Racionamento na saúde?

18/06/2012 | 02:39 | Dinheiro Vivo

O recente relatório do Observatório Português de Sistemas de Saúde (OPSS) refere a existência de “múltiplas indicações de racionamento implícito” no Serviço Nacional de Saúde, resultante da contenção orçamental em curso. Essa existência foi prontamente desmentida pelo Ministério da Saúde. Em que ficamos?

Como ponto de partida, racionamento implícito foi definido pelo OPSS como não dar os cuidados adequados sem que tal resulte de uma orientação explícita. Pelo que a afirmação do Ministério da Saúde pode desmentir a existência de orientação explícita. Por outro lado, “indicação” não é evidência, revelando cuidado nas afirmações do OPSS.

Mas para além da argumentação e contra-argumentação, o que chama a atenção é saber se existe ou não racionamento na saúde. Na verdade, sempre existiu e vai existir. Não é possível nem útil, por exemplo, ter hospitais com todas a alta tecnologia existente localizados de 5 em 5 km, ou de 10 em 10 km. E já hoje existem mecanismos de racionamento explícito – quando se considera que um novo medicamento não traz vantagem terapêutica adicional que justifique pagar mais por ele. Aliás, para evitar a carga emocional negativa da ideia de racionamento, o termo habitual que surge é estabelecimento de prioridades, e em contextos de fortes limitações orçamentais, o recurso à expressão inglesa “value for money”.

Para a análise económica, como os recursos são sempre limitados e podem frequentemente ter utilizações alternativas, racionamento existe sempre – o que dou a um, deixo de dar a outro – pelo que o relevante é saber qual o “instrumento” de racionamento usado e com que princípios se estabelece.

A ideia de racionamento implícito quer apenas dizer que pela contenção orçamental em curso, cuidados que antes eram prestados não o estão a ser. Se com contenção orçamental há menos recursos e não se verificam ganhos de eficiência, então terá de ser pela quantidade de serviços prestados que se cumpre o orçamento. Assim, a existência de “racionamento implícito” não decorre automaticamente da contenção orçamental. Basta que haja ganhos de eficiência ou que não se cumpra os orçamentos.

O problema do racionamento implícito é ser aleatório, depende de que entidade está mais limitada financeiramente, e da forma como reage, e do tipo de cuidados que abrange (se é necessário limitar a utilização de cuidados de saúde, está-se a limitar o que tem pouco valor terapêutico?).

Esta é uma discussão difícil de ter nas sociedades, em que a parte emocional tende a predominar. A tentação frequente é afirmar-se que então deve ser estabelecido racionamento explícito, indicando o que é e o que não é coberto pelo Serviço Nacional de Saúde. Em certa medida, quando se avalia se uma nova tecnologia ou procedimento terapêutico deve ser adoptado olhando para os ganhos de saúde que traz e para quanto usa de recursos, está-se a fazer isso. Mas deve-se ir mais além e ter uma lista do que é e não é incluído?

Um relatório recente sobre esta discussão no Reino Unido* defende que estabelecer esse tipo de listas não é exequível e que a tentativa de as criar tenderá a levar a resultados adversos. De acordo com esse relatório, é preferível estabelecer os princípios pelos quais devem ser utilizados os fundos públicos, e ser extremamente claro sobre os fundamentos para exclusão de cobertura pelo Serviço Nacional de Saúde.

Voltando ao título, há racionamento na saúde? Sempre houve e haverá, pela própria natureza de recursos limitados. O importante é organizar a forma como são estabelecidas prioridades no uso desses recursos limitados.

*Rationing health care, Research report,
Benedict Rumbold, Vidhya Alakeson and Peter C. Smith, Fevereiro 2012.

Espanha, que ventos daí virão?

11/06/2012 | 01:35 | Dinheiro Vivo

Os caminhos económicos de Portugal estão fortemente ligados a Espanha. Sendo um dos nossos principais parceiros económicos, o que se passar na economia espanhola influencia a economia portuguesa.

Por este motivo, a ajuda financeira a Espanha que foi anunciada deve ser acompanhada com grande atenção. Não tanto pelos motivos de igualdade de tratamento que começam a ganhar preponderância nas diversas discussões, e sim pelos efeitos sobre a economia espanhola. Até porque as diferenças entre o apoio financeiro a Espanha e o que foi prestado aos outros países poderá ser mais semelhante do que foi dado a entender.

Lendo-se o comunicado do Eurogrupo de 9 de Junho, é explicitamente mencionado o envolvimento da Comissão Europeia, do Banco Central Europeu e do Fundo Monetário Internacional, é mencionada a necessidade de condições de política no sector financeiro, é mencionada a assinatura de um Memorando de Entendimento, é mencionada a monitorização (pela Comissão Europeia, supõe-se) dos compromissos de reformas estruturais.*

Com todos estes elementos, e apesar da insistência de que o apoio se destina unicamente ao sector financeiro, irá haver mais proximidade com os programas de apoio à Grécia, à Irlanda e a Portugal do que possa parecer. Pretender o contrário não servirá qualquer fim útil. Os investidores internacionais não deixarão de ler os documentos assinados e os compromissos assumidos, mais do que as declarações políticas dos ministros espanhóis e dos políticos da União Europeia. Mesmo que reiterem que em Espanha é apenas um resgate destinado ao sector financeiro.

E naturalmente estes três países vão estar com atenção às condições em que esse apoio será dado. Mas convém que não haja distracções quanto aos elementos essenciais da política económica nacional. Portugal tem um objectivo de curto prazo: ganhar suficiente reputação de cumprir com as suas obrigações, e não será a pedir renegociações que se garante essa reputação. Até aqui, tal como a partir daqui, a reputação conquista-se com acções. Se houver melhores condições oferecidas a Espanha, terá que se confiar que as entidades envolvidas as alargarão aos restantes países em apoio financeiro.

Há também um objectivo de longo prazo, de melhoria das condições de produção na economia portuguesa, única forma de vir a reduzir o desemprego. Consegui-lo não será fácil, sendo por isso importante que a actuação pública e privada se mantenha orientada para esse objectivo. Por exemplo, é importante que as empresas que pensam o seu espaço de actividade como sendo o mercado ibérico sintam que têm perspectivas de retorno suficiente da sua actividade para continuarem a investir. É importante que o aumento do desemprego seja combatido criando as condições para o crescimento económico.

Apesar da incerteza dos ventos que virão de Espanha nos próximos dias, e das lutas políticas que à volta dela irão ser criadas, há que manter a concentração no que se pode e deve fazer em Portugal, cumprindo pela parte que nos couber os compromissos que assumimos para ganhar a reputação necessária para participar nos mercados financeiros internacionais e para que as empresas nacionais consigam entrar e expandir-se nos mercados de outros países.

* A versão original do comunicado do Eurogrupo pode ser consultada aqui

Nos últimos tempos, quando se pretende dar boas notícias sobre a evolução da economia portuguesa, fala-se das exportações e do seu crescimento; como o INE publicou há dias informação referente ao primeiro trimestre, decidi ir dar uma olhada e ver se são mesmo boas notícias 🙂

Exportações, boas notícias?

14/05/2012 | 00:08 | Dinheiro Vivo

Há uma evidente necessidade de boas notícias sobre a economia portuguesa. Nos últimos tempos, essas boas notícias foram vistas no crescimento das exportações, que têm mantido um ritmo de crescimento acima das expectativas. Não são só têm crescido como se têm traduzido na conquista de novos mercados.

A boa notícia é obviamente a capacidade demonstrada de redirecionar esforços do mercado nacional para mercados internacionais, sobretudo fora da União Europeia.

Sendo esta uma evolução favorável, há que procurar saber como se pode garantir a sua sustentabilidade e que implicações tem para a economia portuguesa, sobretudo no curto prazo e emprego, por um lado, e para o potencial de crescimento a longo prazo.

Olhando para os diferentes elementos que motivaram o crescimento das exportações, salta à vista a importância dos combustíveis minerais, o que sucede quer no lado das exportações quer no lado das importações.

Mais interessante, no entanto, é o facto de a contribuição para a melhoria das contas externas, comparando Janeiro a Março de 2012 com o mesmo período de 2011, ter origem em diversos sectores (metais comuns, máquinas, aparelhos, veículos, etc…), de acordo com as Estatísticas do Comércio Internacional recentemente disponibilizadas pelo Instituto Nacional de Estatística.

Não estar dependente de um único sector é fundamental para que este melhor desempenho exportador seja sustentado. A diversidade de sectores exportadores é também importante em termos de emprego.

Por exemplo, se toda a melhoria tivesse tido origem nas exportações da categoria de combustíveis minerais, sendo este um sector de actividade com pouca utilização de trabalhadores, a situação seria menos interessante do que a actual para objectivos de recuperação de emprego na economia nacional.

Abrangendo-se vários sectores no aumento das exportações, também a mobilidade intersectorial de trabalhadores necessita de ser menos pronunciada e terá menores custos do que se apenas houvesse um sector exportador em expansão.

Esta heterogeneidade nos sectores relevantes tem também uma vantagem importante, não clama por uma intervenção pública sectorial e sim por uma garantia geral de bom funcionamento da economia. A prazo, é ainda necessário saber até onde este crescimento das exportações pode ocorrer com base na capacidade instalada e quando será forçoso proceder a investimentos em mais capacidade produtiva, e se haverá as condições financeiras para que esse investimento ocorra. O apoio às exportações terá de passar por esse criar de condições genéricas mais do que por identificação de sectores preferenciais.

Claro que se terá de ir confirmando esta evolução e a diversidade de sectores na contribuição para as exportações, mas não deixam de ser boas notícias e não só pela taxa de crescimento das exportações ou evolução do saldo das contas externas.

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e para justificar as afirmações acima, utilizei o seguinte quadro, baseado nas estatísticas do INE:

Nota: as últimas três colunas são cálculos apresentados adicionalmente; as restantes colunas são as constantes da publicação do INE

(disponível aqui)

Presente envenenado

30/04/2012 | 00:24 | Dinheiro Vivo

A preocupação com o crescimento económico tem levado à apresentação de diversas propostas, e criação de “agendas” de medidas para estimular esse crescimento. Como é conhecido, existem duas grandes visões – uma baseada em estímulos por parte da despesa pública e outra baseada em investimento privado, em que a despesa pública se deve abster de utilizar crédito que fique disponível para o investimento privado.

No actual contexto da economia portuguesa, é obviamente difícil falar em estímulo fiscal, deslocando-se a atenção para um estímulo a nível europeu.

Porém, mesmo que a Comissão Europeia consiga coordenar um esforço a nível europeu, tal não resolverá os problemas da economia portuguesa. Haver maior procura de produtos a nível da Europa permitirá, naturalmente, uma maior utilização da capacidade produtiva existente.

Mas o problema estrutural da economia portuguesa é a desadequação da estrutura produtiva, pelo que um programa europeu de estímulo às economias dá um espaço adicional para as empresas mas não é solução duradoura.

Aliás, se não for feito com cuidado pode ser mesmo prejudicial ao processo de transformação da especialização produtiva da economia portuguesa. Imaginemos que os fundos que a Comissão Europeia consiga juntar para este projecto de estímulo se destinam a infraestruturas, e que para se aproveitar os fundos de investimento cada país tem que assegurar um cofinanciamento nacional. Ora, para Portugal, investir em mais infraestruturas de transporte, por exemplo, neste momento, com comparticipação do Estado significa que uma de três escolhas tem que ser feita: 1) aumentar impostos para poder assegurar esse cofinanciamento; 2) reduzir mais os salários e as pensões para poupar fundos para esse cofinanciamento; 3) pedir emprestado, digamos que aos bancos nacionais, para conseguir cofinanciar (usando se for caso disso uma vez mais as empresas públicas que ainda estejam fora do perímetro orçamental); ou 4) não aproveitar esses fundos para investimento em infraestruturas.

Ora, destas quatro opções, a primeira não parece possível de conseguir, nem a segunda, sem uma convulsão social que até agora se tem evitado. A terceira é um expediente já usado no passado e que deixou as empresas públicas da área dos transportes em difíceis condições financeiras, além de ir retirar crédito que é necessário no sector privado. Só que a quarta opção será dificilmente aceitável do ponto de vista político.

A necessidade de uma quinta via é evidente, só que tem de ser concertada a nível europeu. E para a definir é necessário não apenas o empenho político, mas uma elevada qualidade técnica da propostas portuguesas.

Só “despejar” fundos em Portugal dará maus resultados, como em geral sucedeu no nosso passado recente (e no passado não tão recente também). Não se deve menosprezar a capacidade nacional de transformar qualquer fundo vindo de fora em consumo maioritariamente de importações.

É provavelmente mais interessante para a economia portuguesa um programa de estímulo europeu que faça aumentar as compras por consumidores ou empresas de outros países de produtos e serviços nacionais, do que “oferecer” dinheiro a Portugal, para que com cofinanciamento público, se construam infra-estruturas, por exemplo um TGV onde circularão depois os equipamentos e a tecnologias desenvolvidas na Alemanha ou em França, ou mesmo Itália. O que nos interessa é o contrário, que haja dos consumidores desses países maior exigência e desenvolvimento dos bens e serviços portugueses, para que ocorra de facto crescimento da economia nacional, e não apenas um “boom” de consumo que teria de ser pago no futuro, uma vez mais.

Cabe-nos a nós garantir que um programa europeu de crescimento não é um presente envenenado para a transformação da economia nacional.

Regressar aos mercados?!

23/04/2012 | 03:15 | Dinheiro Vivo

Se houve tema sobre o qual muitos se pronunciaram nas últimas semanas foi a pergunta se é possível o “regresso aos mercados” em Setembro de 2013 por parte de “ Portugal”. Desde optimistas a cépticos todos formularam uma opinião, de tal modo que se coloca o problema de saber se é uma questão de fé ou uma questão técnica ou uma questão política. Na verdade, tem um pouco de cada uma delas. Só que a resposta que se dê hoje à pergunta influencia a possibilidade de no final ser ou não possível.

Por “regresso aos mercados” entende-se a capacidade de colocação de dívida pública junto de investidores, nomeadamente internacionais, que a estejam dispostos a aceitar a taxas de juro similares ou com pouca diferença face às taxas de juro alemãs, em prazos que vão para além de poucos meses.

Ora, pensar em colocar dívida pública significa que várias condições têm que ser preenchidas. Logo à cabeça, quem empresta tem que possuir uma crença elevada de que essa dívida irá ser paga. Tal crença decorrerá da capacidade que a economia portuguesa mostre de conseguir gerar suficientes receitas para o Estado para que o pagamento de juros seja uma realidade num horizonte longo. Esta é a parte do problema que nos cabe a nós, como país, resolver. E para esta parte é de todo o interesse que o horizonte de Setembro de 2013 esteja fixo. Haverá poucos traços mais portugueses do que deixar a resolução de problemas para a última hora, e assim seria se por qualquer razão fosse, por hipótese, colocada a data de 2015 como meta. O ritmo de ajustamento actual da passaria a ser muito mais lento (zero?) até à altura em que se revelasse inevitável fazer (e seria então feito provavelmente com mais custo para todos).

Há, pois, vantagem com ter um compromisso com uma data e procurar garantir que se cumpre, sabendo-se que haverá uma forte penalização se não se conseguir (incapacidade do estado se financiar, e ter de parar pagamentos).

Mas, e é um mas importante, ainda que se consiga cumprir o planeado, é preciso que os investidores tenham fundos disponíveis para comprar dívida portuguesa e não possuam alternativas mais interessantes onde apliquem esses fundos. Significa que quantos mais países tenham que financiar dívidas volumosas mais difícil se torna para Portugal conseguir atrair a atenção desses investidores. E que se não houver crescimento internacional suficiente, os fundos disponíveis, resultantes de poupanças, serão menores.

A capacidade de Portugal influenciar estes outros aspectos é nula, pelo que cumprir o plano de ajustamento é uma condição necessária, mas não suficiente para o desejado “regresso aos mercados”.

Havendo esta incerteza, que plano de contingência se deve considerar? De um lado, há os que defendem o prolongamento, desde já, do período de ajustamento. Do outro lado, a presunção de que se cumprirmos a condição necessária, e a incapacidade de colocar dívida pública portuguesa resultar de outros factores não influenciáveis por Portugal, então haverá um apoio subsequente.

Entre estas duas visões, a primeira encerra dentro de si o perigo do adiamento, supostamente a troco de ajustamento mais suave mas que poderá ter o efeito contrário. A segunda visão tem o perigo de mesmo que se faça o ajustamento planeado, não ser suficiente. É entre estes dois perigos que se joga a decisão política de ter Setembro de 2013 como teste final, ou não.