pelo seu trabalho no comportamento individual de consumo e no estudo de pobreza e níveis de vida. (página pessoal aqui)
Um reconhecimento merecido de um trabalho de muito longo prazo, com importantes repercussões nos trabalhos académicos e nas políticas económicas ligadas ao desenvolvimento económico e à pobreza, com uma preocupação grande com os aspectos de como medir adequadamente estes aspectos.
No trabalho feito para responder à questão de como evoluíram as barreiras no acesso a cuidados de saúde em Portugal entre 2013 e 2015, utilizaram-se dois inquéritos com perguntas similares, um realizado na Primavera de 2013, e o segundo em Junho de 2015. A utilização de perguntas similares permite comparação, ainda que não se trate de um painel.
Foram em cada ano inquiridos mais de 1200 pessoas, com estratificação para representatividade (ver no final deste post informação sumária, sendo que informação completa se encontra disponível no volume complementar mencionado aqui).
Para identificar barreiras de acesso a cuidados de saúde não basta perguntar às pessoas se sentiram alguma inibição, pois isso seria equivalente a admitir como ponto de partida que nunca existe utilização supérflua de cuidados de saúde. Na utilização de cuidados de saúde pela população temos efeitos tão diferentes como evitar utilização desnecessário (o que é positivo) e impedir utilização necessária (o que é negativo). Adicionalmente, perguntar em geral se houve limitação ou não é enganador porque não dá uma visão quantificada. O exemplo disso é quando uma pessoa que foi 9 vezes à urgência hospitalar num ano diz que houve uma situação em que não foi por causa da taxa moderadora. Neste caso, a pessoa foi inibida pela existência de uma barreira preço (a taxa moderadora) mas apenas numa vez em dez.
Para evitar este efeito, que tende a empolar a importância das barreiras de acesso, é perguntado às pessoas o que fizeram na última vez que se sentiram doentes. E das que não foram procurar auxilio no sistema de saúde, é perguntado o motivo pelo qual não recorreram ao sistema de saúde. Nas opções é incluída a possibilidade de não valer a pena pagar a taxa moderadora (interpretado como o benefício recolhido ser inferior ao custo dessa taxa moderadora para o cidadão) e a possibilidade não ter capacidade de pagar a taxa moderadora (caso em que se admite que o preço da taxa moderadora impede uma utilização necessária de cuidados de saúde).
As perguntas exactas usadas quer em 2013 quer em 2015 foram:
“Relativamente à última vez em que se sentiu ou esteve doente, procurou auxílio no sistema de saúde?”
Se a resposta foi negativa, as perguntas seguintes foram: “Disse-me que não procurou auxílio no sistema de saúde. O que fez quando se sentiu ou esteve doente? (Não sugerir nada e registar as respostas dadas)
e qualquer que tenha sido a resposta à questão anterior, seguiu-se:
E porque razão tomou esta opção?
A partir destas perguntas é possível ver quantas pessoas na amostra indicaram cada opção na última vez que se sentiram doentes, e usando os factores de representatividade ter uma estimativa do que poderá ser este efeito na população com mais de 15 anos. Os dois quadros seguintes apresentam os resultados, calibrados para representar a população. As diferenças entre os dois anos não são expressivas. É de realçar o elevado recurso à automedicação nestes casos. Olhando para as barreiras como traduzidas pelas decisões das pessoas que tendo estado doentes optaram por não procurar auxilio no sistema de saúde. É de realçar que em nenhum dos dois anos foi referido por qualquer inquirido a existência de custos de transporte inibidores do recurso a cuidados de saúde. Isto é, os custos de transporte não são suficientemente elevados para evitar utilização necessária de cuidados de saúde (este aspecto voltará a ser analisado com outras questões num post futuro). A falta de capacidade para pagar taxa moderadora afecta também um número reduzido de pessoas (acresce que os motivos para a opção não são mutuamente exclusivas). Corresponde a uma resposta em 2013 (que representa 5304 pessoas) e duas respostas em 2015 (representa 12 353 pessoas). Estamos assim a falar de números muito pequenos, mesmo atendendo a que o número de pessoas que disse não ter recorrido ao sistema de saúde passou de 74 pessoas em 2013 para 94 pessoas em 2015 (num total de 1254 inquiridos em 2013 e 1260 em 2015).
Informação técnica:
Abordagem metodológica – Inquérito de 2013: Universo: constituído pelos indivíduos com 15 e mais anos de idade, residentes em Portugal Continental. Amostra: constituída por 1.254 entrevistas. Selecção de lares e indivíduos: os inquiridos foram seleccionados através do método de quotas, com base numa matriz que cruza as seguintes variáveis: Região (7 grupos),Habitat (5 grupos), Género (2 grupos), Idade (6 grupos), Instrução (2 grupos) aplicada aos homens e Ocupação (2 grupos) aplicada às mulheres. A partir de uma matriz inicial de Região vs Habitat, foram seleccionados aleatoriamente um número significativo de pontos de amostragem, onde foram realizadas as entrevistas, através da aplicação das quotas acima referidas. Em cada localidade, embora não existindo a aplicação do método de random route, existiram instruções que obrigaram o entrevistador a distribuir as entrevistas por toda a localidade. Recolha da Informação: A informação foi recolhida através de entrevista directa e pessoal na residência dos inquiridos, em total privacidade. Os trabalhos de campo decorreram entre os dias 12 e 23 de Abril de 2013 e foram realizados por 61 entrevistadores, recrutados e treinados pela GfK, que receberam uma formação adequada às especificidades deste estudo. A recolha incidiu nos fins-de-semana, entre as 10h e as 22h, e nos dias úteis, entre as 17h e as 22h. Foi realizado um controlo de qualidade.
Abordagem metodológica – Inquérito de 2015: Universo: constituído pelos indivíduos com 15 e mais anos de idade, residentes em Portugal Continental. Amostra: constituída por 1.260 entrevistas. Selecção de lares e indivíduos: os inquiridos foram selecionados através do método de quotas, com base numa matriz que cruza as seguintes variáveis: Região (7 grupos),Habitat (5 grupos), Género (2 grupos), Idade (6 grupos), Instrução (2 grupos) aplicada aos homens e Ocupação (2 grupos) aplicada às mulheres. A partir de uma matriz inicial de Região vs Habitat, foram seleccionados aleatoriamente um número significativo de pontos de amostragem, onde foram realizadas as entrevistas, através da aplicação das quotas acima referidas. Em cada localidade, embora não existindo a aplicação do método de random route, existiram instruções que obrigaram o entrevistador a distribuir as entrevistas por toda a localidade. Recolha da Informação: A informação foi recolhida através de entrevista directa e pessoal na residência dos inquiridos, em total privacidade. Os trabalhos de campo decorreram entre os dias 12 e 23 de Junho de 2015 e foram realizados por 57 entrevistadores, recrutados e treinados pela GfK, que receberam uma formação adequada às especificidades deste estudo. A recolha incidiu nos fins-de-semana, entre as 10h e as 22h, e nos dias úteis, entre as 17h e as 22h. Foi realizado um controlo de qualidade.
Decorreu ontem a conferência comemorativa dos 25 anos do Conselho Nacional de Ética para as Ciências da Vida. Teve momentos de memória e momentos de antecipação dos desafios que vão surgir neste campo. A apresentação das experiências sueca e inglesa ilustrou também como as respostas das sociedades a estes desafios dependem dos respectivos valores (o que leva à necessidade de os conhecer) e de como é necessário ultrapassar a tentação de usar primeiras impressões (ou generalizações a partir de uma caso) para conhecer regularidades também nestas questões.
Destaco, com base em meras preferências pessoais (e portanto faltando a tal regularidade de observações), três pontos de especial interesse que com grande probabilidade irão surgir nas discussões futuras.
Primeiro, dispositivos robóticos e acompanhamento (supervisão) dos idosos. A propósito, o representante do conselho sueco referiu que a respectiva posição aponta para que cada dispositivo tenha de ser eticamente avaliado (incluindo as dimensões de consentimento, preferências individuais e informação potencialmente sensível que seja recolhida).
Segundo, a medicina personalizada ou, como começa a ser mais corretamente referenciada, medicina de precisão.
Terceiro, as intervenções, mais ou menos invasivas, que se direcionam para o aumentar das capacidades do cérebro humano (interessante o pequeno vídeo apresentado por Rui Costa sobre a estrutura do cérebro humano).
Na intervenção de encerramento, Paulo Macedo deixou no ar uma questão genérica, sobre a necessidade e oportunidade de ter um valor monetário para os anos de vida ajustados da qualidade (conhecidos como QALY quality adjusted life years) em Portugal.
A semana passada fiz a apresentação de um estudo sobre o efeito de algumas políticas públicas adoptadas pelo Ministério da Saúde no período 2011-2014 (ver aqui). “Algumas” é importante, porque aspectos relacionados com recursos humanos, por exemplo, não foram tratados (por definição do âmbito do trabalho), nem aspectos da qualidade (tratados numa análise da OCDE), nem aspectos de reforma hospitalar nem “governance” nas unidades de saúde do Serviço Nacional de Saúde, havendo outros documentos que o fazem.
Caindo no final da campanha eleitoral, era inevitável alguma crítica relacionada com esse momento. Agora, passado esse momento, é tempo de outro tipo de discussão. Nos próximos dias irei fazendo alguns destaques, que completam a apresentação feita e o trabalho jornalístico que foi feito. Por enquanto, a sugestão de leitura da versão final do texto, e para quem quiser conhecer melhor a base do que é afirmado, a consulta do que chamamos volume complementar.
Para encontrar ambos:
Versão final do texto, disponível aqui. (20,8 MB)
Volume complementar, contendo detalhes da discussão apresentada no texto da versão final, disponível aqui. (31,7 MB)
na semana passada decorreu no ICS um colóquio sobre envelhecimento, inserido num ciclo de três eventos (programas aqui). Calhou-me falar sobre cuidados de saúde, envelhecimento e custos que virão aí (what else?). A minha mensagem principal é a mesma de outras apresentações, mesmo com informação actualizada:
a) os custos com envelhecimento, entendido como alteração da estrutura etária da população, mantendo tudo o resto constante, não foram uma pressão enorme sobre os custos, e correspondem a cerca de 10% do aumento das despesas em saúde nos últimos 25 anos.
b) não é previsível que a situação se altere de forma radical;
c) a principal barreira de acesso a cuidados de saúde na população de idade mais avançada (65+ anos) está nos medicamentos, nas restantes barreiras de acesso, não têm diferenças substanciais para a população mais nova (15-64 anos).
d) o grande desafio do envelhecimento será organizacional, não financeiro. Outros aspectos trarão desafios financeiros mais importantes.
A minha apresentação está disponível aqui.
Como é dia de comemoração da implantação da República, mesmo que não seja feriado, fica essa saudação (mesmo que sem grande sentido haja um Presidente da República desaparecido…). Passemos então a alguns comentários aos resultados das eleições.
Sobre os resultados das eleições, no meio de tantos comentadores não há muito de novo que se possa dizer. Primeiro, os resultados propriamente ditos. A coligação perdeu cerca 730 mil votos. Não é tão pouco assim. Quem foi buscar esses votos? Sobretudo o Bloco de Esquerda (ganhou 261 mil votos, quantos deles se deverão às perguntas de Mariana Mortágua no inquérito parlamentar sobre o caso BES?). O PS ganho 182 mil votos, praticamente o mesmo que o aumento da abstenção. O PCP manteve-se estável (mais três mil votos). A desilusão é claramente o PS e não faltarão as análises sobre os erros de António Costa e da sua equipa (surgirão certamente os aspectos de falta de mensagem clara e mobilizadora, e de não ter conseguido aproveitar para colocar na discussão o documento estratégico sobre política económica que pediu a vários economistas, hoje deputados). Curioso é também registar que para basicamente o mesmo universo de eleitores a abstenção subiu apesar da sensação em muitos sítios de se ter maior afluência às urnas. Significa que a organização foi pior este ano, escolhendo (?) locais mais pequenos com maior dificuldade de circulação das pessoas (terá sido sequer pensada?).
Vão ter que ser tempos de negociação, inevitavelmente, e o centro dessa negociação será o PS. Seja para não derrubar um eventual governo PàF seja para liderar um governo que tenha o apoio do Bloco de Esquerda e da CDU (será difícil antever que se consiga ter um governo PS com não oposição PàF).
Em termos de grandes decisões estratégicas, significa que provavelmente se ficará bloqueado no actual status quo.
Tomando o campo da saúde, e retomando os programas dos partidos, até nem é difícil encontrar áreas onde se pode gerar consenso (desenvolvimento dos cuidados de saúde primários e dos cuidados continuados, genéricos e medicamentos) e áreas onde haverá divergência (devolução de hospitais às misericórdias, nalguma medida as PPP, integrar segurança social e saúde num único ministério). Noutras áreas as questões técnicas manterão a evolução, com mais ou menos soluços, como as questões de eHealth e mHealth (saúde digital é outro nome para essa evolução). A municipalização provavelmente ficará também mais pelas declarações do que pelas realizações.
Nos recursos humanos, não será complicado prosseguir com o desenvolvimento do papel do enfermeiro de familia, pois o ponto de desacordo está nas “revalorizações” salariais, em que quem estiver no governo quererá limitar à capacidade orçamental e quem estiver fora, incluindo organizações de profissionais – ordens e sindicatos, quererá sempre mais.
No modelo de financiamento global, a opção por financiar o SNS via impostos não é colocada em causa por nenhuma das forças políticas, e a verba destinada ao SNS dependerá da folga orçamental que o governo sentir. Não fará muita diferença quem esteja no governo, parece-me.
A principal ameaça virá da criação de despesa e de dívidas por as unidades de saúde, em particular os hospitais, se sentirem menos observados neste período e entrarem, como sucedeu recorrentemente no passado, em situações de gastar porque alguém irá pagar, e até lá não se paga à indústria farmacêutica (este problema é algo que reconheço me preocupa desde o final do século passado, sem ainda ter encontrado uma solução ou ter confiança que alguém encontrou a solução). O problema das dívidas, como escrevi várias vezes neste blog, é um problema de gestão e não apenas um problema de dar mais ou menos dinheiro. E em períodos de maior incerteza governativa será fácil voltar a realizar despesa sem saber se contribui realmente para melhorar a saúde da população, melhorar o acesso ou preparar a evolução do Serviço Nacional de Saúde.
O ponto de partida para criar actuações de consenso terá de ser um bom e permanente conhecimento do que se passa no SNS, e não apenas as ideias baseadas em observações casuísticas, ou de uma observação pessoal transformada em “verdade do sistema” (e é frequente isso suceder no campo da saúde).
cinzento, de manhã, com chuva esporádica
mas sem impedir que na Escola Básica 2,3 Professor Lindley Cintra – Rua Mário Sampaio Ribeiro – Lumiar, fosse hora de ponta, explicações possíveis:
a) menos mesas de votos e má organização
b) mais eleitores a votar antes do almoço para evitar a chuva
c) mais eleitores a votar.
Logo à noite saber-se-á, quando sairem os resultados.
(este é um post comum com o IPP – Instituto de Políticas Públicas Thomas Jefferson – Correia da Serra)
Há duas formas de olhar para os programas eleitorais dos partidos políticos (e várias coligações). Primeiro, olhar por temas, e ver para cada tema o que cada partido ou coligação apresenta como proposta. Segundo, ver onde estão as grandes semelhanças e grandes diferenças.
Decidi incluir nesta apreciação os programas eleitorais do PS, da PàF, da CDU, do Bloco de Esquerda e do Livre/Tempo de Avançar. O objectivo não é induzir qualquer orientação de voto, e sim dar informação sobre o que surgem como principais características das propostas de cada partido ou coligação, para que o leitor possa fazer a sua avaliação própria.
Começando pela segunda abordagem, é fácil identificar um conjunto de áreas de consenso, onde apesar das diferentes formas de escrever, as propostas coincidem em grande medida.
Todas defendem explicitamente o Serviço Nacional de Saúde (o que significa para cada um dos partidos poderá ser diferente, mas em termos de retórica sobre o grande modelo de organização do sistema de saúde português não há aqui divergência).
Também todos coincidem na importância de reforçar os cuidados de saúde primários, e uma maioria dos programas refere explicitamente o aumento do número de unidades de saúde familiar. Igualmente coincidem na importância e reforço dos cuidados continuados. Não é muito arriscado que terão coincidência de visão no papel dos genéricos.
As diferenças estão no papel do sector privado, rejeitado pelos partidos mais à esquerda do espectro político, mas não pelos dois maiores candidatos a ganhar as eleições.
O programa do PS tem uma preocupação maior com os aspectos de pagamentos directos das famílias, enquanto o programa PàF tem como elemento de maior diferenciação a saúde digital (o que é ainda mais expectativas do que realidades) e a utilização de mecanismos de mercado dentro do sector público. Mesmo que ambos os programas destes dois candidatos falem em liberdade de escolha, não é claro quais as consequências que retiram desse princípio.
Olhando agora por temas.
Aspectos positivos que destaco em cada programa eleitoral, no que têm de diferente: no caso do PS, a aposta na melhoria contínua da qualidade como forma de garantir eficiência no sentido de cuidados apropriados e permanentemente reavaliados; no caso da PàF, a atenção proposta aos cuidados paliativos, no que é acompanhada pelo Livre; no caso da CDU, o chamar de atenção para a saúde mental. No caso do Bloco de Esquerda, não identifiquei aspecto positivo distintivo face às restantes propostas.
Nos aspectos negativos, destaco, no caso do PS, a ideia de integrar a segurança social e a saúde (pois têm horizontes de intervenção muito diferentes, e problemas de natureza muito diferentes). Nas propostas da PàF, vejo como mais problemático o processo de devolução de hospitais às Misericórdias, caso ganhem um peso elevado no SNS. No programa da CDU, o que me preocupa é ignorar o papel dos “incentivos” (em sentido lato) que as respectivas propostas apresentam, como na gratuitidade absoluta na cedência de medicamentos e na auto-gestão pelos profissionais de saúde (na medida em que parece assumir que será sempre dado o dinheiro que for pedido, necessário ou não). No Bloco de Esquerda, a ideia de que basta gastar 8,5% do PIB, sem explicar como e porquê este valor, preocupa por ser fácil desaparecer o dinheiro (em aumentos salariais, por exemplo). Finalmente, relativamente ao Livre, preocupa a incerteza sobre o que significam as parcerias locais.
Em todos os casos, há um aspecto comum que é preocupante: todos falam no que querem alcançar, em objectivos, mas sem referir que restrições se defrontam e que escolhas ou prioridades estarão presentes se não for possível alcançar todos esses objectivos simultaneamente. Restrições neste contexto terão uma componente financeira, mas não exclusivamente. Existência de recursos humanos em termos de composição e dimensão poderão ser igualmente uma restrição activa a várias das medidas propostas. Todos os partidos são omissos quanto a este aspecto.
Uma visão complementar do André Peralta Santos está disponível aqui – IPP – Instituto de Políticas Públicas Thomas Jefferson – Correia da Serra.
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