Apesar de ser necessário agora dar algum tempo para que sejam pensadas, discutidas e apresentadas propostas de solução, quer para os problemas pontuais de curto prazo quer para os problemas estruturais de longo prazo, duas das ideias que têm sido circuladas merecem desde logo um comentário.

Primeiro, a tentação da comissão nomeada pela Ministra da Saúde para entrar na regulação de preços (dos serviços prestados pelos tarefeiros). De forma sucinta, num mercado em funcionamento, com ajustamento de preços para que se consiga oferta (capacidade) para satisfazer a procura (necessidades), utilizar a imposição de preços máximos terá como efeitos a) pagar menos às empresas de prestação de serviços; b) ter mais situações de urgências fechadas por falta de capacidade para as manter abertas. Resolver problemas de falta de oferta através de limitação de preços que essa oferta pode receber significa apenas que haverá capacidade / oferta que deixará de estar disponível. Se os preços mais elevados pagos nalguns casos resultaram da necessidade de pagar mais para convencer profissionais de saúde a prestar esse serviço, limitar esse pagamento garante que não haverá essa capacidade. (este argumento falha se as empresas de prestação de serviços estiverem a exercer poder de mercado, ou se os gestores das entidades que contratam forem incompetentes na negociação – se for um destes ou ambos os casos que a comissão teve em mente, então deverá disponibilizar a informação que sustenta essa sua posição). Se os preços elevados resultam da interação entre procura e oferta, então a introdução de preços máximos vai resultar apenas em mais interrupção de serviços.

A falta de capacidade de oferta tem que ser resolvida através de aumentos de oferta ou de redução da procura. Como não é razoável pensar-se que rapidamente se consegue baixar a utilização de urgências por parte da população, então a preocupação deverá ser a de aumentar a oferta. Toda a lógica económica sugere fortemente que limitar preços não é uma forma de aumentar a oferta!

Segundo, foi referido por representantes do Ministério da Saúde que parte da solução estrutural virá a estar no estatuto do SNS, e ouve em pelo menos um caso a referência à ideia da Direção Executiva do SNS. Sobre uma análise global do estatuto do SNS proposta em Outubro de 2021 (não consegui encontrar uma versão atualizada), há um comentário detalhado aqui. Mas relevante para esta discussão sobre o potencial que a direção executivo do SNS, tal como prevista pelo Governo, tem para resolver de forma estrutural é olhar para três artigos do estatuto do SNS: Artº 9 – fala em funcionamento em rede, planeamento estratégico, emitir normas e monitorar – como funções, entre outras, da Direção Executiva do SNS. Do Art 27º também dito que esta direção executiva tratará de fazer inquéritos de satisfação a utentes e a profissionais (calculo que seja contratar quem faça esses inquéritos). No art 14º-3, é dito que a “política de recursos humanos do SNS, baseada num plano plurianual de recursos humanos e definida pelo membro do Governo responsável pela área da saúde”. Daqui se depreende que NÃO é a direção executiva do SNS que terá um papel nesse aspecto. O Art 90º-2 estabelece que o pagamento a unidades do SNS é feito através de contratos programa, programas plurianuais a celebrar entre ACSS, ARS e as unidades do SNS, e estes contratos programa são autorizados pelo Ministério da Saúde e pelo Ministério das Finanças. E mais uma vez não há aqui qualquer papel da Direção Executiva. Ou seja, num problema que envolve pagamentos e gestão de recursos humanos, o estatuto do SNS prevê que cada aspecto seja tratado por entidades diferentes, e nenhuma delas é a Direção Executiva do SNS, que se limitará a observar, monitorizar e emitir normas, além de perguntar a utentes e a profissionais se estão satisfeitos (repito para acentuar que com esta estrutura não consigo perceber como é que esta Direção Executiva do SNS irá resolver o problema estrutural em causa).

Embora não falado (ainda, pelo menos), no estatuto do SNS existe um elemento prometedor – dedicação plena com uma carta de compromisso com metas e objetivos (ou seja, pagamento de acordo com o desempenho), embora os detalhes venham a ser cruciais (e existe a possibilidade de fazer mal).

Outras soluções que têm sido, e que virão certamente a ser discutidas, a) equipas dedicadas nas urgências (com pagamentos adequados) – reforço da oferta; b) maior autonomia dos hospitais para contratar – reforço da oferta; c) ter estratégias de recrutamento a longo prazo – reforço a prazo; d) redução da procura (de urgências), reduzindo as falsas urgências (sobre o que são falsas urgências, ver este post para se ter uma outra visão e porque não será tão fácil assim, e porque por vezes não se está a olhar da melhor forma); e) rever as exigências de equipas de urgência de acordo também com a procura que existe em cada momento do dia (intensidade e tipologia); f) partilha de equipas para urgências entre diferentes hospitais (serem os profissionais de saúde a deslocarem-se para garantir a composição das equipas). E provavelmente há ainda mais outras ideias a serem exploradas.

Duas curiosidades finais: que lições podemos retirar da organização na ARS Norte para as outras ARS? o que sucedeu ao Grupo de Apoio Técnico à implementação das Políticas de Saúde (GAPS), com um grupo de cuidados hospitalares.

Sem a preocupação de ser exaustivo, sugestões: debate online – como superar a crise das urgências? (via LinkedIn) e declarações ao observador do presidente da comissão para as urgências de obstetrícia.

Sobre o trabalho da comissão Ayres de Campos, aqui (a avançar no que me parece ser o bom sentido, de reorganizar a oferta, incluindo concentração de serviços). [atualizado 24/06/2022]

Sobre proposta de solução, por Miguel Soares de Oliveira, no Observador (aqui) [atualizado 04/07/2022]

(nota: se houver sugestões adicionais, irei adicionando à lista)

Honestamente, não tenho a informação toda para poder dizer, mas chamou-me a atenção do titulo de um artigo no Público “Bastonário e sindicatos dos médicos querem horas extra com valores iguais às dos prestadores de serviços”. E chamou a atenção porque perde imediatamente a pergunta do que significa exactamente e porquê. É necessário um pouco de análise económica básica nesta discussão (livro de texto sugerido “The Economy”, disponível gratuitamente, para quem quiser ver melhor as bases dos argumentos seguintes).

Comecemos pela descrição da situação, baseada no que tem sido descrito em várias entrevistas e por vários orgãos da comunicação social: a) os médicos pertencentes aos quadros dos hospitais são, em alguns casos (crescentemente?), insuficientes para cumprir as obrigações de escala de urgência (obstetrícia e ginecologia tem sido a de maior destaque, existindo referência a outras especialidades). b) a possibilidade de horas extraordinárias por médicos da instituição [acima do contratualmente estabelecido, e no que possa ser decisão dos profissionais em fazer ou não essas horas extraordinárias adicionais (alterado 19h00, 16/06/2022)] não tem sido concretizada, em parte porque o valor adicional pago não é compensador (se fisicamente for impossível colocarem mais horas, então pagar horas extra com outro valor não resolve o problema de disponibilidade, tem que haver alguma possibilidade de decidir trabalhar mais horas se for remunerado de forma que seja aceite pelos médicos); c) há o recurso regular, mais nuns hospitais do que noutros, a empresas que organizam a prestação de serviços médicos (em que as empresas recrutam e organizam a prestação), sendo o valor hora pago mais elevado que o valor que seria pago por horas extraordinárias a pessoas do hospital e valor esse que difere de local para local de acordo com as informações publicamente disponíveis.

Se esta descrição captar as principais linhas da questão, significa que há um mercado de prestação de serviços médicos, que funciona com preços / valores pagos determinados pela necessidade (procura) e pela disponibilidade (oferta). Significa que em períodos ou locais onde há menos disponibilidade de médicos no regime de trabalho “à tarefa”, os valores pagos serão maiores. Significa que em períodos ou locais onde maior necessidade, com menos alternativas, os valores pagos serão maiores. Claro que para a comparação é relevante o valor recebido pelos médicos que desenvolvem a atividade por via de prestadores de serviços, e não o valor pago à empresa que organiza (que incluirá a respetiva margem de serviço).

Sendo assim, o ponto de comparação “valores iguais às dos prestadores de serviços” tem ambiguidade, porque não existe um valor independente da situação de cada local. E mais importante, esse valor de referência, preço dos prestadores de serviços, não é independente da disponibilidade dos médicos de cada hospital para darem horas extraordinárias adicionais, a um valor de remuneração mais elevado do que tem sido oferecido.

Em termos de análise económica, ao permitir que se pague valores mais elevados aos médicos do hospital para horas extraordinárias adicionais que façam, está-se a reduzir a necessidade (a procura) de serviços de prestadores de serviços médicos, o que fará baixar o preço pago nesses serviços. Ou seja, o que se pretende ter como ponto de referência irá variar de local para local, o que irá criar incerteza quanto à remuneração que deverá ser paga.

E aqui entra uma outra decisão – pretende-se que o pagamento destas horas extraordinárias seja feita em contexto de mercado (o que parece implícito na ideia de comparação com os valores pagos pelos prestadores de serviços), ou quer-se estabelecer um valor fixo e imutável às condições de cada hospital e especialidade?

A forma de organizar o processo irá depender da resposta a esta questão. Se for participação no mercado, é como se os médicos de cada hospital tivessem em cada momento que apresentar uma proposta para essas horas extraordinárias. O que levaria a uma versão dos hospitais contratarem os seus próprios médicos como se fossem prestadores de serviços. Essa possibilidade tem tudo para gerar incentivos perversos (complicar a atividade normal para serem necessárias mais horas extraordinárias, que seriam necessariamente feitas pelos próprios) – é por isso de saudar a posição da Ministra da Saúde em ter afastado (pareceu-me) essa possibilidade.

Ficamos então com a segunda alternativa – fixar um valor comum a todos os hospitais e especialidades, por hora mais. Terá menos flexibilidade, mas não se descartando a possibilidade de recorrer a empresas de prestadores de serviços são mantidos limites a eventuais situações perversas.

Indo nesta direção, há então que compreender que o valor atualmente recebido pelos médicos em regime de prestação de serviços não é o valor adequado. Deverá ser um valor mais baixo, uma vez que aumentando a “oferta” desta forma, o valor de equilíbrio no mercado de prestação de serviços será mais baixo.

Há, porém, uma ressalva – se a situação atual for tal que cada hora extraordinária adicional feita pelos médicos de cada hospital ser uma hora extraordinária a menos disponibilizada pelas empresas de prestação de serviços (os médicos deixariam de estar disponíveis para estas empresas na exacta proporção em passassem a estar disponíveis para o hospital), então o preço de equilíbrio ficaria inalterado. Só que neste caso, então esta medida também não resolveria o problema, uma vez que não estaria a aumentar a “oferta agregada”. A determinação do preço de referência para as horas extraordinárias que irão substituir empresas de prestação de serviços por medicos do próprio hospital com mais horas extraordinárias é por isso muito menos óbvia do que resulta das afirmações publicamente feitas (se houver algum objetivo de racionalidade económica, obviamente).

Dito isto, decorre desta análise rápida (e que admito possa necessitar de ser corrigida por algum elemento que não tenha considerado e seja relevante para o resultado final), que a definição do valor hora a ser pago não deve ser igual ao valor que tem sido praticado no mercado de prestação de serviços médicos. Deverá ser mais baixo, mesmo mantendo a posição de que deverá ser indiferente aos médicos optarem por fazer horas extraordinárias através do hospital diretamente ou através de uma empresa de prestação de serviços (esta “exigência” também poderá ser discutida, com base noutros elementos, mas aceito-a neste ponto de discussão, pois mesmo com esta condição, a conclusão mantém-se).

Em termos de opções, a melhor opção a médio e longo prazo é ter os quadros técnicos preenchidos de forma a assegurar o trabalho necessário em condições normais, e recorrer a horas extraordinárias / empresas de prestação de serviços (o que for menos oneroso) apenas em condições muito pontuais, e decorrentes de picos de procura ou choques de restrição de oferta não antecipados.

No imediato, a utilização de pagamento de trabalho extraordinário a médicos do próprio hospital é preferível, em termos técnicos e em termos financeiros, a ter uma dependência considerável de empresas de prestação de serviços médicos.

A determinação das remunerações tem que ser devidamente pensada, e não decidida no calor do momento ou em momento de pressão. E princípios de funcionamento económico devem ser incorporados na discussão, de forma a que sejam tomadas as melhores decisões.

Para discussão, e porque “quem disser o contrário é porque tem razão” (frase “roubada” a um livro de Mário de Carvalho).

(os contornos de uma resposta mais estrutural ficam para discussão próxima)

Há normalmente alguma vantagem em deixar assentar o pó das indignações públicas, qualquer que seja a razão subjacente, para depois regressar ao tema de uma forma mais fria, porventura mais rigorosa, e num processo de aprendizagem. 

Vem esta introdução a propósito de retomar a discussão da proposta de criação de um indicador de desempenho para os cuidados de saúde primários baseado na decisão de interrupção voluntária de gravidez indesejada. Face à polémica levantada, foi muito rapidamente assumido que o indicador não seria usado (está aqui o ponto final). A decisão é correta. Mas o processo que levou a este indicador ser apresentado e ter quase sido aprovado sugere fortemente que outras propostas, que não levantem indignação pública, mas que tenham os defeitos e problemas desta proposta, acabem por ser aprovados e colocados em prática. Ou seja, o problema não foi apenas a escolha infeliz de um indicador. O problema, a meu ver, é a forma de construção e pensamento que leva à proposta de um indicador ser incompleta e passível de introduzir erros futuros, noutros indicadores. Para sustentar esta afirmação, recupero o que é publicamente conhecido sobre a construção do indicador, para ilustrar onde falhou um passo crucial antes da proposta ser apresentada.

A intenção inicial é usar uma abordagem de pagamento por desempenho para atividades dos médicos de família na área de planeamento familiar. O problema, segundo percebi, é a insuficiente atividade preventiva desenvolvida neste campo. Deseja, quem elaborou a proposta de indicador, uma interação maior entre o médico de família e as pessoas que segue (aqui, fez-se, e bem a observação pertinente de não fazer recair apenas sobre a mulher a responsabilidade deste planeamento). Numa lógica de pagamento por resultados, o passo seguinte será encontrar um elemento observável e verificável de resultado sobre o qual possa ser alicerçado um pagamento. O realizar consultas específicas não é um indicador de resultado. Creio que terá surgido assim, depois de provavelmente terem sido discutidas várias propostas, a sugestão de ter como indicador a interrupção voluntária da gravidez em casos de gravidez não desejada. A lógica subjacente é simples – uma intervenção mais eficaz dos médicos de família deverá resultar num menor número de casos de gravidez não desejada, o que se traduz também num menor número de interrupções voluntárias de gravidez por esse motivo. Como a informação sobre interrupções voluntárias de gravidez realizadas no Serviço Nacional de Saúde é registada, bem como, calculo, motivos clínicos que tenham levado a essa situação, torna-se possível, de forma anonimizada, conhecer o desempenho de cada médico de família neste indicador. É recolhido de forma rotineira, com mecanismos fiáveis, e é um indicador relacionado com a atividade que se pretende promover. Até aqui, de um ponto de vista de construção lógica, faz todo o sentido. Esta construção da relação de causalidade entre atividade e desempenho é necessária para definir um bom indicador. Contudo, não é suficiente. Há elementos adicionais que têm de ser analisados. Esses elementos adicionais lidam com a informação que o indicador pode dar sobre o desempenho. Não basta que uma atividade cause um indicador. É fundamental que não existam outros motivos importantes para que o indicador varie, e sobretudo que o indicador não seja influenciado por outros fatores que estejam debaixo do controle do decisor para o qual se pretende criar um mecanismo de remuneração de acordo com o desempenho. Ou seja, é preciso também analisar de forma completa em que condições é que o indicador transmite informação apenas, ou sobretudo, sobre a atividade que se pretende remunerar. Voltando à interrupção voluntária da gravidez. É possível e provável que haja muitos fatores que levem à decisão de fazer essa interrupção voluntária da gravidez, não sendo de todo claro que uma boa intervenção de planeamento familiar será o elemento dominante na evolução do indicador. Em termos técnicos, o indicador é um sinal com muito ruído. Só este elemento de força do sinal gerado é suficientemente importante para exigir um cuidado metodológico forte na apresentação de um qualquer indicador. Adicionalmente, neste caso concreto, existe ainda uma outra possibilidade – o médico de família poderá eventualmente tentar influenciar a decisão de interrupção voluntária da gravidez depois da ocorrência desta (e não apenas no momento em que contribui para decisões de saúde reprodutiva que levam a menor número de situações de gravidez não desejada, e logo menor número de interrupções voluntárias da gravidez). Ou seja, o indicador tanto pode ser resultado de uma intervenção a nível de planeamento familiar como ser resultado de uma intervenção na decisão de realizar ou não a interrupção voluntária de gravidez. A ideia inicial era remunerar a primeira, e não a segunda, intervenção. Não há forma evidente de como a evolução do indicador pode ser separada no que diz respeito à primeira intervenção ou no que diz respeito à segunda intervenção. Adicionalmente, tornou-se muito claro, em toda a discussão, o não ser eticamente aceitável que a intervenção do médico de família pudesse eventualmente ser no sentido de recomentar a não interrupção de gravidez para favorecer a sua remuneração. Daqui se infere que o processo que levou à apresentação de um indicador não teve o cuidado técnico, metodológico, de exaustivamente analisar se o mesmo indicador poderia resultar de outras intervenções que não aquela que se desejava promover. O caminho da variação do indicador para o que lhe deu origem não termina forçosamente numa melhor intervenção do médico de família a nível de planeamento familiar. Se esta análise tivesse sido realizada, provavelmente o problema que levou à forte reação pública teria sido identificado e o indicador não teria sido proposto. Assim, parece-me provável que o próprio processo de criação de indicadores tem problemas metodológicos, e deverá ser revisto. A criação de indicadores não é um exercício que se possa fazer de modo amador. E essa é uma lição a aprender deste episódio (embora, honestamente, não tenha grandes esperanças que venha a ser mudado algo no processo).

Assim, se a indignação pública com a proposta foi baseada, e bem, em questões de princípio que não foram devidamente analisadas ou valorizadas, o processo técnico, em termos de metodologia, que levou à apresentação do indicador também foi incompleto. E se a indignação gerada impediu que este indicador viesse a ser contemplado, a existência de um processo incompleto poderá levar ao uso de indicadores desadequados, desde que não gerem uma visibilidade pública adversa. Há indicadores que pouco indicam sobre o que se pretende valorizar. Há indicadores que podem ser manipulados (geridos, de uma forma legal), ficando desvirtuada a intenção inicial. Espero que este episódio leve quem pensa nestes indicadores a procurar ter um pouco mais de rigor nas metodologias usadas.