Momentos económicos… e não só

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programa do governo – rede hospitalar

A reorganização da rede hospitalar recebe também menção no programa do governo, acompanhada das buzzwords habituais neste tipo de contexto. Contudo, há que ser bastante mais concreto:

-que princípios vão ser usados para definir concentrações e encerramentos?

-que processo vai ser seguido?

– como se define maior equidade territorial e como se mede o grau actual da inequidade territorial (para saber onde está o problema que se pretende corrigir)?

– que mecanismos de avaliação de desempenho são estabelecidos e com que consequências?

Há que ter em atenção a experiência recente, desde 2002 com o processo de criação dos hospitais SA (depois EPE). Qualquer processo de reorganização hospitalar, mesmo que contenha na base uma forte racionalidade técnicas, acaba por ter uma componente de processo político bastante importante e o necessitar de ser organizada desde o início em termos de comunicação e actuação política.

Dito isto, não deixa de ser surpreendente que não tenha vertido para o programa do governo o conjunto de intervenções, calendarizadas, previstas no Memorando de Entendimento com a Troika.


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mais uma colaboração no dinheirovivo.pt

 

 

 

 

http://www.dinheirovivo.pt/Estado/Artigo/cieco005873.html


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programa do governo – cuidados de saúde primários

Uma das áreas de actuação previstas pelo programa do governo é o reforço da rede de cuidados primários, falando-se em autonomia de gestão, aumento da oferta e racionalização de recursos. A gestão poderá ser feita, segundo se entende, por profissionais de saúde, entidades privadas ou sociais.

Tal como noutras “medidas” do programa do governo, de uma forma geral é difícil discordar do que está escrito, mas também é difícil concordar incondicionalmente. Tudo depende de como se vier a concretizar. Vale a pena, antes de elaborar mais sobre as opções políticas, estabelecer bem qual o ponto de partida.

Os cuidados de saúde primários encontram-se ainda a meio caminho da reforma iniciada em 2005. As unidades de saúde familiar (USF) cobrem já uma parte considerável da população mas ainda não são a forma de organização dominante. É uma transformação que se encontra ainda a meio. Convém que se saiba agora qual o caminho que se quer ainda percorrer.

Os agrupamento de centros de saúde (ACES) ainda estão a aprender a andar.

Se é desejável o desenvolvimento de mais USF e a entrada em velocidade de cruzeiro dos ACES, então há que contar com um renovado empenho político para que isso aconteça.

Antes de avançar com mais transformações de vulto, há que ser claro quanto ao ponto em que se está quais os resultados já alcançados.  Só a partir desse ponto de situação será possível fazer uma apreciação sobre novas medidas.

Entre as novidades que podemos eventualmente vir a conhecer estão referidas a gestão por entidades privadas ou sociais, por um lado, e o aumento de oferta com racionalização de recursos.

Tomemos cada uma destas linhas de actuação.

Se a evolução dor no sentido de colocar a funcionar as denominadas USF tipo C, tem-se uma continuidade natural do modelo de desenvolvimento em curso. Mas de algum modo consegue-se intuir um desejo de ir mais longe do que apenas as USF tipo C.

Primeiro, o aumento da oferta com racionalização de recursos é um caminho estreito, em que facilmente se entra em contradição, ou se aumenta a oferta ou se racionalizam recursos. A menos que o aumento de oferta queira dizer que a racionalização de recursos nas unidades já existentes permite fazer mais, logo a oferta de serviços é maior. Mas se aumento da oferta for alargar a prestação de cuidados primários a capacidade adicional, a racionalização de recursos significa encerramento de unidades.

Segundo, não é claro nem óbvio que as entidades privadas ou sociais tenham melhor capacidade de gestão.

De um ponto de vista do Serviço Nacional de Saúde, uma gestão privada ou social dos cuidados de saúde terá que ser enquadrada dentro de dois requisitos essenciais:

– o contrato que venha a ser estabelecido deverá assegurar que a gestão privada ou social tem menores custos para o mesmo nível assistencial, ou que apresenta melhor nível assistencial (quantidade e/ou qualidade) para o mesmo custo;

– o Serviço Nacional de Saúde deverá reter a capacidade, legal e técnica, de resgate dessa gestão alternativa, e ter a coragem de exercer esse resgate quando tal se justificar.

Não há, que eu conheça, evidência nacional sobre as vantagens e desvantagens efectivas de formas de gestão diferente dos cuidados de saúde primários. Os actuais exemplos de gestão privada e de gestão social não são directamente extrapoláveis. Mesmo a gestão por profissionais de saúde necessita de ser encarada com os devidos cuidados.

Em particular, há que saber as regras pelas quais essas gestões se inserem no Serviço Nacional de Saúde, nomeadamente como terminam quando não produzem os resultados desejados.


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Medidas para a saúde no programa do Governo (I)

No programa do Governo, debaixo do título “Medidas” surgem aspectos bastante diversos, uns serão medidas de facto, enquanto outros são objectivos ou intenções.

A primeira área é entitulada “qualidade e acesso efectivo a cuidados de saúde”, e tem como primeira entrada a conclusão do Plano Nacional de Saúde.

O Plano Nacional de Saúde, tal como tem vindo a ser divulgado no respectivo microsite, não é um conjunto de objectivos precisos, com instrumentos para se alcançarem esses objectivos. Está (estava) a ser construído numa base mais estratégica, deixando a definição dos instrumentos concretos a cada nível de cuidados e dentro deste a cada nível de prestação.

O Plano Nacional de Saúde estabelece os objectivos de saúde e os princípios (e processos) que devem reger o sistema de saúde (já que em diversos pontos é reconhecido que é preciso ir para além do Serviço Nacional de Saúde).

É de saúdar que o PNS não seja colocado em causa, é agora necessário proceder à sua conclusão.

A elaboração do Plano Nacional de Saúde pode ser seguida aqui e contém textos e trabalhos de apoio de relevo e profundidade.


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Programa do Governo para a saúde – Objectivos estratégicos

Dentro dos objectivos estratégicos enumerados, figura o reforço do exercício da liberdade de escolha. Este é um ponto também ele propenso a confusões e más ideias.

Primeiro aspecto fundamental – desde cedo que se reconheceu que em cuidados de saúde, o doente não tem o conhecimento técnico para tomar todas as decisões, e delega num outro agente, o médico, esse tipo de decisões.

Ora, este aspecto limita desde logo o exercício da liberdade de escolha. Se a quisermos ter, é forçoso que seja conhecida muito mais informação sobre a qualidade e custos.

Segundo aspecto fundamental – para haver liberdade de escolha, é necessário ter alternativas, tendo alternativas é preciso saber como é fechada capacidade quando os serviços e cuidados de  saúde de um entidade não recebem as preferências dos cidadãos.

Terceiro aspecto fundamental – a liberdade de escolha não é princípio único e universal, de outro modo rapidamente se entra em contradições. Não se pode dizer que se quer liberdade de de escolha como princípio orientador e dizer que se quer que o médico de clínica geral seja o “guia” do doente no sistema de saúde; que se  quer liberdade de escolha e que existe recurso às urgências a mais e que o doente deverá ir primeiro aos cuidados de saúde primários, excepto em situações de emergência; que existem medicamentos sujeitos a receita médica, pois a escolha do medicamento é do médico nesse caso; e certamente poderemos ter mais exemplos. Mais importante, o cidadão pode ter interesse em limitar a sua liberdade de escolha futura como forma de melhor organizar o sistema de saúde.

Quarto aspecto fundamental – para além da liberdade de escolha ser afectada por problemas de informação e conhecimento técnico, já apontados acima, é também afectada, no momento de utilização de cuidados de saúde, pelo sistema de protecção contra as consequências financeiras de ter de consumir cuidados de saúde. Por exemplo, se todos os cuidados e serviços de saúde forem gratuitos no momento de consumo, a liberdade de escolha leva a uma utilização excessiva (um problema conhecido na literatura de economia da saúde como risco moral).

Há assim restrições e interacções do princípio de liberdade de escolha com a arquitectura do sistema de saúde (e obviamente do Serviço Nacional de Saúde). E o termo “fomentar” que é usado, dentro de “regras” acautela em princípio a preocupação com estes factores. Esperemos para ver se as medidas concretas que venham a ser adoptadas partilham dessa preocupação.


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Programa do Governo – área da Saúde – Sustentabilidade

A introdução ao sector da saúde no programa do Governo tem três parágrafos e em todos eles surge a palavra sustentabilidade, em dois deles falando mesmo em sustentabilidade financeira, demonstrando a importância que vai ser dada aos aspectos de financiamento.

O ponto de partida assumido no programa do Governo é claro: a “sustentabilidade financeira está neste momento em causa na medida em que os seus custos têm crescido muito acima das taxas nominais de crescimento económico”

A solução: “É, por isso, fundamental levar a cabo uma utilização mais racional e eficiente dos recursos disponíveis” (embora não só por questões de sustentabilidade financeira.

Neste contexto, parece-me importante clarificar dois aspectos:
a) é normal que as despesas com saúde cresçam um pouco acima das taxas nominais de crescimento económico – por várias razões -, e daí a relevância de se ter “muito acima” e não apenas “acima”. Ou seja, crescer a percentagem da riqueza nacional produzida gasta no sector da saúde será quase inevitável se se quiser manter o nível de cuidados de saúde prestados, no curto prazo.

b) utilização mais racional e eficiente – deve ser sempre procurada, mas em si mesma não garante a sustentabilidade, ao contrário do que muitas vezes parece ser o pensamento – a sustentabilidade financeira do Serviço Nacional de Saúde deve ser analisada em termos de dinâmica, de taxas de crescimento, e ganhos de eficiência são em geral estáticos – consegue-se baixar os custos hoje em 5% ou 10%, não se consegue todos os anos ter ganhos de 5% ou 10% em termos de redução de custos. Ganhar eficiência quando há desperdício é sempre bom e deve ser procurado. Nas condições actuais pode fornecer a margem de manobra para não baixar o nível e qualidade de assistência à população, mas não é pela sua própria natureza uma solução duradoura.

A discussão do que é sustentabilidade financeira do SNS encontra-se mais desenvolvida aqui e o Relatório da Comissão para Sustentabilidade Financeira do Serviço Nacional de Saúde está aqui


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Programa do Governo – início de discussão

Ontem foi disponibilizado o programa do Governo, a ser discutido nos próximos dias na Assembleia da República. E naturalmente, os jornais avançaram para a apresentação das grandes linhas e na procura dos aspectos que possam mais chamar a atenção.

Para se ter uma visão própria, é bom que cada um de nós faça a sua leitura directa do documento, e não apenas da opinião dos outros (que pode ser informada, mas também selectiva no que é apresentado).

Numa primeira leitura rápida do documento, ficam algumas impressões, umas boas, outras nem tanto.

Há claramente uma intenção de acção. E há uma intenção de respeitar o que foi acordado no Memorando de Entendimento. É um aspecto bom. Há que respeitar os compromissos assumidos.

No geral, senti um desequilíbrio entre áreas da Governação, em termos do estilo de apresentação do texto e das prioridades. Dá a sensação de um texto escrito por partes, que depois foram colocadas juntas, mas sem uma preocupação de uniformização de estilo (o que dado o pouco tempo disponível e a celeridade com que se quis fazer o documento é natural), mas devia-se esperar mais de um documento programático do Governo neste aspecto da forma.

Mas porquê insistir na forma? porque ao ler o texto, percebe-se que se quer fazer muita coisa em muitas áreas, mas não o ritmo a que vão acontecer as medidas e intervenções, nem quais as prioridades inerentes. Misturam-se aspectos estruturantes com princípios gerais, quase banais, que só lá estão para não se ser acusado de omitir.

Teria sido informativo, e instrutivo, ter a calendarização prevista, nem que fosse como a troika o fez, indicando o trimestre do ano em que se espera que a medida esteja concluída. E no caso das intervenções mais directamente decorrentes do acordo com a troika, até se tem a calendarização que está no Memorando de Entendimento, bastava copiar.

A outra confusão, que é comum e recorrente, é entre instrumentos e objectivos. Uma medida ou intervenção não tem valor por si, mas pelos objectivos e resultados que deverá alcançar. Por vezes temos objectivos indicados sem se falar nos instrumentos, noutras temos apenas os instrumentos sem se falar nos objectivos.

Nos próximos dias, irei dando atenção, conforme for sendo possível, ao que está estabelecido para a área da saúde.