Momentos económicos… e não só

About economics in general, health economics most of the time

Author Archives: Pedro Pita Barros, professor na Nova SBE


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o tribunal de contas não pára,

saiu hoje (3 de Agosto) mais um relatório sobre a área da saúde, aqui, a merecer comentário nos próximos dias, depois de ler (vou ter que adiar a leitura completa do relatório sobre as PPP provavelmente).

Do sumário executivo, retiram-se algumas conclusões relevantes:

a) a capacidade de fazer consolidação de contas no SNS é ainda abaixo do que é desejável e adequado – mesmo sem ler o relatório todo, não difícil crer que há falta de normalização nos conceitos e na prática que permitam ter uma imagem rápida e fiável do consolidado do SNS;

b) menos relevante é a meu ver a questão do resultado operacional ou do “lucro” do SNS – Sendo o Estado a determinar a grande fatia dos proveitos das instituições do SNS e sendo o orçamento do SNS parte do Orçamento do Estado, é pouco relevante essa questão do resultado operacional. Mais relevante é saber qual a evolução dos custos, e que instrumentos são usados para gerar os orçamentos das instituições, em primeiro lugar, e em verificar como foram usados esses orçamentos, em segundo lugar.

c) preocupante é o facto do universo EPE estar à parte e não aparecer aqui. De alguma forma, o SNS que aqui está representado é o Estado enquanto pagador de cuidados de saúde. Falta-nos ter a visão do que é o Estado accionista de unidades empresariais na Saúde. Sem isso é relativamente fácil retirar conclusões menos correctas – basta pensar que no orçamento do SNS conta apenas a transferência que é feita para os EPE, enquanto de um ponto de vista do sistema interessa saber a despesa dos EPE, na medida em que os défices (despesa – transferência do SNS) nos EPE acabaram por mais tarde ou mais cedo serem absorvidos pelo accionista (o Estado), já que o fecho por insolvência de unidades empresariais públicas na área da saúde seria uma novidade inesperada.

 


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alegria no trabalho, álcool e que mais?

A teoria, num acordão recente e que tem recebido atenção nas redes sociais, de que estar “um pouco tonto” no local de trabalho não é mau talvez explique muito do que se passa no país; também um pouco surreal é a sugestão que o álcool ajuda a esquecer as agruras da vida e pode beneficiar a produtividade, e já agora pode ajudar a agricultura – não se lembraram deste argumento.

*sigh*

Mas é pouco e provavelmente injusto ficarmos por aqui, pois há mais na justificação na decisão do que a “vantagem” de esquecer as dificuldades da vida pelo consumo de álcool em quantidades generosas – a forma de obter a informação sobre a condição do trabalhador, por exemplo.

Se é pouco razoável a defesa de ser melhor ir trabalhar “um pouco tonto” por ingestão de álcool, o fundamental da decisão está, parece-me, também na forma como a informação foi obtida – no limite, e levando ao extremo, será que os empregadores devem ter acesso aos nossos registos médicos sem autorização?

Enfim, há sempre mais a saber do que os elementos que provocam a reacção pública. Justificada no que toca às considerações sobre álcool e alegria no trabalho, mas ignorando os outros elementos da decisão e que são também eles importantes.

Versão completa da decisão aqui: http://www.dgsi.pt/jtrp.nsf/d1d5ce625d24df5380257583004ee7d7/607f88788f74558980257bab0055e0f9?OpenDocument


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PPPs da saúde e o tribunal de contas

Nos últimos dias foi noticia o mais recente relatório do Tribunal de Contas sobre as parcerias público privadas na saúde, tendo sido o destaque na imprensa a falta de contabilização de 6000 milhões de euros de compromissos futuros. Este destaque acaba por ser enganador face ao conteúdo do sumário do trabalho (o relatório tem quase 400 páginas, só tive oportunidade de ler as 24 páginas do sumário executivo). O relatório pode ser consultado aqui.

Apesar disso, deu lugar a uma reacção do Ministério da Saúde (ver a noticia por exemplo, aqui), o que levou a um esclarecimento do próprio Tribunal de Contas  (aqui).

A questão central nesta discussão é de forma e não de conteúdo. Não há qualquer despesa inesperada, ou escondida, que tenha sido descoberta pelo Tribunal de Contas. Há é uma diferença de opinião sobre a forma de acomodar a situação de as parcerias público privadas na saúde em que é incluída na parceria a construção do hospital e a sua exploração clínica terem, na prática, dois contratos de parceria com durações diferentes. Existe um contrato PPP para a gestão da infra-estrutura construída pela parte privada e existe um contrato PPP para a gestão clínica dentro dessa infra-estrutura. O contrato PPP para a gestão da infra-estrutura tem a duração de 30 anos, o contrato PPP para a gestão clínica tem a duração de 10 anos.

O Tribunal de Contas assume que o Ministério da Saúde irá forçosamente continuar a gestão clínica nos hospitais com infra-estrutura construída ao abrigo de uma PPP, e por isso considera que deverão ser contabilizados como encargos futuros das PPP os 20 anos de exploração clínica dentro de uma infra-estrutura que estará dentro ainda do horizonte temporal da PPP respectiva.

Como o próprio Tribunal de Contas refere, essa despesa com a exploração clínica se não estiver contabilizada dentro de uma PPP será incorrida na mesma via orçamento do Serviço Nacional de Saúde atribuído no Orçamento do Estado desses anos. Não é por isso uma questão de despesa adicional que seja detectada. A ideia de “buraco” na saúde é por isso alarme despropositado neste caso.

A questão é então saber até que ponto é razoável a hipótese do Tribunal de Contas sobre a “obrigatoriedade” da componente de exploração clínica das PPP actuais que a incluem ser mantida. Apesar de ser natural que pelo menos venha a ser colocada a concurso essa componente de exploração clínica, na verdade não é forçoso que uma PPP na saúde tenha que conter sempre o par infra-estrutura e exploração clínica. Aliás, por exemplo, a decisão mais recente sobre o novo hospital de Lisboa Oriental é a de ser uma PPP sem exploração clínica, só de infra-estrutura. Em termos de funcionamento operacional, não há obrigatoriedade de ter a componente de exploração clínica.

Assim sendo, a continuação da exploração clínica em PPP dependerá de uma decisão futura, comparando as propostas que venham a ser recolhidas para essa potencial PPP com o Ministério da Saúde assumir directamente a gestão das actividades clínicas dentro de uma infra-estrutura construída e gerida numa PPP de 30 anos (para esse aspecto).

Em qualquer caso, como haverá uma decisão posterior sobre continuar ou não essa PPP para as actividades clínicas, não é realmente claro que se deva já assumir que será esse necessariamente o caso. É, a meu ver, uma questão que foi empolada desnecessariamente, e as hipóteses assumidas pelo Tribunal de Contas sobre a continuação dos elementos das PPP de exploração clínica têm de ser devidamente justificadas (pode ser que o sejam no corpo principal do trabalho, mas tal não é claro no sumário executivo).

Mas é também redutor limitar o interesse do Tribunal de Contas a esta questão, dado que não é um “buraco” nas contas, e sim hipóteses sobre continuação de PPP.

Igualmente interessante, baseado unicamente na leitura do sumário, é  a colaboração que foi registada de todas as partes intervenientes, públicas e privadas, o que é um bom sinal para o funcionamento das PPP na saúde. Os aspectos de melhoria sugeridos pelo Tribunal de Contas parecem ter tido receptividade nas várias partes, e segundo a minha leitura do sumário terão existido contribuições importantes das partes para a melhoria do relatório do Tribunal de Contas.

A existência de um ambiente geralmente positivo é importante para que se possam resolver os conflitos que inevitavelmente estarão presentes em relações contratuais de longo prazo. Um ambiente positivo não faz das PPP um sucesso, mas é certamente um seu factor facilitador.

Até este momento, as PPP apresentaram um aspecto de insucesso: a demora nos processos de criação das parcerias e as dificuldades com esses processos (relembro a anulação do primeiro concurso para o novo hospital de Loures). Mas também tiveram um factor de sucesso: atraíram o interesse de entidades privadas, que realizaram ofertas bastante agressivas em termos de preços (presunção de conseguirem muito melhor gestão do que a gestão pública, que se pode vir ou não a concretizar). Essas ofertas traduzem-se numa menor despesa, para o mesmo serviço, por parte do Serviço Nacional de Saúde (desde que não haja revisões ex-post das condições, o que até agora se tem conseguido evitar).

O relatório do Tribunal de Contas, a avaliar pelo sumário – repito uma vez mais -, não coloca em causa que as PPP na saúde, desde que bem acompanhadas pelo sector público e bem geridas pelo sector privado, possam ser um aspecto positivo no funcionamento do Serviço Nacional de Saúde.

 


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de regresso

Por motivos profissionais, primeiro, e férias, depois, deixei Portugal pouco depois de Vitor Gaspar se demitir, logo seguido da demissão de Paulo Portas. 

De regresso, vejo que a demissão de Paulo Portas o levou a vice-primeiro-ministro do mesmo governo e que houve uma remodelação governamental, tendo partido Álvaro Santos Pereira e sido redistribuídos os dois super-ministérios existentes. Há também uma moção de confiança em curso (se percebi bem, seria uma forma de apresentar as ideias do governo remodelado, mas limita-se a ser mais do mesmo espectáculo parlamentar).

Tendo estado fisica e emocionalmente fora do que se passou no último mês, a pergunta que me fica é o que se ganhou em termos de progresso, político e económico, do país.

Para isso é preciso estabelecer um critério, e neste momento, com a necessidade de investimento e sobretudo de investimento estrangeiro que seja produtivo (e não apenas financeiro), o que pensará um investidor estrangeiro de média dimensão, com pouco conhecimento do país? será que tomará Portugal como um país de oportunidade para investir? a incerteza política e a falta de clareza sobre os quadros institucionais de médio e longo prazo são dois aspectos que afastam qualquer investidor, nacional e estrangeiro; infelizmente, o pós-troika dependerá mais do julgamento destes investidores do que pensamento dos elementos da troika ou dos mercados (financeiros internacionais). Não serão estes últimos que conseguirão gerar crescimento, pelo que ultrapassada a fase de emergência financeira, o seu papel terá que ser menor se se quiser ter crescimento na economia. E meses como o que passou em nada contribuem para tornar mais interessante investir em criar empresas e emprego em Portugal.


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sobre as taxas moderadoras (1)

Depois da publicação da primeira versão de análise de um inquérito sobre as taxas moderadoras, tenho recebido várias reacções, perguntas e pedidos de mais informação. Alguns consigo satisfazer (porque olhamos para esses temas), outros não (porque não fizeram parte da análise).

A principal questão que surge é porque temos um número tão baixo para o número de pessoas que foram limitadas na sua decisão em ir a serviços de saúde. A resposta está na forma de procurar esse valor, por um lado, e no que se entende por limitação, por outro lado.

Adoptamos uma estratégia de perguntar às pessoas se estiveram/sentiram doentes no último ano e que descrevessem o que fizeram da última vez que se sentiram doentes. Nos casos em que as pessoas se sentiram doentes e não foram a um serviço de saúde, perguntou-se o motivo, mas distinguindo, entre o papel das taxas moderadoras o de falta de capacidade para pagar (consumo eventualmente necessário e que não ocorreu – é um efeito negativo), e o efeito de não valer a pena (a situação era de pouca gravidade, e não valia a pena ir pagar a taxa moderadora – este é o efeito moderação pretendido).

A primeira fase da análise encontrou o que está na figura seguinte. A principal novidade, para mim, foi ter encontrado 5x mais pessoas a dizer que não valia a pena ir ao serviço de saúde por causa da taxa moderadora face à incapacidade de pagar a taxa moderadora. Poderá haver enviezamentos nas respostas, mas parece seguro que não há um efeito preponderante da falta de capacidade. É claramente um aspecto a ser reavaliado em futuros inquéritos. Mesmo assim, a incapacidade de pagar taxa moderadora afecta, em previsão, cerca de 77 mil pessoas, o que dado o regime de isenções pode questionar quem são e porque não protegidos estes casos.

Este valor também não quer dizer que se não houvesse isenções  não ocorresse um maior número de pessoas limitadas na capacidade de pagar taxa moderadora, mas esse aspecto não foi perguntado (e a pergunta a fazer seria – caso não tivesse isenção de taxa moderadora, deixaria de ir ao serviço de saúde por não ter capacidade de pagamento da taxa moderadora?).

Screen Shot 2013-07-05 at 13.16.11Nos próximos dias irei procurar responder a algumas outras perguntas.

 


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o que seria se este não fosse o verão mais frio dos últimos anos…

há um mês a notícia era o frio no Verão

agora são os máximos históricos,

qual será a correlação disto com a temperatura política?

ou apenas os meteorologistas a competirem nas previsões?

 


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voltemos ao sector da saúde,

Ficou hoje disponível a versão 1 de um trabalho nosso sobre as taxas moderadoras, disponível  aqui.

O que faz este trabalho ser diferente dos outros e por isso trazer informação complementar – inquirir as pessoas sobre a última vez em que se sentiram doentes, e com isso procurar avaliar mais directamente o papel das taxas moderadoras como inibidor de acesso.

Os valores de utilização não captam necessariamente as situações não ida aos cuidados de saúde, e por isso houve a necessidade de inquirir a população, o que  por seu lado obriga a reflexões sobre o que se pergunta e como se pergunta.

A propósito do trabalho recebi o seguinte comentário, que considerei de interesse partilhar, bem como as minhas respostas.

“Li atentamente o vosso trabalho que me chegou via [***] e gostaria de vos felicitar pelo interesse e qualidade do mesmo.
No entanto, tive pena que ele não incidisse também sobre a procura dos serviços para situações não agudas, nomeadamente nos cuidados de saude primários para as consultas de vigilância. É minha percepção que no presente há mais faltas às consultas de vigilância, nomeadamente das doenças crónicas (hipertensão, diabetes…) e seria interessante perceber se esse comportamento se relaciona directamente ou não com o aumento das taxas moderadoras. Fica para um outro estudo?”

Há uma parte de comportamento e percepção das pessoas que incide sobre a última situação de doença, aguda ou não. A parte de utilização de cuidados de saúde tem um seguimento do que as pessoas fizeram da última vez que se sentiram doentes, e a que serviço recorreram.
De qualquer modo, poderemos de futuro incluir uma componente maior sobre as visitas de rotina dos doentes crónicos e se estão a faltar às consultas. Dentro no nosso inquérito, não foi inquirido se o doente era crónico ou não, temos apenas o motivo da última vez que se sentiu doente. Se houver próxima vez, tentarei incluir o que sugere.
Essa parte até é possível de tentar conhecer com dados administrativos que possam ter – se para cada doente em seguimento de doença crónica houver uma melhor prática de vigilância que esteja definida, pode-se verificar se as consultas dos doentes sinalizados como crónicos estão a ficar mais espaçadas no tempo.  É só preciso que haja uma melhor prática consensualizada dentro da USF (ou uma geral que tenha sido adoptada) para se ter um ponto de referência claro, saber dentro da vossa USF quem são os doentes que deveriam fazer esse seguimento, e tirar do sistema de informação as datas das consultas que tiveram.

“E posso saber a sua opinião actual sobre a completa isenção de taxas para quase 65% da população, pelo menos no meu contexto profissional (uma USF eminentemente rural)? De que forma se modera a utilização abusiva dos serviços por parte de quem não paga absolutamente nada por eles?…”

Há três formas de “moderar” para além do preço, nenhuma delas perfeita:
a) através do tempo de espera, por efeito de triagem e estabelecimento de prioridade – difícil de usar nos cuidados de saúde primários, pois os doentes até esperam que o médico abre a porta ou apareça num corredor para o abordarem
b) administrativa – marcações dilatadas no tempo para quem usar muito frequentemente,
c) através das decisões dos médicos/médicas – marcando próximas consultas para um prazo mais longo
Alternativas a “moderar”,
d) encontrar outra forma de as pessoas se desviarem dos serviços – mas nessa população idosa, depende do que estão à procura
e da respectiva literacia (se procurarem apenas companhia, não há “moderação” que resista, mas criar grupos de entreajuda entre eles, com apoio da área social poderá ser uma ideia)
e) a longo prazo, aumentar a literacia de saúde das pessoas para perceberem que estão a abusar (mas tenho a sensação que frequentemente sabem disso e continuam…)
E claro há a alternativa preço, ter taxa moderadora, com algumas diferenças face ao sistema actual:
– em geral a grande diferença na utilização é entre ser pagamento zero ou não; por isso um taxa moderadora que cubra os custos administrativos da sua cobrança poderá ser a mais apropriada
– pode-se dar um “crédito” anual de consultas – se for a mais do que 6 por ano, por iniciativa própria, passa a pagar uma taxa moderadora.

 


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isto não está fácil…

a) de entender politicamente – como é que se chegou a esta situação, quais foram os motivos reais e os momentos chave? não preciso de os saber, mas os principais agentes políticos deverão tentar perceber para descobrirem como, depois de encontrada uma solução, evitar cair outra vez numa crise política;

b) de encontrar uma solução para o problema político – eleições antecipadas não resolvem necessariamente, como se viu noutros países, como a Grécia e a Itália; e depois dos últimos dias é mais difícil dizer que não somos como eles;

c) de conseguir fazer uma reforma do estado – esta saída de Paulo Portas acaba de vez com a ideia da reforma do estado, que inicialmente era para fazer até fevereiro de 2013, se é que estou a recordar bem o calendário anunciado depois do último orçamento.

d) de evitar um segundo resgate financeiro – ainda há alguma margem de manobra, mas será que mesmo a troika, ou o que dela restar, está disposta a emprestar? Devemos começar a pensar em planos de contingência para um esforço suplementar que venha a ser pedido – não pode ser apenas mais austeridade por austeridade. O que fazer?

  1. Das ideias passadas, retomar a proposta de Miguel Cadilhe de um imposto excepcional sobre a riqueza a 31 de Dezembro de 2012 para amortizar dívida externa poderá ser um possibilidade;
  2. pensar em criar um imposto excepcional sobre a actividade económica de acordo com o risco económico dessa mesma actividade – a regra seria o IRC ser crescente com a “segurança económica” da actividade garantida por regulação ou legislação actualmente em vigor – não será uma regra para um sector mas para a economia como um todo. Como medir a segurança económica? os especialistas de finanças e regulação que ao longo dos anos têm andado a discutir taxas de remuneração de actividades reguladas coloquem o seu conhecimento ao serviço de todos;
  3. assumir que o orçamento de estado dos próximos 9 meses será por duodécimos – garante uma certeza sobre despesa orçamental, qualquer que seja a solução política que venha a ser ensaiada;
  4. seria também interessante que caso se avance para eleições se encontre um mecanismo pelo qual promessas eleitorais registadas e depois não cumpridas sejam motivo para destituição e penalização – ou outra ideia qualquer que garanta que as acções serão consequentes com a propaganda.

e) de perceber como e quem poderá liderar uma recuperação económica agora provavelmente adiada pela incerteza política gerada.

f) de perceber como e que ideias podem ser geradas e aproveitadas para sair da actual situação.


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e agora?

com a saída de V Gaspar e de P Portas momento de entrar em pânico sobre o que se vai passar a seguir? Se a ideia era agora criar condições para haver confiança para investir, esta parece ser a melhor forma de impedir que tal suceda. Estas mudanças desta forma não auguram nada de bom para a economia.

É o momento dos adivinhos…venham os palpites…


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começada a leitura sobre a 7ª avaliação da troika

pelo que está agora escrito sobre o sector da saúde, uma das minhas curiosidades é como seria tratado o objectivo de alcançar 1% de despesa pública em medicamentos face ao PIB.

De vários documentos oficiais anteriores, o PIB de referência está fixo, pelo que a contracção da economia não afecta essa parte do indicador (ou pelo menos nada é dito em contrário, que eu tenha encontrado).

Como há – havia? – um acordo com a APIFARMA mas cujos valores não foram ainda acordados (ou tornados públicos?), a minha curiosidade está em perceber se as diferenças de opinião sobre este objectivo tinham algum reflexo no Memorando de Entendimento.

Numa primeira leitura, e correndo o risco de ter de vir a alterar alguma coisa mais tarde, o que me surgiu foi o ponto ”

3.37. If public expenditure diverges from the objective that has been set for 2013, the government will implement contingency measures including administrative price reductions (in addition to the regular annual price revision), such as enacting legislation which automatically reduces 50% in prices of medicines without generics and with 15 years of market authorisation [Q2-2013].”

Está assim determinada a situação alternativa a um acordo com a APIFARMA, reduções de preço administrativas, a adicionar à revisão regular que já ocorreu, e que incidem em especial sobre os medicamentos com mais de 15 anos de circulação em Portugal e que ainda não tenham concorrência de medicamentos genéricos.

De certa forma é obrigar estes medicamentos a serem genéricos de si mesmos em termos de preços. Não terá a vantagem de concorrência de ter vários genéricos, limita-se a ser uma forte redução de preços. A concorrência entre genéricos desde 2010 fez baixar os preços de vários medicamentos mais do que estes 50%, por isso não será uma medida substituta exacta de ter concorrência.

A publicação desta medida contingente estabelece também o que será provável acontecer se não houver acordo entre governo e APIFARMA.

Do meu lado, aposto mais em não haver acordo. O primeiro ano do acordo revelou aquilo que seria previsível (é, às vezes os economistas também gostam de fazer previsões sobre como os comportamentos se ajustam aos incentivos) – há interesse em algumas empresas, nomeadamente as mais pequenas, não subscreverem acordos gerais, porque têm mais a ganhar com estarem fora; verificando-se isso, o pagamento (payback) da indústria farmacêutica acaba por ter que incidir apenas sobre as que subscrevem o acordo, que pagam por elas e pelas outras, uma vez que o objectivo do acordo é global e subscrito pelas que entraram no acordo. Este aspecto de free-riding era previsível. E tendo ocorrido num ano, no segundo as empresas que no primeiro subscreveram o acordo para ajudar o governo a cumprir o objectivo não terão grande interesse em continuar, e a pagar pelas outras (até porque nada acontecendo a quem não subscreveu o acordo, o incentivo dado é a mais empresas não subscreverem, ou saírem, em 2013).

Na ausência de cartelização forte da indústria (aspecto que seria punido, por outro lado, pela Autoridade da Concorrência se houver evidência dele), o acordo de payback desmorona-se e com a despesa em medicamentos em meio hospitalar a não descer da forma substancial necessária para cumprir o objectivo, dado que a tendência da despesa pública com medicamentos em ambulatório parece continuar na direcção e ritmo necessários, acabará por se ter as medidas contingentes – reduções de preços administrativas.

Curioso será saber se se tentará manter algum equilíbrio entre medicamentos de ambulatório e medicamentos em meio hospitalar, ou qualquer discriminação de “boa cidadania” para empresas que tenham estado dentro do acordo, ou não. A seguir nos próximos meses.