nem qual é a base de informação que definirá o tipo e intensidade de intervenção. Tanto mais que os governos dos países podem estar em vários lados do “turismo médico”, nomeadamente nos países onde existem serviços nacionais de saúde. Podem estar como parte da procura, fazendo “outsourcing” de serviços de saúde para os seus cidadãos, como podem estar do lado da oferta, através das unidades de saúde públicas.

A externalidade mais óbvia para ser invocada é a reputação de um país como destino de “turismo médico”, mas a importância dessa reputação dessa da procura a que se destina (por exemplo, qual a sua verdadeira relevância num “turismo médico” centrado na diáspora portuguesa?). Carece de demonstração que existe um capital reputacional ao nível do país que só pode ser construído com intervenção pública, e que essa intervenção pública consegue alcançar o resultado pretendido (as campanhas de turismo, várias, que têm sido ensaiadas para a reputação de Portugal como destino turístico poderão dar informações interessantes para um eventual esforço de criação de reputação de país).

Diferente é a actuação das unidades do sector público enquanto entidades empresariais.

Uma questão a ser tratada com cuidado é saber que enquadramento dar a unidades de saúde do Serviço Nacional de Saúde (e como tal públicas), que se decidam a participar no “turismo médico”, como serão financiados os investimentos e os custos dos serviços que prestam? Em particular, como evitar que se os custos excederem as receitas de participação no “turismo médico” seja o contribuinte português a pagar? É que na presença de uma almofada financeira, no sentido de a unidade de saúde não fechar, a tentação de aumentar volume de actividade mesmo que perdendo dinheiro poderá estar presente. E convém acautelar desde já essas situações. Poderá passar por uma proibição de as unidades do sector público participarem no “turismo médico”, mas será essa a única, ou a melhor, solução? Qualquer que seja a solução adoptada, é importante que seja definida desde já, para que depois não se esteja perante factos consumados.


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Rever a Constituição?

Num diário económico apareceu “Entrevista Eduardo Catroga – Temos de rever a Constituição para não ser um entrave à governação”, fui ver curioso o que tinha sido dito: “Temos um problema estrutural que é a necessidade de rever a Constituição para que esta não constitua um entrave à acção governativa”.

Confesso que este tipo de visão me causa problemas, independentemente de pessoalmente considerar que a Constituição pode e deve ser revista.

Embora não seja jurista, não creio que se deva ver a Constituição como sendo um instrumento (ou um obstáculo) da acção governativa. E se uma Constituição não colocar qualquer restrição em qualquer momento, então não vale a pena ter Constituição.

A Constituição deve reflectir valores e princípios da sociedade, e ser entrave à acção governativa quando ela ultrapassa determinados limites – e não procurar eliminar a constituição sempre que os limites não são convenientes a uma das partes da sociedade, que se encontre em “acção governativa”. Porque o mesmo princípio de não ser entrave se aplicaria a todos os governos, e se por acaso houvesse um governo “Chavista” em Portugal (à la Venezuela ou Bolivia) as limitações da Constituição à acção governativa viriam de outra direcção.

A este respeito, sugiro a leitura do interessante artigo do Bruno Faria Lopes (aqui) e uma primeira tentativa de contribuir para a revisão da constituição que não partiu dos partidos politicos aqui (iniciativa da Fundação Francisco Manuel dos Santos, em versão epub, para versão em PDF ver  aqui). De qualquer modo, rever a Constituição apenas porque ela limita a acção deste governo é um mau motivo para essa revisão (e não será certamente por isso que será feita uma revisão, que necessita de um entendimento alargado na Assembleia da República).

Os constitucionalistas devem também ter o papel de esclarecer de forma inequívoca qual o papel de uma Constituição, e que possibilidades existem, em termos conceptuais, para esse papel.