Foi anunciado, pela Ministra da Saúde, o avançar da constituição de Unidades de Saúde Familiar (USF) modelo C. Sendo uma “novidade” prevista há décadas, devemos procurar conhecer bem as suas potenciais vantagens e os seus riscos de problemas.

Devemos pensar em como a criação deste modelo C para as USF afetará os cidadãos (utentes do Serviço Nacional de Saúde), os profissionais de saúde e o Serviço Nacional de Saúde (SNS) e as suas contas e relações internas.

Face aos modelos já existentes de USF, o que muda realmente?

Para o cidadão, em termos de regras e condições para aceder a um médico de família, o modelo C não deverá diferir do modelo B atualmente dominante e tendencialmente generalizado a toda a população.

Se a criação de USF modelo C trouxer mais médicos de família para o SNS, mais pessoas poderão vir a ter médico de família atribuído. Neste caso, haverá uma evolução positiva para a população.

O principal risco, aliás reconhecido publicamente, é haver desvio de médicos de família para as novas USF modelo C que de outro modo estariam no SNS.

Desconheço se houve alguma quantificação prévia ou trabalho de conhecimento sobre este efeito, que será central para o sucesso ou insucesso da iniciativa. Tenho alguma curiosidade sobre que trabalho de apoio a esta iniciativa terá eventualmente sido dado pelo PlanAPP (“O PlanAPP é um organismo do Estado que apoia a definição e implementação de políticas públicas e a análise prospetiva”).

A sugestão de que se tentará de alguma forma administrativa impedir a passagem de médicos de família do SNS atual para o modelo C será provavelmente inconsequente.

Não será provavelmente possível impedir alguém de se desligar do SNS. Não será provavelmente realizável monitorar todas as contratações que as unidades modelo C, geridas por partes privadas, venham a fazer e ter o Ministério da Saíde, profissional de saúde a profissional de saúde, a aprovar, ou não cada, uma dessas contratações das USF modelo C. Além disso, tentar fazê-lo é desde logo uma contradição clara com a ideia do modelo C ter maior autonomia de gestão.

Adicionalmente, para os médicos que não estão atualmente no SNS e que poderiam vir a estar, é impossível evitar que considerem as USF modelo C como uma das suas alternativas de trabalho.

Para os profissionais de saúde, as USF modelo C têm, em princípio, a vantagem de lhes dar maior autonomia, supostamente na forma de se organizarem. Em contrapartida, o seu pagamento terá de sair das verbas de um contrato programa, que previsivelmente terá incluídos pagamentos de acordo com objetivos. 

Se assim for, irá haver para estas unidades uma maior incerteza financeira do que para os profissionais de saúde que permanecem no SNS (é normal que venham a ter uma incerteza financeira maior do que as USF modelo B, por exemplo). E não se excluirá o risco de algumas destas USF modelo C virem a ter resultados operacionais negativos e até mesmo de fecharem. A contratação de entidades privadas (com ou sem fins lucrativos) significa que estas terão de enfrentar o habitual risco de saída de atividade, como parte do quadro geral de funcionamento. 

Para o SNS enquanto entidade responsável por garantir aos residentes em Portugal o acesso a cuidados de saúde necessários, o modelo C acarreta exigências fortes na capacidade de estabelecer contratos programa, começando com o desenho das regras dos concursos que foi anunciado virem a ser usados para escolher os parceiros para estas USF modelo C a criar.

Será fácil pequenos detalhes que sejam ignorados ou mal tratados virem a criar grandes problemas no futuro.

Há duas características fundamentais que terão de ser muito bem estabelecidas. Primeiro, qual o horizonte temporal dos contratos. Não faz sentido serem anuais, pois será preciso algum tempo para que os grupos de profissionais que estejam em cada uma das unidades de modelo C possam ter interesse em fazer investimentos nos serviços que prestam.

Contudo, tem também de ser garantida a capacidade do SNS em tomar conta de uma destas unidades modelo C se houver mau desempenho, ou ameaça de saída ou fecho da unidade (tecnicamente, a capacidade obviamente existe, há que assegurar a capacidade legal de o fazer).

Qualquer um dos lados, SNS e entidades que participem no modelo C, quererá evitar ficar “refém” do outro lado, o que vai exigir um bom desenho contratual. Se for feito à pressa, é mais provável que venha a ter problemas.

O segundo aspecto central é qual a credibilidade de respeito do contrato programa por cada uma das partes. Mudanças políticas podem surgir, e essa incerteza poderá limitar a disponibilidade de investimento e esforço dos que vierem a ser parceiros no SNS no modelo C. 

Por outro lado, será preciso ter um conjunto de indicadores calculados em tempo (quase) real para monitorização de desempenho de forma auditável por terceiras partes que tenham de vir a arbitrar diferenças (ou mesmo conflitos).

Esta necessidade de capacidade técnica de análise económica e de análise legal dos contratos programa terá de existir centralmente no SNS. Não é uma capacidade que consiga ser sustentada em cada uma das ULS em que as unidades modelo C venham a estar inseridas.

Para o objetivo de conseguir maior cobertura da população por médicos de família, o sucesso da iniciativa depende da capacidade das USF modelo C em atrair profissionais de saúde que estão atualmente fora do SNS (se houver apenas passagem do SNS para este novo modelo, em termos agregados pouco mudará, embora haja provavelmente grupos de cidadãos que ficariam a ganhar e grupos que perderiam a assistência que têm atualmente de médico de família). 

Para que essa atração de “mais capacidade” ocorra, os contratos a estabelecer vão ser cruciais, e vão exigir uma forte capacidade técnica na sua elaboração.

A criação das USF modelo C, do ponto de vista político, é uma opção legítima. Do ponto de vista da necessidade, fica em aberto para se ver se os valores financeiros que venham a estar envolvidos não teriam capacidade de atrair profissionais de saúde para o modelo B atual, e para se ver se há, ou não, transferência dentro do SNS para este modelo C de profissionais de saúde. Do mesmo modo que se avançou para a criação das USF modelo C será interessante perceber que variantes das USF modelo B poderão ser ensaiadas, a partir de propostas dos profissionais de saúde. Ter alguma diversidade de experiências e ideias de organização poderá ser útil.

As USF modelo C não são, a meu ver, um objetivo em si mesmas. São um instrumento, que no atual contexto, terá o objetivo primordial de alargar a cobertura da população por médicos de família (equipas de saúde familiar, de forma mais lata). As zonas anunciadas para a sua criação sugerem que é esse o objetivo. Poderá ser alcançado se conseguir mobilizar mais capacidade (trazer para estas novas unidades profissionais de saúde que não estão atualmente no SNS) e de diferentes formas de organização para prestar o apoio necessário à população em termos de cuidados de saúde primários.

Claro que a reação mais imediata vai ser, está a ser, a de dizer que é privatização do SNS. Na verdade, este modelo C para as USF em termos filosóficos é um primo de menor dimensão das Parcerias Público-Privadas. E como estas últimas, o modelo C para as USF será tema de debate ideológico (no sentido de haver quem seja contra ou a favor apenas por envolver parceiros privados). Sendo um instrumento é mais útil discutir em que condições será útil. É uma privatização de gestão, sim, mas não é uma privatização do SNS no sentido em que a responsabilidade de garantir o acesso a cuidados de saúde passou para entidades privadas. Essa responsabilidade continua a pertencer ao SNS, que usa os instrumentos à sua disposição. Receio que esta discussão acabe por ser dominante, em lugar de perceber como se pode ter as USF modelo C como instrumento útil, e como deve ser abandonado se não produzir os resultados desejados.