Decorreu a 07 de Janeiro (20257 a apresentação do centro de conhecimento ImpACT da Escola Nacional de Saúde Pública, que tem como elemento agregador fundamental a investigação desenvolvida e o conhecimento produzido sobre as politicas públicas na área da saúde, desde a sua definição à sua avaliação.
O programa de trabalhos dessa manhã de apresentação, descrita oficialmente aqui, incluiu intervenções que deram uma visão da diversidade do trabalho realizado.
Deixo aqui o meu resumo das várias sessões, que reflete as minhas preferências naturalmente.
Notas finais da “Apresentação do Public Health Impact – Desenhar, acompanhar e avaliar, centro de conhecimento em saúde pública, com investigação orientada para a ação, incluindo políticas públicas”
Na abertura, por Rui Santana, foi referido que a ENSP tem uma tradição de intervenção na sociedade. Há a permanente procura de novos mecanismos de organização dessa intervenção, atualmente menos baseados em áreas disciplinares e mais orientados para grupos com competências diversificadas. O Centro de Conhecimento / Knowledge Center irá ser um desses novos mecanismos.
Chris Millett, Estilos de vida, numa perspetiva de saúde global
O novo centro de investigação é criado com uma orientação para soluções. Orientar para soluções necessita de um quadro de valores na definição do que é a solução adequada. É diferente de documentar e aumentar o conhecimento. O passo de passar da análise de conhecimento para a solução e a recomendação tem que tornar claros todos os passos. Mudar políticas é feita num quadro de valores que tem de ser enunciado. O “jogo político” (na influência sobre as políticas adoptadas) é parte do percurso. É crucial evitar conflitos de interesses. Parte do que se aprendeu é que as entidades afetadas reagem às políticas adoptadas.
A principal pergunta que surge é: como incluir no desenho, acompanhamento e avaliação de políticas públicas o ajustamento esperado das entidades e agentes?
A palavra chave desta intervenção é: isenção.
André Peralta-Santos, Estilos de vida, numa perspetiva de saúde global
Discutiu como o KC pode ter intervenção, mencionando a questão da formação técnica e da modelação de políticas de saúde. Na construção das políticas, é relevante incluir discussões estruturadas para apoiar o desenvolvimento de políticas.
Na avaliação de políticas de saúde, há vários desafios: na forma de comprar conhecimento pela administração pública, na capacidade de diferenciação de núcleos académicos, na criação de conhecimento não solicitado pela administração pública, na alteração de cultura de partilha de dados pela Administração Pública.
A principal pergunta que emerge desta intervenção é: Como conciliar o tempo da ação com o tempo da análise?
A palavra chave desta intervenção é: tempo
Joana Alves, Desafios da avaliação económica, da mais-valia clínica à sustentabilidade
Falou-se da importância de reconhecer a existência de perspetivas diferentes, com um exemplo da determinação de custos. Foi dado o exemplo do cálculo de custos indiretos atribuíveis à obesidade em Portugal e de xustos diretos com hospitalizações associadas à obesidade na população adulta. Outra linha de análise tem sido sobre os custos e consequências da insegurança alimentar.
A realização de estudos de custo-efectividade, incluindo revisões sistemáticas, é uma das principais atividades desta linha de atividade do centro.
A pergunta central decorrente desta intervenção é: como transformar o conhecimento gerado em políticas públicas?
A palavra chave desta intervenção é: mensuração
Pedro Laires, Desafios da avaliação económica, da mais-valia clínica à sustentabilidade
Foi apresentada o desenvolvimento de atividades baseadas na prática.Houve a preocupação de discutir os desafios das terapias avançadas, que têm um custo inicial muito elevado, mas ganhos de saúde ao longo do tempo. A existência de beneficios dispersos no tempo, com custos concentrados no momento atual leva à procura de mecanismos diferentes.
Foram focadas duas abordagens: i) evidência focada na doença (melhor o conhecimento de epidemiologia básica, carga e custo da doença), que obriga a condições de base que são um “bem público” (no sentido de todos poderem beneficiar dessa base); ii) evidência focada no produto. Ensaios clinicos, estudos de custo-efectividade, estudos de outcomes research (base da reavaliação).
A pergunta central emergente é: se a avaliação de tecnologias em saúde surge como “campo de batalha”, como ter espaço para criar evidência que é aceite por todos os intervenientes, com base na qual objetivos e valores podem construir políticas de saúde?
A palavra chave desta intervenção é: evidência
Julian Perelman, Integração de cuidados num sistema fragmentado
Foi dada a perspetiva da economia da saúde sobre a organização e os efeitos de intervenções nos serviços de saúde. Foi destacada a participação de economistas num assunto multidisciplinar. Foi dado como exemplo a avaliação da criação das USF, com pagamento baseado no desempenho, que melhorou os indicadores incentivados no curto prazo. Outro exemplo é a contribuição para um novo sistema de pagamento na área da saúde mental, com pagamento abrangente por doente, com ajustamento de risco, baseado no valor. É um exemplo da passagem da teoria à prática.
A pergunta que surge desta intervenção é: como estabelecer o âmbito da avaliação a ser feita, em que contexto e com que objetivo?
A palavra chave desta intervenção é: comportamento
Ricardo Mestre, Integração de cuidados num sistema fragmentado
Foi referido que a avaliação contribui para a boa governação e para o fortalecimento do processo democrático. Um dos temas de futuro apontados foi a reorganização do Serviço Nacional de Saúde realizada em 2022/2023.
A pergunta que surge desta intervenção é: qual o equilibrio entre avaliações internas (do decisor político) e avaliações externas, atendendo à capacidade de ter dados, à capacidade técnica, à imparcialidade, à capacidade de dedicação, e à capacidade de ter tempo para realização (incluindo a capacidade de aceitar o escrutínio público)?
A palavra chave que emerge desta intervenção: puzzle
Resulta do conjunto destas intervenções, 7 questões genéricas para a intervenção do KC, que a prática revelará quais as respostas que conseguirá dar:
1. Como realizar a navegação política (politics) das políticas de saúde (policies)?
2. Como gerir a relação eventualmente confidencial na discussão de algumas políticas (qualquer que seja a entidade, pública ou privada)?
3. Como gerir a diferença entre opinião (perito) e defesa de uma posição (advocacia)?
4. Como decidir a intervenção em termos de avaliação ex-ante, antes da política ser adoptada, avaliação ex-post, o que aconteceu na sequência da política, e avaliação em movimento (o que se sabe enquanto a politica vai sendo levada à prática)?
5. Como usar a vantagem da Universidade, ter o tempo de pensamento, para contribuir para desenhar, acompanhar e avaliar as políticas públicas – valores, metodologias, ter capacidade de agir em tempo curto?
6. Como construir o “puzzle” do acompanhamento e das avaliações parcelares?
7. Como passar dos “lamentos” às “soluções”?
As várias intervenções forneceram respostas a algumas destas questões.
O resumo, numa longa frase, desta manhã: intervir em políticas públicas implica independência e imparcialidade (evitar conflitos de interesses), sem descurar um equilibrio entre o tempo rápido da ação e o tempo mais lento do pensamento, usando um stock de conhecimento acumulado, gerado de forma a ser aceite por todos os agentes relevantes, considerar explicitamente os comportamentos de individuos e de grupos, prevendo antes, conhecendo depois para desenhar, acompanhar e avaliar.
A semana passada na área da saúde ficou marcada pela substituição forçada do Diretor-Executivo do Serviço Nacional de Saúde (SNS), que será acompanhada, segundo as notícias públicas, por uma redefinição do papel institucional da DE-SNS (Direção-Executiva do Serviço Nacional de Saúde). Tal como argumentei (ver aqui), era desde o início antecipável essa reformulação.
Esta turbulência na DE-SNS abriu espaço para posições a favor da sua extinção (ver aqui uma discussão recente, bem como os comentários recebidos). Contudo, está longe de ser evidente a vantagem da extinção do DE-SNS, mesmo que ainda não tenha sido completamente claro o papel que irá assumir no SNS.
É por isso útil relembrar pontos essenciais para uma decisão quanto à forma como a DE-SNS deverá contribuir para um melhor funcionamento do SNS.
O ponto de partida para essa reflexão deverá ser, a meu ver, o documento produzido pelo Health Cluster Portugal em 2021, que explica os principais elementos de racionalidade para a criação da figura da Direção-Executiva do SNS (denominada Instituto SNS no reflexão do Health Cluster Portugal).
Esta entidade deverá ter como missão: 1) gestão do SNS, 2) otimização do percurso do doente, e, 3) articulação com envolvente. Destas três funções, apenas as duas primeiras estão presentes na DE-SNS.
Assim, contrariamente ao que alguns possam pensar, não foi uma posição criada para uma pessoa, e que com a saída do primeiro Diretor-Executivo, deixaria de haver razão para a DE-SNS existir. Esta é uma perspetiva redutora e simplista. Fernando Araújo estava a desenvolver um bom trabalho (as críticas que se podem apontar não impedem um saldo globalmente positivo do tempo que passou à frente do DE-SNS). Contudo, a existência da DE-SNS não é condicional a uma só pessoa ter capacidade para cumprir esse papel. Não é pela saída de uma pessoa que uma instituição deve ser desmantelada. Este argumento é por isso fraco.
Há uma lógica de coordenação da rede de unidades do SNS que continua a estar presente.
O segundo argumento baseia-se na duplicação de tarefas dentro da administração pública que a DE-SNS significa e no esvaziamento da liberdade de decisão do poder político. Este argumento tem subjacente uma clara visão de “comando e controlo” como forma de gestão do SNS do Ministro da Saúde. Esta perspetiva foi explicitada por Correia de Campos em entrevista ao jornal Público (ver aqui), em que expressa a preferência por uma condução do dia-a-dia do SNS pelo Ministro da Saúde tendo como interlocutores as entretanto extintas Administrações Regionais de Saúde, os grandes hospitais, e mantendo em pleno a decisão de nomear diretamente as administrações das unidades do SNS.
Em contrapartida, o modelo DE-SNS para a gestão do SNS faz com que o Ministro da Saúde tenha apenas um interlocutor, a DE-SNS, que por sua vez coordena, com algum “comando e controlo”, as unidades do SNS (agora organizadas em ULS).
É uma forma de organização diferente, que liberta o Ministério da Saúde para pensar as políticas de saúde de uma forma mais geral, e sem ter necessidade de responder por cada dia de urgência fechada (e se houver muitos serviços fechados, a responsabilidade recai sobre o Diretor Executivo, que responde perante o responsável político), ou um outro qualquer aspeto desses, deixando de lado a microgestão do SNS a partir do Ministério da Saúde.
Sendo assim, a pergunta natural é como se deve organizar os órgãos de cúpula do Serviço Nacional de Saúde. Uma “velha” discussão sobre a organização do SNS é a separação entre a função de “pagador” – gestão das verbas recebidas via Orçamento do Estado – e a função de “prestador” – a gestão das unidades de prestação de cuidados de saúde. A relação entre estas duas funções deverá garantir que os dinheiros públicos são bem utilizados, através de contratos internos ao SNS (já existentes, sob a figura de contratos programa).
A DE-SNS, neste modelo, tem o papel de “negociar” com a ACSS os orçamentos das diferentes unidades do SNS sob a sua alçada. A ACSS terá o papel de financiador/pagador realizando a monitorização da utilização do orçamento e dos resultados alcançados.
O Ministério da Saúde tem o papel de definição da política geral de saúde, incluindo sector público e sector privado (com e sem fins lucrativos). Neste quadro, a SPMS (Serviços Partilhados do Ministério da Saúde) deverá ficar sob a coordenação da DE-SNS, sendo esta entidade a interlocutora com a ACSS para assegurar o financiamento da SPMS.
A DE-SNS para realizar a sua coordenação de forma eficaz junto das ULS necessita de ter “instrumentos” que façam a diferença e não possam ser ultrapassados por relações diretas das ULS com a ACSS ou mesmo com o Ministério da Saúde. Ou seja, o orçamento das ULS é negociado com a DE-SNS e a nomeação dos dirigentes das ULS deverá ser feita pela DE-SNS (o que tem a vantagem, para o bom funcionamento do SNS, de ser menos permeável à influência política para nomeações de dirigentes)..
A definição de instrumentos de financiamento do SNS, como os valores da capitação ajustada e índices de desempenho e de qualidade, deverão ser responsabilidade da entidade pagadora, a ACSS.
A DE-SNS deverá produzir, neste processo, um orçamento do Serviço Nacional de Saúde, que espelhe as opções de funcionamento do SNS e de cumprimento das políticas de saúde globalmente definidas pelo Ministério da Saúde.
Essencialmente, o que é necessário é encontrar a formulação que substitua a “articulação” entre duas ou mais entidades, como estava previsto no contexto dos estatutos da DE-SNS, por uma responsabilidade clara de cada uma das entidades.
O principal desafio para a nova equipa da DE-SNS é conseguir definir o tom certo de coordenação e liderança do processo de funcionamento de todas as ULS, sendo que a coordenação entre unidades intra-ULS tem de ser conseguida ao nível da gestão de cada ULS e a coordenação inter-ULS poderá necessitar de intervenção explicita da DE-SNS (o que para algumas situações poderá requerer “músculo” técnico e “músculo” político).
Outro desafio é a continuação do processo de simplificação burocrática iniciado pela primeira DE-SNS. Um terceiro desafio está associado à definição de novos modelos de trabalho, incluindo as novas oportunidades trazidas pela transformação digital e pelo aproveitamento de competências alargadas para as profissões de saúde (enfermeiros, farmacêuticos, psicólogos, fisioterapeutas, nutricionistas, etc) e de eventualmente antecipar novas profissões na área da saúde.
Para isso, é necessário que a DE-SNS tenha a autoridade de gestão que resulta da capacidade de estabelecer orçamentos e direcionar verbas intra-SNS (depois de negociada a verba global com a ACSS) e de nomear dirigentes.
Um outro ponto de clarificação é as relações com prestadores fora do SNS a que as unidades do SNS desejem recorrer. Neste caso, a oportunidade de utilização (disponibilidade e preço) poderá ser estabelecida por negociação centralizada por parte da ACSS, e o uso decidido por cada ULS e paga a partir do respetivo orçamento.
É também aqui aplicável o comentário recebido num post anterior, de que vale a pena reproduzir parte, pois corresponde a um bom sumário de uma tensão fundamental que está presente e que diferentes modelos gerem de forma distinta: “Finalmente, a importância da autonomia do SNS, como Instituto Público Especial, também uma “velha aspiração”, muito dependente de 2 fatores: (a) a cultura política predominante que tende a equacionar “o poder real do Ministério da Saúde” com a sua capacidade de intervenção direta na gestão do SNS e (b) a capacidade da DE-SNS de configurar e desenvolver as competências requeridas para liderar as transformações necessárias. Em relação a estes 2 aspetos, não é necessária uma argúcia extraordinária para ver exatamente onde estamos.” N
Em termos gráficos simplificados, na figura da esquerda encontra-se a situação atual, em que a “articulação” está é definida pelos círculos de cor azul. No lado direito, é representada uma alternativa com relações estabelecidas de forma mais clara. Qualquer que venha a ser o arranjo final definido será desejável estar mais próximo da figura da direita do que da esquerda.
Na sexta-feira, 17/01/2025, tive o prazer de participar numa das sessões da conferência dos 160 anos do DN (parabéns DN!)
O alinhamento do dia leva-me a fazer um pouco de resumo das duas sessões, a que acrescento alguns pontos adicionais que não houve tempo de introduzir.
O ínicio da tarde da conferência tinha:
As perspetivas para a economia portuguesa
Pedro Reis, Ministro da Economia
14h20 – As opções estratégicas da economia portuguesa
António Mendonça, Bastonário da Ordem dos Economistas
Isabel Ucha, CEO da Euronext Lisbon
João Moreira Rato, Presidente do Instituto Português de Corporate Governance
Pedro Pita Barros, Professor da Nova Business School
Moderação por Nuno Vinha, Diretor Adjunto do Diário de Notícias
As perspetivas para a economia portuguesa
As perspetivas para a economia portuguesa inserem-se num contexto internacional marcado por desafios e oportunidades. A confiança em políticas que fomentem o crescimento ganha força devido ao controlo da inflação, enquanto a Comissão Europeia, ao implementar o relatório Draghi, reforça a ideia de um novo ciclo que impulsione a economia europeia. Há aqui uma perspetiva positiva.
Prevê-se (deseja-se) a criação ou o crescimento de clusters estratégicos em setores como defesa, espaço, energia, indústria farmacêutica e logística, além de iniciativas relacionadas com a reindustrialização europeia. No entanto, há grande incerteza decorrente do conflito na Ucrânia, que representa um ponto de interrogação para 2025, considerado um ano de transição que poderá marcar uma evolução positiva ou negativa.
Portugal encontra-se numa posição estratégica para aproveitar estas dinâmicas globais. A aposta no Plano de Recuperação e Resiliência (PRR) surge como uma base essencial para preparar o país para um futuro mais otimista em 2026. O país tem sido reconhecido como um destino de políticas favoráveis ao investimento, mas enfrenta o desafio de reduzir tanto a carga fiscal como a burocrática para aumentar a atratividade para investidores estrangeiros. Além disso, o papel das grandes economias europeias, como Alemanha e França, é crucial neste contexto, dado o impacto da sua trajetória em áreas como a independência energética, a digitalização e as mudanças políticas.
A reindustrialização e a transição para uma economia verde são vistas como pilares centrais do crescimento sustentável. Esta visão inclui a promoção de tecnologias avançadas, mas com a cautela de evitar investimentos em tecnologias que ainda não estejam suficientemente maduras. A ideia de clusterização por blocos económicos, com enfoque na autonomia estratégica e integração europeia, surge como um caminho promissor. A verticalização das indústrias, a criação de projetos de grande dimensão e a atração de centros de competência europeus são considerados essenciais para a competitividade do país.
A simplificação dos processos administrativos é outro elemento-chave abordado. Iniciativas como a substituição de verificações manuais por verificações automáticas e a adoção de mecanismos pós-verificação visam desburocratizar o funcionamento do Estado. Esta abordagem foca-se na desmaterialização e na redução das obrigações de reporte, criando um ambiente mais ágil para as empresas e facilitando a execução de novos projetos.
Assim, do Ministro da Economia, há, como se poderia esperar, uma perspetiva positiva para alguns sectores, embora me pareça que teria sido igualmente útil saber que sectores poderão perder posicionamento relativo, pois não acredito que seja possível crescer significativamente em todas as áreas de atividade económica ao mesmo tempo (até porque algumas delas irão competir pelos mesmos recursos humanos).
As opções estratégicas da economia portuguesa
Esta sessão tem um título muito aberto, fazendo com que a discussão se disperse por vários aspetos, de acordo com a formação e a experiência profissional de cada um dos intervenientes.
Sem preocupação de identificar quem introduziu que tema, porque várias observações são suficientemente consensuais para receberem concordância de vários, da maioria ou nalguns casos, até de todos os intervenientes.
Foi referido que a dimensão do capital humano é crítica, o que será um dos pontos unânimes. A incapacidade de reter profissionais altamente qualificados, devido a condições salariais e de carreira pouco competitivas, reflete-se como uma limitação estrutural. É necessário criar condições atrativas para estas profissões, investindo em serviços de valor acrescentado e aprendendo com modelos de sucesso, como o irlandês. A automatização industrial, que aproxima cada vez mais a indústria do setor de serviços, é vista como um fator que redefine a produtividade, exigindo mais robótica e inovação. Aqui, a meu reparo pessoal é fazer mais sentido tornar Portugal um local interessante para ter as empresas com as posições que requerem elevadas qualificações, qualquer que seja a nacionalidade da pessoa. É mais exigente, e provavelmente mais duradouro.
O papel da inteligência artificial é destacado como uma área de potencial estratégico. Portugal tem oportunidades para se posicionar como um polo de inovação nesta área, investindo em infraestruturas como centros de dados e na melhoria da qualidade dos dados da administração pública. A simplificação regulatória e o fomento à inovação tecnológica podem tornar o país mais competitivo a nível global. No entanto, para isso, é necessário alinhar as políticas fiscais e regulamentares, garantindo uma paridade entre impostos para estrangeiros e portugueses, além de flexibilizar a legislação educacional para promover a formação de talentos.
No campo financeiro, enfatizou-se a importância de uma reforma fiscal que permita uma melhor canalização das poupanças para investimentos produtivos. Atualmente, grande parte das poupanças portuguesas está alocada em instrumentos de baixo risco e baixa remuneração, o que limita o seu impacto no crescimento económico. É fundamental explorar alternativas como mecanismos privados de acumulação de fundos para a reforma, incentivando uma maior diversificação e rentabilidade dos investimentos.
Em última análise, reflete-se sobre o papel de Portugal no panorama europeu e global, destacando a necessidade de pensar estrategicamente o futuro do país. Esta reflexão exige, a meu ver, uma abordagem diferente na noção de resiliência associada ao PRR (mais dinheiro), deve-se ter uma ideia de resiliência como capacidade de antecipar choques (vários foram apontados como possíveis face à evolução geopolítica mundial), absorver impactos, aprender com a experiência e ajustar-se rapidamente às mudanças.
Comentário geral e algumas coisas mais
Curiosamente, a conversa acabou por não tocar num ponto que politicamente tem vindo a emergir: a escolha entre política industrial focada em sectores (ou até em empresas que sejam campeões nacionais) e política industrial focada sobretudo criação de condições estruturais para o crescimento dos sectores que melhor os aproveitem. Para conseguir perceber melhor as opções e as escolhas a fazer deve-se começar por explicitar quais são os objectivos que se tem para a política industrial.
Coloquemos como objectivo central a melhoria das condições de vida, o que inclui o crescimento económico medido pelo aumento do PIB, mas também a procura da sustentabilidade ambiental, maior equidade na distribuição de rendimento e riqueza, e maior qualidade de vida. E se o crescimento económico é objetivo, então o crescimento da produtividade é um elemento central para o desejado crescimento económico, com aumento de salários e de riqueza. O foco deve estar em olhar para opções estratégicas que tenham a capacidade de aumentar a produtividade da economia portuguesa na próxima década.
Aumentar a produtividade média da economia decorre de conseguir aumentar a produtividade das empresas (através de investimento e de inovação), de fazer crescer as empresas de maior produtividade em cada sector, transformar ou fazer sair de atividade as empresas de menor produtividade, e aceitar que sectores económicos de maior produtividade crescem e sectores de menor produtividade encolhem. Não se pode desligar a evolução da produtividade da dinâmica empresarial.
Em geral, nos últimos tempos, quando se fala de opções estratégicas, remete-se para a escolha de sectores que se deve apoiar, em termos de políticas públicas, de alguma forma. O “alguma forma” pode ser dar apoios diretos ou indiretos ou pode ser remover obstáculos ao crescimento da produtividade.
Olhando para os obstáculos principais, consegue-se também perceber as motivações das várias das propostas que surgem com regularidade, sobre a necessidade de facilitar e induzir o investimento em inovação, mudanças no mercado de trabalho e falta de escala de muitas empresas portuguesas.
Então o que podem ser opções estratégicas?
Tenho uma clara opção por criar primeiro condições estruturais, e depois remover barreiras que possam existir em alguns sectores. Estar a escolher sectores pode correr mal, até porque essa escolha é feita num contexto onde muitos outros países têm empresas dinâmicas, e/ou intervenções de muito maior dimensão do que possível fazer a partir de Portugal.
Três “opções estratégicas” que me parecem centrais são:
Infraestrutura digital: assegurar o seu desenvolvimento de modo a que possa ser aproveitada por todas as empresas, incluindo as PME mais pequenas, e que favoreça o seu aumento de dimensão. Usar a Alemanha como ponto de referência para a criação de programas específicos ajudam pequenas e médias empresas (PME) a adotar tecnologias digitais, fornecendo financiamento, formação e acesso a redes de inovação é um bom ponto de partida.
Uma segunda grande opção estratégica é deixar de proteger o status quo e aceitar que o crescimento da produtividade decorre também da dinâmica empresarial, da criação de novas empresas e desaparecimento de outras. As políticas públicas devem ajudar às transições – colocar rapidamente disponíveis os ativos produtivos das empresas que fecham para que outras os possam usar – a preocupação com o fecho de empresas tem de incluir, além do que sucede aos trabalhadores, como se coloca a uso rapidamente os ativos produtivos dessas empresas, facilitar a passagem de trabalhadores de uns sectores para outros através da formação de novas competências.
A escolha de setores de atividade estratégicos é sempre tentadora, e se há bons motivos para argumentar que deve ser feita, também se encontram bons motivos para argumentar porque é dificil ser bem feita (como saber o que resultará no futuro de forma segura, com objetividade suficiente para ultrapassar entusiasmos do momento?). A minha sugestão é que essas escolhas sejam feitas com base nas áreas onde a investigação cientifica portuguesa se tenha conseguido destacar mais.
Embora seja frequente falar-se na maior ligação das universidades às empresas, ou das empresas às universidades, a opção estratégica deverá ser a de mudar a forma dos mecanismos financeiros usados: dar apoio às empresas, com discriminação positiva para pequenas e médias empresas (mas não as demasiado pequenas), para comprarem serviços de desenvolvimento tecnológico às universidades – pelo fluxo do dinheiro, tornar claro que as universidades têm de criar inovação para dar resposta às solicitações das empresas, que por sua vez devem ter como objetivo produtos e serviços que possam ser colocados no mercado europeu, pelo menos. Na verdade, o que importa é criar mecanismos financeiros que levem às empresas identificarem oportunidades de inovação, de produto ou de processo, que levam às universidades, que ganham se responderem aos desafios vindos das empresas. A inovação virá da universidade, mas a identificação da necessidade é trazida pela empresa. Ou seja, deixar de proteger o status quo também no formato dos mecanismos usados, e ter a ambição de procurar outros mecanismos que possam ser mais eficazes.
A forma pela qual se regem os apoios públicos é também ela uma opção estratégica até certo ponto. Que áreas de atividade económica se irão desenvolver mais decorrerá da capacidade de identificar oportunidades de forma descentralizada, por parte de cada empresa, e não da vontade de uma burocracia mais, ou menos, iluminada quanto aos sectores de atividade que serão campeões nacionais no futuro.
A terceira opção estratégica é pensar sempre à escala europeia, pelo menos. Qualquer apoio, sectorial ou a empresas, que seja dado através das políticas públicas deverá favorecer as empresas que tenham capacidade demonstrada ou a ambição clara e o potencial de a concretizar de serem internacionais. É essencial que as vantagens de dimensão do mercado europeu sejam usadas para garantir maior produtividade. Desenvolver projetos, empresas ou mesmo sectores de atividade que apenas têm viabilidade financeira de longo prazo se mantiverem uma situação protegida em Portugal deverão ser preteridos.
Não sendo propriamente uma opção estratégica, há uma preocupação adicional a ter em qualquer típo de política industrial que seja adoptada: assegurar a transparência e o escrutínio público da aplicação dos fundos públicos disponibilizados.
Uma escolha direta de setores preferenciais tem dois problemas de partida: a) saber quais são esses setores de sucesso futuro, em que a determinação burocrática poderá ser pior do que a tentativa e erro de ideias de forma descentralizada; b) outros países vão tentar fazer o mesmo, e como assegurar então que se consegue ter sucesso se todos estiverem a procura fazer o mesmo. Para que uma escolha de setores específicos possa ter resultados positivos, e não apenas “afundar” riqueza do país via despesa pública, é necessário garantir transparência e escrutínio público em todas as fases dessa escolha, é necessário evitar “teimosia de longo prazo” (continuar a insistir quando a informação que se recebe e o conhecimento que se constrói aconselham o contrário), e é necessário mostrar o retorno económico e social dos investimentos públicos realizados.
Estas ideias podem ser usadas para criar uma lista de verificação para avaliar propostas de opções estratégicas na economia portuguesa:
A proposta de opção estratégica, seja a nível das infraestruturas, das empresas ou sectorial, tem potencial para melhorar a produtividade média da economia através da inovação e/ou digitalização?
A proposta de opção estratégica tem, a médio prazo, capacidade para criar ou aumentar a escala europeia ou mundial de empresas de base portuguesa?
A proposta de opção estratégia favorece o alinhamento do meio cientifico e académico com as atividades económicas, no sentido que as universidades e os centros de investigação têm mais interesse em fornecer soluções para desafios identificados pelas empresas, seja no médio prazo através da investigação fundamental, seja no curto prazo, através de investigação aplicada?
A proposta opção estratégica é susceptível de incluir medidas de requalificação e transição dos trabalhadores para setores de mais elevada produtividade, facilitando a adaptação a novos trabalhos com novas competências?
A proposta de opção estratégia, se beneficiar de apoio de fundos públicos, tem mecanismos de transparência e responsabilização, assegurando que as decisões de financiamento público são transparentes, sujeitas a escrutínio e associadas a retornos económicos e sociais mensuráveis?
As respostas podem ser positivas, neutras ou negativas. Se uma proposta de “opção estratégica” (o que quer que seja incluído nesse termo) falhar em dois ou mais destes critérios (tiver duas ou mais respostas negativas), deverá ser reformulada ou abandonada.
Deixo a cada um o “divertimento” de aplicar estas cinco perguntas à sua “opção estratégica” preferida.
Em dezembro de 2024 tornou-se conhecido o valor da habitual transferência extraordinária para as entidades do SNS (agora as Unidades Locais de Saúde, anteriormente os hospitais EPE) regularizarem as dívidas vencidas (que incluem os pagamentos em atraso, ou seja 90 dias de atraso adicionais aos 90 dias que definem o que é a dívida vencida).
O valor de cerca de 975 milhões de euros aproxima-se, em larga medida, do valor esperado da dívida vencida até ao final do ano (os números finais de 2024 ainda não se encontram no domínio público), sendo superior ao valor dos pagamentos em atraso conhecidos. Em novembro de 2024, o último valor conhecido à data de escrita, os pagamentos em atraso tiveram uma magnitude de 554,5 milhões de euros, com um ritmo médio mensal de crescimento de cerca de 55 milhões de euros (embora em aceleração).
Será de esperar que em janeiro de 2025 o valor dos pagamentos em atraso seja residual, uma vez que a transferência realizada deverá permitir eliminar quer o stock de pagamentos em atraso quer o fluxo provável adicional a partir da dívida vencida (que se não for paga passará a pagamentos em atraso).
Deste ponto de vista, a transferência definida em dezembro de 2024 tem o potencial de (quase) “zerar” os pagamentos em atraso.
Em contraponto a esta visão positiva do efeito, imediato, há a tradição de transferências passadas, de elevada magnitude, não terem conseguido, nos últimos 13 anos (desde que há dados fiáveis e regulares), resolver o problema. Em anos recentes, os pagamentos em atraso no final do ano, após a transferência extraordinária, aproximaram-se de zero, e os orçamentos iniciais do SNS tiveram reforços generosos das verbas iniciais.
Mesmo no ano de 2024, o ritmo de crescimento dos pagamentos em atraso foi em média de 55 milhões de euros por mês, sem efeito aparente resultante da mudança de Governo ou de mudança da Direção-Executiva do SNS (sensivelmente pouco mais de um mês depois da entrada em vigor do novo Governo).
Assim, embora o Governo tenha criado condições que surgem adequadas para acabar com o problema dos pagamentos em atraso, é natural que permaneça alguma dúvida sobre se tal será o caso. Apesar de só no futuro se vir a conhecer o resultado deste esforço, também aparenta ser razoável esperar que futuras decisões sobre continuação, ou até substituição antecipada, de equipas de gestão das ULS possa vir a estar ligada à evolução dos respetivos pagamentos em atraso, como indicador da respetiva capacidade de gestão, num quadro inicial de orçamento “adequado” e baixo volume de dívida vencida e de pagamento em atraso, um renovar do problema dos pagamentos em atraso numa ULS terá de ser muito claramente explicado. O facto de se “limpar” dívidas passadas deverá permitir um pagamento atempado regular, o que se deverá materializar em preços mais baixos de fornecedores (que deixaram de precisar de incluir no preço o custo financeiro de receber as verbas devidas com grande atraso).
Neste contexto, é de esperar que em 2025 haja algures no Ministério da Saúde ou no SNS uma equipa com a missão de acompanhar a gestão financeira das ULS (seja na Direção-Executiva do SNS, seja na Secretaria de Estado da Gestão da Saúde, ou mesmo com ambas, com alguma redundância, que poderá ser útil nesta fase).
As duas figuras seguintes ilustram o ciclo de crescimento dos pagamentos em atraso, seguido de regularizações extraordinárias, seguidas de novo crescimento. A segunda figura contém as estimativas de crescimento médio mensal, com um valor de 55 milhões de euros na última fase de tendência, que é similar os meses anteriores à pandemia.
Adalberto Campos Fernandes, ministro da saúde de 2015 a 2018, deu a 8 de janeiro (2025), uma entrevista ao Jornal público em que coloca várias questões (e propostas de resposta) relevantes.
Primeiro, a necessidade de repensar o que significa o Serviço Nacional de Saúde (SNS) assegurar o acesso a cuidados de saúde na combinação de prestação direta própria (pública, via SNS) e de contratação (e/ou aquisição) de serviços ao sector privado (com ou sem fins lucrativos). Não há referência à revisão de papel do SNS enquanto mecanismo garante de proteção financeira. permanecendo por isso sem contestação a ideia do SNS financiado por impostos como instrumento central de proteção financeira, aliás como estabelecido na Constituição da República Portuguesa. E a revisão desta combinação é vista como levando diversos anos a concretizar, indo além de uma legislatura de 4 anos. Relativamente a este ponto, embora entendendo que seja natural a proposta avançada de um pacto político para a saúde como forma de dar estabilidade à “reforma” de vários anos, creio que se pode pensar numa alternativa- encarar a transformação necessária como um processo permanente de aprendizagem e ajustamento do SNS. É uma forma de reconhecer que qualquer reforma pensada hoje estará provavelmente desatualizada quando terminar a sua implementação. Daí que surge como mais interessante, a meu ver, a noção de aprendizagem e ajustamento regular (pensado em permanência no que deve ser), numa lógica de construção de um sistema de saúde e de um serviço Nacional de Saúde resilientes. Importa por isso fazer uma definição de mecanismos de ajuste contínuo do SNS (por exemplo, um departamento de estudos e de aprendizagem permanente na ACES, ou na DE-SNS, de no próprio ministério da Saúde) em vez de um pacto para a saúde. Claro que as duas ideias não são mutuamente exclusivas.
O segundo grande tema do artigo é o papel da DE-SNS – Direção Executiva do SNS (incluindo a possibilidade da sua extinção). Ora, quanto à DE-SNS, partilho a visão expressa em documento elaborado há poucos anos pelo Health Cluster Portugal, onde se detalha um papel claro de organização e e de gestão para a DE-SNS. O problema atual da DE-SNS não está propriamente na sua existência. Está na ambiguidade de relacionamento que existe dentro do sector público da saúde, com funções repartidas entre ACSS, DE-SNS, SPMS e Ministério da Saúde (por exemplo, as negociações salariais e de condições de trabalho com os sindicatos das profissões de Saúde). As múltiplas “articulações” a estabelecer entre entidades, e as várias consultas, nos processos de decisão, de umas entidades a outras tendem a criar ambiguidade de responsabilidade de decisão e maias morosidade na decisão. É como se uma empresa de grande dimensão se decidisse separar em várias, ficando uma com o CEO (e COO (Chief operating officer)), outra com o CFO (Chief financial officer), outra com o CIO (Chief information officer), etc. Há uma clara necessidade de estabelecer processos de decisão mais escorreitos e sem dúvidas sobre que decisões pertencem a que entidade. Também julgo central que a DE-SNS assuma a realização de explicitar que caminho se pretende seguir na organização das unidades de prestação de cuidados de saúde do SNS, criando os documentos que sirvam de guia estratégico para as Unidades Locais de Saúde (afinal estas são a unidade fundamental em termos da prestação de cuidados de saúde), tendo em conta a sua autonomia de gestão. Precisam de ter um quadro orientador para a definição das suas estratégias próprias. O estabelecer a estratégia global, dentro da visão que seja estabelecida pelo Ministério da Saúde, e a sua comunicação efectiva às ULS deverá ter primazia, na atuação da DE-SNS, face à micro gestão das ULS. Um exemplo dessa micro gestão é ser a DE-SNS a controlar (ou a definir diretamente/ escolas de urgência hospitalar (tarefa que deverá ser realizada por cada ULS). Assim, antes de avançar para uma decisão de extinção da DE-SNS, será de lhe dar o quadro de atuação adequado. As dúvidas levantadas por Adalberto Campos Fernandes têm toda a razão de ser, e é necessário haver uma (re)definição de responsabilidades, incluindo a de condução (explicitação e comunicação) de uma estrátégia para a rede de unidades de prestação de cuidados de saúde que faz parte do SNS.
O grupo de trabalho – plano de emergência e transformação na saúde (GT-PETS) tornou público o seu primeiro relatório, depois de alguns dias (horas?) de circulação informal. Nem sempre é claro se este tipo de acompanhamento deve ser feito sob os holofotes da discussão pública. Claro que a partir do momento em que é constituído um grupo de trabalho com essa missão explícita, torna-se inevitável que os relatórios produzidos venham a ser tornados públicos (e não fiquem apenas a circular de forma informal). Se o acompanhamento fosse realizado por uma equipa interna do Ministério da Saúde, não haveria necessariamente a exposição pública que é esperada com um grupo de trabalho externo nomeado para o efeito. A disponibilização pública do relatório do GT-PETS é útil como instrumento de discussão técnica (e não apenas política), dado que este grupo de trabalho deverá fazer o “acompanhamento e seguimento da implementação e desenvolvimento” do PETS. Será por isso o primeiro de vários. É um relatório positivo, no sentido de ter uma estrutura clara, e de ter uma interpretação objetiva, na maior parte das considerações apresentadas, dos dados recolhidos e analisados. Sendo este o primeiro relatório, é legitimo esperar que os próximos relatórios tenham a capacidade de serem mais precisos nas definições e nos indicadores, na sua definição, recolha e interpretação. Em concreto, alguns termos deverão ser tornados precisos. Por exemplo, cumprimento “regular” (dos tempos de resposta) significa cumprimento em 80% dos casos, em 50% dos casos ou outro valor? Em algumas das medidas analisadas, a ambiguidade estava na própria medida. Como exemplo, “aproximação do SNS ao cidadão através da Linha SNS24”, não cumprir seria não haver qualquer chamada por iniciativa SNS24? É que sendo referido o número de “chamadas aos doentes” que foram feitas, sem se saber o que se esperava no momento de início da medida, permite qualquer conclusão. Ou seja, para os indicadores das várias áreas, estes deveriam ser claramente descritos e definidos, bem como os valores de referência para avaliar do sucesso (até em termos de evolução, ter vários valores de referência para poder-se concluir por falta de sucesso, algum sucesso, muito sucesso terá, a meu ver, algum interesse). Alguns dos indicadores usados na apreciação pelo GT são claros, como o número de cirurgias não oncológicas fora do TMRG. Outros são difíceis de perceber como calcular. Na medida “C.1 – Separação das especialidades de ginecologia e de obstetrícia, b) minimizar ocorrências de atendimento de utentes com necessidades ginecológicas por profissionais especialistas em Obstetrícia”, minimizar significa 0 (zero) ou um valor pequeno (qual?), e “necessidades ginecológicas” é algo que se encontra bem definido e medido? Esta é uma dificuldade do PETS, e o GT tem como comentário “Esta medida não está implementada e será de difícil implementação”, sendo provavelmente lícito adicionar que será de complicada medição (os custos de avaliar de forma precisa o tipo de “necessidade” envolvida provavelmente não justificam os benefícios que seriam retirados do conhecimento obtido). Noutras medidas, a ambiguidade na escrita da medida original no PETS exige um pouco mais de análise. Não basta ter um indicador numérico. Um exemplo é a “Medida A2: Criação de Centros de Atendimento Clínico para situações agudas de menor complexidade e urgência clínica”, em que se considera concluída por terem sido criados dois CAC – Centros de Atendimento Clínico, em Lisboa e no Porto, com atendimentos realizados. Contudo, não se sabendo quantos se pretendia criar, e que efeitos se pretendiam alcançar, não é tão simples dizer que foi realmente concluída com sucesso. Abrir mais pontos de atendimento gera normalmente mais utilização. O importante desta medida não é saber se teve atividade, e sim saber se desviou atividade de outras unidades, nomeadamente diminuindo a pressão nas urgências hospitalares próximas. O esforço de análise envolve análise estatística adicional. Adicionalmente, de um ponto de vista de gestão do sistema de saúde, será relevante saber, num relatório futuro, se os custos de abertura destes CAC são compensados pelos benefícios deles retirados (isto é, quais seriam os custos para o SNS se estes CAC não tivessem sido abertos, numa perspetiva de gestão do SNS). Há igualmente situações em que a informação obtida e cruzada deixa necessidades de clarificação, reconhecidas, e bem, pelo GT, como sucede com referência à “Medida A3: Implementação da consulta do dia seguinte nos Cuidados de Saúde Primários para situações agudas de menor complexidade e urgência”. Por seu lado, as fontes dos dados deverão ser referidas, quer estejam em domínio público, ou não. O cumprimento do prazo de elaboração do relatório do GT determinou, provavelmente, que não tenha sido recolhida toda a informação pretendida, e é de reconhecer como positiva a decisão de apresentar o relatório identificando as limitações a serem resolvidas, espera-se, em futuras edições. Embora mencionada apenas brevemente, há aparentemente um apoio profissional (da IQVIA) na criação dos instrumentos de acompanhamento. É adequado que o GT tenha apoio técnico e logístico na recolha e processamento da informação necessária, e que daí resulte eventualmente um documento técnico separado, libertando o relatório de acompanhamento para a interpretação dos indicadores e para a produção dos indicadores. É importante que seja conhecido o processo de recolha e de tratamento de dados, para que possa haver replicabilidade do trabalho realizado, e avaliação da qualidade do processo. Porém o relatório de acompanhamento deverá centrar-se no essencial, e os elementos que permitam a avaliação externa da qualidade técnica do relatório de acompanhamento podem ficar detalhados em documento complementar. Globalmente, é interessante perceber em que medida a informação do portal da transparência do SNS é passível de ser usada nestes relatórios de acompanhamento (procurarei voltar a este aspeto no futuro próximo), e se as séries estatísticas que estão a ser recolhidas para este acompanhamento passarão a ser parte do catálogo deste portal da transparência do SNS. O primeiro relatório do GT-PETS é um documento útil, pela informação que contém e pela honestidade, em geral, das apreciações e das recomendações produzidas, e será certamente melhorado em próximas versões.
Momentos económicos... e não só 