A Portaria 302/2024 fornece um processo estruturado para a criação de unidades USF-C, detalhando as etapas de candidatura, aprovação e implementação. O modelo USF-C promove o envolvimento do setor privado (com fins lucrativos) e social (privado sem fins lucrativos), aumentando potencialmente a capacidade de resposta às necessidades locais de saúde em termos de médicos de família. Nomeadamente, pela decisão em focar as populações sem médico de família e procurar garantir a equidade geográfica (ou pelo menos melhorar). Não deixa, contudo, de ser responsabilidade do SNS garantir que as USF-C dão acesso similar, pelo menos, a cuidados de saúde primários quanto comparadas com as USF-B. E nesse sentido, o da responsabilidade da garantia de acesso, as USF-C não são privatização dos cuidados de saúde primários (privatização seria o SNS deixar de ter responsabilidade na garantia de acesso). Os mecanismos de acompanhamento regular, incluindo a avaliação da qualidade através de uma matriz nacional e as revisões trimestrais/anuais, estão bem documentados, em termos conceptuais, ficando por conhecer os detalhes da sua concretização. O processo de seleção de entidades privadas não é totalmente transparente, nesta fase. Os critérios de adjudicação de contratos carecem de uma elaboração pormenorizada e o equilíbrio entre preços e outros elementos deverá ser devidamente justificado (eventualmente em documentos complementares às peças legais que venham a ser necessárias). Deverão existir métricas de avaliação explícitas para a qualidade além da experiência e qualificações. Por exemplo, incluir elementos de satisfação dos utentes ou resultados clínicos. Há que garantir a transparência através da publicação de relatórios de avaliação pormenorizados, ou de publicação regular da informação estatística, facilmente acessível a toda a população.Para evitar potencial fragmentação pela introdução de entidades privadas no quadro dos cuidados de saúde primários do SNS é necessário dar atenção aos requisitos de integração de processos e de informação, como a partilha obrigatória de dados e a interoperabilidade entre as unidades públicas USF-Cs e o SNS. É bom antecipar as necessidades de formação aos prestadores privados para garantir o alinhamento com os protocolos do SNS. Tomando agora alguns pontos em maior detalhe. Em termos de pagamentos e responsabilidade financeira, a conjugação de pagamentos por capitação e de incentivos ao nível da USF-C é complexo, tanto mais que em processo concursal as candidaturas indicarão o preço a que estão dispostas a prestar o conjunto de serviços a prestar (que precisa de ser definido claramente).Para a constituição das USF modelo C (USF-C) são considerados dois critérios, a serem ambos respeitados. Primeiro, a taxa de cobertura de utentes com médico de família tem de ser inferior à média nacional há mais de um ano (pelo menos, suponho). Aparentemente, outra forma de ler este critério quantitativo é estar, em dois anos consecutivos, pelo menos, abaixo da média nacional da taxa de cobertura por médico de família. Este não será um critério muito exigente, devido à inércia do indicador (quer as contratações de médicos de família quer a evolução da população de cada USF não geram flutuações muito grandes de ano para ano) e haverá sempre unidades acima da média nacional e unidades abaixo da média nacional. Não é claro se se está a falar da média simples do indicador, calculado para todas as USF, ou se é o valor médio ponderado, em que cada USF é ponderada pelo número de pessoas abrangida (o que faz com que a média nacional seja dada pelo valor total de pessoas sem médico de família sobre o total da população residente abrangida pelo SNS). Por outro lado, este critério é também compatível com valores muito elevados de cobertura. Atualmente, não é um critério que venha a da origem a situações menos naturais. Mas em situações com elevada cobertura da população residente por médicos de família poderá ser menos evidente o interesse deste critério. Como exemplo de uma situação extrema, que está longe de se verificar e que não é previsível que se venha a verificar a curto prazo, se todas as zonas relevantes menos uma tivessem cobertura de 97% da população, e uma zona geográfica tivesse cobertura de 95%, esta última zona cumpriria o critério de estar abaixo da média nacional, embora se possa argumentar que o valor absoluto elevado não justificaria a criação de uma USF-C. Esta observação leva ao papel do segundo critério, que exige um mínimo de 4000 utentes sem médico de família atribuído, sendo, contudo, necessário definir a zona geográfica relevante. Será natural que seja neste contexto uma ULS, embora em alguns casos tal possa corresponder a uma extensa área geográfica, e cumprir este critério em zona geográfica de grande dimensão obrigará a reafectar utentes por médico de família para manter concentração geográfica de utentes por USF.Quer num critério quer noutro, ganharia clareza ter sido especificada a unidade geográfica de referência. A especificação de um mínimo de utentes sem médico de família atribuído procura assegurar que há um problema quantitativamente relevante, em que a criação de uma USF-C crie massa crítica suficiente para que a nova unidade possa ter economias de escala suficientes para um funcionamento eficiente. É interessante que seja dado a conhecer o que deu origem a este critério quantitativo.O artigo 3º estabelece que cabe à ACSS fixar o valor da contratualização. Suponho que sejam os parâmetros do modelo de remuneração que será descrito em regulamentação específica. Este valor tem como referência a região, não sendo, porém, claro se região se refere à zona de abrangência de uma ULS ou se várias ULS se encontram inseridas numa mesma região.O artigo 4º controla, ou tenta controlar, a composição da equipa da USF-C, o que desde logo pode retirar autonomia e capacidade de inovação à proposta de organização da USF-C. Havendo um modelo de pagamento por capitação e um conjunto de indicadores de acompanhamento, o controle da capacidade assistencial deverá ser realizado através desses indicadores e não por controlo direto (que terá sempre custos de monitorizar acrescidos) da equipa da USF-C.O que é definido como número “adequado”, e por quem, poderá permitir alguma flexibilidade de avaliação das propostas a USF-C, que deverá sobretudo responder à questão de saber se a equipa proposta terá incapacidade em responder às exigências assistenciais previstas. Em caso afirmativo, a candidatura deverá ser rejeitada. De outro modo, não deverá ser rejeitada mesmo que a composição das equipas não corresponda a composição que seria escolhida por quem está a avaliar as candidaturas a USF-C (isto é, deve-se dar espaço à inovação na organização, em vez de ser um “jogo de adivinhar” o que está na cabeça de quem avalia). É colocada a restrição de os membros da equipa, sócios ou acionistas da candidatura a USF-C não serem aceitáveis se tiveram vínculo contratual ao sector público nos últimos 3 anos (e não estando atualmente em situação de reforma). Esta restrição procura assegurar que a criação das USF-C não implica uma transferência de capacidade dentro do SNS e que consegue trazer mais capacidade de médicos de família ao SNS. Sendo uma intenção adequada ao contexto do problema de falta de cobertura por médicos de família, a minha principal preocupação está na credibilidade futura desta imposição. É razoável esperar que no processo de candidatura a USF-C esta condição seja respeitada pelas candidaturas. Os problemas desta regra poderão surgir mais tarde. Se passados vários meses, uma USF-C aprovada e a funcionar colocar a questão de ter perdido alguns profissionais de saúde e só os conseguir substituir por outros profissionais de saúde que saíram há menos de 3 anos do SNS, deixando como opção à ULS (ou à ACSS, ou à Direção-Executiva) a decisão sobre encerrar a USF-C ou deixar realizar esse recrutamento, receio que se acabe por aceitar o recrutamento (que será provavelmente a melhor decisão a tomar nesse momento). A suceder, abre a possibilidade de outras situações similares irem surgindo, acabando por se traduzir em menor acréscimo de capacidade do que se antecipava mesmo no momento de aceitação das propostas vencedoras a USF-C. Não fazer esse recrutamento, se vier a ser necessário, corresponderia a ter USF-C a encerrar antes de concluírem um ciclo de contratação, gerando certamente problemas de gestão política, mesmo que seja uma parte minoritária das USF-C a apresentar este problema. E quantas mais USF-C se criarem mais provável é que, estatisticamente falando, surjam problemas que testam a coerência das regras, e sobretudo as destinadas a evitar migração de capacidade internamente ao SNS.A constituição de uma USF-C pode ser feita, de acordo com a Portaria, por concurso ou por contrato direto. As regras no formato de concurso permitem que o critério único seja o preço mais baixo (calculo que haja um preço máximo, definido com base na capacitação ajustada que seria aplicada se fosse uma USF-B), ou então é possível dar até 35% de ponderação a outros fatores (o que permite valores mais elevados para elementos como anos de experiência e habilitações dos profissionais da USF-C, “a inovação, o impacto social e a existência de municípios como parceiros”.Aqui a minha preocupação estará em como assegurar que uma vez obtido o preço mais elevado através da inclusão desses outros fatores, incluindo a composição das equipas, essa configuração de profissionais de saúde envolvidos não se altera ao final de alguns meses. Não me pareceu que exista qualquer mecanismo de revisão preço pago caso haja uma alteração significativa dos fatores que são incluídos nos 35% dos critérios que não são o preço. O aceitar preços mais elevados para “remunerar” elementos que podem ser facilmente alterados exigirá uma monitorização frequente e com consequências automáticas. E nesse sentido, a participação de municípios será algo mais facilmente verificável e mais facilmente uma característica permanente do que o “contributo para a inovação” (ou até mesmo a configuração das equipas). De outro modo, o sistema de seleção das candidaturas vencedoras fica vulnerável a manipulação. A monitorização está prevista (Artigo 10º) e os indicadores que garantam que não há diminuição dos elementos que foram usados na definição de “proposta economicamente mais vantajosa” devem estar presentes. A redação do Artigo 5º permite que haja um enviesamento a favor de candidaturas com participação de municípios, que se traduz em possibilidade de um pagamento (preço) mais elevado nesse caso. Não é apenas de em situação de igualdade de condições propostas, optar pela candidatura que tem um município como parceiro. O aumento de preço, usando apenas a matemática do critério, poderá ser significativo.É útil aqui ter um pouco mais de formalização na discussão. 

Face a uma proposta que tivesse um preço 10% abaixo do preço máximo admissível no concurso, com todos os outros fatores iguais, e sem município envolvido, se a ponderação dada à presença de munícipio for de 15% (e 85% para o elemento preço), então uma candidatura com a presença de munícipio pode ter um preço 18% superior, o que neste caso seria ter o preço de candidatura igual ao preço máximo. Se o critério der o menor peso possível ao preço, 65%, sendo o restante atribuído ao fator munícipio, então a vantagem de ter um munícipio como parceiro sai reforçada, e o preço poderia ser quase o dobro da candidatura sem ter um município como parceiro e ainda assim ter um “score” de pontuação mais favorável. Parece ser de alguma forma um “prémio” excessivo para esta participação de um munícípio. Daqui resulta que a ponderação dada à parceria com munícipio deverá ser cuidadosamente avaliada nas suas implicações quantitativas para evitar que o critério permita preços excessivamente acima dos candidaturas rivais (sem munícipio) e assim ganhar. A vantagem quantatitativa será dependente da regra usada, e a que usei como ilustração é apenas uma de muitas possíveis. E em cada regra, a vantagem surgirá de forma diferente.Calculo que haverá também que venha expressar a preocupação oposta – o ser dado atenção ao preço “negligencia” a qualidade dos cuidados prestados. Essa preocupação é controlada pela definição das condições de candidatura, por um lado, e por monitorização de indicadores, por outro lado. O preço (custo da prestação do serviço) deve ser sempre um fator importante. E incluir na ponderação outros elementos dificilmente verificáveis não facilita a transparência do processo (por exemplo, não é simples verificar que são cumpridas promessas de inovação).Sobre a utilização de critérios adicionais ao preço, deixo para leitura um texto sobre o assunto: Understanding public procurement within the healthsector: a priority in a post-COVID-19 world. Além deste aspeto, globalmente, será relevante conhecer os detalhes de como uma USF-C é encerrada – que circunstâncias, com base em indicadores, levam à decisão de terminar uma USF-C? Qual o máximo de responsabilidade (risco) financeira pode suportar a parte privada da relação? Como se irá processar a renvação da USF-C (novo concurso?)? etc.É sempre bom conhecer que decisões serão tomadas em todas as contingências que seja possível prever, incluindo as que se prefere que não aconteçam (e saber o que é feito nessas situações é também uma forma de criar um enquadramento tal que os agentes económicos envolvidos as procuram evitar), e ter definido claramente quem tem poder de decisã se surgirem contingências não antecipadas.  Sendo a iniciativa das USF-C uma decisão política, poderá ser um instrumento útil no processo de conseguir atrair especialistas de medicina geral e familiar para o SNS. Como formato novo e sobretudo, como formato contratual, terá exigências diferentes na construção e acompanhamento face às USF-B. É normal que venham a gerar posições contra e posições a favor. Em termos de resultado esperado, muito dependerá dos termos contratuais que venham a ser estabelecidos, e estes deverão ser fortemente escrutinados antes de serem adotados. Prevenção (de problemas) é também importante neste assunto.